Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
ГЛАВА 2. Материал и методы 30
2.1 Экспериментальный раздел 30
2.1.1. Методика эксперимента 30
2.1.2. Рентгенологические исследования 34
2.1.3. Морфологические исследования 35
2.2 Клинический раздел 35
2.2.1. Характеристика пациентов 35
2.2.2. Диагностика дегенеративных стенозов позвоночного канала 36
2.2.3. Методики декомпрессивной ламинопластики 38
2.2.4. Оценка результатов лечения 44
ГЛАВА 3. Результаты экспериментальных исследований 47
3.1. Рентгенологические исследования 47
3.2. Результаты морфологических исследований 52
ГЛАВА 4. Результаты декомпрессивной ламинопластики при дегенеративных стенозах поясничного отдела позвоночного канала 63
4.1 Характеристика пациентов 63
4.2 Результаты клинических исследований 65
4.3 Результаты рентгенологических исследований 68
4.3. Результаты кинематического анализа формы и ориентации позвоночника 71
ГЛАВА 5. Декомпрессивная ламинопластика при дегенеративных стенозах шейного отдела позвоночного канала 77
5.1 Характеристика пациентов 77
5.2 Клинические результаты 79
5.3 Результаты рентгенологических исследований 80
Заключение 86
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы 96
- Экспериментальный раздел
- Рентгенологические исследования
- Характеристика пациентов
- Характеристика пациентов
Введение к работе
Актуальность исследования
Основное место в структуре заболеваемости периферической нервной системы занимает вертеброгенная патология, а 77-81% в ней составляет остеохондроз позвоночника [8]. Патология позвоночника приобретают важное социальное значение в связи с высокими затратами на медицинское обслуживание и показателями нетрудоспособности. Число дней нетрудоспособности в год из-за остеохондроза, по материалам разных авторов, колеблется от 31,7 до 242 на 100 работающих [63, 130]
Дегенеративные изменения приводят к сужению позвоночного канала. Трансляция позвонка при дегенеративном спондилолистезе также суживает позвоночный канал и может вызвать компрессию нервно-сосудистых образований. Существует и ряд других причин, приводящих к сужению позвоночного канала.
Термином позвоночный стеноз (англ. spinal stenosis) обозначают сужение позвоночного канала (его центральной части, латерального углубления или межпозвонкового отверстия), вызывающее компрессию нервно-сосудистых образований — спинного мозга, спинномозговых корешков, ганглиев, артериальных и венозных сосудов [7]. Термин «стеноз» используется для обозначения патологического механизма компрессии сосудисто-нервного образования. Очевидна близость этой патологии с теорией туннельных синдромов поражения периферических нервных стволов. Нервы подвергаются хронической травматизации в фиброзно-мышечных или костно-фиброзных каналах в результате повышения механического давления, трения, сосудистых нарушений [51]. Проблема позвоночных стенозов привлекла к себе пристальное внимание многих исследователей, что нашло отражение в углубленном ее изучении и выделении различных морфологических, анатомических и клинических форм этой патологии [3, 12].
Разнообразие патогенетических и анатомических типов позвоночного стеноза диктует необходимость дифференцированного подхода к лечению этой патологии. Такой подход должен основываться, кроме всего прочего, на принципах клинико-морфологического соответствия и минимальной хирургической достаточности.
Благодаря качественно новому уровню диагностики и развитию хирургической техники за последние 10-20 лет отмечен значительный рост хирургической активности при дегенеративных заболеваниях позвоночника. Так, по данным Н. Davis 1994г. [129] количество декомпрессивных операций на поясничном отделе позвоночника выросло на 65 %. Улучшение результатов в хирургии позвоночника стало возможным благодаря прогрессу в области новых технологий. Появление современных имплантируемых конструкций и материалов для межтелового спондилодеза открыло для вертебрологии новые перспективы. Совершенствуются технологии хирургического лечения заболеваний позвоночника с использованием нового класса биосовместимых материалов - проницаемых сверхэластичных сплавов с памятью формы [30].
