Содержание к диссертации
стр.
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ СТЕНОЗОВ
ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА (обзор
литературы) 12
Историческая справка 12
Распространенность стеноза позвоночного канала 14
Этиология, патогенез, классификация, клиника и диагностика стеноза поясничного отдела позвоночного канала 15
1.4. Лечение стеноза поясничного отдела позвоночного канала 26
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ,
МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ 32
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 32
Возраст, пол больных 33
Основной род занятий у больных с узким позвоночным каналом 37
2.2. Методы обследования больных 38
Неврологическое обследование 38
Рентгенография позвоночника (спондилография) 43
Позитивная миелография 44
Компьютерная томография 50
Магнитно-резонансная томография 51
Катамнез 55
Методы вариационной статистики 55
ГЛАВА 3. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
СО СТЕНОЗОМ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНОГО
КАНАЛА 56
3.1. Результаты клинико-неврологического обследования 56
3.1.1. Типы клинического течения стенозов поясничного отдела
позвоночного канала 56
Анализ жалоб больных 58
Длительность заболевания 60
Уровни поражения корешков спинного мозга 61
Факторы декомпенсации стеноза поясничного отдела позвоночного канала 61
Формы стенозов поясничного отдела позвоночного канала 63
Клинические проявления узкого позвоночного канала 64
3.2. Результаты инструментальных методов обследования 71
Рентгенография позвоночника (спондилография) 71
Позитивная миелография (саккорадикулография) 74
Компьютерная и магнитно-резонансная томография 76
3.3. Неврологические синдромы при стенозах поясничного отдела
позвоночного канала 82
ГЛАВА 4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОЗОВ ПОЯСНИЧНОГО
ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА 88
Хирургическое лечение больных с узким позвоночным каналом 88
Анализ хирургического лечения стенозов позвоночного канала 92
Обоснование хирургической тактики при узком позвоночном канале....94 ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
СО СТЕНОЗАМИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНОГО
КАНАЛА 97
5.1. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения 97
Динамика болевого синдрома 97
Динамика двигательных нарушений 100
Динамика нарушений функции тазовых органов 104
Оценка исходов лечения по другим шкалам 108
Обсуждение полученных результатов ПО
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 126
ВЫВОДЫ 134
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 136
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 137
ПРИЛОЖЕНИЕ 158
5 Список общепринятых сокращений
ВАШ — визуальная аналоговая шкала оценки боли
МГЩ — межпозвонковый диск
МРТ — магнитно-резонансная томография
ПДС - позвонково-двигательный сегмент
СПК - стеноз позвоночного канала
ТМО - твердая мозговая оболочка
УЗДГ — ультразвуковая допплерография
Введение к работе
Актуальность проблемы. Стенозы поясничного отдела позвоночного канала (СПК) являются одной из частых причин вертеброгенного болевого синдрома, вызывающего временную, а в некоторых случаях и стойкую, утрату трудоспособности (Орлов Ю.А. с соавт., 1987).
Среди больных, оперированных по поводу пояснично-крестцового радикулита, т. н. «узкий позвоночный канал» отмечен в 0,55-8,3% случаях (Кузнецов В.Ф., 1992, Смирнов А.Ю., 2001), а его сочетание с грыжами дисков отмечено у 5,7-35% пациентов (Lange М. et al., 1993, Топтыгин СВ. с соавт., 2002).
Несмотря на длительную историю изучения патологии как нейрохирургами, так и ортопедами, ключевые вопросы этиопатогенеза, клинических проявлений, а также тактики лечения узкого позвоночного канала остаются далеко нерешенными. Частота положительных исходов после хирургического вмешательства по поводу стенозов поясничного отдела позвоночного канала находится в широких пределах и составляет, по данным разных авторов, 64-85% (Штульман Д.Р. с соавт., 1974, Fast A. et al., 1985, Ganz J.C. et al., 1990).
Проведение параллелей между симптоматикой стеноза и видимой томографической картиной патологических изменений определяет успех хирургического лечения (Гиоев П.М. с соавт., 1998).
Однако, несмотря на совершенствование хирургической техники, удельный вес неудовлетворительных результатов лечения поясничных болевых синдромов все еще остается высоким и достигает 25% (Верховский А.И., 1983, Продан А.И. с соавт., 1987, Левошко А.И., 1993, Берснев В.П. с соавт., 1997). В ряде случаев после общепринятых декомпрессивных ламинэктомий может развиваться синдром «неудачно оперированного позвоночника» (Hall S. et al., 1985, Lewis PJ. et al., 1987, Maher C. et al., 1990, Deen H.G. et al., 1995). Причиной последнего является недооценка
7 параметров позвоночного канала, недоучет существования стеноза при наличии грыжи межпозвонкового диска, что влечет за собой неадекватный объем хирургического пособия (Верховский А.И., 1983, Благо датский М.Д., 1987). Эти факторы обусловливают сохранение степени стеноза на прежнем уровне при минимальном объеме декомпрессии либо формирование посламинэктомического стеноза, а также возникновение нестабильности позвонково-двигательного сегмента в случае проведения традиционной ламинэктомии (Кривошапкин А.Л. с соавт., 2001, Снитко О.В., 2001, Katz et al., 1991, Tuite G.F. et al., 1994).
