Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 8
1.1. Предпосылки возникновения паховых грыж. 8
1.1.1. Конституциональные особенности передней брюшной стенки. 8
1.1.2. Топографо-анатомические особенности пахового канала. 9
1.1.3. Значение неполноценности соединительной ткани в патогенезе паховых грыж. 14
1.2. Современные аспекты хирургического лечения паховых грыж. 16
1.2.1. Эндопротезирование пахового канала. 16
1.2.2. Пластика грыжевых ворот местными тканями. 19
1.2.3. Способы снижения натяжения швов при аутопластике
грыжевых ворот. 25
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
ГЛАВА 3. Топографо-анатомические факторы, способствующие возникновению паховых грыж 36
3.1. Индивидуальные особенности топографии пахового промежутка. 36
3.2. Половые, возрастные и типовые особенности топографии пахового промежутка . 40
3.2.1. Половые особенности топографии пахового промежутка. 40
3.2.2. Возрастные особенности топографии пахового промежутка. 40
3.2.3. Антропометрические особенности топографии пахового промежутка . 43
3.2.4. Значение формы прямой мышцы живота в топографии пахового промежутка. 48
3.3. Особенности мышечного укрепления глубокого пахового кольца. 49
ГЛАВА 4. Новые способы повышения эффективности опосредованной пластики пахового канала 54
4.1. Дифференцированные варианты П-образного шва при опосредованной пластике пахового канала. 54
4.2. Новый волнообразный послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота при опосредованной пластике пахового канала . 58
ГЛАВА 5. Результаты клинического применения опосредованной пластики пахового канала с новым волнообразным послабляющим разрезом передней стенки влагалища прямой мышцы живота 64
Обсуждение результатов 72
Выводы 82
Практические рекомендации 83
Cписок литературы
- Топографо-анатомические особенности пахового канала.
- Половые, возрастные и типовые особенности топографии пахового промежутка
- Антропометрические особенности топографии пахового промежутка
- Новый волнообразный послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота при опосредованной пластике пахового канала
Топографо-анатомические особенности пахового канала.
Паховый канал – косая щель между мышечно-апоневротическими структурами в нижней части передней брюшной стенки, формируемая в эмбриональном периоде в результате опускания яичек в мошонку у мужчин и прохождения круглой связки матки в большие половые губы – у женщин. Он представлен четырьмя стенками и имеет два отверстия. В норме передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота и пучками внутренней косой мышцы живота, задняя – поперечной фасцией живота, верхняя – нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота, а нижняя – паховой связкой. При наличии паховой грыжи переднюю стенку пахового канала образует лишь апоневроз наружной косой мышцы живота. Глубокое и поверхностное паховые кольца служат проводником для семенного канатика и круглой связки матки [57; 61; 118; 161].
Топография передней стенки пахового канала, образованной преимущественно апоневрозом наружной косой мышцы живота, определяет риск возникновения прямой паховой грыжи. Выраженность апоневроза наружной косой мышцы живота крайне вариабельна. В одних случаях он на всем протяжении укреплен межножковыми волокнами, при этом отсутствуют межапоневротические щели, а поверхностное паховое кольцо узкое и округлой формы. Значительно чаще апоневроз укреплен межножковыми волокнами лишь вдоль паховой связки. Встречаются случаи, когда апоневроз вообще не укреплен межножковыми волокнами, межапоневротические щели расширены, поверхностное паховое кольцо увеличено и треугольной формы, что предрасполагает к возникновению паховых грыж [48; 54; 61; 130; 131; 143].
В медиальной части апоневроза наружной косой мышцы живота имеется отверстие, пропускающее семенной канатик в подкожную клетчатку, – поверхностное паховое кольцо (annulus inguinalis superficialis). Это отверстие образуется в результате расхождения двух ножек апоневроза наружной косой мышцы живота. Верхняя ножка прикрепляется к лобковому сочленению, а нижняя – к лобковому бугорку. Снаружи щель между ножками апоневроза укреплена межножковыми волокнами, которые направлены поперек сухожильных пучков апоневроза наружной косой мышцы живота. В случае отсутствия межножковых волокон поверхностное паховое кольцо расширено, риск грыжеобразования высокий.
