Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Послеоперационные вентральные грыжи: исторические и со временные аспекты проблемы 8
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1. Экспериментальное исследование на животных 28
2.1.1. Техническое обеспечение эксперимента 28
2.1.2. Ведение анестезиологического пособия и послеоперационного периода у экспериментальных животных... 29
2.1.3. Методика проведения эксперимента 30
2.2. Клиническая характеристика больных 31
2.3. Методы исследования больных 38
Глава 3. Тканевая реакция брюшной стенки животных на имплантацию полипропиленовой сетки и аутофасции бедра в эксперименте ... 44
Глава 4. Применение свободного лоскута аутофасции бедра для пластики послеоперационных вентральных грыж в клинике 54
4.1. Предоперационная подготовка больных с послеоперационными вентральными грыжами 54
4.2. Технические аспекты пластики послеоперационных вентральных грыж свободным лоскутом аутофасции бедра 58
4.3. Анестезиолого-реанимационное обеспечение операции и ведение послеоперационного периода 63
4.4. Результаты пластики послеоперационных вентральных грыж свободным лоскутом аутофасции бедра 66
Заключение 74
Выводы 79
Практические рекомендации 80
Список литературы 81
- Послеоперационные вентральные грыжи: исторические и со временные аспекты проблемы
- Экспериментальное исследование на животных
- Тканевая реакция брюшной стенки животных на имплантацию полипропиленовой сетки и аутофасции бедра в эксперименте
- Предоперационная подготовка больных с послеоперационными вентральными грыжами
Введение к работе
Актуальность проблемы. Послеоперационные вентральные грыжи (ПОВГ) в структуре грыж составляют 20-22% и занимают второе место после паховых. В этой связи операции по поводу ПОВГ относятся к наиболее часто выполняемым вмешательствам (Баулин Н.А. и соавт., 2001; Жебровский В.В. и Ильченко Ф.И., 2004; Мясников А.Д. и Колесников С.А., 2005; Тимошин А.Д. и соавт., 2003).
К настоящему времени в клинике сформировалось два направления пластики ПОВГ: первое – с использованием собственных тканей организма и второе – с применением синтетических материалов.
Что касается первого направления, то в современных публикациях, как правило, обсуждается вопрос о пластике местными тканями (Баулин Н.А. и соавт., 2001; Тимошин А.Д. и соавт., 2003). При этом возможности их использования ограничены малыми, реже, средними размерами грыжевых ворот, отсутствием грубых морфофункциональных изменений передней брюшной стенки и удовлетворительным состоянием органов грудной клетки. Расширение показаний к пластике местными тканями за указанные пределы ведет к значительному росту послеоперационных осложнений и числа рецидивов грыж, достигающему 60% (Тимошин А.Д. и соавт., 2004; Добровольский С.Р. и соавт., 2007; Белоконев В.И. и соавт., 2005).
Пластика перемещенными тканями чаще всего предусматривает использование аутокожи или аутофасции бедра (АФБ). Использование аутодермального лоскута, по мнению ряда авторов, необходимо признать вынужденным и не следует рекомендовать (Тимошин А.Д. и соавт., 2004). Пластика лоскутом АФБ не нашла широкого применения, а к сегодняшнему дню оказалась практически полностью забытой. Несмотря на то, что прошло уже более 100 лет с момента первой свободной пересадки фасции, выполненной В. Л. Боголюбовым в 1908г., возможности ее применения полностью не исчерпаны. Ещё в работах М. Kirschner (1909), П.Г. Корнева (1913), а в последующем С. А. Тимофеева (1915), А.Т. Лидского (1926), Н.З. Монакова (1959) было показано, что пересаженный лоскут АФБ хорошо врастает в окружающие ткани, получает достаточное питание, способен противостоять давлению и растяжению, легко приспосабливается к новым функциональным условиям, обладает высокой сопротивляемостью к инфекции.
Второе направление пластики ПОВГ с использованием синтетических материалов явилось по своей сути революционным и позитивно сказалось на результатах хирургического лечения этой патологии (Булынин И.И., 1968; Егиев В.Н. и соавт., 2000; Жебровский В.В. и Ильченко Ф.И., 2004; Кукош М.В. и соавт., 2009; Самарцев В.А. и соавт., 2009).