В ряде случаев для хирургического лечения дегенеративного стеноза позвоночного канала может быть с успехом выполнена декомпрессивная ла-минопластика, представляющая собой декомпрессивно-пластический тип хирургических вмешательств. В 1977 г. Hirabayashi et al. [152] описали методику ламинопластики на шейном отделе позвоночника по типу открытой двери (open-door). В дальнейшем различные модификации ламинопластики, предложенные другими авторами, были направлены на повышение эффективности и безопасности декомпрессии, а также сохранение целостности позвоночного канала и стабильности позвоночника [157, 162, 166, 167, 177, 183, 189, 190, 192, 217, 225, 226, 239, 141]. В литературных источниках имеются сообщения о выполнении декомпрессивной ламинопластики не только при шейном, но и при поясничном стенозе [240, 15, 132, 22]. Однако многие ас-
пекты реконструктивно-пластической хирургии поясничного отдела позвоночника остаются малоизученными. Кроме того, представляется перспективным изучение возможности применения для реконструктивных вмешательств на задних структурах позвоночника пористого никелида титана, обладающего уникальными остеопластическими свойствами.
Цель исследования — оптимизация хирургического лечения дегенеративного стеноза позвоночного канала на основе усовершенствования методик декомпрессивно-пластических операций на позвоночнике.
Задачи исследования:
Изучить в эксперименте на животных результаты пластики дефекта дужки позвонка пористым никелидом титана.
Разработать методику декомпрессивной ламинопластики с использованием имплантатов из пористого никелида титана на шейном и поясничном отделах позвоночника.
На основании данных рентгенологических и биомеханических исследований изучить влияние декомпрессивной ламинопластики на форму, пространственную ориентацию и стабильность оперированного отдела позвоночника.
Оценить на основании результатов клинических, рентгенологических и биомеханических исследований эффективность выполнения декомпрессивной ламинопластики с использованием пористого никелида титана у больных с дегенеративным стенозом шейного и поясничного отделов позвоночного канала.
Научная новизна
Впервые обоснована и доказана эффективность использования пористого никелида титана для пластики дужки позвонка. Установлено, что замещение дефекта дужки имплантатом из пористого никелида титана препятст-
вует формированию оболочечно-мышечного рубца и предотвращает развитие грубого перидурального фиброза в области дефекта дужки.
Разработаны методики декомпрессивнои ламинопластики с использованием имплантатов из пористого никелида титана для лечения дегенеративного стеноза позвоночного канала на шейном и поясничном отделах позвоночника.
Впервые на основании биомеханических исследований с использованием метода кинематического анализа формы и ориентации позвоночника доказано, что выполнение декомпрессивнои ламинопластики не вызывает развития сегментарной нестабильности.
Новизна результатов исследования подтверждена двумя патентами на изобретения.
Практическая значимость
Разработанные методики декомпрессивнои ламинопластики с использованием имплантатов из пористого никелида титана эффективны при лечении дегенеративного стеноза шейного и поясничного отделов позвоночного канала. Определены оптимальные показания для декомпрессивнои ламинопластики на шейном и поясничном отделах позвоночника. Применение для пластики дужек позвонков пористого никелида титана, обладающего остеопластическими свойствами, позволило отказаться от использования аутокостных трансплантатов, что упростило выполнение операции и снизило её травматичность.
Положения выносимые на защиту
1. Имплантат из пористого никелида титана, обладающий остеоинте-гративными свойствами, может быть успешно использован в качестве остео-пластического материала для замещения дефектов дужки позвонков.
Замещение дефекта дужки имплантатом из пористого никелида титана обеспечивает отграничение эпидурального пространства от паравертеб-ральных тканей и препятствует формированию оболочечно-мышечного рубца.