Дно поверхностного пахового кольца образует завороченная связка (ligamentum reflexum), которая одновременно укрепляет заднюю стенку пахового канала в медиальном углу пахового промежутка. Завороченная связка образуется в результате расхождения пучков паховой связки в области лобкового бугорка [67; 168]. По данным R. S. Tubbs et al. [149], завороченная связка выражена в 83% независимо от пола человека. В 6,9% завороченная связка достигает пахового канала противоположной стороны. J. Yang et al. [225] отметил, что завороченная связка достоверно чаще наблюдается у женщин.
Индивидуальные особенности топографии верхней стенки пахового канала, представленной свисающими книзу краями внутренней косой и поперечной мышц живота, в значительной мере определяют строение пахового промежутка и, соответственно, степень мышечной защиты медиальной паховой ямки и риск возникновения прямой паховой грыжи [147; 181; 187; 206; 214; 238]. Паховый промежуток (interstitium inguinale) – диастаз между верхней и нижней стенками пахового канала [66]. Он органичен латеральным краем передней стенки влагалища прямой мышцы живота, паховой связкой и нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота. Высота пахового промежутка колеблется от 0,5 до 2,0 см, она значительно больше у мужчин. С возрастом наблюдается увеличение пахового промежутка, максимальные показатели отмечаются у лиц старше 60 лет [57; 61].
Форма пахового промежутка крайне вариабельна и зависит от направления нижних краев внутренней косой и поперечной мышц живота. В настоящее время общепринятой является классификация форм пахового промежутка по Т. Ф. Лавровой [61]. При щелевидно-овальной форме пахового промежутка пучки внутренней косой и поперечной мышц живота направлены дугообразно и сухожильными концами крепятся к лобковой кости. При этом нижний край внутренней косой мышцы живота всегда лежит ниже края поперечной мышцы живота. Овально-переходная форма пахового промежутка отличается поперечным направлением внутренней косой мышцы живота и дугообразным направлением поперечной мышцы живота. В случае треугольной формы пахового промежутка пучки мышц направлены поперечно. В связи с этим при треугольной форме пахового промежутка наблюдается максимальный риск возникновения прямой паховой грыжи.
Индивидуальные топографо-анатомические особенности пахового промежутка зависят от конституциональных особенностей передней брюшной стенки. Замечено, что у лиц долихоморфного типа телосложения и с женской формой живота паховый промежуток низкий и щелевидно-овальной формы. В данных случаях значительно чаще наблюдается несостоятельность передней стенки пахового канала и высокий риск возникновения косой паховой грыжи. Для лиц брахиморфного типа телосложения и с мужской формой живота характерен паховый промежуток треугольной формы, отличающийся большими линейными размерами, которые способствуют развитию прямой паховой грыжи [35; 44; 54; 75].
Дно пахового промежутка образовано поперечной фасцией живота – частью внутрибрюшной фасции живота. Она же образует заднюю стенку пахового канала. Поперечная фасция живота истончена в промежутке между внутренним краем глубокого пахового кольца и паховым серпом. В латеральной паховой ямке поперечная фасция живота укреплена межъямковой связкой, которая является утолщением фасции и соответствует внутреннему краю глубокого пахового кольца
Половые, возрастные и типовые особенности топографии пахового промежутка
Известно, что индивидуальные особенности топографии пахового промежутка определяют вероятность возникновения прямых паховых грыж. При изучении топографо-анатомических особенностей пахового промежутка на 123 нефиксированных трупах установлено, что при отсутствии паховых грыж (без грыженосительства) значительно чаще наблюдаются овально-переходная (41,5% наблюдений) и щелевидно-овальная (39,8% наблюдений) формы пахового промежутка. Треугольная же форма пахового промежутка, предрасполагающая к возникновению прямой паховой грыжи [54; 57; 118; 142; 166], обнаружена лишь в 18,7% случаев.
Доказано, что при щелевидно-овальной форме пахового промежутка нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота направлены дугообразно и сухожильными концами обращены к паховой связке и лобковой кости. При этом нижний край поперечной мышцы живота всегда лежит выше по отношению к краю внутренней косой мышцы живота (рис. 7, а). В данных случаях паховый серп представлен объединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц живота.
