Введение к работе
Актульность проблемы. Операции на паренхиматозных органах, предус-матривающие сохранение их с присущими им функциями, представляют актуальную проблему современной абдоминальной хирургии.
Травматические повреждения паренхиматозных органов занимают 2-е место среди всех травм органов брюшной полости. Из них травмы печени за-нимают второе место по частоте и составляют 15-20%, а летальность - 6-12% при открытых повреждениях и 28-72% при закрытых травмах (Анисимова А.Ю. и соавт., 2007; Абакумов М.М. и соавт., 2005; Черкасов М.Ф. и соавт., 2005; Эргашев О.Н. и соавт., 2011; Раrks N.A., Davis J.W., etc., 2011). Наибо-лее часто встречаются повреждения диафрагмальной (60,3%) и висцеральной (39,7%) поверхности печени. При этом травмы локализуются чаще в 3-6 сегментах печени- (66,8%) (Чирков Р.И. и соавт., 2006).
Повреждения селезёнки занимают 3-е место среди повреждений органов брюшной полости (Масляков В.В. и соавт., 2010; Алимов А.Н., 2006; Aseervatham R., Muller M., 2000; Plurad D.S., Nielsen J.S., etc., 2010). Из них в 0,4 - 2% наблюдений встречаются интраоперационные повреждения селезён-ки (Яицкий Н.А. и соавт., 2002; Guillon F., Borie F., Millat B., 2000), а ле-тальность составляет - 40,9% (Масляков В.В., 2010).
Тяжесть состояния пострадавших определяется множественностью и соче-танностью повреждений паренхиматозных органов, а также объёмом и ин-тенсивностью кровопотери (Вишневский В.А. и соав., 2012; Владимирова Е.С., 2008; Фаязов Р.Р., 2000). Тактика лечения при разрывах печени вклю-чает первичную хирургическую обработку (ПХО) раны, ушивание повреж-дений с использованием сальника на ножке, а при огнестрельных ранах – дренирование раневого канала (Чирков Р.И. и соавт., 2006) . При сочетанной и изолированной травме живота, сопровождающейся разрывом селезёнки, предлагают лигирование селезёночной артерии (Алимов А.И. и соавт., 2006; Ben-lshay O., Gutierrez I.M., etc., 2012).
Подкапсульные гематомы селезёнки диаметром до 2 см не требуют опе-ративного лечения и встречаются в 28,5% травм живота. Показанием к опе-рации служит риск вторичного разрыва и нагноение их (Войновский А.Е., 2006). Осложнения после травмы печени наблюдаются в виде посттравма-тического гепатита у 73,4% больных, а после спленэктомии - у 24,3% паци-ентов.
Несмотря на большое количество предложенных способов гемостаза (Бор-дуновский В.Н., 1999), обширность, высокая частота травматических повреж-дений селезёнки, неэффективности способов гемостаза и недооценка её фун-кционального значения всё ещё способствует широкому распространению спленэктомии (Алимов А.Н., Исаев А.Ф. и соавт., 2005), а органосохраняю-щие операции выполняются в исключительно редких случаях. Разработан-ные в последние годы биосинтетические материалы и клеевые композиции, бесконтактные методы коагуляции диктуют необходимость детальной их отработки и обоснования их применения в хирургии повреждений печени и селезёнки. Однако, несмотря на современный технический прогресс, вопро-сы гемостаза при тяжелых кровотечениях из паренхиматозных органов оста-ются нерешенными. С внедрением новых методов диагностики (компьютер-ная томография, ультразвуковое исследование) возрастает частота раннего выявления травматических повреждений и патологических очагов, что от-крывает для органосохраняющей хирургии большие перспективы. Однако отсутствие простых надежных методов местного гемостаза сдерживает про-гресс развития хирургии паренхиматозных органов.
Основной проблемой при травмах и очаговых поражениях печени и селез-ёнки остаётся обеспечение надежного гемостаза и укрытие раневой поверх-ности. Многие аспекты этой проблемы мало изучены. По многим из них в ли-тературе имеются весьма разноречивые мнения. Не в полном объёме решены вопросы тактики хирургического лечения травм селезёнки и печени.
Следовательно, травмы печени и селезёнки продолжают оставаться в цен-тре внимания специалистов, что обусловлено трудностями их диагностики и неопределенностью в тактике хирургического лечения. Открытыми остаются вопросы послеоперационного лечения пострадавших с травмами печени и се-лезёнки. Поэтому поиски оптимальных вариантов технического усовершен-ствования способов органосохраняющих операций на паренхиматозных орга-нах при их повреждениях остаются актуальными.
Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия МЗ РФ».
Цель исследования: улучшить результаты органосохраняющих операций при повреждениях печени и селезёнки путем разработки и научного обосно-вания новых способов гемостаза.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности хирургической анатомии различных отделов капсул печени и селезёнки для выбора оптимального варианта наложения гемоста-тического шва.
