Введение к работе
Актуальность
Хирургическое лечение больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни желудка является одной из актуальных проблем гастроэнтерологии.
Несмотря на внедрение новых антисекреторных препаратов, вызывающих значительное снижение желудочной секреции и методов эрадикации Helicobac-ter pylori в Российской Федерации наблюдается увеличение заболеваемости и осложнений язвенной болезни - кровотечения, перфорации язвы и стеноза пилоро-дуоденального отдела в отличие от стран Западной Европы и США (Ибадов И.Ю. и соавт., 1990; Асташов В.Л., 1996; Гринберг А.А., 1997; Котаев А.Ю., 1999; Панцырев Ю.М., 2003).
В последние годы многие хирурги отмечают увеличение количества сочетанных осложнений язвенной болезни желудка (перфорации язвы и кровотечения; двойной локализации язв; сочетание перфорации язвы или кровотечения с пенетрацией; сочетание кровотечения с пилоро-дуоденальным стенозом; сочетание всех осложнений – перфорации язвы, кровотечения, пенетрации и стеноза) (Ушакова Е.И., 1988; Кривицкий Д.И. и соавт., 1990; Таранов И.И., 1995; Чернов В.Н. и соавт., 1995; Есютин И.Н., 1997; Курыгин A.A. и соавт., 1997; Курбонов К.М., 1999; Ермолов А.С., 2006;). Вероятно, хирурги сталкиваются с особой группой агрессивных пептических язв желудка, которые сопровождаются развитием одновременно нескольких осложнений. Некоторые гастроэнтерологи в последние годы предлагают для лечения осложненных язв желудка III типа (HP позитивные больные) паллиативные вмешательства с последующей эрадикацией H.pylori (Tohunaga J. et al., 1998; Enders K.W. et al., 2000; Malfertheiner P. et al., 2006; Гончаров Н.Н., 2002; Исаков В.А., 2002 Андреасян А.Р., 2006;). Подобная тактика является недостаточно обоснованной в хирургическом лечении больных с сочетанными осложнениями язв препилорического отдела и пилорического канала желудка.
В настоящее время паллиативные хирургические вмешательства у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни желудка должны применяться лишь для спасения жизни больного на основании прогноза высокого риска летального исхода. Операции у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни желудка должны преследовать цель радикального вмешательства, направленного на предупреждение рецидивов заболевания и сохранение высокого качества жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде. Несмотря на низкую частоту рецидивов язв (3-5%) резекция желудка в лечении язвенной болезни является лишь важным историческим достижением (высокая послеоперационная летальность, достигающая 20%, при экстренных вмешательствах, большая частота болезней оперированного желудка – 16-26%, увеличение частоты заболеваемости раком культи желудка через 10 -15 лет в 6 раз по отношению к общей популяции населения). Это значительно ухудшает качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде и не отражает современные тенденции хирургических вмешательств при этом заболевании. Частота рецидивов язв остается наиболее высокой после органосохраняющих вмешательств, выполненных хирургами, в начальный период отработки техники различных вариантов ваготомии (Madsen P. et al. 1980; Macintyre I.M. et al. 1990; Johnston G.W. et al. 1991; Peetsalu M. et al. 1998; Millat В. et al. 2000). Выбор метода дренирующего вмешательства у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни желудка продолжает обсуждаться в литературе (Matsukura N. et al., 1997; Cohen H., 2000; Kate V. et al., 2001; Матюнина Э.В., 2000).
Таким образом, обоснование способа ваготомии и метода дренирующего вмешательства у больных с сочетанными осложнениями язв желудка III типа имеет принципиальное значение для улучшения результатов операций.
В настоящее время для оценки хирургических вмешательств у больных с осложнениями язвенной болезни желудка следует использовать не только количественные показатели, но и качество жизни пациентов, которое является одним из основных критериев эффективности лечения. Важное значения для выбора метода операции у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях имеет определение затрат на лечение. Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов оперативных вмешательств у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни желудка имеет научное и практическое значение, что может способствовать снижению летальности и повышению качества жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.
Цель исследования - улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургических вмешательств у больных с кровоточащими язвами пилорического канала и препилорического отдела желудка при сочетанных осложнениях.
Задачи исследования
-
Разработать показания к выполнению оперативных вмешательств у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях на основании прогноза риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода.
-
Обосновать выбор радикального оперативного вмешательства у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях на основании прогноза риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода.
-
Усовершенствовать технику выполнения пилоропластики у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях.
-
Провести сравнительный анализ результатов лечения после выполнения оперативных вмешательств у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях.
-
Оценить эффективность паллиативных вмешательств (иссечение язвы, пилоропластики и эрадикации НР в послеоперационном периоде) у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях.
Научная новизна
На основании полученных данных в клинике разработана математическая модель прогнозирования риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода. Для упрощения обработки данных предложена компьютерная программа, используемая для прогноза и определения тактики хирургического лечения. Паллиативные хирургические вмешательства выполнялись у больных с высоким риском рецидива кровотечения и высокой вероятностью летального исхода. Радикальные хирургические вмешательства выполнялись у пациентов с высоким риском рецидива кровотечения и низким риском вероятности летального исхода.
Разработан алгоритм лечения больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях на основании прогноза риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода.
Обоснованы показания к выполнению радикального хирургического вмешательства у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях на основании прогноза риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода.
Впервые у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях применен вариант проксимальной желудочной ваготомии (задняя стволовая ваготомия в сочетании с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка), обоснованы и использованы усовершенствованные поперечные пилоропластики (типа J. Aust с реконструкцией привратника, E.S. Judd и F.W. Rankin, F. Holle в различных вариантах). Внедрен новый способ поперечной пилоропластики, разработанный в клинике госпитальной хирургии №2 ГОУ ВПО Первого МГМУ имени
И.М. Сеченова (патент № 2011126030 от 2012.11.02. «Способ пилоропластики у больных желудочными язвами III типа»).
Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов после различных вариантов ваготомии в сочетании с дренирующими вмешательствами у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях.
Практическая значимость
Разработан алгоритм хирургического лечения больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях на основании прогноза риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода с применением органосохраняющих операций и использованием модифицированных вариантов поперечных пилоропластик в экстренной хирургии, что значительно улучшило непосредственные и отдаленные результаты хирургических вмешательств, позволило сохранить высокое качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.
Внедрение результатов исследования в практику
Усовершенствованные варианты ваготомии в сочетании с поперечными пилоропластиками у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях внедрены в практику клиники госпитальной хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, ГКБ № 7 и № 79 г. Москвы. Основные положения работы используются при чтении лекций, проведении практических занятий и научно-практических конференций с хирургами больниц, студентами, клиническими и городскими интернами, городскими и клиническими ординаторами на кафедре госпитальной
хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Апробация материалов диссертации
Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практи-ческих конференциях кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факульте-та Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, 2009, 2010), на I съезде хирургов-гастро-энтерологов России (Геленджик, 2008), на Х съезде Гастроэнтерологов России (Москва 2010), на IV конгрессе Московских хирургов («Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 2011). Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова 13.09.2012г. (протокол № 2).
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен мониторинг основных параметров аналитической статистической обработки, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и внедрения их в практику.
По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 4 статьи в журналах, включенных в перечень ведущих периодических изданий ВАК.
Получен патент на изобретение №2011126030 от 2012.11.02 «Способ пилоропластики у больных с язвами желудка III типа».
Структура и объем диссертации