Треугольная форма пахового промежутка отличается поперечным направлением нижних краев внутренней косой и поперечной мышц живота (рис. 7, в) относительно латерального края передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Паховый серп представлен сухожилием поперечной мышцы живота, которое выходит из-под нижнего края внутренней косой мышцы живота и вплетается в глубокий листок передней стенки влагалища прямой мышцы живота. При овально-переходной форме пахового промежутка пучки внутренней косой мышцы живота направлены горизонтально, а пучки поперечной мышцы живота – дугообразно (рис. 7, б). При этом сухожилие поперечной мышцы живота прикрепляется к лобковой кости, а сухожилие внутренней косой мышцы живота – к латеральному краю передней стенки влагалища прямой мышцы живота. В данном случае паховый серп представлен сухожилием поперечной мышцы живота.
Очень редко встречаются необычные, но очень важные с клинической стороны варианты строения пахового промежутка [57]. В нашем исследовании обнаружен случай треугольной формы пахового промежутка с разделенным на несколько пучков нижним краем внутренней косой и поперечной мышц живота (рис. 8). При этом нижний мышечный пучок зигзагообразно изогнут и образует сухожилие на 3,2 см кнаружи от латерального края прямой мышцы живота. Остальные мышечные пучки переходят в сухожилия непосредственно у латерального края прямой мышцы живота. Игнорирование редких особенностей топографии пахового промежутка при оперативных вмешательствах способствует возникновению послеоперационных осложнений.
Протокол № 620, мужской пол, 39 лет. Редкий случай строения нижних краев внутренней косой и поперечной мышц живота. Обозначения: 1 – поперечная фасция живота, 2 – глубокий листок передней стенки влагалища прямой мышцы живота, 3 – белая линия живота. Ведущими факторами в этиологии прямой паховой грыжи являются линейные размеры пахового промежутка и пахового серпа, определяющие прочность медиальной паховой ямки [4; 7; 29; 57]. В ходе изучения линейных размеров пахового промежутка и ширины пахового серпа установлено, что высота и длина пахового промежутка минимальны, а ширина пахового серпа – максимальна при щелевидно-овальной и овально-переходной формах пахового промежутка (табл. 2). При этом показатели между обеими формами пахового промежутка статистически не отличаются. В свою очередь, при треугольной форме пахового промежутка наблюдается противоположная тенденция: большая высота и длина пахового промежутка, а также минимальная ширина пахового серпа. Полученные результаты свидетельствуют о том, что треугольная форма пахового промежутка предрасполагает к возникновению прямой паховой грыжи не только из-за поперечно-направленных нижних краев внутренней косой и поперечной мышц живота и большой величины пахового промежутка [61], но и узкого пахового серпа, указывающих на слабость мышечной защиты медиальной паховой ямки.
Высота пахового промежутка 1,3±0,06 1,5±0,05 2,7±0,08 Длина пахового промежутка 4,9±0Д 5,4±0,1 5,9±0,09 Ширина пахового серпа 2,6±0,07 2,7±0,07 1,7±0,07 Различия значимы при сравнении: – p 0,001 (с щелевидно-овальной формой), p 0,005 (с овально-переходной формой); – p 0,003 (с щелевид-но-овальной формой); – p 0,001 (с щелевидно-овальной формой), p 0,003 (с овально-переходной формой). 3.2. Половые, возрастные и типовые особенности топографии пахового промежутка. 3.2.1. Половые особенности топографии пахового промежутка. При изучении половых особенностей топографии пахового промежутка выяснилось, что у лиц обоего пола значительно чаще наблюдаются щелевидно-овальная и овально-переходная формы пахового промежутка (табл. 3). Случаев треугольной формы пахового промежутка у лиц мужского пола составило 20,8%, а у лиц женского пола – 12,5%, то есть у лиц мужского пола треугольная форма пахового промежутка встречается чаще, чем у лиц женского пола.
При изучении возрастных особенностей топографии пахового промежутка установлено, что именно у лиц мужского пола с возрастом увеличивается высота пахового промежутка (рис. 9) и уменьшается ширина пахового серпа (рис. 10), то есть повышается риск возникновения прямых паховых грыж. Это в значительной мере связано с возрастным уменьшением суммарной толщины нижних краев внутренней косой и поперечной мышц живота (рис. 11). Доказано, что чем меньше толщина данных мышц, тем больше высота пахового промежутка (рис. 12) и меньше ширина пахового серпа (рис. 13).
