Обоснование выбора способа защиты толстокишечного анастомоза при операциях на сигмовидной кишке [Электронный ресурс] Корякина Александра Анатольевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава I Современные представления о проблеме защиты толстокишечного анастомоза, профилактика перитонита (обзор литературы) 11

1.1. Современные взгляды на проблему анастомозирования в колоректальной хирургии 11

1.2. Способы защиты межкишечных соустий 25

1.3. Методы борьбы с внутрикишечной гипертензией как способ профилактики несостоятельности толстокишечных соустий .34

1.4. Проблема объективной оценки степени тяжести состояния больных и ее актуальность для прогнозирования исходов лечения и выработки рациональной лечебной тактики собственные исследования 37

CLASS Глава II Материал и методики исследования 4 CLASS 1

2.1. Характеристика материала и методов анатомического исследования 41

2.2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 45

Глава III Топографо-анатомические обоснования способов герметизации толстокишечных анастомозов сальниковой муфтой и брыжеечным лоскутом 46

3.1. Топографо-анатомическое обоснование способа герметизации толстокишечных анастомозов брыжеечным лоскутом 46

3.2. Топографо-анатомическое обоснование способа герметизации толстокишечных анастомозов сальниковой муфтой ..58

Глава IV. Анализ результатов применения способов герметизации толстокишечных анастомозов

4.1. Общая характеристика клинических наблюдений 76

4.2. Клиническое применение способа герметизации толстокишечных анастомозов сальниковой муфтой 85

4.3. Клиническое применение способа герметизации толстокишечных анастомозов брыжеечным лоскутом 93

4.4. Сравнительный анализ разработанных способов герметизации толстокишечных анастомозов 100

Заключение 106

Выводы 130

Практические рекомендации 132

Список литературы 134

Приложение 155

• Современные взгляды на проблему анастомозирования в колоректальной хирургии
• Характеристика материала и методов анатомического исследования
• Топографо-анатомическое обоснование способа герметизации толстокишечных анастомозов брыжеечным лоскутом
• Клиническое применение способа герметизации толстокишечных анастомозов сальниковой муфтой

Введение к работе

Актуальность проблемы

Современный уровень развития анестезиологии и реаниматологии, совершенствование техники оперативных вмешательств, разработанные за последние годы алгоритмы фармакологической профилактики и лечения гнойно-септических осложнений значительно улучшили результаты хирургического лечения больных с заболеваниями толстой кишки. Вместе с тем до настоящего времени одной из основных проблем неотложной колоректальной хирургии остается довольно высокая частота несостоятельности швов толстокишечных соустий, приводящая к развитию тяжелых каловых перитонитов и летальным исходам.

По данным разных авторов, несостоятельность межкишечных анастомозов наблюдается у 1,1 - 28,5% больных, оперированных на толстой кишке с наложением анастомоза ручным способом (значительные различия в частоте данного осложнения определяются исследованием различных видов кишечных швов и разнородностью групп оперированных больных) (Доброродний В.Б., 1989; Кныш В.И., Черкес В.Л., Ананьев B.C. и др., 1988; Юрлов В.В., Левин А.О., 1989; Hubens G., Totte Е., Van-Marck Е., Hubens А., 1992; Lolli P., Piccinelli D., Mainente M. et al., 1992; Mann В., Kleinschmidt S., Stremmel W., 1996; Montesani C, De Milito R., Chiappalone S. et al., 1992). При формировании соустий с помощью сшивающих аппаратов различных модификаций, частота несостоятельностти варьируется от 2,7 до 8,6% (Горфинкель И.В., Чирков Ю.В., 1991; Корепанов В.И., Мумладзе Р.Б., Марков И.Н., Васильев И.Т., 1997; Мушникова В.Н., Араблинский В.М., Воробьев Г.И., Усков А.Г., 1984; BeckE.D., WexnerD.S., 1992; Biegger P., Donati D., Giovannacci L., 1994; Ceraldi СМ., Rypins E.B., Monahan M. et al., 1993; Corman М.1., Prager E.D., Hardy Th.G., Bubrick M.P., 1989). Каловые перитониты, развивающиеся на фоне несостоятельности толстокишечных анастомозов, обусловливают высокие цифры летальности - до 50% и выше (Воробьев Г.И., Рудин Э.П., Жученко А.П., 1985; Земляной А.Г., Глушков Н.И., Левашова Н.В., 1992; Полоус Ю.М., Гощинский В.Б., Гривенко С.Г. и др., 1993; Шеянов С.Д., 1996; Debus E.S., Geiger D., Sailer M. et al., 1997; Flyger H.L., Hakansson T.U., Jensen L.P., 1995; Kotanagi H., KoyamaK., 1994).