Декомпрессивная ламинопластика с использованием имплантатов из пористого никелида титана является эффективным способом лечения дегенеративных стенозов позвоночного канала, поскольку обеспечивает увеличение размеров позвоночного канала, препятствует развитию грубого перидураль-ного фиброза и, сохраняя элементы заднего опорного комплекса, не вызывает развития сегментарной нестабильности.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 9 работ, одно пособие для врачей.
Апробация работы
Результаты исследований доложены на клинических конференциях Новосибирского НИИТО (2000г, 2003г.), на конференции молодых ученых РНЦ ВТО (г. Курган 2001г.), на VII Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (г. Новосибирск 2002г.), на ежегодной международной конференции SMT - 2004 (г. Томск 2004г).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работы клинике нейрохирургии и позвоночно-спинномозговой травмы Новосибирского НИИТО МЗ РФ.
Данные диссертационного исследования используются в процессе обучения на кафедре вертебрологии факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки врачей Новосибирской государственной медицинской академии.
Получено два патента на изобретения: «Способ фиксации дужки позвонка при ламинопластике на поясничном отделе позвоночника» пат.
2221511 Рос. Федерации / А.Е. Симонович, А.В. Крутько; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. - №02119993; заявл. 22.07.02; опубл.20.01.04. Бюл. № 2. и «Способ хирургической профилактики фиброза в эпидуральном пространстве» пат. 2187974 Рос. Федерации / А.В. Крутько; заявитель и патентообладатель Новосибирский НИИТО. - № 00124553; заявл. 26.09.00; опубл.27.08.02. Бюл. № 24.
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, содержит 124 страницы машинописного текста, 40 рисунков, и 7 таблиц.
Личное участие автора
Лично автором проведены все оперативные вмешательства на экспериментальных животных, подготовлены препараты для морфологической части исследования. Весь материал представленный в работе был собран и проанализирован автором. Автор во всех случаях принимал участие в диагностике, определении тактики лечения больных. Лично автором прооперирован 31 пациент. Выдвигаемые научно-практические положения были разработаны с участием автора.
Экспериментальный раздел
Эксперименты проведены на 40 взрослых беспородных собаках весом от 14 до 35 кг в контрольной группе и трёх группах исследования. Изучены результаты ламинэктомии на поясничном уровне (группа I), ламинопластики аутокостью (группа II), ламинопластики пористым никелидом титана (группа III) и ламинопластики пористым никелидом титана в сочетании с аутокостью (группа IV). Сроки наблюдения составили 3, 6 и 12 месяцев.
Каждое животное было одновременно оперировано на двух поясничных позвонках — L3 и L5. При этом характер хирургического вмешательства на каждом из оперированных позвонков был различным: в одних случаях выполнялась ламинэктомия L3 и ламинопластика L5, в других — на обоих позвонках проводились различные виды ламинопластики. Таким образом, у 40 экспериментальных животных хирургические вмешательства выполнены в общей сложности на 80 позвонках. Распределение животных по группам представлены в таблице 2.1.
При отборе и подготовке животных к операции учитывалось поведение собак, отсутствие признаков ранее перенесенной травмы, общее состояние к началу эксперимента. Перед операцией животные выдерживались в виварии. 21 день под наблюдением ветеринарного фельдшера. Все собаки активно иммунизировались против чумы и бешенства. Ведение эксперимента разрешалось только по истечении 12 суток после прививок и повторного осмотра. Собаки содержались в отдельных клетках вивария и находились на стандартном рационе питания как до, так и после оперативного вмешательства. Предоперационная подготовка собак для всех серий эксперимента сводилась к процедуре осмотра и взвешивания. В день операции собак не кормили и не поили. У всех животных хирургические вмешательства проводились под общим внутримышечным каллипсоловым наркозом (из расчета 20 мг на 1 кг веса животного) с предварительной премедикацией за 40 мин. до операции раствором промедола из расчета 1мл 1% раствора на 1 кг веса животного.
