Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор. Современное состояние вопроса о методах хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж 8
1.1. Сравнительная оценка современных методов хирургической коррекции послеоперационных вентральных грыж 8
1.2. Основные характеристики современных синтетических эндопротезов и общие принципы их имплантации 17
1.3. Осложнения, специфичные для имплантации эндопротеза: ранняя диагностика, лечение и профилактика 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Методы исследования 40
2.1.1. Экспериментальные исследования 40
2.1.2. Клинические исследования 44
2.2. Общая клиническая характеристика больных 51
Результаты собственных исследований и их обсуждение 55
Глава 3. Особенности взаимодействия полипропиленовых волокон сетчатого эндопротеза с окружающими тканями 55
Глава 4. Результаты сравнительного клинического анализа различных методов герниопластики 67
Глава 5. Анализ причин рецидивов послеоперационных вентральных грыж после пластики с использованием синтетических протезов 75
Обсуждение полученных результатов 79
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Список основной использованной литературы 90
- Сравнительная оценка современных методов хирургической коррекции послеоперационных вентральных грыж
- Осложнения, специфичные для имплантации эндопротеза: ранняя диагностика, лечение и профилактика
- Экспериментальные исследования
- Анализ причин рецидивов послеоперационных вентральных грыж после пластики с использованием синтетических протезов
Введение к работе
Актуальность проблемы. Послеоперационные вентральные грыжи одно из наиболее частых осложнений после хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Значительная часть больных (50-60%) находятся в трудоспособном возрасте, что определяет социальную значимость проблемы (Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Федорина Т.А., Нагапетян СВ., 2000). Распространенность данного заболевания связана с увеличением количества и расширением объема операций на органах брюшной полости, ростом числа повторных операций, а также неуклонным ростом продолжительности жизни (Bauer J.J., 1987).
Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж в XX веке характеризовались неблагоприятными отдаленными результатами из-за высокой частоты рецидивов, количество которых при пластике местными тканями достигало 50-60% (Жебровский В.В., Мохаммед Том Эльбашир, 2002; Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л., 2003; Баулин А.А., Белоусов А.В., Баулина Е.А. и др., 2006; Schumpelick V., Klinge U., Welty G., Klosterhalfen В., 1999; Napolitano L., Di Bartolomeo N., Aceto L. et al., 2004; Trojanowski P, Witczak W, Najdecki M, Stanowski E., 2007). Внедрение в клиническую практику сетчатых эндопротезов привело к кардинальному улучшению результатов хирургии вентральных грыж (Cobb W.S., Kercher K.W., Heniford В.Т., 2005). С тех пор как стало известно, что изменения в метаболизме соединительной ткани, ведущие к нарушению процесса формирования рубца, лежат в основе патогенеза рецидивов, протезирование передней брюшной стенки признано золотым стандартом оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж. Число операций с использованием синтетических имплантатов составляет более 1 миллиона в год (Rosch R., Lynen-Jansen P., Junge К. et al., 2006). Пластика с использованием сетчатых протезов снизила частоту рецидивов до 5-10% и позволила восстанавливать большие дефекты брюшной стенки, которые
ранее были трудноизлечимыми (Schumpelick V., Junge К., Rosch R. et al., 2002).
Co времени первых успешных опытов использования сетчатых полипропиленовых эндопротезов (Usher F., Ochsner J., Turtle L., 1958) наиболее важным стоял вопрос тканевой реакции на имплантат. До настоящего времени характер и особенности взаимодействия окружающих тканей и полипропиленового волокна сетчатого эндопротеза остаются полностью не выясненными. До конца нерешенной является проблема развития осложнений после имплантации, что связано с возможным инфицированием протеза, образованием серомы или гематомы, снижением физиологической подвижности брюшной стенки (Клинге Ю., Шумпелик Ф., Ануров М. и др., 2002; Amid Р., 1997). Сетчатые эндопротезы подвергаются значительному уменьшению в размере или «сморщиванию», что также может привести к рецидиву грыжи. Этиология этого явления неизвестна, хотя предполагают что в его основе лежит неадекватное врастание окружающих протез тканей в имплантат (Gonzalez R., Fugate К., McClusky D. 3rd et al., 2005). Это свидетельствует о необходимости дальнейшего всестороннего изучения различных аспектов данной проблемы с целью более обоснованного применения протезирования брюшной стенки.
Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами за счет выбора оптимального способа расположения эндопротеза по отношению к слоям передней брюшной стенки.
Задачи исследования:
Исследовать с помощью атомно-силовой микроскопии контактным методом характер взаимодействия монофиламентного полипропиленового волокна сетчатого эндопротеза с окружающими тканями при его над- и подапоневротической имплантации в эксперименте.
Провести сравнительный анализ непосредственных результатов и течения раннего послеоперационного периода в зависимости от способа
протезирования передней брюшной стенки.
3. Выполнить сравнительный анализ отдаленных результатов
хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными
грыжами.
4. Определить факторы, влияющие на развитие рецидивов при
различных способах пластики послеоперационных вентральных грыж.
Научная новизна. Впервые выполнено изучение методом атомно-силовой микроскопии состояния монофиламентного полипропиленового волокна сетчатого эндопротеза и окружающих тканей при различном положении имплантата в эксперименте. Анализ изображений срезов синтетического материала и изменения его физических свойств позволил высказать предположение о прорастании внутренней структуры полипропиленового волокна соединительной тканью. Активность данного процесса преобладает при подапоневротическом расположении сетки.
Произведена сравнительная оценка различных способов пластики послеоперационных вентральных грыж с анализом непосредственных и отдаленных результатов в зависимости от расположения эндопротеза по отношению к слоям передней брюшной стенки. Выполнен анализ причин рецидивов при протезировании брюшной стенки с выявлением факторов, способствующих возврату заболевания.
Практическая значимость. В результате проведенных экспериментально-клинических исследований предложен оптимальный подход к выбору способа пластики послеоперационных вентральных грыж. При этом выявлены преимущества и недостатки различных видов протезирования передней брюшной стенки. Выработаны технические приемы профилактики послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.
Имплантированный монофиламентный сетчатый полипропиленовый эндопротез стимулирует врастание коллагеновых волокон соединительной ткани в структуру материала, что наиболее выражено при его
6 подапоневротическом расположении. Это имеет следствием лучшую адаптацию имплантата к физиологическим особенностям брюшной стенки и повышение механической прочности зоны протезирования.
Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений Республиканской клинической больницы № 2 Министерства здравоохранения Республики Татарстан, НУЗ «Отделенческая больница на ст. Казань» ОАО «РЖД», Госпиталя ветеранов войн г. Казани, а также в учебный процесс кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2006); научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии грыж» (Саратов, 2006); XXI Российской конференции по электронной микроскопии (Черноголовка, 2006); юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии», посвященной пятой годовщине со дня образования «Общества герниологов» (Москва, 2006); Научном обществе хирургов РТ (Казань, 2007); совместном заседании кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедры хирургии с курсом скорой медицинской помощи, кафедры онкологии и хирургии, кафедры клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» и кафедры общей хирургии, кафедры хирургических болезней лечебного факультета с курсами онкологии, анестезиологии и реаниматологии, кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и СР» (Казань, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-
х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 290 источников: 95 отечественных и 195 иностранных. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 22 рисунками. Положения, выносимые на защиту:
Атомно-силовая микроскопия контактным способом поверхности срезов монофиламентных волокон полипропиленового сетчатого эндопротеза, имплантированного под апоневроз в эксперименте, демонстрирует активное внедрение во внутреннюю структуру синтетического материала окружающей ткани с интенсивным коллагенообразованием и неоваскуляризацией. Надапоневротическое расположение имплантата приводит к скудному прорастанию полипропилена жесткой, рубцовой, неполноценной тканью, свидетельствующей о процессах инкапсуляции волокон протеза и как следствие о худшей интеграции сетки в окружающие ткани.