Из данных литературы можно выделить следующие основные направления мероприятий, направленные на предупреждение несостоятельности толстокишечных соустий и снижение летальности от послеоперационного перитонита:

1. Совершенствование кишечного шва, разработка новых видов кишечных анастомозов, обладающих большей механической и биологической прочностью, использование современных шовных материалов;

2.Разработка способов изоляции толстокишечного анастомоза;

3.Борьба с внутрикишечной гипертензией;

3.Применение системных мер профилактики несостоятельности межкишечных соустий (борьба с анемией, гипопротеинемией, инфекцией, водно-электролитными нарушениями, лечение сопутствующей патологии).

Разработка новых и совершенствование существующих способов экстраперитонизации источников воспаления представляет собой актуальную задачу абдоминальной хирургии, поскольку эффективность этих способов составляет 69-70% (Горфинкель И.В., Чирков Ю.В., 1991; Корепанов В.И., с соавторами, 1997; Мушникова В.Н., с соавторами, 1984; BeckE.D., WexnerD.S., 1992). Особенно актуальна разработка способов изоляции анастомозов при внутрибрюшной резекции сигмовидной ободочной кишки.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Ростовского государственного медицинского университета».

Цель работы

Улучшить результаты хирургического лечения больных с заболеваниями сигмовидной кишки и повысить эффективность профилактики послеоперационного перитонита путем дифференцированного подхода к выбору способа изоляции анастомоза.

В соответствии с целью настоящего исследования были определены следующие задачи:

1. Изучить особенности экстра- и интраорганного кровоснабжения большого сальника и брыжейки сигмовидной кишки применительно к возможности их использования для защиты толсто-толстокишечного анастомоза при резекции сигмовидной ободочной кишки.

2. Разработать в эксперименте на трупах людей технику изоляции зоны анастомоза сигмовидной ободочной кишки от свободной брюшной полости путем создания вокруг нее муфты из брыжейки или элементов большого сальника.

3. Разработать индивидуальную шкалу балльной оценки тяжести течения повреждений сигмовидной кишки, позволяющую определить тактику лечения и прогноз.

4. На основании полученных данных представить практические рекомендации по тактике дифференцированного подхода к хирургическому лечению больных с заболеваниями сигмовидной ободочной кишки.

5. Исследовать непосредственные и отдаленные результаты способов изоляции толсто-толстокишечного анастомоза и профилактики послеоперационного перитонита при операциях на сигмовидной кишке.

Научная новизна работы

Диссертационная работа представляет клинико-анатомическое исследование на основе патентоспособных научных разработок.

Впервые определены особенности ангиоархитектоники большого сальника и брыжейки сигмовидной кишки в возрастном и конституциональном аспектах применительно к формированию на их основе лоскутов для герметизации толстокишечных анастомозов.

Впервые проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения заболеваний сигмовидной ободочной кишки завершающегося наложением анастомоза конец в конец в группах клинических наблюдений.

Впервые на основе полученных анатомических данных разработан оригинальный способ герметизации толстокишечного анастомоза при операциях на сигмовидной ободочной кишке (Федеральный патент РФ № 2086188).

Впервые разработана и использована в клинической практике оригинальная шкала балльной оценки тяжести течения патологического процесса (приоритетная справка по заявке на изобретение №2005141104/14 от 9.02.2006), позволяющая определить показания к изоляции анастомоза при операциях на сигмовидной кишке.

