Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы (диагностика и лечение эпителиального копчикового хода) 8-23
ГЛАВА II. Характеристика наблюдений и методы исследований 24-43
2.1. Характеристика собственных наблюдений 24-33
2.2. Методы исследований 34-42
Глава III. Лечение эпителиального копчикового хода 43-86
3.1. Традиционный метод лечения (контрольная группа) 43-52
3.2. Дифференцированный метод лечения (основная группа) 52-86
Глава IV. Результаты лечения эпителиального копчикового хода 87-101
4.1. Непосредственные результаты лечения 87-98
4.2. Отдаленные результаты лечения 98-101
Заключение 102-126
Выводы 127-128
Практические рекомендации 129
Указатель литературы 130-152
- Характеристика собственных наблюдений
- Традиционный метод лечения (контрольная группа)
- Дифференцированный метод лечения (основная группа)
- Непосредственные результаты лечения
Введение к работе
Актуальность исследования. Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) при массовом обследовании практически здоровых людей встречается в 3-5% случаев [23]. В проктологических стационарах больные с ЭКХ занимают в структуре всех заболеваний четвертое место после геморроя, парапроктита и анальной трещины [90,57].
Вопросы профилактики и лечения больных эпителиальным копчиковым ходом и его осложнениями постоянно обсуждаются на страницах отече-ственнойи зарубежной печати. Распространенность и частота ЭКХ, особенно у лиц трудоспособного возраста, обуславливает актуальность темы исследования. Несмотря на большое количество исследований, посвященных этой проблеме, неудовлетворительные непосредственные результаты лечения наблюдаются у 20-30% оперированных, а-рецидивы заболевания у 10% больных [33, 93]. Недостаточная осведомленность врачей практического здравоохранения с исследованиями по данной проблеме приводит к выбору неправильной лечебной тактики и метода операции, нередко является причиной использования различных диагностических и лечебных мероприятий, приводящих к возникновению послеоперационных осложнений, переходу заболевания в хроническую форму течения у 10-30% оперированных, удлинению сроков их медицинской и трудовой реабилитации [127, 25, 93, 148, 162, 183, 198]. Поэтому дальнейшее изучение этой проблемы представляет определенный научный и практический интерес.
Цель работы. Улучшить результаты лечения и сократить сроки реабилитации больных ЭКХ путем совершенствования дооперационной диагностики, наиболее качественного проведения предоперационной подготовки, использования наиболее адекватных хирургических вмешательств и сокращения сроков заживления ран ягодично-крестцово-копчиковой области.
Основные задачи исследования:
1. Установить причины неудовлетворительных исходов хирургического лечения ЭКХ;
Улучшить дооперационную топическую диагностику воспалительного процесса у пациентов ЭКХ и контролировать эффективность проведенной предоперационной подготовки с учетом показателей тканевого давления.
Улучшить качество подготовки больных к операции и их ведение в послеоперационном периоде.
В зависимости от топографо-анатомического строения ягодично-крестцово-копчиковой области, локализации, распространенности воспалительного процесса, показателей тканевого давления в динамике осуществить дифференцированный и наиболее правильный подход к выбору метода хирургического лечения больных ЭКХ;
Провести сравнительную оценку применяемых в клинике методов лечения ЭКХ и дать практические рекомендации.
Научная новизна работы:
Автором впервые в хирургической практике внедрен метод моделирования тканевого давления при ЭКХ и его осложнениях. Изучение тканевого давления в крестцово-копчиковой области в предоперационном периоде позволяет, в комплексе с другими методами исследования, наиболее качественно оценить эффективность подготовки больного к операции.
Впервые доказано значение топографо-анатомического строения яго-дично-крестцово-копчиковой области, локализации и распространенности воспалительного процесса, параметров тканевого давления в ней в выборе метода хирургического вмешательства при ЭКХ и его осложнениях.
Автором определены оптимальные сроки выполнения операции, разработаны и систематизированы методы завершения хирургических вмешательств, показано значение изучения тканевого давления в послеоперационном периоде для оценки течения раневого процесса после операций по поводу ЭКХ и его осложнений.
Практическая значимость:
Практическому здравоохранению предложен новый комплексный метод лечения больных с ЭКХ в основу которого взяты особенности топогра-фо-анатомического строения ягодично-крестцово-копчиковой* области, локализация и распространенность воспалительного процесса, моделирование тканевого давления во время операции и контролирование его в пред- и послеоперационном периоде.
Проведенные исследования, позволили значительно улучшить диагностику и вскрыть причины неудовлетворительных исходов хирургического лечения различньк клинических форм эпителиального копчикового хода и его осложнений.