Антропометрические особенности топографии пахового промежутка
Опосредованная пластика пахового канала разработана в научно-исследовательском институте герниологии ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России. Данная методика постепенно становится предпочтением у хирургов Воронежа и Воронежской области и возможно станет альтернативой натяжным методикам лечения паховых грыж. Это связано с тем, что при укреплении грыжевых ворот методом опосредованной пластики восстанавливает нормальная топография пахового канала и функция передней брюшной стенки, тогда как при ненатяжной пластике грыжевой дефект лишь укрепляется синтетической заплатой, что совершенно неоправданно с физиологической точки зрения.
Восстановление нормальной топографии пахового канала при опосредованной пластике грыжевых ворот достигается, прежде всего, изменением формы пахового промежутка на щелевидно-овальную, благоприятную в функциональном аспекте, что доказано работами видных отечественных анатомов и хирургов [29; 40; 48; 54; 61 и др.]. Для искусственного придания паховому промежутку щелевидно-овальной формы предложено перемещать сухожилия внутренней косой и поперечной мышц живота к лобковому бугорку. Не менее значимо в восстановлении функции пахового канала выведение семенного канатика в подкожную жировую клетчатку и формирование его S-образного направления путем создания нового поверхностного пахового кольца на 1,0-2,0 см латеральнее глубокого.
Основным этапом опосредованной пластики пахового канала является наложение вблизи латерального края передней стенки влагалища прямой мышцы живота П-образного (опосредованного) шва. В данный шов последовательно захватывают надкостницу лобкового бугорка, латеральный край влагалища прямой мышцы живота и паховый серп. При этом верхний мостик (перекладина) П-образного шва ложится на паховый серп, а нижний – на надкостницу лобкового бугорка. В результате наложения П-образного шва нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота опускаются к паховой связке без натяжения, форма пахового промежутка становится щелевидно-овальной, благоприятной в функциональном аспекте [61]. Однако обычное прошивание пахового серпа, ввиду его крайней вариабельности, не может гарантировать надежность верхнего мостика П-образного шва на большие нагрузки. Более того, при соблюдении классической техники наложения П-образного шва деформируется медиальный угол пахового промежутка.
С целью повышения надежности и эффективности П-образного шва при опосредованной пластике грыжевого дефекта были разработаны дифференцированные варианты этого шва с учетом изученной вариантной анатомии пахового промежутка.
При паховом промежутке треугольной формы сначала прошивают надкостницу лобкового бугорка, затем латеральный край передней стенки влагалища прямой мышцы живота (рис. 19, а). Далее нить проводят через паховый серп. После этого прошивают сухожилия внутренней косой и поперечной мышц живота. Затем в один стежок захватывают сухожилия внутренней косой и поперечной мышц живота и паховый серп. При этом верхний мостик П-образного шва ложится вдоль сухожилий внутренней косой и поперечной мышц живота. Шов завершают проведением нити через надкостницу лобкового бугорка, тем самым формируют нижний мостик П-образного шва.
В случае овально-переходной формы пахового промежутка сначала прошивают надкостницу лобкового бугорка, далее нить проводят через латеральный край передней стенки влагалища прямой мышцы живота, после прошивают паховый серп (рис. 19, б). После этого прошивают сухожилия внутренней косой и поперечной мышц живота. Затем в стежок снова захватывают паховый серп. При этом верхний мостик П-образного шва ложится вдоль сухожилий внутренней косой и поперечной мышц живота. Шов завершают проведением нити через надкостницу лобкового бугорка, тем самым формируют нижний мостик П-образного шва.
