Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 10
1.1. Состояние вопроса о методах хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж 10
1.2. Свойства материалов используемых при герниопластике и реакция тканей на имплантацию синтетического протеза 23
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Клиническая характеристика пациентов 35
2.2. Клинические исследования 40
2.3. Экспериментальные исследования 41
Глава.З. Результаты собственных исследований 43
3.1. Новые технические приемы и инструменты, использованные при герииопластиках 43
3.2. Выбор способа пластики послеоперационных вентральных грыж с учетом алгоритма 47'
3.3. Техника герииопластик 52
3.4. Сравнительный анализ различных методов герииопластик 58
3.5. Морфологические особенности реакции тканей на имплантацию полипропиленовой сетки 68
3.6. Особенности магнитно-резонансной и сонографической визуализации передней брюшной стенки с использованием полипропиленового протеза 73
Обсуждение полученных результатов 79
Выводы 88
Практические рекомендации 90
Список использованной литературы 91
- Состояние вопроса о методах хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж
- Свойства материалов используемых при герниопластике и реакция тканей на имплантацию синтетического протеза
- Клиническая характеристика пациентов
- Новые технические приемы и инструменты, использованные при герииопластиках
Введение к работе
Актуальность темы. Интенсивное развитие хирургии органов брюшной полости привело к увеличению числа осложнений, одним из которых являются послеоперационные вентральные грыжи. Они составляют 25 % всех грыж и занимают второе место после паховых (Веретник Г.И., 1999; Измайлов С.Г. и др., 2001; Рольщиков И.М. и др., 2001; Carbonell A.M. et al, 2003). По мнению некоторых авторов, более 5 % всех лапаротомий и люмботомий в течение первых лет осложняются грыжами послеоперационного рубца (Антонов A.M. и др., 2001; Веретник Г.И., Алексеев Г.И., 2000; Егиев В.Н., 2002; Жебровский В.В., 2000; Нетяга А.А. и др., 2000; Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л., 2003; Черенько М.П. и др., 1995). Основными причинами рецидивов являются разнородность сшиваемых тканей, нарушение метаболизма в соединительно -тканных структурах, сшивание тканей с натяжением, с релапаротомией и нагноением послеоперационной раны (Авакимян В.А. и др., 2000; Аксенов А.К., 2000; Егиев В.Н., 2002; Рогкустов В.Ю., 2000; Abrahamson S., 2001; Arnaud J.P., 2003; Boulliot J.L. et al, 2003). Наибольшее количество рецидивов дает использование местных тканей в традиционной герниопластике (КирпичевА.Г., Сурков Н. А., 2001).
Для снижения частоты рецидива заболевания в мировой практике гер-ниологи идут по пути совершенствования оперативной техники и применения новых синтетических материалов (Petersen S. et al, 2002; Rosch R. et al, 2003).
В настоящее время экспериментами установлено, что на границе эндо-протез - прилегающие ткани присутствуют вспомогательные клетки и биоактивные медиаторы. Заживление раны заключается в синтезе соединительной ткани, в котором участвуют активированные полиморфно-ядерные лейкоциты, прикрепляющиеся к эндопротезу, а макрофаги объединяются в гигантские клетки. В основе формирования грыж лежит нарушение образования соедини-
5 тельной ткани, что требует применения синтетических эндопротезов (Славин Д.А., 2003; Murch A. et al.,1982).
Полипропиленовая сетка является каркасом, превосходящим по своей прочности апоневроз, который, удерживая ткани в фиксированном положении, создает условия для формирования прочного рубца (Weber G. et al, 2002; Zhebrovskii V.V., 2003).
В настоящее время предложено несколько видов операций в зависимости от места расположения полипропиленового протеза: надапоневротическое, по-дапоневротическое, сочетание этих способов, предбрюшинное расположение, пластики без натяжения тканей.
При гигантских грыжах некоторые авторы рекомендуют не ушивать грыжевые ворота, а укрывать их сверху дополнительными синтетическими материалами (Егиев В.Н., 2002). Данная методика при всей заманчивости и мало-травматичности имеет существенный недостаток. Анатомическая целостность брюшной стенки, а также белая линия живота не восстанавливаются. С точки зрения функциональной анатомии, передняя брюшная стенка является частью мышечной системы, обеспечивающей движение. Мышцы передне-боковых отделов брюшной стенки образуют систему сил, взаимно уравновешивающих друг друга. При сохранившемся тонусе мышечно-апоневротического каркаса передней стенки живота создается определенное соотношение сил прямых и боковых мышц, препятствующее расхождению прямых мышц (Белоконев В.И., и др., 2000; Веронский Г.И., Зотов В.А., 2000; Дерюгина М.С., 2001).