Методика операции была следующей. Животное укладывали на живот с фиксацией конечностей к операционному столу. После бритья и трёхкратной обработки операционного поля раствором йоданата рассекали кожу,
подкожную клетчатку и фасцию линейным разрезом над остистыми отростками L1-L7 позвонков. Тупо отслаивают паравертебральные мышцы. На одном поясничном уровне при помощи ламинэктома выполняли частичную ла-минэктомию L3 и L5 позвонов. При этом сохраняли целостность латеральных отделов дужки и нижние суставные отростки (Рис. 2.1).
В группе III в сохранённой части дужки позвонка фрезой формировали паз таким образом, чтобы он повторял округлую форму задней стенки позвоночного канала. Края изогнутой по форме позвоночного канала пластины из пористого никелида титана толщиной 0,5-0,6 мм внедряли в сформированный костный паз, надёжно фиксируя её таким образом в ламинэктомном дефекте (рис. 2.2).
В группе IV поверх пластины из пористого никелида титана укладывали аутокость, полученную при резекции дужки. Рану после её послойного ушивания покрывали коллойдием.
По окончании эксперимента в установленные сроки животных выводили из эксперимента путём внутримышечного введения 1% раствора промедо-ла из расчёта 1 мл на 1 кг веса и 5 мл дитилина. Единым блоком производился забор препаратов поясничного отдела позвоночника содержащий два оперированных и смежные с ними сегменты позвоночника. Сразу же после этого производилась препаровка полученного материала.
После выведения животных из эксперимента или перед ним выполняли рентгенографию позвоночника в 2-х стандартных проекциях (прямой и боковой) с центрацией луча на область хирургического вмешательства. В день рентгенографии собак не кормили, для получения качественных рентгенограмм животных усыпляли путем подкожного введения 2% раствора проме-дола или морфина гидрохлорида из расчета 1,0 мл/кг веса; 2,0 0,5% раствора реланиума и кетамина из расчета 8-10 мг/кг веса. Животные фиксировались на рентгеновском столе при помощи матерчатых вязок-растяжек. Исследования проводились с использованием рентгеновской установки АРД-2-125. Фокусное расстояние равнялось 70 см при режиме 40KV и 44 тА. Время экспозиции варьировало в зависимости от величины животного и составляло от 0,08 до 0,2 сек.
Для выполнения рентгенпозитивной эпидурографии на препаратах позвоночника в эпидуральное пространство вводили омнипак 240 в количестве 5—10 мл, после чего выполняли рентгенографию в 2-х стандартных проекциях аппаратом EDR-750 с фокусного расстояния 30 см в режиме 30 тА; 25 KV и экспозицией 0,2-0,5 сек. Контрастирование эпидуральных пространств позволяло оценить их проходимость и наличие или отсутствие деформаций в зоне выполненной ламинэктомии и ламинопластики.
Рентгенологические исследования
При рентгенологическом исследовании позвоночника оперированных животных группы I (ламинэктомия) отмечено, что через 3 мес. после лами-нэктомии на спондилограммах поясничного отдела позвоночника определяется послеоперационный дефект дужки позвонка. Деформации поясничного отдела позвоночника не выявлено. Прилежащие к оперированному сегменту межпозвонковые диски сохраняют свою высоту, признаков субхондрального склероза нет (рис.3.1).
При выполнении эпидурографии обнаружено, что контраст (омнипак) в эпидуральном пространстве в области послеоперационного дефекта дужки не определяется, хотя эпидуральное пространство в смежных, не оперированных областях, хорошо проходимо для него. Так же отмечена некоторая деформация дурального мешка в области дефекта дужки.
Через 6 и 12 мес. после операции дефект дужки позвонка поясничного отдела позвоночника имеет прежние размеры и форму. Деформации поясничного отдела позвоночника как и прежде не выявлено. Рентгенологических признаков дегенерации смежных к оперированному сегменту дисков не отмечено. По данным эпидурографии эпидуральное пространство в области ламинэктомии вмешательства непроходимо для контрастного вещества, а в смежных, не оперированных областях определяется контрастное вещество. Отдавливание дурального мешка в этой области незначительно (рис.3.2).