Преимущества пластики послеоперационных вентральных грыж с ретромускулярным расположением (между мышечно-апоневротическими слоями брюшной стенки) сетчатого полипропиленового эндопротеза, по сравнению с его надапоневротической локализацией, заключаются в отсутствии в послеоперационном периоде выраженного болевого синдрома, уменьшении частоты раневых осложнений, сокращении сроков госпитализации больных и в снижении количества рецидивов грыжи.
Возникновение рецидивов при протезировании послеоперационных вентральных грыж зависит от варианта расположения имплантата в передней брюшной стенке, размера протеза, локализации грыжевого дефекта и количества вмешательств по поводу данной патологии в анамнезе. Возраст больного, его избыточный вес, величина грыжевых ворот, а также наличие сером в послеоперационном периоде не являются существенными факторами, определяющими частоту рецидивов.
Сравнительная оценка современных методов хирургической коррекции послеоперационных вентральных грыж
Наружные грыжи живота встречаются у 7% населения и являются одним из самых распространенных хирургических заболеваний. Среди всех хирургических вмешательств герниопластика по частоте занимает второе место после аппендэктомии и составляет 15% от всех операций (Ороховский В.И., 2000). В бывшем СССР ежегодно выполнялось свыше 200 тысяч грыжесечений (Черенько М.П., 1995). На территории СНГ у 1-3% пациентов, обращающихся за медицинской помощью, выявляются грыжи, и ежегодно выполняется 45-50 тысяч операций по поводу наружных грыж живота (Гаин Ю.М., 2000).
Послеоперационные вентральные грыжи составляют до 20-26% от всех наружных грыж живота, занимая по частоте второе место после паховых (Бе-локонев В.И., Пушкин С.Ю., Ковалева З.В., 2000). Послеоперационная грыжа является осложнением оперативного вмешательства и возникает у 5-14% больных, перенесших лапаротомию (Юпатов СИ., Колтонюк В.М., 1988; Жебровский В.В., 2000; Федоров В.Д., Адамян А.А., Гогия Б.Ш., 2000; Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К., 2003; Nyhus L.M., Condon R.E., 1995; Weber G.5 Horvath O.P., 2002; Franklin M.E. Jr., Gonzalez J.J. Jr., Glass J.L., Manjarrez A., 2004; Kingsnorth A.N., Sivarajasingham N., Wong S., Butler M., 2004; Verbo A., Petito L., Pedretti G. et al., 2005; Lomanto D., Iyer S.G., Shabbir A., Cheah W.K., 2006; Lucha P.A. Jr., Briscoe C, Brar H. et al., 2007). При мор бидном ожирении частота их возникновения после лапаротомии достигает 28% (Яшков Ю.И., Оппель Т.А., Тимошин А.Д., Скипенко О .Г., 2001).
Вентральные грыжи являются серьезным поздним послеоперационным осложнением, существующим на протяжении всей истории хирургии брюшной полости. Важнейшим этиологическим моментом их возникновения является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. В этиопатогенезе большая роль принадлежит ранним послеоперационным осложнениям — нагноению раны, эвентрации, трофическому фактору (неанатомичности первичного хирургического доступа с повреждением больших массивов мышц, апоневротических растяжений, сосудов и нервов). По данным В.В. Рыбачко-ва и др. (2002) причиной, способствующей развитию грыжи в послеоперационном периоде, у 60% больных явилось нагноение раны, у 32% пациентов — проведение через рану тампонов и дренажей. По мнению В.И. Шапошникова (2000) главным патогенетическим фактором является слабость сухожильных элементов в области послеоперационного рубца в связи с нарушением трофики ткани (результат повреждения нервных элементов во время операции). Однако, основную роль в развитии послеоперационных вентральных грыж, а в последствие и их рецидивов, играют изменения в метаболизме соединительной ткани, ведущие к нарушению процесса формирования рубца с преобладанием тонких коллагеновых волокон с низкой плотностью (Эттингер А.П., Ступин В.А., Нестеренко Ю.А. и др., 2006; Korenkov М., Beckers А., Koebke J. et al., 2001; Rosch R., Lynen-Jansen P., Junge K. et al., 2006; Salameh J.R., Talbott L.M., May W. et al., 2007).