2. Разработать способ маркировки внутриорганных зон (долей), сегментов печени и селезёнки на их поверхность, влияющий на технику анатомических (экономных) резекций этих органов.
3. Разработать новые способы гемостатических швов при операциях на па-ренхиматозных органах в зависимости от длины и глубины раны.
4. Разработать способ лечения подкапсульных гематом и разрывов паренхиматозных органов.
5. Разработать устройства, позволяющие оптимизировать критерии выполне-ния операций на паренхиматозных органах и сокращение их времени.
6. Исследовать закономерности динамики морфологических изменений па- ренхиматозных органов в зависимости от продолжительности пережатия сосудистой ножки.
7. В эксперименте установить эффективность разработанных способов гемо-стаза при повреждениях печени и селезёнки.
8. Апробировать в клинических условиях разработанные способы гемостаза при операциях на паренхиматозных органах.
Научная новизна исследования
Диссертационная работа представляет анатомо-экспериментальное и кли-ническое исследование на основе патентоспособных научных разработок.
Впервые определена особенность строения капсул паренхиматозных орга-нов (печень и селезёнка), которые позволили обосновать и разработать тех-нику гемостатических швов в зависимости от глубины и направления раны.
Разработан способ естественной визуализации (маркировки) внутриорган-ных зон (долей), сегментов печени и селезёнки на их поверхности, позволя-ющий проводить экономные резекции органа в пределах поврежденного участка (Способ маркировки внутриорганных зон, сегментов паренхиматоз-ных органов на их поверхность; патент РФ № 2400252).
Разработаны способы обеспечения надежного гемостаза при операциях на паренхиматозных органах, путем наложения швов (Способ наложения гемо-статического шва при ранах паренхиматозных органов: патент РФ № 2294700; Способ наложения внутреннего восьмиобразного непрерывного шва печени: патент РФ № 2336028; Способ наложения комбинированного ПХ-образно-непрерывного шва печени: патент РФ № 2345721; Способ нало-жения непрерывного возвратно-обвивного шва с перехлёстом при резекции печени: патент РФ № 2335244; Способ ушивания ран паренхиматозных орга-нов: патент РФ № 2346660).
Разработан способ лечения подкапсульных гематом (Способ лечения под-капсульных гематом паренхиматозных органов: патент РФ № 2321427), зак-лючающийся в удалении гематом с помощью пункционной иглы и введения в образовавшуюся полость озонированного биоклея.
Разработаны устройства для операций на паренхиматозных органах, кото-рые улучшают технику операции, облегчает процедуры пережатия и перевяз-ки сосудов, обеспечивают надежность гемостаза, упрощают работу хирурга и сокращают время операции (Гемостатический жом для резекции печени: па-тент РФ № 70623; Устройство для резекции селезёнки: патент РФ № 20148-02; Устройство для пережатия, наложения лигатуры и пункции сосудов: па-тент РФ № 70622;Устройство для наложения швов на паренхиматозные орга-ны: патент РФ № 99955; Устройство для пережатия внутри паренхиматозных сосудов: патент РФ № 81062).
Впервые на основании экспериментальных исследований определено до-пустимое время для пережатия сосудистой ножки селезёнки, основанное на морфологических изменениях и их обратимости. Дана сравнительная оценка гемодинамических и морфологических изменений, возникающих в паренхи-ме печени при разных режимах пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС), и определено допустимое время пережатия.
Практическая значимость результатов работы
Анатомические исследования позволили определить критерии выбора ме-тодики наложения швов с учетом прочности капсулы органа и обосновать ушивание глубоких ран с позиции сдавливания швами внутриорганных сосу-дов. Выявленные прочностные характеристики капсулы печени, селезёнки на разных участках позволили рекомендовать клиницистам дифференцирован-но выбрать способ ушивания в зависимости от направленности и локализа-ции ранений.
Разработан способ маркировки внутриорганных зон, сегментов позволя-ющий выполнить анатомические, экономные резекции печени, селезёнки, обеспечивая надежный гемостаз, уменьшить частоту послеоперационных ос-ложнений.
Разработаны и внедрены в клиническую практику различные варианты гемостатических швов печени и селезёнки, которые позволяют упростить технику операции, восстановить целостность органа и предупредить развитие кровотечения в послеоперационном периоде.
Созданы и внедрены в практику устройства для операций на паренхима-тозных органах, которые позволяют значительно облегчить работу хирурга, а также с учетом возрастных, локальных, индивидуальных анатомических ва-риантов и колебаний размеров резецируемых сегментов печени и селезёнки, произвести резекцию на любом уровне, обеспечить гемостаз интраорганных сосудов.
Разработан и внедрен в лечебную практику способ лечения подкап-сульных гематом паренхиматозных органов, который позволяет ликвидиро-вать полость гематомы, и уменьшить риск её инфицирования.
Проведена клиническая оценка лечения больных с повреждениями печени и селезёнки с применением разработанных технологий инструментария и ге-мостатических швов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При выборе способа гемостатического шва необходимо учитывать ин-дивидуальные и возрастные особенности строения капсулы органа, длину, глубину и направление ран.