После выполнения ламинопластики аутокостью через 3 мес. после оперативного вмешательства ренгенографи чески определяется послеоперационный дефект дужки позвонка, закрытый фрагментами аутокости. Плотность этой кости в области ламинопластики неоднородна, определяются участки просветления и затемнения (рис.3.3). При выполнении эпидурографии не получено контрастирования эпидураольного пространства в области ламинэк-томного дефекта.
На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника через 6-12 мес. после ламинопластики аутокостью дефект дужки позвонка поясничного отдела позвоночника закрыт фрагментами аутокости. Сохраняется неоднородность костного трансплантата, плотность его различна, видны участки просветления и затемнения. При выполнении эпидурографии добиться появления контраста в области вмешательства не удалось, хотя в участках выше и ниже вмешательства омнипак хорошо различим (рис. 3.4).
При рентгенологическом исследовании препаратов животных III группы (ламинопластика пластиной из пористого никелида титана) ренгеногра-фически выявлен послеперационный дефект дужки поясничного позвонка, замещенный пластиной из пористого никелида титана. Пластина повторяет контуры позвоночного канала и таким образом формирует заднюю его стенку. Признаков резорбции кости в зоне контакта дужек с имплантатом не выявлено (рис.3.5). Эпидуральное пространство под пластиной из пористого никелида титана проходимо для раствора омнипака.
Характеристика пациентов
В клинике декомпрессивная ламинопластика с использованием пористого никелида титана на поясничном уровне произведена 54 пациентам, страдающим дегенеративным стенозом поясничного отдела позвоночного канала. Среди оперированных было 40 мужчин и 14 женщин в возрасте от 40 до 67 лет (52,6 ±2,1).
Ведущими неврологическими проявлениями у оперированных пациентов были синдромы полирадикулярной компрессии и нейрогенной перемежающейся хромоты.
Стеноз позвоночного канала на поясничном уровне проявлялся симптомами заинтересованности нижних поясничных и крестцовых корешков спинного мозга. В 28 случаях ведущим был выраженный полирадикулярный болевой синдром с неврологическим дефицитом в зоне иннервации компри-мированных спинномозговых корешков. У этих пациентов расстройства чувствительности сочеталась с отсутствием или снижением рефлексов, слабостью в мышцах голени и ограничением подвижности в поясничном отделе позвоночника. Нейрогенная перемежающаяся хромота отмечена нами в 26 наблюдениях: симптомы поражения корешков конского хвоста нарастали при ходьбе и регрессировали в покое, в ряде случаев в положении сгибания туловища. У всех больных с поражением поясничного отдела отмечена лате-рализация симптомов. Боли в пояснице отсутствовали или были незначительными почти у 1/5 части пациентов (10 из 54).
Протяженность стеноза поясничного отдела позвоночника составляла от двух до четырёх позвоночных сегментов. Стеноз локализовался на уровнях L4-L5 и L5-S1 в трех случаях, на уровнях L3-L4 и L4-L5 в двух, L3-L4, L4-L5 и L5-S1 в двадцати, L2-L3, L3-L4 и L4-L5 у двадцати трех, L2-L3, L3-L4, L4-L5 и L5-S1 у шести пациентов. Соответственно этому выполняли ла-минопластику на одной дужке и двух позвоночно-двигательных сегментах в 5-ти случаях, на двух дужках в 43-х случаях и в 6-ти случаях на 3 дужках позвонков.
Морфология стенозов была неоднородной. В качестве морфологического субстрата стенозирования позвоночного канала в 43 случаях (80 %) отмечена гипертрофия суставных отростков, в 40 (74 %) - задние краевые остеофиты тел позвонков, в 21 (39 %) - гипертрофия желтой связки, в 5 (9 %) -спондилез; в 22 (41 %) - сочетание поясничного стеноза с грыжей межпозвонкового диска.