Существование послеоперационной грыжи приводит к нарушению общего состояния организма. Совокупность изменений при данной патологии рассматривают как болезнь послеоперационных грыж или «eventration disease» (Rives J., Lardennois В., Pire J.C., Hibon J., 1973). Эти нарушения вызваны снижением внутрибрюшного давления и внебрюшным расположением внутренних органов, содержащихся в грыжевом мешке. Болезнь послеоперационных грыж включает в себя изменение функции внешнего дыхания, нарушение работы органов брюшной полости и малого таза, препятствие венозному возврату в системах нижней полой и воротной вен, дегенеративные изменения в мышцах передней брюшной стенки, нарушение осанки больного, различные хирургические осложнения, а также выраженное снижение качества жизни, вплоть до инвалидизации. Таким образом, при послеоперационной грыже формируются условия, когда простое восстановление передней брюшной стенки и устранение грыжи становится невозможным. Во многом это обусловлено несоответствием объема грыжевого содержимого и брюшной полости (Micheau P., Grolleau J.L., 1999).
Более чем столетний период совершенствования техники оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж показывает, что результаты пластики местными тканями при этой патологии неудовлетворительны из-за высокой частоты рецидивов, количество которых достигает 50-60% (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990; Прохоров В.И., Сохнин А.Г., Климов А.Г., 2002; Баулин А.А., Белоусов А.В., Баулина Е.А. и др., 2006, Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Голота Е.А., 2006; Paul A., Korenkov М., Peters S. et al., 1998; Schumpelick V., Klinge U., Welty G., Klosterhalfen В., 1999; Napolitano L., Di Bartolomeo N., Aceto L. et al., 2004).
Основной причиной неудач аутопластики являются дегенеративные процессы, происходящие в используемых для пластики тканях, что приводит к их замещению соединительной (рубцовой) тканью, обладающей меньшей механической прочностью (Юрасов А.В., 2001). Изменение формы и положения мышц брюшной стенки при формировании послеоперационных грыж приводит к нарушению их функции с последующим развитием миогенной контрактуры и утрате способности к сокращению. Наиболее выраженные изменения структуры мышц возникают в месте расположения грыжевого дефекта, а при больших и гигантских грыжах - в мышцах всей брюшной стенки независимо от локализации. Процессы заживления и формирования рубца в патологически измененных тканях существенно отличаются от таковых в неизмененной брюшной стенке. Дистрофические процессы в мышцах нарушают не только их способность к сокращению, но и к растяжению. Последний фактор также ограничивает возможности пластики местными тканями. Натяжение тканей усиливает нарушения микроциркуляции и трофики, что усугубляет дистрофические процессы (Пушкин С.Ю., 1999; Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid Р.К., Montllor M.M., 1989).
Кроме того, в результате пластики грыжевого дефекта местными тканями происходит уменьшение объема брюшной полости, что приводит к повышению внутрибрюшного давления. Это не только увеличивает нагрузку на ткани в зоне оперативного вмешательства, но и отрицательно влияет на гемодинамику и функцию внешнего дыхания (Лукомский Г.И., Шулутко A.M., Антропова Н.В. и др., 1995; Егиев В.Н., Рудакова М.Н., Сватковский М.В., 2000; Белослудцев Д.Н., 2000). Использование различных методов пластики местными тканями передней брюшной стенки обуславливает риск возникновения тромбоэмболии легочной артерии, связанный с повышением внутри-брюшного давления и увеличением высоты стояния купола диафрагмы (Лубянский В.Г., Насонов СВ., Кожемяцкий В.М., Ондар О.Х., 2004).