В последнее время для улучшения результатов лечения стенозов поясничного отдела позвоночного канала были предложены отличающиеся по технике способы оперативного пособия, сводящие к минимуму появление случаев синдрома «неудачно оперированного позвоночника», именуемые в дальнейшем модифицированная ламинэктомия и гемиламинэктомия (Гиоев П.М., авт. свидетельство № 2154430 от 13.08.97).
Таким образом, на сегодняшний день представляется актуальной проблема оптимизации хирургического лечения стенозов поясничного отдела позвоночного канала путем определения адекватного объема декомпрессии корешков конского хвоста.
Все вышесказанное определило цель и задачи исследования:
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения стенозов поясничного отдела позвоночного канала.
Задачи исследования 1. Изучить особенности клинико-неврологических проявлений, определить информативные диагностические критерии и выделить группы больных по клиническому течению стенозов позвоночного канала.
Сопоставить неврологические и нейрорентгенологические данные и выделить характерные клинические синдромы при стенозах позвоночного канала.
На основании анализа клинических и нейрорентгенологических данных определить оптимальный объем вмешательств при выделенных типах стенозов поясничного отдела позвоночного канала.
4. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов
хирургического лечения больных со стенозом поясничного отдела
позвоночного канала.
Научная новизна
На основании изучения клинико-неврологических проявлений стенозов позвоночного канала впервые в отечественной литературе описаны особенности клинического течения заболевания, в зависимости от которого выделены две группы больных: с односторонней и двусторонней симптоматикой компрессии корешков спинного мозга.
Отмечены характерные симптомокомплексы поражения корешков конского хвоста с одной или обеих сторон, дана подробная характеристика доминирующих синдромов при одностороннем и двустороннем типе течения стеноза поясничного отдела позвоночного канала. Также указаны возможные этиологические факторы сдавления корешков конского хвоста при узком позвоночном канале.
Представлены убедительные доказательства дифференцированного подхода к выбору варианта оперативного вмешательства у пациентов со стенозом поясничного отдела позвоночного канала и эффективности модифицированной ламинэктомии и гемиламинэктомии. Такого типа операции позволили не только устранить сдавление корешков конского хвоста, но и сохранить элементы биомеханики позвоночника при полисегментарном стенозе его поясничного отдела.
9 Динамическое наблюдение за оперированными больными с узким позвоночным каналом при применении экономного варианта ламинэктомии и гемиламинэктомии показало устойчивость положительных результатов и достоверное снижение инвалидизации.
Практическая значимость
Хирургическое лечение больных с узким позвоночным каналом должно быть строго индивидуальным и максимально полно учитывать особенности неврологической симптоматики и характер структурных изменений составляющих позвоночного канала.
Щадящая ламинэктомия и гемиламинэктомия обеспечивают оптимальные условия декомпрессии нервно-сосудистых образований поясничного отдела позвоночного канала, сохраняя стабильность позвонково-двигательного сегмента.
Именно применение модифицированного варианта ламинэктомии и гемиламинэктомии практически у подавляющего числа оперированных больных по поводу стеноза поясничного отдела позвоночного канала приводит к положительным результатам.
Основные положения, выносимые на защиту
1. На основании анализа клинико-неврологических проявлений стеноза
поясничного отдела позвоночного канала с учетом выраженности и
характера болевого синдрома, степени нарушения двигательных функций, а
также функций тазовых органов выделены две статистически достоверные
группы больных в зависимости от клинического течения заболевания,
проявляющегося в односторонней и двусторонней симптоматике.
2. В случае наличия у больного стеноза поясничного отдела,
распространяющегося на два и более позвонка, предпочтительно выполнять
декомпрессию на уровне максимальных клинических проявлений с
уточнением необходимости его стабилизации у каждого конкретного
10 пациента. При проведении декомпрессии следует исходить из принципа минимальной декомпрессии с максимально возможным сохранением опорной функции позвоночника.
3. Применяемая усовершенствованная ламинэктомия, а также гемиламинэктомия могут рассматриваться как операции выбора при лечении больных со стенозом поясничного отдела позвоночного канала, т. к. они позволяют максимально сохранить важные элементы биомеханики позвоночника, предупреждая формирование нестабильности позвонково-двигательного сегмента.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику нейрохирургических отделений городской больницы № 20 и Александровской больницы Санкт-Петербурга, отделения хирургии периферической нервной системы РНХИ им. проф. А.Л. Поленова.
Апробация диссертации
Основные результаты работы были доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии в отделении «Травмы центральной нервной системы и ее последствий» РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (2002), III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), заседании научного общества нейрохирургов (Санкт-Петербург, 2003).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Работа изложена на 163 страницах машинописного текста,
содержит 33 рисунка и 23 таблицы. Библиографический указатель содержит 188 источников, из которых 104 отечественных и 84 зарубежных авторов.