Изученные параметры тканевого давления в динамике в* крестцово-копчиковой области позволили улучшить диагностику воспалительного процесса. Они послужили критерием объективной оценки качества подготовки больных эпителиальным копчиковым ходом к операции.
Изучение особенностей топографо-анатомического строения ягодично-крестцово-копчиковой области, параметров тканевого давления, локализации и распространенности воспалительного процесса дало возможность определить оптимальные сроки выполнения хирургического пособия при различных клинических формах эпителиального копчикового хода и более качественно выполнять хирургические вмешательства и оценивать течение раневого процесса в послеоперационном периоде.
Предложенный диссертантом подход к выбору метода хирургического лечения больных эпителиальным копчиковым ходом и его осложнений улучшил результаты их лечения за счет снижения частоты послеоперационных осложнений, сокращения сроков стационарного лечения, уменьшения количества рецидивов заболевания и явлений дискомфорта в крестцово-копчиковой области.
6 Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий при оказании помощи больным с различными клиническими формами эпителиального копчикового хода прост, экономичен, дает хорошие результаты лечения и может быть рекомендован к широкому использованию в клинической хирургии.
Результаты диссертационного исследования имеют существенное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом, и могут быть рекомендованы хирургам общего профиля и проктологам.
Практическое использование полученных результатов. Результаты комплексного метода лечения различных клинических форм эпителиального копчикового хода и его осложнений внедрены в практику работы хирургических отделений 2-й, 3-й и краевой клинических больниц г. Ставрополя.
Результаты исследований используются на лекциях и практических занятиях со студентами лечебного и педиатрического факультетов на кафедрах общей хирургии, хирургических болезней №2, слушателями кафедры хирургических болезней факультета последипломного образования врачей Ставропольской государственной медицинской академии.
Апробаі\ия работы. Материалы исследования доложены на общебольничных конференциях больницы №2 г. Ставрополя (2005-2006), на десятой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004), на научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава СГМА (2005); на научно-практической конференции хирургов (Ростов, 2006), на краевой конференции колопроктологов с международным участием (Ставрополь, 2006), на совместном заседании кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1, хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, травматологии, ортопедии и ВПХ Ставропольской государственной медицинской академии (2006 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 3 в журналах, входящих в перечень изданий, рекомендованных «ВАК Ми-
нобразования и науки РФ» («Вестник хирургии им. И.И. Грекова», «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии), достаточно полно отражающих содержание настоящего исследования.
Основные положения, выносимые на защиту:
Путем сравнительной оценки применяемых методов лечения ЭКХ вскрыты причины неудовлетворительных исходов заболевания и разработаны пути их профилактики.
Изучение особенностей топографо-анатомических взаимоотношений ягодично-крестцово-копчиковой области, локализации и распространенности воспалительного процесса, тканевого давления и их влияние на эффективность лечения больных ЭКХ в послеоперационном периоде.
Предложенный дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения эпителиального копчикового хода и его осложнений, в комплексе с другими методами исследования, улучшает результаты лечения больных.
Характеристика собственных наблюдений
За последние 15 лет в клинике общей хирургии Ставропольской государственной медицинской академии лечилось 396 больных с различными клиническими формами ЭКХ (табл.1). (23,5%) и что подавляющее большинство пациентов находились на лечении в наиболее активном и трудоспособном возрасте. Соотношение мужчин и женщин составило примерно 3:1. Так, из 303 мужчин 210 (69,3%) были в возрасте до 30 лет, 279 (92,1%) - до 40 лет. Из 93 женщин в возрасте до 30 лет были 69 (74,2%) пациентки, до 40 лет - 85 (91,4%).
Следует отметить, что среди лиц молодого возраста у мужчин заболевание в большинстве случаев проявляет себя в возрасте 20-29 лет - 165 (54,4%о), а у женщин - в возрасте до 20 лет - 42 (45,2%). Анализируя данные таблицы 1 можно сделать заключение, что если воспаление ЭКХ в раннем возрасте не произошло, то по мере увеличения возраста вероятность его снижается. Л.У.Назаров с соавт. (1990) объясняют это тем, что с возрастом происходит облитерация узкого кожного канала.
Достаточно четко прослеживается зависимость заболевания от профессии и выполняемой работы (табл.2).