Осложнения, специфичные для имплантации эндопротеза: ранняя диагностика, лечение и профилактика
Основным раневым осложнением, специфичным для имплантации эндопротеза, является серома. Серома - скопление жидкости в результате экссудации в толще тканей, в потенциальном пространстве или полости после хирургической операции. Жидкость содержит воду, соли, белки плазмы, включая фибрин, нейтрофилы. Микробиологические исследования отделяемого из гематом и сером показали, что их микробная обсемененность превышала критический уровень - 105 микробных клеток на 1 г ткани для аэробной микрофлоры (Рябцев В.Г., Соломка Я.А., Погожева Е.Е., Кушнарева М.В., 1989). Послеоперационное образование сером представляет из себя неспецифическую воспалительную реакцию на протез. Ситуация усугубляется наличием мертвого пространства между сеткой и прилегающими к ней тканями. Пористость протезов I, III и V типов достаточна для молекулярной проницаемости белков и клеточных элементов в эти поры. Это приводит к быстрой фибринозной фиксации сетки к тканям и снижает риск образования мертвых пространств между сеткой и тканями, что уменьшает вероятность образование сером (Amid Р., 1997).
Появление серомы - естественный воспалительный ответ организма на хирургическую травму и инородное тело. Степень воспалительного ответа непосредственно связана с тяжестью хирургической травмы, с размерами и количеством инородного материала, с индивидуальными особенностями пациента. Так, имплантация полипропиленовых сеток большого размера связана с более высокой продукцией медиаторов воспаления — интерлейкина IL-6, С-реактивного белка и фибриногена (Di Vita G., D Agostino P., Patti R. et al., 2005). Существенное значение имеет место расположения сетки. Установлено, что чаще всего серомы формируются при соприкосновении протеза с подкожной жировой клетчаткой (Силивёрстов И.В., Фоминых И.В., 2002; Гу-зеев А.И., 2004; Аболмасов А.В., Свешников Е.И., Аболмасов В.А., Затоло-кин В.Д., 2006; White T.J., Santos М.С, Thompson J.S., 1998; Langer С, Liersch Т., Kley С. et al., 2003). Осложненное течение послеоперационной раны при герниопластике современными синтетическими эндопротезами отмечается при использовании для фиксации имплантата неидентичного по химическому составу шовного материала (Егиев В.Н., 1998; Ермолов А.С., Упырев А.В., Верещагин Д.М. и др., 2006).
При послеоперационных вентральных грыжах, где диссекция тканей обширна и операционная травма сочетается с присутствием инородного тела больших размеров, частота сером достигает 32% (таблица 1.2).
При этом небольшое количество жидкости в области протеза обнаруживается на сроках 5-7 дней после операции практически у всех пациентов (Шаймарданов Р.Ш., Ягудин М.К., Биряльцев В.Н. и др., 2004). Интересным является то, что жидкость выявляется не только в пространствах, непосредственно контактирующих с сетчатым эндопротезом, но и в подкожной или предбрюшинной клетчатке, например, в случае расположения имплантата между листками влагалища прямой мышцы живота. Основная часть таких скоплений серозной жидкости в ране самостоятельно рассасывается, не вызывая субъективных ощущений у пациента.
Лечение послеоперационных сером включает в себя наблюдение за спонтанным вскрытием, чрескожную аспирацию, закрытые активные дренажные системы, ношение бандажа и использование склерозантов (Земсков B.C., Федорчук В.И., Рощина Л.А., 2001; Lehr S.C., Schuricht A.L., 2001). Хирургическое лечение требуется только в случае формирования гигантской кистозной серомы или поздних кожных свищей, которые являются довольно редкими осложнениями пластики послеоперационных вентральных грыж с использованием синтетических протезов (Munegatoa G., Schiano di Visconte M., De Min V. et al., 2004; Mehrotra P.K., Ramachandran C.S., Goel D., Arora V., 2005; Mayagoitia J.C., Almaraz A., Diaz C, 2006).