Большое значение для благоприятного течения послеоперационного периода имеет выбор оптимального способа лечения послеоперационных вентральных грыж, что является одной из существенных проблем. Несмотря на применение синтетических материалов рецидив заболевания достигает 1-18 %. При герниопластиках с использованем эндопротеза в послеоперационном периоде имеют место раневые осложнения: серома, инфильтрат, гематома, достигающие 12-30 %, а ишемический некроз краев раны до 10-50 %. Поэтому каж- дому пациенту должен выполняться тот способ пластики, который позволит избежать осложнений, как в ближайшем послеоперационном периоде, так и на отдаленных сроках (Аксенов А.К., 2000; Баева И.Ю., 2000; Зотов В.А., 2000; Краснов О.А., 2000).
Принципы индивидуализации, основанные на результатах научных исследований в последние десятилетия, обязывают хирурга применять новые способы и методы операций. Наиболее полно методики определяются установками хирургической школы, субъективным мнением хирурга, что в одинаковой степени касается пластик местными тканями, аллопластических способов и выбора между ними. Это ведет к неоправданному расширению показаний к одним типам операций и сужению показаний к другим. В этой связи представляется актуальной оценка места аллопластических методик вообще и каждой в отдельности, объективная индивидуальная оценка риска возникновения рецидива-грыжи при пластиках местными тканями (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шес-таков А.Л., 2001). В связи с выше изложенным выбор способа пластики послеоперационных вентральных грыж является актуальной проблемой.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами путем дифференцированного подхода к выбору способа пластики сетчатым полипропиленовым эн-допротезом и совершенствования технических приемов грыжесечения.
Задачи исследования:
Разработать критерии, определяющие выбор метода пластики при послеоперационных вентральных грыжах.
Усовершенствовать технические приемы грыжесечения и инструменты для его выполнения.
Провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами при использовании различных способов пластик грыжевых ворот.
4.Сравнить диагностические возможности магнитно-резонансной и соно-графической визуализации передней брюшной стенки как традиционных, так и пластик без натяжения тканей полипропиленовым эндопротсзом послеоперационных вентральных грыж, для выявления послеоперационных осложнений.
5.Исследовать в эксперименте влияние сетчатого полипропиленового эн-допротеза на процессы регенерации мягких тканей при пластике послеоперационных вентральных грыж.
4. Научная новизна. Разработан способ определения силы натяжения тканей, позволяющий оптимально, без излишнего натяжения производить сши вание тканей, что является профилактикой рецидива грыж. Выделены степени натяжения сшиваемых структур. Впервые было доказано, что информация о ве личине силы натяжения тканей и размере грыжевых ворот позволяют диффе ренцированно подходить к выбору способа пластики грыж. Так, при 1-ой степе ни натяжения тканей целесообразно применять пластику собственными тканя ми. При П-ой - рекомендуем использовать эндопротез с расположением его в подапонсвротическом пространстве. При Ш-ей и IV-ой степенях - пластику без натяжения тканей.
Использование разработанной методики позволит улучшить послеоперационные исходы и сократить сроки госпитализации пациентов.
Впервые при герпиопластике использован распатор, разработанный при выполнении исследования.
Определены особенности магнитно-резонансной и сонографической визуализации передней брюшной стенки при пластике с натяжением и без натяжения тканей. Изучена реакция тканей на имплантацию полипропиленовой сетки, в виде усиления нейтрофилыюй и макрофагальной инфильтрации, неосинтеза и фибриллогенеза.
5. Практическая значимость. Использование устройства для измерения степени натяжения тканей и размера грыжевых ворот позволило разработать критерии, определяющие выбор метода пластики послеоперационных вен-
8 тральных грыж. Использование распатора увеличило скорость препаровки тканей и способствовало снижению травматичности операции. Методика гернио-пластики без натяжения тканей сопровождается уменьшением болевого синдрома в послеоперационном периоде, что позволяет снизить в 1,5 раза количество применяемых анальгетиков, по сравнению с традиционными методами хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Сроки госпитализации у этих пациентов уменьшились на трое суток.