Однако не все варианты пластики синтетическими сетчатыми протезами способны обеспечить основной принцип современной герниологии – сшивание тканей без натяжения. При этом нельзя забывать и о достаточно высоком проценте раневых (серомы, свищи передней брюшной стенки, нагноения) и появлении новых, не встречавшихся ранее при герниопластике, осложнений: миграция протеза в брюшную полость или просвет полого органа, развитие кишечных свищей на почве аррозии кишечной стенки имплантатом, образование кист в области расположения имплантата, его отторжение и др. (Добровольский С.Р. и соавт., 2007; Клинге У. и соавт., 2002).
Кроме того, до настоящего времени реально существуют ситуации, когда необходимый синтетический материал по причине экономической скованности и системы здравоохранения, и самих пациентов отсутствует, и пластика аутотканями становится безальтернативной. Сказанное заставляет строго подходить к выбору способа герниопластики у каждого конкретного больного (Мясников А.Д. и Колесников С.А., 2005; Тимошин А.Д. и соавт., 2004). При отсутствии необходимых синтетических протезов и невозможности или высоком риске выполнения пластики местными тканями мы предлагаем вернуться к рассмотрению вопроса об использовании для этих целей перемещенного лоскута АФБ.
Цель работы: изучить в эксперименте в сравнительном аспекте динамику тканевой реакции передней брюшной стенки животных на имплантацию аутофасции бедра (АФБ) и полипропиленовой сетки (ППС) и показать клинические возможности и результаты применения АФБ при хирургическом лечении ПОВГ.
Задачи исследования.
1. Изучить в эксперименте динамику тканевой реакции передней брюшной стенки животных на имплантацию АФБ и ППС.
2. Конкретизировать условия и показания для применения АФБ в качестве пластического материала при ПОВГ в клинике.
3. Обосновать при выполнении аутофасциальной герниопластики при ПОВГ целесообразность применения комбинированных вариантов пластики.
4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты применения АФБ для герниопластики при ПОВГ и показать необходимость дальнейшего изучения вопроса по ее использованию на современном этапе развития герниологии.
Научная новизна работы. Впервые в эксперименте в сравнительном аспекте изучена в динамике тканевая реакция передней брюшной стенки животных на имплантацию АФБ и ППС.
Показано преимущество имплантационных характеристик АФБ по сравнению с ППС. Конкретизированы условия и показания для применения АФБ при ПОВГ.
Показана целесообразность применения свободного лоскута АФБ в качестве пластического материала при ПОВГ в комбинированных с местными тканями вариантах герниопластики.
Проведена оценка непосредственных и отдаленных результатов аутофасциальной герниопластики при ПОВГ.
Обоснована необходимость дальнейшего комплексного изучения вопроса по использованию АФБ при ПОВГ на современном этапе развития герниологии.
Практическая значимость работы. Экспериментальное исследование выявило преимущество имплантационных свойств АФБ по сравнению с ППС, а клинические результаты подтвердили возможность использования АФБ для герниопластики при ПОВГ. Конкретизация условий и показаний для применения АФБ при ПОВГ позволяет индивидуализировать выбор способа герниопластики у каждого конкретного больного.
Показаны необходимость применения комбинированных способов герниопластики и их клиническая эффективность при использовании АФБ в качестве пластического материала при ПОВГ.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Имплантация АФБ в эксперименте характеризуется полной биологической совместимостью и структурным восстановлением соединительной ткани на 30-40 сутки, при имплантации ППС процессы созревания соединительной ткани продолжаются до 120 суток, а в ряде случаев вокруг элементов сетки созревание соединительной ткани идет с признаками некротического воспаления.
2. Свободный лоскут АФБ в современной хирургии ПОВГ не является конкурирующим с синтетическими сетками материалом, его применение обосновано в рамках комбинированных технологий в ситуациях отсутствия аллопротезов или категорическом отказе пациентов от их использования при высоком риске герниопластики местными тканями и компенсированном состоянии сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
3. Полученные хорошие непосредственные и отдаленные результаты аутофасциальной герниопластики при ПОВГ, выполненной в комбинированных вариантах по строгим показаниям и при наличии необходимых условий, не позволяют исключить АФБ из арсенала пластических материалов и подтверждают необходимость дальнейшего комплексного изучения вопроса по ее использованию при ПОВГ на современном этапе развития герниологии.
Участие автора в получении результатов. Автором разработаны дизайн и программа научно-методического обеспечения исследования, проведен сбор и анализ исходной информации, сформулированы цель и задачи исследования.