Важную роль в диагностике и профилактике раневых осложнений играет УЗИ послеоперационной раны (Курбанов Г.Б., 1991; Грубник В.В., Лосев А.А., Баязитов Н.Р., 2001; Баязитов Н.Р., 2001; Parra J.A., Revuelta S., Gallego Т. et al., 2004). Для этого применяют современые аппараты, работающие в режиме реального времени, и линейные датчики (частота 5-12 МГц) для поверхностных исследований. Метод позволяет визуализировать скопления жидкости в послеоперационной ране, оценить эхоструктуру и эхо-генность тканей передней брюшной стенки в зоне операции, дифференцировать анатомические слои брюшной стенки. Повторные исследования позволяют оценить изменения объема жидкости и ее характер. Метод признается ведущим в выявлении таких раневых осложнений, как инфильтрат, абсцесс, серома, на ранних стадиях их формирования после использования протезов для пластики брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах (Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., Мохаммед Махмуд Салем, 1999; Ягудин М.К., 2003).
Спорным является вопрос о месте дренирования в профилактике сером. Согласно мнению группы экспертов Европейского общества герниологов, после пластики брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами независимо от вида используемого пластического материала все операции должны заканчиваться установлением в операционной ране дренажей, соединенных с аппаратом для постоянной эвакуации отделяемого (Korenkov М., Paul A., Sauerland S. et al., 2001). Однако, дренирование раны не только не снижает частоту этих осложнений, а даже увеличивает их число (Schumpelick V., Klinge U., 1999; Rodrigues A.J. Jr., Jin H.Y., Utiyama E.M., Rodrigues C.J., 2003). Дренажи создают определенный дискомфорт, связанный с постоянной необходимостью следить за расположением контейнера для сбора экссудата (Шаймарданов Р.Ш., Ягудин М.К., 2004). Кроме того, в ряде случаев они служат проводниками инфекции в послеоперационную рану (Краснов О.А., 2000.).
Хирурги из Израиля провели общенациональное исследование, в котором выявили, что дренирование раны при операциях по поводу грыж различных локализаций оказалось одним из факторов, способствующих нагноению. Сделан вывод о том, что риск развития инфекции превышает пользу дренирования (Simchen Т., Rozin R., Wax Y., 1990).
С накоплением опыта применения полипропиленовых сеток для пластики грыж передней брюшной стенки и увеличением сроков наблюдения появляются сообщения о развитии ряда осложнений, связанных, в основном, с изменениями свойств протеза после имплантации. Наиболее значимым является сморщивание сетчатого эндопротеза (shrinking), что оказывает несомненно отрицательное влияние на отдаленные результаты протезирования брюшной стенки (Клинге У., Конце И., Ануров М. и др., 2002; Coda А., Веп-david R., Botto-Micca F. et al., 2003). Этиология этого процесса неизвестна, но предполагают, что в основе сморщивания лежит неадекватное врастание ткани в сетку. Выявлена прямая зависимость между силой фиксации эндопротеза в брюшной стенке и уменьшением его размера (Gonzalez R., Fugate К., McClusky D. 3rd et al., 2005). Основное сморщивание полипропиленовой сетки приходится на первые 3 месяца после имплантации и составляет 24%, к первому году достигая 34% от первоначального размера (Vega-Ruiz V., Gar-cia-Urena М.А., Diaz-Godoy A. et al., 2006). Ламинарная структура протезов из расширенного политетрафторэтилена подвергается меньшему сморщиванию, чем сетчатые имплантаты (Bellon J.M., Garcia-Honduvilla N., Rodriguez M. et al., 2006).
Экспериментальные исследования
Для изучения особенностей взаимодействия волокон имплантированного сетчатого полипропиленового эндопротеза с окружающими их тканями на базе вивария ЦНИЛ Казанского научно-исследовательского центра восстановительной травматологии и ортопедии была предпринята серия экспериментов на 18 половозрелых лабораторных крысах-самцах породы Vistar, окрас белый, массой 280-320 г. Животные были получены от одного и того же поставщика. Все хирургические операции выполнялись в асептических условиях. Под обшей анестезией парами эфира животным наносили симметричные продольные кожные разрезы длиной 20 мм в поясничной области по бокам от позвоночника. Имплантация стерильных образцов сетчатого моно-филаментного полипропиленового эндопротеза АОЗТ СП "Линтекс" (г. Санкт-Петербург) размерами 15x10 мм проводилась с одной стороны под апоневроз мышц спины, с другой - на апоневроз. До операции и в послеоперационном периоде животные содержались на стандартной лабораторной пище при неограниченном количестве воды. При подапоневротическом расположении эндопротез не фиксировали к тканям, а апоневроз и кожу ушивали отдельными узловыми швами. При надапоневротическом положении им-плантат по центру фиксировали к апоневрозу с целью предупреждения его миграции.