Практическое значение работы

Предложены надежные способы изоляции анастомозов при внутрибрюшных резекциях сигмовидной ободочной кишки, обеспечивающие хорошие результаты лечения;

обоснована целесообразность дифференцированного подхода к лечению больных с заболеваниями сигмовидной кишки с учетом оригинальной балльной шкалы оценки тяжести течения патологического процесса;

экономическая эффективность предложенной тактики лечения больных объясняется сокращением длительности пребывания в стационаре;

по заданию Министерства здравоохранения Ростовской области и Ростовского государственного медицинского университета, были разработаны и изданы методические рекомендации для практических врачей и курсантов факультета повышения квалификации «Клинико-анатомические аспекты хирургического лечения хронической толстокишечной непроходимости» (Ростов-на-Дону, 2005 - 44 с).

Основные положения, выносимые на защиту

• Выкраивание лоскутов из брыжейки сигмовидной кишки или большого сальника требует знания особенностей их ангиоархитектоники, которые отличаются своей вариабельностью в возрастном и конституциональном аспектах, выбор пластического материала для защиты анастомоза определяется анатомическими особенностями пациента.

• При определении показаний к изоляции толстокишечного анастомоза целесообразно использовать разработанную балльную шкалу оценки тяжести патологического процесса, учитывающую возрастную группу, степень выраженности эндогенной интоксикации, степень снижения общего белка, а также фазу перитонита и характер экссудата. При использовании балльной шкалы определения показаний к изоляции толсто-толстокишечного анастомоза значение индекса до 9 баллов не является показанием к изоляции толсто-толстокишечного анастомоза, при балльном индексе от 10 до 15 баллов показана изоляция анастомоза одним из разработанных способов. Если значение балльного индекса превышает 15 баллов, риск осложнений при наложении толстокишечного анастомоза высокий, показана колостомия.

• Предложенные способы изоляции сигмо-сигмовидных анастомозов (федеральный патент № 2086188) позволяют снизить риск и тяжесть осложнений со стороны анастомозов при внутрибрюшных резекциях сигмовидной ободочной кишки, существенно не влияя на обычный ход оперативного вмешательства.

• Без использования изоляции анастомоза гладкое течение послеоперационного периода отмечено у 54,5%, при изоляции анастомоза брыжеечной муфтой у 84,4% пациентов, при изоляции анастомоза сальниковой муфтой у 85,7% пациентов.

Лпробация работы

Основные положения диссертации доложены на: научно-координационном Совете РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2004г.), научной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы современной морфологии» (Ростов-на-Дону, 2003г.), научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры хирургических болезней №4 ФПК и ППС (Ростов-на-Дону, 2004г.), научной конференции молодых ученых, посвященной дню основания РНЦХ РАМН (Москва, 2004г.), конференции молодых ученых «Актуальные проблемы колопроктологии» (Москва, 2004г.), X Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004г.), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 80-летию профессора Петрова В.П. (Красногорск, 2004г.), IV научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004г.), научной конференции с международным участием, посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии (Москва, 2005г.), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ.

Внедрение в практику

Основные результаты работы внедрены в клиническую практику отделения хирургии №1 МЛПУ ГорБСМП №2 и отделения хирургии №2 Дорожной клинической больницы СКЖД, отделения колопроктологии Ростовского государственного медицинского университета. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами-курсантами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и иллюстрирована 27 таблицами и 38 рисунками. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы (глава I), трех глав собственных исследований (глава II - глава IV), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 290 источников, в том числе 166 отечественных и 124 иностранных авторов.

Современные взгляды на проблему анастомозирования в колоректальной хирургии

К настоящему времени известно более 500 способов создания межкишечных анастомозов. Все виды соединения краев кишки можно условно разделить на 3 группы: ручной шов, механический скрепочный шов, бесшовные анастомозы (в том числе — компрессионные). Одним из основных путей профилактики несостоятельности межкишечных соустий является выбор оптимального способа формирования анастомоза в конкретной клинической ситуации. Решить указанную задачу можно, если учесть ряд факторов, оказывающих непосредственное влияние на заживление толсто-толстокишечных анастомозов. Речь идёт прежде всего о выборе способа формирования соустья и о применении наиболее эффективного шовного материала.

В экспериментальных работах, посвященных изучению гемоциркуляции в зоне анастомоза, доказано, что различные виды кишечных швов оказывают разное влияние на кровоснабжение.

В эксперименте доказано (Власов A.IL, 1991), что наложение двухрядного анастомоза приводит к значительным нарушениям микроциркуляции и транскапиллярного обмена тканей в зоне швов соустья, что в свою очередь вызывает гипоксию тканей, отек и кровоизлияния, замыкая порочный круг нарушений локальной гемодинамики.