2. Способ естественной визуализации внутриорганных зон (долей), сег-ментов паренхиматозных органов брюшной полости позволяет выполнить экономные резекции в пределах поврежденного или пораженного участка.
3. Разработанные устройства для резекции паренхиматозных органов и наложения швов обладают простотой конструкции, их применение позволяет проводить резекцию на любом уровне, сократить время операции, повысить надежность гемостаза
4. Использование предлагаемых способов наложения гемостатических швов на паренхиматозные органы позволяет достичь прецизионного и герме-тичного сопоставления раневых поверхностей, исключить риск оставления остаточных полостей в глубине раны, снизить возможность кровотечения и прорезывания швов.
5. Применение разработанного способа лечения подкапсульных гематом печени, селезёнки позволяет обеспечить гемостаз и предупредить послеопе-рационные осложнения в виде формирования остаточных полостей и нагно-ения.
6. Относительно лучшие результаты обеспечивает комбинированный спо-соб гемостаза при ранах, а при резекциях - использование разработанного жома.
7. Пережатие сосудистой ножки селезёнки до 50 минут вызывает законно-мерные морфологические изменения в паренхиме органа обратимого харак-тера. Более продолжительное перекрытие кровообращения вызывает некроз селезёнки. При изолированной перевязке одного из сосудов (артерия, вена) у экспериментальных животных удается сохранить селезёнку. Пережатие пе-ченочно-двенадцатиперстной связки (ПДС) более 15 минут вызывает значи-тельные нарушения и выраженные морфологические изменения в паренхи-ме, а изолированное пережатие одного из элементов ПДС значительно за-медляет проявление этих нарушений.
8. Сопоставление данных анатомических, экспериментальных и клиничес-ких исследований (отсутствие кровотечения в послеоперационном периоде) позволяет высказаться в пользу положительного прогноза применения разра-ботанных способов гемостаза и устройств при операциях на паренхиматоз-ных органах брюшной полости.
Личное участие автора в получении результатов исследования
Автор лично выполнил анатомический и экспериментальный разделы рабо-ты, моделировал различные виды повреждений печени и селезёнки. Автор лично провел гистологические, морфометрические и рентгенологические исследования с последующей статистической обработкой полученных ре-зультатов. Разработанные новые способы швов и операций автором внед-рены в клиническую практику.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс
Основные результаты работы внедрены в практику хирургических отделе-ний Республиканской больницы № 2 центра специализированной медицин-ской помощи, Республиканской клинической больницы, Республиканском урологическом центре Министерства Здравоохранения Республики Дагестан, хирургических отделениях Республиканской клинической больницы Карача-ево-Черкесской Республики, Узловой больницы на станции г. Владикавказ Открытого Акционерного Общества «Российские железные дороги», о чём имеются акты внедрения.
Материалы диссертации опубликованы в центральной и местной печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и прове-дении практических занятий со студентами и ординаторами Дагестанской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Основные положения и результаты научных исследований доложены и обсуждены на: заседаниях общества хирургов Дагестана (Махачкала, 1995, 1998, 2007, 2008, 2009, 2010); Всероссийской научной конференции с между-народным участием (Санкт-Петербург, 2001); научной конференции Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2001); Северо-Кавказской конфе-ренции врачей хирургического профиля (Нальчик, 2002); XV1 съезде хирур-гов Дагестана (Махачкала, 2006); конференции молодых ученых с междуна-родным участием (Санкт-Петербург, 2002); X1V Международном конгрессе хирургов - гепатологов России и стран СНГ (Санкт-Петербург, 2007); Х1 Международном Евроазиатском конгрессе хирургов и гастроэнтерологов (Баку, 2008), научно-практической конференции, посвященной 200-летию Н.И. Пирогова (Махачкала, 2010). Апробация диссертации состоялась 4.02.2013 г. на межкафедральной научной конференции, протокол №117 .
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 78 работ, в том числе десять статей напечатаны в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ («Вестник хирургии», «Хирургия», «Казанский медицинский журнал», «Вестник новых медицинских технологий», «Морфологические ведомости», «Хирург», «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология»), и в ма-териалах съездов и международных конференций. Автором получены 13 патентов РФ на изобретения и на полезные модели.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 270 страни-цах, состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследова-ний, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 41 таб-лицу и 94 рисунков, иллюстрирована 13 рентгенограммами, 23 микрофото-графиями. Список литературы включает 434 источника, в том числе 294 отечественных, 140 иностранных.
Похожие диссертации на Обоснование выбора способа гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости (экспериментальное и анатомическое исследования с клиническими сопоставлениями)
![Обоснование выбора способа защиты толстокишечного анастомоза при операциях на сигмовидной кишке [Электронный ресурс]](/i/i/4292/184319.png "Обоснование выбора способа защиты толстокишечного анастомоза при операциях на сигмовидной кишке [Электронный ресурс] Корякина Александра Анатольевна")