Применение ультразвукового и магнитно-резонансного исследований области герниопластики позволяют выявлять в послеоперационном периоде патологические изменения и своевременно производить коррекцию в лечении. Имплантированный эндопротез является стимулятором пластической функции соединительной ткани, что приводит к повышению ее механической прочности.
Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений Республиканской клинической больницы № 2 Министерства здравоохранения Республики Татарстан, НУЗ «Отделенческой больницы ст. Казань ОАО «РЖД» и клинической больницы № 6 г. Казани. Диссертационные материалы используются в учебном? процессе на кафедре эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии Казанской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр: эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, неотложной хирургии, медицины катастроф и скорой медицинской помощи, онкологии, клинической анатомии и оперативной хирургии Казанской государственной медицинской академии, общей хирургии травматологии и ортопедии, кафедры хирургии № 2 Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2005); заседании научного общества хирургов Республики Татарстан (Казань, 2005); Поволжской межобластной конференции хирургов" Стационарзамещающие технологии в хирургии" (Саратов, 2005).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ. На изобретение распатора получен патент от 27.11.05, № 49443, на изобретение устройства для измерения степени натяжения тканей и размера грыжевых ворот получена приоритетная справка от 15.02.05, № 2005104661.
Положения, выносимые на защиту:
Применение устройства для определения степени натяжения тканей и размера грыжевых ворот позволяет дифференцированно подходить к выбору способа пластики послеоперационных вентральных грыж.
Использование распатора позволяет снизить травматизм тканей во время операции и сократить ее продолжительность.
Преимущества герниопластики полипропиленовой сеткой, по сравнению с традиционными методами лечения послеоперационных вентральных грыж, заключаются в отсутствии в послеоперационном периоде выраженного болевого синдрома, снижении частоты осложнений и сокращении сроков госпитализации пациентов.
Состояние вопроса о методах хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж
Послеоперационные грыжи составляют 25% всех грыж и занимают второе место после паховых грыж (Аксенов А.К., 2000; Измайлов С.Г. и; др., 2001; Рольщиков И.М. и др., 2001; СагЬопеША.М: etal, 2003; Muller V. et al, 2003)..В настоящее время более 5% всех лапаротомии в течение первых лет осложняютт ся грыжевыми дефектами передней брюшной стенки (Жебровский В:ВІ, 2000; Нетяга, А.А. и др.,2000; Тимошин А. Ді, Юрасов А.В;, Шестаков А.Л., 2003-Черенько М:П.. И др., 1995). Причем, рецидив-заболевания после первичных операций наблюдали у 5-45 %, а после повторных - у 20-61,8 % пациентов.(Бё-локонев В.И., Федорина Ф:И., Пушкин Є.Ю:, 2000; Баєва И.Ю., 2000; Федорове ИВ;, ЧугуновіА.Н;, 2004). Понятие « hernios» впервые употребил и дал классическое определение грыжи C.Celsus (25 г. до н.э:), а в 1848 г. Вemitz описал»: анатомию послеоперационной грыжи (Егиев В.Н., 2002).
Наиболее популярным видом апоневротической пластики при лечении ПОВГ, стало удвоение апоневроза, которое заложено работами1 клиники Мауо (1899; 1901), К.М. Сапежко (1900) иРіссоІі (1990), (Егиев В.Н;, 2002; Черенько М.П., 1995).
Описанная Н;Иг Напалковым в: 1908 году мышечно-апоневротическая пластика грыжевых ворот, основанная на принципе удвоения апоневроза, позволяет сформировать не только прочный, шов,, надежное срастание тканей; но и, что наиболее важно, восстановление анатомической и функциональной целости передней брюшной стенки. Позднее она описана за рубежом; как операция Sudeck. На заре развития герниологии были попытки,использовать для пла- . стики: грыжевых ворот фасциальные лоскуты W.S. Halsted; (1903), A.R. Koontz (1926), a M. Kirschner (1923) использовал для пластики свободный лоскут широкой фасции бедра (Егиев В.Н., 2002; Федоров И.В., Чугунов А.Н., 2004). Используя кожу после термической обработки, В.Н. Янов получил хорошие клинические результаты при пластике послеоперационных вентральных грыж (Янов В.Н., 2001). Аутопластика применяется и по сегодняшний день.