При двухрядном шве анастомоза воспалительные изменения тканей, некроз кишечной стенки на участке сдавления лигатурой сохраняются длительное время, приводя к проникновению кишечной микрофлоры в брюшную полость. Микрофлора толстой кишки, действуя на тканевые фибробласты, приводит к гипоксии, нарушается обмен коллагена, в результате чего поддерживается воспаление и расстраиваются механизмы регенерации в области кишечного шва (Корепанов В.И., Мумладзе Р.Б., Марков И.Н., Васильев И.Т., 1997). По мнению Н. В. Наумова (Наумов Н.В., 1998), выраженная и продолжительная первая фаза воспаления в зоне анастомоза обусловливает снижение барьерной функции кишечной стенки. Установлено, что биологическая герметичность двухрядного шва не наступает даже к 7 суткам. Растянутость по времени фаз воспаления приводит к увеличению сроков формирования рубца и эпителизации кишечной раны до 3 - 5 недель (Егиев В.Н., 1998).

Таким образом, при двухрядных швах заживление проходит по типу вторичного натяжения (Власов А.П., 1991; Земляной А.Г., Хорошилов Н.М., Левашова Н.В., 1989; Кирпичев А.А., 1994; Клинцевич В.Ю. 1992). Еще в фундаментальных исследованиях И.Д. Кирпатовского (Кирпатовский И.Д., 1964), было показано, что заживление и прочность анастомоза зависят от точности сопоставления однородных тканей, площади соприкасающихся поверхностей, отсутствия инородного материала между сопоставляемыми участками, отсутствия в стыках защитных слоев (слизистая, сероза). Понятно, что многорядные швы не соответствуют указанным требованиям. Поэтому активно разрабатывались варианты кишечных швов, создающих более благоприятные условия для регенерации.

Установлено, что однорядные швы обеспечивают заживление по типу первичного натяжения (Ерюхин И.А., Рухляда Н.В., Пожидаев Е.А., 1989; Кирпатовский И.Д., 1964, Мануйлов A.M., Уваров И.Б., Замулин Ю.Г., Корецкий В.М., 1995; Goligher J.C., Lee P.W.C., Simpleinc К.С., Lintott D.J. 1977). Этот способ гораздо менее травматичен, реже приводит к образованию эрозий и язв слизистой, эпителизация соустья нередко завершается на 7-10 сутки после операции формированием узкого линейного рубца (Кирпичев А.А., Каушанский Б.Я., 1994; Клинцевич В.Ю., 1992; Шотт А.В., Запорожец А.А.,

Клинцевич В.Ю., 1983). Так же ведут себя и прецизионные варианты кишечных швов (Гусев В.И., Колиниченко О.А., 1994; Кирпичев А.А., 1994; Клур В.Ю., Слобожанин А.В., Рылло А.Т., Трухманов С.Д., 1989; Юрлов В.В., 1988). При наложении этого вида соустий учитываются такие моменты, как футлярное строение кишечной стенки, механизмы заживления отдельных слоев и степень влияния их на регенерацию шва в целом. Большинством авторов в этой связи подчеркивается важнейшая роль подслизистого слоя как эластического каркаса, обеспечивающего полноценную регенерацию соустий. Прецизионный шов обеспечивает идеальную адаптацию слоев сшиваемых стенок органов, при этом образование воспалительного вала небольших размеров значительно повышает герметичность шва.

Отработка вариантов прецизионных швов дала отличные результаты, предложено множество их модификаций (Жерлов Г.К., 1983; Кирпатовский И.Д., 1964; Лебедев Л.В., Левин А.О., Орлов В.В. и др., 1985; Власов А.П., 1991; Клинцевич В.Ю., 1992; Галкин Р.А., Гусев В.Н., Колиниченко О.А., 1997; Власов А.П., Румянцев И.Г., Рубцов О.Ю. и др., 1999; Hetzler J.H., Tuttle W.M., 1952).