Автор полностью выполнил экспериментальную часть исследования, провел анализ полученных гистологических данных. Им выполнена основная часть операций с применением АФБ в качестве пластического материала. Автором изучены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных ПОВГ с применением аутофасциальной пластики.
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на:
- III международной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2004);
- II Всеукраинской конференции хирургов с международным участием «Хирургическое лечение грыж живота с использованием современных пластических материалов» (Алушта, 2004);
- III Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием «Современные способы хирургического лечения грыж живота» (Киев, 2006);
- межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава (Тюмень, 2008);
- на межкафедральных заседаниях кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава» (2006, 2010).
Внедрение в практику. Основные положения диссертационного исследования внедрены в практику хирургического отделения МУЗ «Сыктывкарская городская больница №1».
Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре хирургических болезней №1 Коми филиала ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» и на кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 108 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 17 таблиц, иллюстрирована 20 рисунками. Библиографический указатель включает 178 отечественных и 123 иностранных литературных источника.
Послеоперационные вентральные грыжи: исторические и со временные аспекты проблемы
ПОВГ остаются одной из актуальных проблем современной хирургии. Частота их развития тенденции к снижению не имеет и варьирует, по данным разных авторов, от 3,0 до 53,9% от общего числа всех лапаротомий [2, 20, 97, 138, 147, 163, 172, 193, 195, 225, 226, 229, 235, 268, 286]. Кроме того, широкое внедрение в хирургическую практику лапароскопических технологий привело к появлению постлапароскопических грыж, частота встречаемости которых составляет 2,5-3% от общего числа лапароскопических вмешательств [198]. В целом в структуре наружных грыж живота ПОВГ с учетом постлапароскопических грыж составляют 20-26%) и занимают второе место после паховых [22, 62].
Практически 2/3 пациентов с ПОВГ являются людьми трудоспособного возраста, средний возраст больных ПОВГ варьирует от 45 до 52 лет [9, 41, 114, 203, 217], т.е. проблема ПОВГ является не только медицинской, но и социально значимой проблемой [123, 129]. При этом от общего числа пациентов с ПОВГ 75-82% составляют женщины.
Чаще ПОВГ формируются после ургентных лапаротомий, при этом удельный вес ПОВГ после различных вмешательств неодинаков: после аппен-дэктомии грыжи возникают у 6% больных, после операций на желудке - у 8-10%, после холецистэктомии - у 14%. Грыжи после холецистэктомии составляют 70% от ПОВГ эпигастральной области и 30% от всех ПОВГ. На долю ПОВГ, возникших после акушерско-гинекологических операций, приходится 58% ПОВГ гипогастральной локализации и 22% от всех ПОВГ [7, 9, 38, 23, 47, 69,110].
Наблюдения показывают, что в ближайшие сроки после операции грыжами осложняется до 3% лапаротомий, при этом среди первичных заболеваний на первом месте находится гинекологические заболевания - 23%, острый аппендицит - 21% и рецидивные грыжи - 18% [151]. Большинство же ПОВГ развиваются в течение первого послеоперационного года.
Критическим временем развития рецидивных ПОВГ также является первый год после операции — 52% наблюдений. На втором году рецидивы появляются у 34% больных, в более отдаленные сроки - у 14% больных [33].
Локализация ПОВГ зависит от того объема операций, которые выполняют хирурги. В прошлом грыжи чаще образовывались после операций на нижних отделах живота [146]. Сейчас такими операциями являются вмешательства на желчных путях, после которых ПОВГ развиваются более чем в 30% наблюдений [17].
Традиционное хирургическое лечение ПОВГ далеко несовершенно. Несмотря на большое число способов пластики ПОВГ, частота рецидивов остается высокой и колеблется, по данным разных авторов, от 14% до 50% [43, 69, 95, 110, 124, 202]. Повторные операции при рецидивных ПОВГ дают еще большую частоту рецидивов - 20-63,7%, [31, 32, 67, 83, 202].
Летальность при хирургическом лечении ПОВГ в экстренных ситуациях составляет 8-9%, после плановых операций - колеблется в пределах 1% [143].
Этиология послеоперационных вентральных грыж. В настоящее время известно, что не существует какой-либо одной причины ведущей к образованию грыжевого выпячивания [27, 107, 184, 229]. Некоторые авторы разделяют этиологические факторы ПГ на общие и местные [68, 83, 165, 199]. К местным факторам относят нагноение операционной раны [199], образование гематом, эвентрацию и травматичный разрез передней брюшной стенки. Отмечено, что инфекционные процессы в ране являются причиной ПОВГ в 14,5-67%) случаев [11, 97,147, 205].