С. Dittel в 1890 г. применил для пластики грыжевых ворот целоидин. Но результаты его применения были неудовлетворительными и характеризовались выраженной воспалительной реакцией в ране, а также разрушением и отторжением протеза. В 1900 г. О. Witzel предлагает использовать сетку из серебра. Индифферентный материал тантал (Rieger Е., Wald R.E.r, 1960) более подходит для протезирования, в связи с хорошим прорастанием сетки васкуляризирован-ной соединительной тканью, с образованием прочного послеоперационного рубца. Но применение металлических сеток не получило распространения, так как они все же способны к окислению и распаду. Нахождение металла в тканях передней брюшной стенки вызывает боль, нередко нагноение и отторжение (Егиев В.Н., 2002; Федоров И.В., Чугунов А.Н., 2004).
Н.З. Монаков (1964) рекомендовал использовать сетку из хирургического капрона, a J.F. Gillion (1997) применил Goreex пленку для пластики паховых грыж у 158 пациентов. Из осложнений, связанных с протезом, отмечено 3 случая нагноения послеоперационной раны и 6 случаев рецидива заболевания (Егиев В.Н., 2002).
U. Klinge в 1999 году доложил об экспериментальных исследованиях по использованию нового эндопротеза SHM — комбинация полипропилена и по-лиглактина-910. Этот эндопротез обладал достаточной механической прочностью на разрыв, но не имел необходимой жесткости и оказался слишком гибким. М. Soler в 1993 г. сравнил применение дакроновой сетки с композитной, сделанной из дакрона и викрила. Показано, что нет преимущества между этими сетками (Федоров И.В., Чугунов А.Н., 2004, Юнусов В.М., 2000).
В.В. Жебровский (2000) отметил, что на сегодняшний день существует множество традиционных способов пластик послеоперационных вентральных грыж, однако их применение и совершенствование в большинстве случаев эффекта не принесло, что связано с высокой частотой рецидивов (табл. 1).
Свойства материалов используемых при герниопластике и реакция тканей на имплантацию синтетического протеза
Важнейший этап развития хирургии грыж передней брюшной стенки связан с использованием синтетических материалов.
В экспериментальных работах рассматривают синтетические материалы как каркас, который стимулирует прорастание соединительной ткани (Славин Д.А., 2003; Franklin М.Е., 2002).
Использование губчатых и монолитных эндопротезов в виде пленок и пластинок оказалось менее эффективным, так как из-за своей структуры они не прорастали соединительной тканью, что приводило к рецидиву заболевания. В дальнейшем для герниопластики была предложена сетка из хирургического ли гатурного капрона. При выкраивании из этой сетки необходимой формы эндо протеза, специальное ее плетение предотвращало осыпание нитей. Ряд авторов, отдавших предпочтение капроновым и нейлоновым сеткам, получили хорошие результаты. Ими отмечено, что эти материалы устойчивы в инфицированной ране. По мере заживления раны сетка прорастает соединительной тканью, соз давая тем самым хорошую опорную функцию протеза (Авакимян В.А. и др., 2000; Галимов О.В. и др., 2002; Гузеев А.И., 2001).
Простота метода и перспектива его использования диктовала необходимость его внедрения в хирургическую практику. За короткий промежуток времени (с 1960 по 1980 г) выполнено множество реконструктивных операций с использованием синтетических эндопротезов. Был накоплен материал, который показал, что нет «идеального» протезирующего материала. По данным Н.А. Суркова и А.Г. Кирпичева (2001), некоторые полимерные материалы можно использовать лишь для технических целей.
Эндопротезы,нового поколения - это сетка из полипропилена, полиэфира, политетрафторэтилена, полиглактина.
Переворот в грыжесечениях с применением синтетических материалов произвел F.Usher в 1958 году, который сообщил о применении аллопластиче-ских материалов для пластики паховой грыжи вначале полиэфирной, а затем полипропиленовой сетки. Он первым начал сравнивать реакцию тканей на различный шовный материал, разработал требования к полимерным материалам, применяемым для пластики и показал преимущества полипропилена.