Основные требования, предъявляемые к кишечным швам -герметичность и механическая прочность. Сторонники многорядных швов анастомоза полагают, что этим требованиям наиболее отвечают двух-трехрядные кишечные швы (Федоров В.Д., Ривкин В.Л., Тихонова A.M., 1975; Тарун К.Н., 1985; Брехов Е.И., Смольянинов М.В., Скапенков Н.В., Тупелекин В.Н., 1987; Горфинкель И.В., Чирков Ю.В., 1991; Земляной А.Г., Глушков Н.И., Левашова Н.В., 1992; Шамседдин Г.М. 1996). Вместе с тем целый ряд авторов (Тарун К.Н., 1985; Галкин Р.А., Гусев В.Н., Колиниченко О.А., 1997; Егиев В.Н., Егоров В.И., 1995; Жуков Б.Н., Гусев В.И., Колиниченко О.А., Макаров И.В., 1995; Кныш В.И., Черкес В.Л., Ананьев B.C. и др., 1988; Ерюхин И.А., Рухляда Н.В., Пожидаев Е.А., 1989; Колиниченко О.А., 1994; Мышкин К.И., Долгушин Н.Е., Франкфурт Л.А., 1991; Kristiansen V.B., Sommer P., Frederiksen H.J., Kjaergaard J., 1992; Chittmittrapap S., Kitsin P., Navicharern P., 1993; Debus E.S., Geiger D., Sailer M. et al., 1997) считают, что многорядный шов суживает просвет кишки, оставляет в зоне анастомоза избыточное количество лигатурного материала и ухудшает микроциркуляцию.

Биологическая герметичность двухрядных швов не достигалась даже к седьмым суткам (Клинцевич В.Ю., 1992, Шотт А.В., Запорожец А.А., Клинцевич В.Ю., 1983), а при однорядных - микробная проницаемость прогрессивно снижалась после первых суток.

Характеристика материала и методов анатомического исследования

Хирургическая анатомия сигмовидной ободочной кишки изучена на 60 трупах людей разного пола, возраста и типов телосложения, умерших от причин, не связанных с сердечно-сосудистой патологией. По типам телосложения они распределялись следующим образом: 21 труп людей долихоморфного, 19 — мезоморфного и 20 - брахиморфного типов телосложения.

В работе мы придерживались возрастной периодизации, предложенной В.В. Бунаком (1965), исключая периоды от новорожденных до подросткового возраста. Таким образом, исследованные нами трупы людей были в возрасте от 17 до 72 лет.

С целью изучения конституциональной сигмовидной ободочной кишки было произведено антропометрическое изучение трупов с последующей корреляцией типов телосложения и морфометрических параметров органа. Изучение крайних типов телосложения проводили на основании индексов и относительных величин.

Основными признаками, позволяющими выделить крайние типы телосложения, нами были избраны: величина реберно-грудинного угла; индекс грудной клетки; поперечный индекс живота; индекс относительной ширины таза (Шевкуненко В.И., 1935). Так, у долихоморфного типа телосложения эпигастральный угол был меньше 90, у мезоморфного типа телосложения был равен 90 и у брахиморфного типа телосложения был больше 90. Индекс грудной клетки определяли следующим образом: Периметр грудной клетки X 100 Рост При долихоморфном типе телосложения он был меньше 51, при мезоморфном равнялся 51-56, при брахиморфном был больше 56. Индекс относительной ширины таза определяли следующим образом: Dist. bispinarum X 100 Рост При этом для узкого таза этот индекс был меньше 16, а для широкого — больше 18. Поперечный индекс живота определяли следующим образом: Distantia costarum X 100 Distantia spinarum

Индекс более 100 характеризует форму живота, расширяющуюся кверху. Это так называемая мужская форма живота. Индекс равный 100 соответствует цилиндрической, овальной форме живота, индекс меньше 100 соответствует женской форме живота, расширяющейся книзу (Лаврова Т.Ф., 1978)

Следует отметить, что для брахиморфного типа телосложения характерна форма живота в виде груши, с основанием, обращенным кверху, грудная клетка широкая, а таз - узкий. У лиц долихоморфного типа телосложения живот также имеет вид груши, но с основанием, обращенным книзу, причем грудная клетка -узкая, а таз - широкий.