Как видно из таблицы 2 имеется разница в частоте заболевания ЭКХ среди лиц физического и умственного труда. Так, из 396 больных 245 (61,9%о) были работниками физического труда. Такую закономерность можно объяснить тем, что врожденный узкий ЭКХ, расположенный вблизи заднего прохода, нагнаивается Чаще всего у людей, работа которых связана с постоянной травматизацией крестцово-копчиковой области. Сюда можно отнести водителей, трактористов, работников тяжелого физического труда, а так же лиц, профессия которых требует длительного сидения. В связи с последним, представляет интерес анализ профессионального состава лиц умственного труда, число которых составило 151 (38,1%).
Оказалось, что среди них 66 (43,7%) составляют работники сидячих профессий. Таким образом, группу «риска» составили 311 (78,5%) пациента.
Установить зависимость заболевания ЭКХ со временем года нам не удалось. В осенний период поступило 96 (24,3%) больных, в зимний - 89 (22,5%), в весенний - 98 (24,7%) и в летний - 113 (28,5%) пациентов (рис. 1).
Общепризнанно, что ЭКХ является врожденным заболеванием. Однако к врачу людей заставляет, в подавляющем большинстве случаев, обратиться не наличие ЭКХ, а первые клинические проявления заболевания: наличие ПрИПуХЛОСТИ, болеЗНенНОСТИ, ГНОЙНЫХ ВЫДелеНИЙ И Др. ЛИШЬ у 36(9,1%)) больных, направленных на оперативное лечение медкомиссией военкомата, не оказалось клинических проявлений заболевания. В связи с этим, несомненно, представляет интерес анализ длительности заболевания ЭКХ у наблюдаемых пациентов (табл.3).
Из таблицы 3 видно, что у подавляющего большинства пациентов 303 (76,5%) длительность заболевания не превышала 3 лет. Так, до 1 года болело 176 (44,4%), от 1 до 3 лет - 127 (32,1%)больных. Более 3 лет анамнез заболевания был у 93 (23,5%) оперированных. Это объясняется тем, что большинство больных оперируются радикально в первые годы клинических проявлений заболевания. Лишь у небольшой части пациентов (93) заболевание протекает упорно текущими формами воспаления ЭКХ, хроническими рецидивирующими абсцессами, незаживающими множественными свищами.
В зависимости от количества ранее выполненных оперативных вмешательств всех больных ЭКХ в стадии острого воспаления можно разделить на несколько групп (табл. 4).
Самую многочисленную группу составили 46 (39,0%) пациентов с ЭКХ после однократного хирургического вскрытия гнойника. Из них большую часть составляют больные, оперированные в последние годы по дифференцированной методике. Несколько меньшую группу составили больные ЭКХ оперированные дважды - 32 (27,1%). Достаточно часто пациенты обращаются к врачу только после того, как гнойник самопроизвольно вскрылся. Таких больных было 19(16,1%). В тех случаях, когда 21 (17,8%) больной оперировался нерадикально, хирургические пособия приходилось повторять им 3 и более раз на протяжении нескольких лет.
Современные представления о патогенезе заболевания, своеобразии его клинических проявлений служат основой для установления диагноза, выбора лечебной тактики и метода операции. Характеристика клинических форм ЭКХ представлена в таблице 5.
Традиционный метод лечения (контрольная группа)
Первый этап операции включал в себя иссечение ЭКХ и всех его разветвлений в пределах здоровых тканей. Вторая часть операции выполнялась по-разному. Применяли следующие способы радикальных операций при хроническом нагноении копчикового хода: 1. радикальная операция с глухим швом раны; 2. с частичным ушиванием раны; 3. с подшиванием краев раны к ее дну; 4. с кожной пластикой смещенным лоскутом. 5. с открытой тампонадой раны.
. Операция - иссечение ЭКХ с наложением глухих швов на рану. Эта операция выполнена 34 (29,3%) больным с ЭКХ: 9 (7,8%) без клинических проявлений, 13 (11,2%) - в стадии ремиссии и 12 (10,3%) - в стадии хронического воспаления без гнойных затеков и свищей, но с умеренной инфильтрацией окружающих тканей и скудных серозно-гнойных выделений из свищей, расположенных не далее 1-2 см от межъягодичной складки. Для оценки интенсивности воспалительного процесса и его распространенности использовали только клинические данные. Техника выполнения операции следующая (рис.7).
Листообразными разрезами вдоль межъягодичной складки рассекали кожу и подкожную клетчатку на расстоянии 0,5 см с обеих сторон от наружного отверстия хода. Окаймляющий разрез продолжали на 2,5-3 см вверх и вниз от начала и конца хода. Глубину иссечения окружающей ход клетчатки увеличивали в средней части и уменьшали по направлению к верхнему и нижнему краю разреза. Рана приобретала ладьевидную форму. После тщательного гемостаза рана ушивалась с обязательным захватом дна вертикальными матрацными швами Донати.