Установлено, что условно-патогенная микрофлора в послеоперационном рубце сохраняется в течение 6-8 месяцев даже при заживлении раны первичным натяжением, а при заживлении раны вторичным натяжением - до 12 месяцев [88].
Причины, ведущие к образованию ПОВГ, делятся на возникшие в результате действий хирурга, т.е. ятрогенные, и причины, не зависящие от проведенного оперативного вмешательства. К первым относятся: неадекватное дренирование и тампонада брюшной полости через лапаротомную рану, травматичный разрез передней брюшной стенки, использование несоответствующего шовного материала, выбор неадекватной методики операции [16, 25,45,135, 185]. К причинам, не зависящим от действий хирурга, относят: раннюю физическую нагрузку после операции, ожирение, сопутствующие соматические заболевания [1, 6, 41, 93, 178]. Большое внимание обращается исследователями на роль в генезе ПОВГ возраста больных. Основными причинами у пациентов пожилого и старческого возраста выступают дряблость мышц передней брюшной стенки, спланхноптоз, повышение внутрибрюшного давления, возникающее при кашле, запоре, физическом напряжении [47, 76, 117].
Экспериментальное исследование на животных
Целью эксперимента явилось сравнительное изучение характера морфологических изменений в тканях передней брюшной стенки при имплантации ППС и АФБ.
Эксперимент проводили в учебно-экспериментальном операционном блоке кафедры медико-биологических дисциплин Коми филиала ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава» с использованием стандартного штатного оборудования, представленного стационарными хирургическими столами, передвижными бестеневыми лампами, бактерицидными лампами и другим вспомогательным оборудованием. Оперативные вмешательства выполняли с использованием эфирного масочного наркоза и стандартного набора хирургических инструментов. Гемостаз осуществляли электрокоагуляцией сосудов. В качестве трансплантатов использовались ППС SPMM фирмы «Autosuture» (США) и АФБ белых крыс. Необходимые в ходе эксперимента измерения размеров проводили металлической линейкой, подготовленной к работе стерилизацией вместе с хирургическим инструментарием. Светооптическое исследование проведено с помощью микроскопа фирмы «Биолам» (ЛОМО, Россия).
В качестве биологической модели были использованы белые крысы: самки и самцы массой 220-260г. Эксперименты выполнены на 40 животных: 20 самцов и 20 самок. Вес животных определялся на весах ВМЭ-1-15 (min 20г, погрешность ± 1г).
В соответствии с требованиями приказов МЗ СССР № 928 от 21.09.1976 г. и № 755 от 12.08.1977 г. животные на всех этапах прижизненного экспериментального исследования обеспечивались необходимым анестезиологическим пособием.
За 30 минут до начала эксперимента животным внутримышечно вводили: 0,1% раствор атропина сульфата (0,05 мг/ кг массы тела, в среднем 0,01мг на одно животное), 1% раствор димедрола (1,5 мг/кг массы тела, или 0,3 мг на одно животное), 50% раствор анальгина (50 мг/кг массы тела, или 10 мг на одно животное). Для базисного наркоза применяли эфир (1,5-2 об.%).
В послеоперационном периоде с целью обезболивания всем животным внутримышечно вводили 50%) раствор анальгина (50 мг/кг массы тела или 10 мг) и 1% раствор димедрола (1,5 мг/кг массы тела или 0,3мг) 1 раз в сутки.
Послеоперационную антибиотикопрофилактику осуществляли однократным внутримышечным введением гентамицина 0,2 мг на одно животное.
После операции животные содержались в условиях вивария кафедры физиологии Коми филиала ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава» с соблюдением обязательных санитарно-карантинных мероприятий и условий содержания лабораторных животных, регламентированных приказами МЗ СССР № 1045-73 от 06.04.1973г., № 735 от 12.08.1977г., № 701 от 27.07.1978г, № 1179 от 10.10.1983г.