Изучение хирургической анатомии большого сальника и сигмовидной ободочной кишки, а также влияние выявленных взаимоотношений на форму и линейные размеры большого сальника и брыжейки сигмовидной ободочной кишки, на особенности тактических подходов при разработке способов изоляции толсто-толстокишечных анастомозов сальниковой и брыжеечной муфтами, было проведено с учетом типа телосложения объекта.

Определялись длина и ширина сигмовидной ободочной кишки; длина, ширина, толщина брыжейки сигмовидной ободочной кишки и большого сальника.

В ходе мобилизации лоскутов из большого сальника и брыжейки сигмовидной ободочной кишки определяли топографию их сосудистых пучков. Определяли диапазон и перемещение лоскутов после мобилизации.

Для разрешения поставленных в данной работе задач были применены различные методы исследования (антропометрический, рентгеновазографический, препаровочный и морфометрический), позволяющие разносторонне изучить особенности хирургической анатомии сигмовидной ободочной кишки и большого сальника.

Сосуды большого сальника и нижнюю брыжеечную артерии инъецировали контрастной массой, предложенной В.К. Татьянченко (федеральный патент № 1144703). Она состояла из железного сурика и мыльного спирта. Ее готовили следующим образом. Порошок железного сурика просеивали через мелкое сито или двухслойную марлю. В дальнейшем, в фарфоровой посуде его растирали с небольшим количеством мыльного спирта до получения однородной массы ярко-оранжевой окраски. Сурик и мыльный спирт в качестве компонентов контрастной массы использовались в соотношении 1:5. Инъецирование сосудов железным суриком на мыльном спирте имело ряд преимуществ. Контрастная масса проникала в сосуды IV-VI порядков и была способна заполнить анастомозы между различными бассейнами. Кроме того, контрастная масса легко смывается теплой водой с поверхности препарата.

Рентгеноконтрастную массу вводили через соответствующие ветви брюшной аорты, для чего в них вводили иглу калибром 2,0 мм, которая на расстоянии 0,5 см от кончика имела оливообразную напайку, что препятствовало выскальзыванию иглы из артерии. Через резиновый переходник иглу соединяли со шприцем. Резиновый переходник уменьшал перепады давления контрастной массы и снижал вероятность разрыва сосуда. Все это позволяло получить качественные рентгеноангиограммы.

Введение контраста выполняли шприцем «Жанэ». Рентгенконтрастную массу вводили до ощущения тугого сопротивления поршня шприца. Через 1 -1,5 часа после инъекции осуществляли забор препаратов. Исследуя архитектонику, мы устанавливали основные и дополнительные источники кровоснабжения изучаемого органа.

Топографо-анатомическое обоснование способа герметизации толстокишечных анастомозов брыжеечным лоскутом

В основу клинического раздела работы положен анализ клинических исследований, проведенных у 75 больных, у которых наложение конце-концевого анастомоза выполнялось при высоком риске несостоятельности, находившихся в отделении хирургии №1 МЛПУ ГорБСМП №2 и отделении хирургии №2 Дорожной клинической больницы СКЖД в период с 1995 по 2005 годы. Из 75 больных было лиц мужского пола - 41 (54,7%) и женского пола -34(45,3%).

Госпитализированные больные подвергались комплексному клинико-лабораторному обследованию. Помимо общепринятых методов оценки состояния пациентов, учета сопутствующих заболеваний, всем больным определяли лейкоцитарный индекс интоксикации и индекс общего белка. Лабораторные исследования включали в себя: общий анализ крови, мочи, определение уровня общего белка и фракций, билирубина сыворотки крови по Ван-де-Бергу, трансаминаз, коагулограмму.

Приведены сравнительные результаты лечения трех клинических групп больных с заболеваниями сигмовидной ободочной кишки. В I группу (22 больных) вошли пациенты, у которых способы изоляции не использовались. Во II группу (32 больных) вошли пациенты, у которых применялся способ изоляции толсто-толстокишечного анастомоза сальниковой муфтой, в III группу (21 больной) вошли пациенты, у которых применялся способ изоляции толсто-толстокишечного анастомоза брыжеечной муфтой (Федеральный патент России №2086188).

Сравнительная оценка результатов хирургического лечения больных первой - третьей групп клинического наблюдения была проведена по следующим параметрам: течение послеоперационного периода, количество осложненных случав течения раннего послеоперационного периода, количество осложнений со стороны толсто-толстокишечного анастомоза, летальность, послеоперационный койко-день, функциональная и трудовая реабилитация пациентов.