Нужно отметить, что в -50-х годах разработан материал политетрафторэтилен (ПТФЭ), который считается абсолютно инертным к тканям организма. Его создали для протезирования сосудов, но затем стали производить пластины, которые используются для закрытия грыжевого дефекта. По литературным данным, не более 1 % случаев сетка вызывает выраженную реакцию с образованием некрозов и последующим нагноением. В этих случаях сетку приходится удалять при повторной операции (Рузеев А.И., 2001; Егиев В.Н., 2002; Зотов В.А., 2000; Кузин А.А., 2001).
Непредсказуемость реакций тканей организма на инородное тело заставляет хирургов, продолжающих использовать традиционные методы пластик послеоперационных вентральных грыж, с осторожностью ставить показания к применению аллопластических материалов (Зайцева М.И., 1997; Гузеев А.И., 2002).
В США и Германии композитным материалам (Sepramesh, Composix), ко торые можно имплантировать в брюшную полость, прочат будущее. Висце ральная часть эндопротеза представлена непористым, непроницаемым материа лом, не вызывающим выраженную воспалительную реакцию. Другая поверх ность быстро прорастает соединительной тканью (Зотов В.А., 2000; Федо ров И.В., Чугунов А.Н., 2004).
Современные синтетические протезы отличаются по толщине, размеру пор, прочности на разрыв, степени жесткости, структуре поверхности, электрическим зарядом (Егиев В.Н. и др., 2002; Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шеста-ков А.Л., 2003).
Механическая прочность ткани зависит от способа вязания, который проводится по петельному образцу, а сцепляющая петля располагается вдоль ряда, который называют рубчиком. Петли, которые проходят поперек материала, каждый раз являются направлением. Рубчик должен проходить параллельно продольной оси и сетка имеет максимальную прочность по ходу рубчика. При,имплантации необходимо определять ориентацию сетки. Согласно С.С. Спи и L. Welch (1985), направление рубчика сетки должно быть параллельно максимальному физиологическому натяжению (Егиев В.Н., 2002).
Стандартные методы контроля для оценки сетчатых протезов не постоянные и публикуются ежегодно.
1. Прочность: согласно Chu, разрыв сетки происходит по мышеч но-сеточной границе. Поэтому прочность шва является важным, определяется сопротивлением хирургической сетки натяжению швов. Шов накладывается через сетку в 6,5 мм от ее края и натягивается с постоянной скоростью до воз никновения повреждения.
2. Жесткость: полоску сетки помещают параллельно ее длине так, чтобы ее край выступал над краем горизонтальной поверхности. Длина перекрытия используется для подсчета жесткости. Принцип данного теста базируется на сгибании волокна под собственным весом.
3. Толщина сетки имеет прямое влияние на ее эксплуатационные качества. Жесткость и толщина влияют на тканево-сетчатое взаимодействие. При хорошем взаимодействии происходит быстрое образование коллагена, а образование сером возникает при отсутствии этого взаимодействия.
4. Пористость: эндопротез является каркасом для прорастания соединительной ткани. При этом важен размер отверстий в сетке и число пор, так как область поры отвечает за прорастание соединительной тканью.
В институте хирургии им. А.В. Вишневского исследовались некоторые характеристики сеток. Результаты исследования представлены в табл. 2 (Егиев В.Н., 2002).
Клиническая характеристика пациентов
В представленной работе проведен анализ результатов оперативного способа лечения 207 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами передней брюшной стенки за период с 1999 по 2002 г. Операции выполнены на базе хирургического отделения НУЗ «Отделенческой больницы ст. Казань ОАО «РЖД» и на базе кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии в РКБ № 2.
В зависимости от расположения сетчатого эндопротеза в слоях операционной раны больные распределены на группы (табл. 4).
Первые три группы относятся к пластике с натяжением тканей передней брюшной стенки у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, а четвертая - к пластике без натяжения тканей, когда производится закрытие дефекта в апоневрозе протезом без ушивания грыжевых ворот собственными тканями.