Забор материала (эндопротез с прилегающими мышцами и апоневрозом) для исследования проводили при анестезии парами эфира подопытных животных на сроке эксперимента 90 суток после операции. Выполнение всех операций на животных проводилось с соблюдением всех принципов биомедицинской этики - постановление Республиканского Комитета по Этическим вопросам при проведении клинических испытаний-исследований лекарственных средств при Министерстве Здравоохранения Республики Татарстан от 29 октября 2006 г. Изъятые объекты фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и после проводки в спиртах восходящей концентрации заливали в парафин. Гистотопографические серийные срезы объектов, ориентированных послеоперационным разрезом в поперечном направлении изучали с помощью атомно-силовой микроскопии. Измерения проводились на свежих образцах, не позднее трех часов после приготовления среза.
Исследования проводились на базе регионального центра коллективного пользования физико-химических исследований г. Казани в контактном режиме на воздухе при комнатной температуре на атомно-силовом микроскопе Solver Р47Н (Москва НИИФП, ЗАО «НТ-МДТ»), сканер 50 мкм (рис. 2.1). Были использованы стандартные кремниевые кантилеверы CSG11 (НТ-МДТ) длиной 350 мкм и 250 мкм с коэффициентами жесткости 0,03 Н/м и 0,1 Н/м соответственно, типичный радиус кривизны острия которых был не более 10 нм. Сканирование проводили с разрешением 1024x1024 точек. При исследовании применяли также локальную силовую спектроскопию, по результатам которой судили о свойствах поверхности срезов монофиламентных волокон сетчатого полипропиленового эндопротеза.
Образцы закреплялись на приборном столике микроскопа, затем необходимо было выбрать точное место сканирования. Для этого использовали цифровую видеокамеру с увеличением в 142 раза и видеокарту со встроенным TV-тюнером. На рис. 2.2 изображена поверхность микротомного среза послеоперационного рубца с внедренными в его структуру волокнами сетчатого полипропиленового эндопротеза (вид сверху). При этом четко видны над волокном. Использование данного вида аппаратуры дало возможность проводить измерения в участках, необходимых для исследования. Также это исключало появления артефактов из-за неправильного выбора области сканирования. После выбора области измерения приступали к сканированию поверхности при помощи атомно-силового микроскопа.
Работа атомно-силового микроскопа основана на регистрации силового взаимодействия с поверхностью образца иглы диаметром 3 нм, прикрепленной к упругому элементу (кантилеверу). В данном виде сканирующей микроскопии регистрируются очень малые силы взаимодействия иглы с поверхностью (10" -10" Н). Основные измерительные возможности атомно-силового микроскопа Solver Р47Н касаются измерений топографии поверхности с получением ее трехмерного изображения, распределений жесткости, сил трения, адгезионных характеристик, проводимости, электрического потенциала, заряда, поверхностной емкости, оптических характеристик.
Для описания и детализации структуры поверхности применялись феноменологические характеристики, отражающие состояние рельефа всех видов поверхности и используемые в микрогеометрии.
1. Среднеарифметическая шероховатость поверхности - определяет центр симметрии рельефа плотности.
2. Среднеквадратичная шероховатость поверхности - определяет дисперсию случайной величины и характеризует рассеяние отдельных ее значений от центра распределения.
3. Перепад высот - эта величина нужна для общей оценки степени «пересеченности рельефа поверхности».