К благоприятным непосредственным результатам лечения мы отнесли случаи гладкого течения послеоперационного периода, при отсутствии осложнений.

К удовлетворительным результатам лечения мы отнесли те случаи, при которых отмечались осложнения со стороны послеоперационной раны, осложнения общего характера, проявляющиеся в виде: транзиторной гипертермии; преходящих дыхательных нарушений (одышка, кашель, острый бронхит, и пр.); тахикардии с экстрасистолией; анастомозита; послеоперационного пареза кишечника (до 2-3 суток) и др.

К неудовлетворительным непосредственным результатам лечения были отнесены те случаи, при которых происходило нагноение послеоперационной раны, отмечалась несостоятельность толсто-толстокишечного анастомоза, наблюдались тяжелые осложнения общего характера (инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая пневмония, тромбоэмболические осложнения и пр.).

Оценивая отдаленные результаты лечения, мы учитывали достижение основной цели операции - радикальное лечение заболевания сигмовидной ободочной кишки путем ее внутрибрюшной резекции и восстановление трудоспособности пациентов. К неудовлетворительным исходам нами были отнесены случаи разделения анастомоза с формированием колостомы.

Оценка ранних результатов проводилась в течение госпитализации пациента, а отдаленные исходы изучались в сроки, начиная с 6 месяцев после операции.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась методом вариационной статистики на персональном компьютере PC Intel Pentium 24 Ghz с использованием, для определения достоверности различий между значениями изучаемых показателей, непараметрических критериев

Вилкинсона-Манна-Уитни, а также методов корреляции (Ойвин А.И., 1960; Белицкая Е.Я., 1972; Каминский Л.С., 1974).

Клиническое применение способа герметизации толстокишечных анастомозов сальниковой муфтой

Вторая клиническая группа (для изоляции сигмо-сигмовидного анастомоза применен большой сальник) состояла из 32 больных. Распределение больных по возрастным группам и заболеваниям представлено ниже (таблица 16).

Из таблицы 19 следует, что у больных второй клинической группы выполнение толстокишечного анастомоза происходило в таких же неблагоприятных условиях, как и в первой, средний балл показаний к изоляции анастомоза составил 41,18±0,40 балла.

У больных второй клинической группы для изоляции толстокишечного анастомоза использовали большой сальник.

Однолопастной сальник четырехугольной формы встретился у 19 (59,4%) пациентов, у 14 (43,8%) лоскут был сформирован на основе левой желудочно-сальниковой артерии и у 5 (15,6%)) на основе правой желудочно-сальниковой артерии. Средняя ширина сальниковой муфты в зоне анастомоза составила 15,2±2,54 см, средняя длина сальникового лоскута варьировалась от 24,4±5,21 см при использовании лоскута на основе левой желудочно-сальниковой артерии до 32,1±4,11 см при изоляции лоскутом на основе правой желудочно-сальниковой артерии.

Сальник двухлопастной формы встретился у 6 (18,8%) больных, у них был выкроен лоскут на основе правой сосудистой ножки. Средняя ширина сальниковой муфты в зоне анастомоза составила 12,84±3,31 см, средняя длина сальникового лоскута равнялась 34,14±4,20 см.

Многолопастной большой сальник использован у 7 (21,9%) пациентов, у них лоскут мобилизовали на обеих сосудистых ножках с сохранением сальниковой ветви от селезеночной артерии. Такие лоскуты были использованы при сегментарных внутрибрюшных резекциях проксимальной трети сигмовидной ободочной кишки. Средняя ширина сальниковой муфты в зоне анастомоза составила 14,11±5,23 см, средняя длина сальникового лоскута — 24,11±2,33см.

Техника изоляции сигмо-сигмовидного анастомоза была следующей: подготовленный для пластики лоскут большого сальника на питающей ножке проводили через неушитое окно в брыжейке и окутывали кишку в зоне анастомоза, затем формировали дренирующий канал. Трансплантат по периметру кишки выше и ниже линии анастомоза фиксировали к серозной оболочке и к брыжейке отдельными узловыми швами. После фиксации трансплантата к ободочной кишке сопоставляли края пряди сальника по обе стороны дренажей. Ушивали окно в брыжейке. Сальниковую муфту фиксировали к пристеночной брюшине у контрапертуры.