Различные виды герниопластики выполнены по общепринятым методикам (Егиев В.Н., 2002; Тоскин К.Д., Жебровский В.В.,1990; Черенько М.П., 1995; Юрасов А.В., 2001;.Nyhus L.M., 1998). Первая группа с расположением эндопротеза в надапоневротическом пространстве составила 15,9 %, вторая группа с расположением эндопротеза в подапоневротическом пространстве -11,6 %, третья группа с пластикой местными тканями - 60,4 %, четвертая группа с пластикой без натяжения тканей - 12,1 %. Результаты отображены на рис. 1.
Наиболее часто грыжа образуется в возрасте 50-70 лет, что совпадает с научными исследованиями. В таком возрасте развиваются дегенеративные изменения соединительной ткани, замедление репаративных процессов, гипотония мышц, идет формирование непрочного послеоперационного рубца, что может осложниться рецидивом заболевания. Операции выполнялись не ранее одного года после последнего вмешательства.
Статистическую обработку количественных признаков, соответствующих нормальному распределению, осуществляли с помощью критерия Стыодента, при условии, что дисперсии распределений признаков в двух сравниваемых группах равны (критерий Левина). Если признаки не удовлетворяли этим требованиям, применяли критерий Манна-Уитни. Для статистической обработки качественных признаков применяли критерий % с учетом поправки1 Иетса или двухсторонний вариант критерия Фишера. Если р 0,05, тогда проводили попарное сравнение групп с помощью критерия Манна-Уитни с учетом поправки Бонферрони. При статистической обработке материала по распределению пациентов по полу, значения р=0,208991, статистически не значимо, различия в группах 25 % значений менее 5 , поэтому % признано под вопросом. Распределение пациентов по возрасту р=0,071755 оказалось статистически не значимо: различия в трех ячейках из двенадцати, 25 % значения абсолютного числа менее 5.
Анализ измерений величины грыжевых ворот у 207 пациентв с ПОВГ во время оперативных вмешательств показал следующее: с малыми послеоперационными вентральными грыжами - 79 (39 %), с грыжами средних размеров - 72 (35 %), с грыжами больших размеров - 40 (19 %), с гигантскими грыжами - 16 (7 %).
С учетом поправки Бонферрони имеются статистически значимые различия в размерах грыжевых ворот между IV и I (р=0,001), IV и II (р=0,001), IV и III (р=0,001) группами. В IV группе были только пациенты с грыжевыми дефектами более 10см.
Во время осмотра пациентов обращали внимание на возможность вправить грыжевое содержимое в брюшную полость, на присутствие в области старого послеоперационного рубца лигатурных свищей и абсцессов. До операции пациенты осматриваются терапевтом, а при необходимости и другими специа 40 листами. У всех пациентов сопутствующая патология находилась в стадии компенсации, в редких случаях - субкомпенсации. Пациентам с аллергией на лекарственные препараты проводили индивидуальный подбор антибиотиков.
Исключительное многообразие возможных вариантов герниопластики, отсутствие четких критериев определения размера грыж и степени натяжения тканей обуславливает субъективизм и неоднозначность мнения по этому вопросу. На наш взгляд, недостаточно учитывать возраст, количество рецидивов, сопутствующие заболевания. Для дифференцированного подхода к пластике ПОВГ необходимо учитывать силу натяжения тканей и размер грыжевых ворот. Устройство для определения степени натяжения тканей и размера грыжевых ворот (приоритетная справка от 15.02.05, № 2005104661), созданное нами, позволяет учитывать указанные факторы.
Новые технические приемы и инструменты, использованные при герииопластиках
Технические трудности во время операций и риск развития послеоперационных осложнений, побудил нас к поиску дифференцированного подхода к выбору способа пластики ПОВГ. Нами создано устройство для определения степени натяжения тканей и размеров грыжевых ворот, а для препаровки тканей во время операции - распатор.
Настоящим изобретением решается задача создания конструктивно простого инструмента для одновременного измерения силы натяжения тканей и размера грыжевых ворот, удобного в работе, снижающего травматизм тканей, сокращающего время оперативного вмешательства.