Рис. 19. Дифференцированные варианты П-образного шва в зависимости от формы пахового промежутка: а – треугольная, б – овально-переходная, в – щелевидно-овальная (схематические изображения, слева, стрелками показано направление стежков шва и прошиваемые при этом ткани). Обозначения: 1 – лобковый бугорок, 2 – латеральный край передней стенки влагалища прямой мышцы живота, 3 – паховый серп, 4 – сухожилия внутренней косой и поперечной мышц живота, 5 – паховый промежуток (заштрихован), 6 – семенной канатик, 7 – паховая связка. При щелевидно-овальной форме пахового промежутка сначала прошивают надкостницу лобкового бугорка, затем латеральный край передней стенки влагалища прямой мышцы живота. После этого в два стежка захватывают паховый серп (рис. 19, в). При этом верхний мостик П-образного шва ложится поперек пахового серпа. Шов завершают проведением нити через надкостницу лобкового бугорка, тем самым формируют нижний мостик П-образного шва.
По предлагаемой методике ось П-образного шва направлена сверху вниз и снаружи внутрь. При этом сухожилия внутренней косой и поперечной мышц живота стягиваются к лобковому бугорку, то есть ткани тянутся с латеральной стороны в медиальную сторону. Это отличает нашу методику от способа Н. И. Кукуджанова [57], при котором латеральный край влагалища прямой мышцы живота стягивается к лобковой кости, то есть ткани тянутся с медиальной стороны в латеральную сторону, что не оправдано с точки зрения неизбежного натяжения швов.
Таким образом, предложенные нами дифференцированные варианты наложения П-образного шва для опосредованной пластики пахового канала основаны на классических анатомических и физиологических принципах, не потерявших актуальность и в настоящее время, а именно: перемещение сухожилий внутренней косой и поперечной мышц живота к лобковой кости, вовлечение в шов большого количества соединительнотканных структур за счет формирования дубликатуры пахового серпа, профилактика деформации медиального угла пахового промежутка [61; 69; 118; 177]. Учитывая эти принципы, предлагаемые П-образные швы должны способствовать формированию прочного, надежного послеоперационного рубца при опосредованной пластике пахового канала, поэтому они и рекомендуются для клинического изучения. 4.2. Новый волнообразный послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота при опосредованной пластике пахового канала. Известно, что при опосредованной пластике пахового канала у лиц с высотой пахового промежутка больше 3,0 см создается сильное натяжения П-образного шва. Это существенно ограничивает применение опосредованной пластики в клинической практике из-за высокой вероятности возникновения послеоперационных осложнений. В литературе известен послабляющий прием с выкраиванием лоскута из передней стенки влагалища прямой мышцы живота, разработанный специально для опосредованной пластики грыжевого дефекта [75; 116]. Однако его применение не нашло широкого применения в связи с низкой эффективностью.
С целью снижения натяжения П-образного шва предложен оригинальный волнообразный послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота (заявка на изобретение № 2013144833, приоритет от 07.10.2013). За прототип взят Z-образный послабляющий разрез глубокого листка передней стенки влагалища прямой мышцы живота по Ю.А. Ярцеву [138]. По предлагаемой методике (рис. 20, 21) на передней стенке влагалища прямой мышцы живота, ограниченном белой линией живота, латеральным краем передней стенки влагалища прямой мышцы живота, linea bispinalis и лобковым симфизом, выполняют S-образный разрез – слева или зеркально отображенный S-образный разрез – справа. Ось послабляющего разреза совпадает с осью наложенного при опосредованной пластике П-образного шва [138].
Новый волнообразный послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота при опосредованной пластике пахового канала
Это позволяет уменьшить до минимума нагрузку на швы в зоне пахового промежутка и достигнуть эффекта ненатяжения без использования инородного протеза. При этом способе пластики расположение и конфигурация П-образного шва позволяет восстановить нормальную анатомию в зоне пахового промежутка, то есть преобразовать треугольную форму пахового промежутка в щелевидно-овальную, при которой мышечная заслонка пахового канала функционирует оптимально. Однако опосредованная пластика ограничена у больных со значительно нарушенной анатомией пахового канала, когда наряду со слабостью сухожильных образований наблюдается большая высота пахового промежутка, обуславливающая сильное натяжение мышечно-апоневротических и фасциальных структур пахового канала и высокий риск прорезывания швов.