Анализ причин рецидивов послеоперационных вентральных грыж после пластики с использованием синтетических протезов
При клиническом обследовании больных с рецидивом грыжи после пластики с подапоневротическим расположением сетчатого эндопротеза (первая группа, п=98) и с надапоневротической локализацией имплантата (вторая группа, п=36) нами были установлены индивидуальные особенности грыжевого дефекта, возраста и телосложения пациента, а также течения послеоперационного периода.
Анализ неудовлетворительных результатов протезирования передней брюшной стенки по поводу послеоперационных вентральных грыж выявил, что рецидивы возникают чаще у женщин с расположением грыжевого дефекта по срединной линии, преимущественно при М2 и МЗ локализации грыжи (у 10 из 12 пациентов) и при пластике рецидивных грыж (у 8 из 12 пациентов).
При этом средний возраст больных был на 0,8 года старше среднего значения в первой группе и на 6 лет старше - во второй. Достоверность отличий по критерию Стьюдента в первой группе составила на уровне значимости Р 0,8, во второй - Р 0,08. Стоит отметить тенденцию к более пожилому возрасту у пациентов с рецидивом с надапоневротическим расположением сетчатого эндопротеза, статистически не достоверную.
Индекс массы тела больных с неудовлетворительными результатами оперативного лечения был на 1,3 кг/м выше среднего в первой группе паци-ентов и на 0,8 кг/м — во второй. Различия в обеих группах статистически не достоверны по критерию Стьюдента (Р 0,6).
Средний размер первичного грыжевого дефекта у пациентов с рецидивом в первой группе с подапоневротической пластикой послеоперационных вентральных грыж оказался на 0,9 см больше среднего значения всей группы, а во второй группе с надапоневротическим расположением протеза - на 1,2 см меньше.
Однако статистически значимых различий по исходной величине грыжевых ворот у больных с неудовлетворительными результатами оперативного лечения и у общего числа пациентов в каждой группе по критерию Стью-дента не выявлено (Р 0,3). Наоборот, вопреки мнению о склонности больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж к рецидивированию, в группе пациентов с надапоневротической пластикой имеется тенденция к развитию рецидива при малых размерах дефекта (W1 по классификации SWR у 4 из 7 больных). Таким образом, подтверждаются данные об отсутствии влияния величины грыжевых ворот на частоту возврата заболевания.
При обследовании больных с рецидивами выявлено, что во всех случаях грыжа появляется по краю имплантированного сетчатого эндопротеза, в зоне послеоперационного рубца, не покрытого имплантатом. При этом размер сетки при протезировании брюшной стенки всегда соответствовал диаметру грыжевого дефекта, обеспечивая необходимый нахлест. Специальных измерений размеров сеток при повторных операциях мы не производили из-за отсутствия необходимости полного выделения имплантата в области послеоперационного рубца. Однако у 1 больной с подапоневротической пластикой (первая группа) наблюдалось выраженное сморщивание (shrinking) сетчатого эндопротеза с уменьшением размера сетки почти в 2 раза, что и послужило причиной возврата заболевания.
Рецидивные грыжи преимущественно локализовались в пупочной области. Исключение составили грыжевые дефекты с первичной М2 локализацией.
Анализ течения раннего послеоперационного периода у пациентов с рецидивом грыжи не выявил статистически достоверных отличий по двигательной активизации больного и срокам его выписки из стационара (Р 0,08). Серома, как основное раневое специфичное для имплантации синтетического протеза осложнение, наблюдалась только у 3 из 12 больных
1 случай в первой группе и 2 — во второй). Нами не выявлена зависимость между возникновением рецидива и наличием хронических заболеваний, поскольку операции выполнялись в плановом порядке при условии компенсации сопутствующей патологии.
Для наглядности результаты клинического обследования больных с рецидивом грыжи после различных способов пластики с имплантацией сетчатых эндопротезов, представлены в таблице 78
2. Срединная мезо- и гипогастральная локализация грыжи (М2, МЗ по классификации SWR) и наличие предшествующих рецидивов в анамнезе способствуют возврату заболевания.
3. Возраст больного, его избыточный вес, величина грыжевых ворот, а также наличие сером не являются существенными факторами, определяющими частоту рецидивов грыжи.