Непосредственно перед операцией у животных сбривали шерсть в проекции операционного поля. После введения в наркоз кожные покровы обрабатывали 70% спиртовым раствором хлоргексидина, операционное поле обкладывали стерильным материалом. Оперативное вмешательство проводилось под ингаляционным эфирным наркозом. Из небольшого разреза на боковой поверхности правого бедра осуществляли взятие свободного лоскута фасции бедра 0,7x1,0см. Выполняли гемостаз, ушивание фасции и кожи. Затем строго по средней линии живота от мечевидного отростка в эпигастральной области рассекали кожу, подкожную клетчатку. Выделяли передние листки апоневроза прямых мышц живота и в симметричных отделах над правой и левой прямыми мышцами путем иссечения участков апоневроза искусственно создавали дефекты 0,7x1,0см размерами. Имплантацию свободного лоскута АФБ 0,7x1,0см в правый дефект апоневроза и образца ППС (SPMM фирмы «Auto Suture» США) аналогичных размеров в левый дефект апоневроза осуществляли путем их фиксации шестью узловыми швами нитью пролен 5/0 к краям дефектов в апоневрозе. Выполнено 8 серий экспериментов по 5 животных в каждой.
Тканевая реакция брюшной стенки животных на имплантацию полипропиленовой сетки и аутофасции бедра в эксперименте
Тканевая реакция передней брюшной стенки животных изучена путем исследования гистопрепаратов, приготовленных по единой методике. После посерийного выведения животных из эксперимента на 3, 7. 14, 20, 30, 40, 90 и 120 сутки производили взятие участков апоневроза с прямыми мышцами живота размерами 3,0x2,0см вместе с имплантированными АФБ и ППС. Образцы фиксировали в 10% растворе формалина и заливали в парафин по стандартной методике (волокна сетки при этом извлекались). Всего было приготовлено 40 макропрепаратов (по 5 в каждой серии), из которых сделано 160 серийных срезов (по 20 в каждой серии) толщиной 5-6 микрон. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону. Эластические волокна окрашивали орсеином. Светооптическое исследование проводилось с помощью микроскопа фирмы «Биолам» (ЛОМО, Россия) с увеличением х70. В 1-й серии опытов на 3-й сутки в зоне имплантации имела место выраженная воспалительная реакция. Отмечалась пролиферация молодых фиброб-ластов с формированием грануляций. Инфильтрация носила диффузно-очаговый характер, представлена лимфоцитами, плазмоцитами, макрофагами. Непосредственно вокруг шовного материала в инфильтрате преобладали ней-трофильные лейкоциты (рис. 1, 2). В зоне имплантации ППС пустые пространства после извлечения волокон сетки были окружены молодой грануляционной тканью с хроническим гнойным воспалением, рыхлой новообразованной соединительной тканью с молодыми фибробластами и единичными эластическими волокнами (рис. 1, 2). Рис. 1. Тканевая реакция передней брюшной стенки крысы на 3-й сутки после имплантации: а - АФБ: выраженная воспалительная реакция с формированием грануляций и преобладанием нейтрофильных лейкоцитов; б - ППС: пустые пространства от элементов сетки окружены молодой грануляционной тканью с признаками выраженного воспаления. Окр. гематоксилином и эозином х70. Рис. 2. Тканевая реакция передней брюшной стенки крысы на 3-й сутки после имплантации: а - АФБ: рыхлая соединительная ткань с отдельными новообразованными волокнами, воспалительная реакция, элементы шовного материала; б - ГШС: новообразованные эластические волокна, воспалительный инфильтрат. Окр. орсеином х70. Таким образом, в эксперименте при использовании АФБ полное структурное восстановление соединительной ткани наблюдается на 30-40 сутки, тогда как при применении ППС этого не происходит вплоть до 120 суток, а в некоторых случаях вокруг элементов сетки идет созревание соединительной ткани с признаками некротического воспаления.
Предоперационная подготовка больных с послеоперационными вентральными грыжами
Результаты операции во многом зависят от полноценного обследования и эффективности дооперационной подготовки.
Предоперационную подготовку плановым больным проводили амбулаторно, а при необходимости коррекции сопутствующей патологии - в профильных терапевтических стационарах. Длительность предоперационной подготовки до госпитализации в хирургическое отделение определяли совокупностью клинических характеристик самой грыжи и соматического статуса пациента: объемом грыжевого образования, наличием сопутствующих заболеваний, возрастом больного, массой тела. В сроки от нескольких дней до 1 месяца готовились к операции 37 (50,7%) пациентов, остальным потребовалась более длительная подготовка. Подготовка была направлена на снижение массы тела при ожирении, коррекцию функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, компенсацию сахарного диабета и т.д., выявление других хирургических заболеваний органов брюшной полости и малого таза, проводились антиагрегантная терапия и бандажирование.