С целью повышения надежности и эффективности П-образного шва при опосредованной пластике грыжевых ворот были разработаны дифференцированные варианты этого шва с учетом особенностей топографии пахового промежутка. По предлагаемой методике сначала прошивают надкостницу лобкового бугорка и латеральный край передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Далее в зависимости от формы пахового промежутка накладывают стежки на паховый серп и сухожилия внутренней косой и поперечной мышц живота. Шов завершают проведением нити через надкостницу лобкового бугорка. Перекладины П-образного шва располагают в поперечном направлении по отношению к направлению волокон прошиваемой ткани, так как это увеличивает прочность шва [48].
Предложенные дифференцированные варианты наложения
П-образного шва для опосредованной пластики пахового канала основаны на классических анатомических и физиологических принципах, не потерявших актуальность и в настоящее время, а именно: перемещение сухожилий внутренней косой и поперечной мышц живота к лобковому бугорку, вовлечение в шов большого количества соединительнотканных структур за счет формирования дубликатуры пахового серпа, профилактика деформации медиального угла пахового промежутка. Учитывая эти принципы, предлагаемые П-образные швы должны способствовать формированию надежного, прочного послеоперационного рубца, поэтому они и рекомендуются для клинического изучения.
Для уменьшения натяжения тканей и риска прорезывания П-образного шва при опосредованной пластике пахового канала предложен волнообразный послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота (заявка на изобретение № 2013144833, приоритет от 07.10.2013). Отличия нашей методики от классического прототипа – Z-образного послабляющего разреза по Ю. А. Ярцеву [138] – в следующем: ось послабляющего разреза совпадает с осью наложенного в медиальном углу пахового промежутка П-образного шва, рассекаются поверхностный и глубокий листки передней стенки влагалища прямой мышцы живота, лоскуты влагалища прямой мышцы живота формируют широкими и закругленными, при необходимости послабляющий разрез не ушивают.
В топографо-анатомическом эксперименте на 24 нефиксированных трупах изучена сравнительная эффективность волнообразного послабляющего разреза передней стенки влагалища прямой мышцы живота и его классического аналога. При этом измерялось натяжение П-образного шва, наложенного в медиальном углу пахового промежутка, до и после выполнения волнообразного послабляющего разреза влагалища прямой мышцы живота и его классического прототипа. В результате установлено, что выполнение волнообразного послабляющего разреза снижает натяжение П-образного шва на 40,7%, а классического прототипа – на 25,9%, что в 1,5 раза меньше.
Учитывая топографо-анатомические и биомеханические особенности пахового канала, применение волнообразного послабляющего разреза влагалища прямой мышцы живота при опосредованной пластике грыжевых ворот позволяет значительно уменьшить натяжение П-образного шва, а, следовательно, предупредить риск разволокнения пахового серпа и надкостницы лобкового бугорка. Само расслабление мышечно-апоневротические структур, образующих заднюю стенку пахового канала в области медиальной паховой ямки, способствует формированию надежного послеоперационного рубца и профилактике рецидива паховой грыжи.
Полученные экспериментальные данные позволили перенести волнообразный послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота в клиническую практику. Следует отметить, что изучение оперативных приемов на трупах имеет относительное значение. Совершенно очевидно, что натяжение швов во время пахового грыжесечения будет значительно меньше, чем на трупном материале. Однако если ригидные мышечно-апоневротические ткани трупа менее растяжимы, то установленные на них пределы натяжения швов окажутся более надежными, то есть со значительным запасом для податливых живых тканей [48]. Клиническая эффективность опосредованной пластики с волнообразным послабляющим разрезом передней стенки влагалища прямой мышцы живота изучена в рандомизированном исследовании на 60 больных с односторонними неосложненными паховыми грыжами. В зависимости от способа укрепления грыжевых ворот больные поровну распределены на 3 группы. В основной группе применялась опосредованная пластика с волнообразным послабляющим разрезом влагалища прямой мышцы живота. Больным 1-ой контрольной группы выполнялась опосредованная пластика по классической методике. Пластика пахового канала сетчатым протезом по Лихтенштейну проводилась во 2-ой контрольной группе.
![Модифицированный метод пластики задней стенки пахового канала при хирургическом лечении паховых грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4482/185631.png "Модифицированный метод пластики задней стенки пахового канала при хирургическом лечении паховых грыж [Электронный ресурс] Абдуллаев Амир Джабраилович")