Диализ сальниковой муфты проводили фракционно раствором того же антибиотика, который вводился внутривенно: цефазолин 2,0 х 400,0 мл NaCl 0,9% и метронидазол 200,0 мл, интервал между препаратами 1 час (0— цефазолин 100,0 мл - 3- 1 час -»4Ш метронидазол 100,0 мл - 7Ш 1 час -» 8м цефазолин 100,0 мл — 11т 1 час -+12— метронидазол 100,0 мл - 15— 1 час -+16ш цефазолин 100,0 мл - 19ш 1 час - 20ш цефазолин 100,0 мл - 23—1 час), скорость диализа 30 мл/час.

У 27 больных послеоперационный период протекал гладко, осложнений со стороны анастомоза не было, средняя продолжительность диализа сальниковой муфты у них составила 3,5±0,25 суток. Осложнения со стороны анастомоза в послеоперационном периоде были отмечены у 5 (15,6%) больных. Воспалительный процесс ограничился пределами сформированной вокруг анастомоза сальниковой муфты. У этих больных не было симптомов раздражения брюшины, общее состояние оставалось удовлетворительным и не соответствовало тяжести возникшего осложнения, которое было подтверждено рентгенологическим исследованием и микробиологическим исследованием отделяемого из сальниковой муфты. У них средняя продолжительность диализа сальниковой муфты составила 7,4±0,75 суток, показаний к релапаротомии, разъединению анастомоза и клолостомии не было выявлено.

Сравнивая результаты лечения заболеваний сигмовидной кишки в первых двух группах и с литературными данными, можно отметить, что во второй группе больных распространенного перитонита не было ни у одного больного с несостоятельностью анастомоза. Воспалительный процесс при несостоятельности анастомоза локализовался в пределах сформированной сальниковой муфты и разрешался дренированием и диализом. Ни один случай несостоятельности не требовал релапаротомии. Исходя из особенностей применяемого способа профилактики послеоперационного перитонита, практически исключается возможность инфицирования брюшной полости. Летальных исходов, обусловленных послеоперационными осложнениями, не было.

Далее приведен пример из второй клинической группы. Больная К, 62 лет (4 балла), поступила в январе 2002 г. с жалобами на боли в животе, задержку стула и газов боле 3 суток, резкую слабость, вздутие живота, головные боли, тошноту. Общее состояние больной тяжелое, обусловлено симптомами интоксикации и кишечной непроходимостью (таблица 20).

Похожие диссертации на Обоснование выбора способа защиты толстокишечного анастомоза при операциях на сигмовидной кишке [Электронный ресурс]

Биофизическое и морфологическое обоснование выбора шовного материала при операциях на двенадцатиперстной кишке экспериментально-клиническое исследование)Нуриахметов, Рифат Рамзилович

Клиническое и патофизиологическое обоснование выбора способа хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнений (клинико-экспериментальное исследование)Кутяков, Михаил Григорьевич

Морфологическое и бактериологическое обоснование выбора способа некрэктомии в клинике и экспериментеУракова Диана Сергеевна

Обоснование выбора способа спленэктомии при заболеваниях системы кровиЦветков Борис Юрьевич

Патогенетическое обоснование выбора способа операции у больных с паховыми грыжамиЗаводчиков Дмитрий Александрович

Экспериментально-клиническое обоснование выбора способа пластики послеоперационных вентральных грыж (экспериментально-клиническое исследование)Замалеев Айнур Зуфарович

Обоснование выбора способа малоинвазивного хирургического лечения острых постнекротических кист поджелудочной железыПельц, Владислав Александрович

Клинико-морфологическое обоснование выбора способа операции у больных с послеоперационными переднебоковыми и боковыми грыжами животаПономарева Юлия Вячеславовна

Обоснование выбора способа гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости (экспериментальное и анатомическое исследования с клиническими сопоставлениями)Рагимов, Гасрет Сейфуллаевич

Выбор способа наложения отсроченного толстокишечного анастомоза у больных при выполнении обструктивной резекцииПомазков Андрей Александрович