Поскольку при дегенеративных стенозах позвоночного канала на поясничном уровне, как правило, имеется латерализация клинических симптомов, ламинопластика по типу «одностворчатые двери» даёт возможность полноценной ревизии заинтересованных корешков спинного мозга и эпидурально-го пространства. Это особенно важно при сочетании стеноза с грыжей межпозвонкового диска, при латеральных стенозах в результате гипертрофии суставных отростков и при наличии краевых остеофитов тел позвонков. Выполнение ламинопластики по типу «одностворчатые двери» позволяет сочетать её с внутриканальной декомпрессией корешков спинного мозга.
При полисегментарном стенозе позвоночного канала резервные пространства для дурального мешка и корешков спинного мозга практически отсутствуют. Поэтому выполнение декомпрессии следует производить с максимальной осторожностью, поскольку существует опасность повреждения твердой мозговой оболочки и корешков спинного мозга.
Для успешного выполнения ламинопластики большое значение имеет правильность выбора линии пропила или дужек. Пропилы должны быть произведены максимально латерально, но в проекции позвоночного канала. Желательно, чтобы истинные суставы позвоночника оставались интактными, хотя такое не всегда возможно. Разрушение фасетных суставов может привести к появлению сегментарной нестабильности оперируемого отдела позвоночника.
Имплантат из пористого никелида титана должен выполнять функцию распорки, в противном случае возможна его миграция как наружу, так и в просвет позвоночного канала.
Интраоперационных и послеоперационных неврологических и системных осложнений не было. В трех случаях во время выполнения внутрика-нальной декомпрессии была повреждена твердая мозговая оболочка; это не повлекло за собой каких-либо последствий и не потребовало дополнительного лечения, раны зажили первичным натяжением. У одного пациента в раннем послеоперационном периоде развилось нагноение подкожной гематомы, которое было успешно ликвидировано; удаления имплантатов не потребовалось. Осложнений, связанных с использованием имплантатов, не было. Механические и биологические свойства имплантата из пористого никелида титана, а также его структура обеспечивают первичную стабильную фиксацию оперированной дужки, формируют заднюю стенку позвоночного канала, прочно ее фиксируя в необходимом положении (патент на изобретение А.Е.Симоновича и А.В .Крутько № 2221511 от 20.01.2004г «Способ фиксации дужки позвонка при ламинопластике на поясничном отделе позвоночника».). Использование пористого никелида титана в качестве пластического материала для замещения дефекта дужки отграничивает эпидуральное пространство от паравертебральных мышц и препятствует формированию грубого пе-ридурального фиброза (патент на изобретение А.В. Крутько № 2187974 от 26.09.00г. «Способ хирургической профилактики фиброза в эпидуральном пространстве»).
Характеристика пациентов
Оперировано 10 больных в возрасте от 47 до 59 лет (М=52±3.9). Средний возраст составил. Среди оперированных было 8 мужчин и 2 женщины. Показанием к операции являлся дегенеративный полисегментарный стеноз шейного отдела позвоночного канала, проявляющийся компрессионной шейной радикуломиелопатией. В результате вовлечения в патологический процесс различных анатомических структур позвоночника и полисегментарным характером его поражения клиническая симптоматика у оперированных нами пациентов была полиморфной. Все пациенты предъявляли жалобы на умеренные боли в шейном отделе позвоночника, боль и слабость в одной или в обеих руках, слабость в нижних конечностях, нарушение походки, нарушение мочеиспускания, дефекации. Боль носила характер умеренной цервикоб-рахилгии и у двух пациентов сочеталась с краниалгией. Девять пациентов жаловались на снижение чувствительночти в руках и на туловище. При неврологическом обследовании у всех десяти пациентов выявлен синдром ради-куломиелопатии в виде верхнего вялого и нижнего спастичиского парапаре-за. Снижение силы в руках до 2-3-х баллов на фоне низкого мышечного тонуса имело место у шести пациентов, до 4-х баллов - у четырех пациентов. Гипотрофия мышц плечевого пояса выявлена у четырёх, плечей и предплечий у пяти, кистей — у пяти пациентов. На фоне высокого тонуса в нижних конечностях у шести пациентов сила в ногах была снижена до 2-х баллов, у трёх - до 3-4-х баллов, и у одного пациента мышечная сила была снижена незначительно, однако высокий тонус в ногах препятствовал нормальной походке.