Перед госпитализацией в хирургическое отделение, которую в большийстве наблюдений осуществляли за 1-5 суток до операции, а при необходимости в динамике и на госпитальном этапе у всех больных в обязательном порядке изучали состояние сердечной деятельности и функции внешнего дыхания. За 1-2 суток до операции начинали проводить антибиотикопрофилактику и профилактику тромбоэмболических осложнений.
В целом комплекс мероприятий, направленных на коррекцию как основного, так и сопутствующих заболеваний, включал в себя: адаптацию организма больного и, прежде всего, сердечно сосудистой и дыхательной систем к повышению внутрибрюшного давления; коррекцию соматического статуса, определение качества и объема предоперационной подготовки; подготовку желудочно-кишечного тракта; санацию операционного поля; стабилизацию психоэмоционального и иммунного состояния больного.
Известно, что одномоментное вправление внутренностей в брюшную полость и устранение дефекта в мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, в большей степени при использовании местных тканей, приводит к резкому повышению внутрибрюшного давления, которое возникает к моменту окончания пластики и в первые дни после операции. В связи с этим возникает реальная опасность развития тяжелых общих послеоперационных осложнений, представляющих угрозу для жизни больных. На первом месте по тяжести среди этих осложнений стоит сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. С целью адаптации к повышению внутрибрюшного давления применялся бандаж, который захватывает область от реберных дуг до передне-верхних остей подвздошных костей и лонного сочленения. Увеличение степени компрессии живота проводилось постепенно, при этом ориентировались на самочувствие больного, показания гемодинамики и дыхания.
Известно три типа реакции организма на вправление органов в брюшную полость: 1. Компенсированная — это отсутствие гемодинамических сдвигов и расстройств функции внешнего дыхания в ответ на вправление без специальной подготовки больного. 2. Субкомпенсированная - вправление проходит без выраженных сдвигов лишь после тренировки дыхательной и сердечно-сосудистой систем. При нагрузке в исходном состоянии больного в процессе тренировок появляются одышка, тахикардия. 3. Декомпенсированная реакция - подготовка организма больного к вправлению не удается никаким способом. Больной не переносит компрессию живота и физические нагрузки.
Компенсированная реакция нами наблюдалась у 52 (71,2%) пациентов, субкомпенсированная - у 21(28,8%).
Обязательным условием успешности адаптационной тренировки считаем доведение компрессии брюшной стенки до максимально переносимых пределов, ожидаемых в конце вентропластики и ближайшем послеоперационном периоде.
Важным компонентом тренировки сердечно-сосудистой и дыхательной систем являются лечебная физкультура и дыхательная гимнастика, цель которых — обучить больных грудному и диафрагмалъному дыханию при ограничении брюшного дыхания.
Каждый оперированный нами больной с грыжей имел 1-5 сопутствующих заболеваний. Поэтому больные с обширными ПОВГ в дооперационном периоде, включая и догоспитальный этап, консультировались и наблюдались в динамике кардиологом, пульмонологом, эндокринологом, терапевтом и обязательно анестезиологом-реаниматологом проводилась коррекция сопутствующих заболеваний.
Важным в предоперационной подготовке считаем назначение бесшлаковой диеты, особенно при наличии ожирения, и подготовке кишечника, так как полное опорожнение его способствует увеличению полезного объема брюшной полости, что облегчает манипуляции во время операции, зачастую сопровождающейся выраженным спаечным процессом с большим риском повреждения петель кишечника и других органов. Это так же способствует своевременному восстановлению перистальтики в послеоперационном периоде. С этой целью использовали слабительные средства, очистительные и сифонные клизмы не только накануне и в день операции, а в течение нескольких суток по индивидуальным показаниям.
В процессе подготовки к предстоящей герниопластике немаловажное значение придается психоэмоциональному фону, который регулируется назначением седативных и снотворных препаратов, проведением бесед в отношении предстоящей операции. С особой корректностью информируем больных о необходимости и целесообразности использования фасции бедра пациента, как пластического материала.
Подготовка операционного поля осуществлялась проведением общих гигиенических и лечебных мероприятий, особенно при наличии мацерации, дерматита, лигатурных, панкреатических и кишечных свищей.
Накануне операции, при наличии волосяного покрова в области операционного поля, проводилось его удаление в широких пределах.