Устройство содержит две шарнирно соединенные бранши, фиксирующие иглы, измерительное пружинное устройство для определения степени натяжения тканей. Бранши выполнены прямыми, параллельными друг к другу, с изогнутыми вверх рабочими концами под углом 45 к основной оси, и дополнительно снабжены двумя прямыми фиксирующими иглами, расположенными попарно на рабочих концах. К одной из бранш прикреплены измерительная линейка для определения размера грыжевых ворот, рычаг, закрепленный в месте шарнирного соединения бранш и измерительное пружинное устройство для определения степени натяжения тканей. Оно закрепленно на верхней части бранши через неподвижную опору к ручке рычага через штангу. На второй бранше расположена стрелка с возможностью передвижения над измерительной линейкой. На рисунке 4 изображено устройство для измерения степени натяжения тканей и размера грыжевых ворот.
Устройство содержит две бранши 1 и 2, рычаг 3, шарнирно соединенные между собой в точке 4, фиксирующие иглы 5, измерительную линейку для определения размера грыжевых ворот 6, стрелку 7, пружинное устройство для определения степени натяжения тканей 8, штангу 9, стрелку 10, подвижную опору 11, неподвижную опору 12, пружину 13, шкалу для фиксации степени натяжения тканей 14.
Измерения натяжения тканей выполнялись на горизонтальной линии, соединяющей максимально отдаленные точки грыжевых ворот.
Работает устройство следующим образом. Созданные мышечно-апоневротические лоскуты грыжевых ворот фиксируют на расстоянии 1 см от края на прямые фиксирующие иглы 5, расположенные на рабочих концах бранш 1 и 2. Рабочие концы бранш 1 и 2, изогнутые вверх и расположенные к основной оси под углом 45, позволяют ввести устройство в грыжевые ворота, не вызывая травматизацию тканей. Фиксирующие иглы 5, выполненные пря мыми и закрепленные попарно на изогнутых концах бранш 1 и 2, позволяют без усилия и прочно производить фиксацию тканей, что также значительно снижает их травматизм. Бранши 1 и 2 в такой позиции разведены. На измерительной линейке 6 стрелка 7 показывает размеры грыжевых ворот, которые подвергаются исследованию. Для определения степени натяжения исследуемых тканей из позиции измерения размера грыжевых ворот производим давление на кольцо бранши 1 и на кольцо рычага 3, который шарнирно соединен в точке 4 с бран-шами 1 и 2. При сведении бранш 1 и 2 ткани оказывают сопротивление натяжению, и на рычаг 3 необходимо прикладывать усилие, чтобы удержать ткани в состоянии сведения. Давление, оказываемое на штангу 9, передается через подвижную опору 11 и пружину 13 на неподвижную опору 12, закрепленную на бранше 2. При этом для фиксации степени натяжения тканей на шкале 14 стрелка 10, закрепленная на подвижной опоре 11 с возможностью передвижения в прорези вдоль шкалы, показывает силу в граммах, которую приходится прикладывать при сведении краев грыжевых ворот. В то же время па измерительной линейке 6 стрелка 7 покажет расстояние, при котором наступает момент натяжения тканей. А при полном сведении краев грыжевых ворот стрелка ,10 на шкале 14 покажет силу, с которой необходимо удерживать ткани в натяжении.
Расположение измерительного устройства на верхних частях бранш создает удобство хирургу при фиксации показаний. Данные, отображающие размер грыжевых ворот и силу натяжения тканей, позволяют хирургу выбрать способ пластики послеоперационных вентральных грыж.
Устройство имеет следующие преимущества: выполнение бранш прямыми, расположенными параллельно друг к другу, позволяет производить измерение в глубине раны, независимо от величины подкожно-жирового слоя, при этом также создается удобство для хирурга и сокращается время операции.
Как было сказано выше, для препаровки тканей во время герниопластик мы применяем распатор и диссектор Чугунова.
Мы рекомендуем использовать распатор для препаровки апоневроза от подкожной клетчатки и выделения грыжевого мешка при пластике послеоперационных вентральных грыж.
Технической задачей предлагаемого инструмента является улучшение взаимодействия режущего элемента с тканями, снижение ее травматизма, сокращение времени оперативного вмешательства.
Поставленная проблема решается следующим образом: в распаторе, содержащем ручку и режущий элемент, рабочая часть режущего элемента выполнена односторонней, заточена под углом 25, имеет длину 20 мм, толщину 2 мм и ширину, плавно расширяющуюся от конца к основанию от 3 до 13мм. При этом ее внешние боковые поверхности закруглены. Ручка выполнена длиной 170мм, и расположена к режущему элементу под углом 45.