Поскольку дегенеративный стеноз локализовался на нескольких позвоночных сегментах, декомпрессивная ламинопаластика выполнена в 8-ми случаях на 3-х дужках (С4, С5, С6 и С5, С6, С7), в 2-х случаях на четырех (СЗ, С4, С5, С6) дужках. У одного пациента ламинопластика выполнена после межтелового спондилодеза СЗ-С4, произведенного по поводу нестабильности на этом уровне и конкресценции С4, С5, Сб. В качестве морфологичекого субстрата стеноза позвоночного канала во всех случаях обнаружено обызвествление задней продольной связки и отмечена гипертрофия суставных отростков, в 9-ти случаях - задние краевые остеофиты тел позвонков, в 8-ми — гипертрофия желтой связки.
Хирургическая техника. Доступ к позвоночнику осуществляли из продольного разреза по линии остистых отростков на один позвонок выше и ниже уровня планируемой ламинопластики. После отведения в стороны пара-вертебральных мышц обнажали дужки, междужковые промежутки и дугоот-ростчатые сочленения оперируемых позвонков. С двух сторон, медиально межпозвонковых суставов, но максимально латерально от средней линии в проекции позвоночного канала с помощью высокоскоростной электродрели выполняли надпилы дужек с сохранением внутренней замыкательной пластины и надкостницы. Затем выполняли сковозной пропил дужки через центр остистого отростка, рассекали жёлтую связку и разводили полудужки в стороны, надламывая их в области латеральных надпилов. Латеральные надпилы дужки формировали в виде клина, чтобы при отведении дужек в стороны площадь их соприкосновения с расклинивающим имплантатом была наибольшей. При выполнении ламинопластики особенное внимание уделяли аккуратности выполнения надпилов. Так как эпидуральное пространство при дегенеративном полисегментаном стенозе практически отсутствовало, имелась угрозаповреждения интраканальных сосудисто-нервных образований. После разведения полудужек в стороны становился виден дуральный мешок. После произведенной декомпрессии появлялась отчётливая пульсация дурального мешка. Ущемления дурального мешка в дефекте дужек ни в одном из случаев не возникло.
Моделирование имплантатата осуществляли при помощи костных и кусачек долота. Имплантату придавали клиновидную форму в соответствии с конфигурацией дефекта дужки. В виде распорки имплантат вводили между полудужками таким образом, чтобы его край не выступал в просвет позвоночного канала. Какой-либо дополнительной фиксации имплантата-распорки к дужкам позвонка не требовалось. Благодаря своей жёсткой шероховатой поверхности, пористый никелид титана хорошо фиксируется между костными краями, а клиновидная форма имплантата препятствует его миграции в просвет позвоночного канала. Пациентам разрешали ходить на 2-3 день после операции. В течение 4-6 недель осуществляли иммобилизацию шеи ортопедическим воротником типа Шанца или «Филадельфия». Снятие швов производили через 7-8 суток после операции. По показаниям проводили курсы восстановительного лечения.
![Модифицированный метод пластики задней стенки пахового канала при хирургическом лечении паховых грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4482/185631.png "Модифицированный метод пластики задней стенки пахового канала при хирургическом лечении паховых грыж [Электронный ресурс] Абдуллаев Амир Джабраилович")