2. Операция - иссечение ЭКХ с частичным ушиванием раны. Эта операция выполнена 6 (5,2%) больным с ЭКХ без признаков воспаления и 4 (3,6%) пациентам с ЭКХ в стадии хронического воспаления, когда первичные и вторичные свищи и инфильтраты располагались на расстоянии до 3 см от основного отверстия кожной аномалии в межъягодичной складке. При этом диаметр инфильтратов был до 3-4 см. Техника выполнения операции следующая (рис.8).
После прокрашивания свищей метиленовым синим с добавлением в него 3% раствора перекиси водорода двумя сходящимися разрезами, начинающимися на 2-3 см ниже и выше хода единым блоком в пределах здоровых тканей иссекали ЭКХ, инфильтрат, первичные и вторичные свищевые ходы, образуя при этом рану ладьевидной формы. После иссечения патологически измененных тканей возникал обширный дефект мягких тканей. Ушиванию раны путем наложения глухих швов в этом случае препятствовало значительное натяжение тканей и возможность образования полостей в ее глубине. Для уменьшения размеров раны производили частичное ушивание ее верхнего края путем наложения вертикальных матрацных швов Донати. На область швов накладывали салфетку, смоченную этиловым спиртом, а на открытую часть раны - турунду с мазью Вишневского. При ушивании раны следует помнить о необходимости тщательного гемостаза, недопустимости оставления замкнутых полостей и стремиться обеспечить ладьевидную форму открытой раневой поверхности.
3. Операция - иссечение ЭКХ с подшиванием краев раны к ее дну. Такая операция выполнена у 2 (1,7%) человек с ЭКХ без клинических проявлений заболевания, у 10 (8,%) пациентов с ЭКХ в стадии ремиссии, а также у 7 (6,0%) больных, имевших несколько гнойных свищей в крестцово-копчиковой области, отстоявших не далеко друг от друга и от первичного отверстия ЭКХ в межъягодичной складке, с небольшими инфильтратами и рубцами по их ходу. Техника выполнения операции следующая (рис.9).
Дифференцированный метод лечения (основная группа)
Вторую группу больных составили 280 (70,7%) пациентов с различными клиническими формами ЭКХ, которые находились на лечении в клинике с 1989 по 2004 годы. При их обследовании, наряду с общеклиническими методами, изучалось топографо-анатомическое строение структур, составляющих ягодично-крестцово-копчиковую область. Использовали также исследование тканевого давления. Это позволило осуществить дифференцированный подход к выбору лечебной тактики и способа операции у больных с различными клиническими формами ЭКХ.
Предоперационная подготовка включала в себя следующие мероприятия: подготовку кожи, уменьшение воспалительного процесса в ягодично-крестцово-копчиковой области, подготовку кишечника, коррекцию имевшихся нарушений по органам и системам.
Подготовку больных ЭКХ к операции начинали сразу же после установления диагноза. Больному тщательно широко выбривали крестцово-копчиковую область. Лучше всего делать это в положении лежа, когда он сам растягивает ягодицы. После бритья весь этот участок обрабатывали 1% раствором йодоната или 0,5% раствором хлоргексидина. Клиническими методами исследования и при помощи измерения параметров ТД в крестцово копчиковой области определяли интенсивность, локализацию и распространенность воспалительного процесса. При отсутствии воспаления ежедневно кожу ягодично-крестцово-копчиковой области обрабатывали антисептиками.
Дня подготовки операционного поля на кожу этой области в течение 3-4 суток воздействовали субэритемными дозами ультрафиолетового облучения по следующей схеме: первые сутки - 1/2 дозы; вторые сутки - 1 доза; третьи сутки - 1,5 дозы; четвертые сутки - 2 дозы. УФ-излучение нашло широкое применение не только для лечебных, но и для профилактических целей. УФ-излучение не ограничивается изменениями только в месте поглощения их кожей, а оказывает действие на функциональное состояние различных органов и систем организма.
Больным ежедневно 2-3 раза в сутки делали сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия. Вечером накануне операции и утром в день выполнения хирургического вмешательства ставили очистительные клизмы. При наличии воспалительного процесса в ягодично-крестцово-копчиковой области, первичных и вторичных свищей, инфильтратов, наряду производили чрезкожную кавитацию зоны воспаления аппаратом УЗТ 301.Г в непрерывном режиме, мощностью 0,5 Вт/см2, экспозиции 10 мин. Количество сеансов зависело от эффективности проводимой терапии, которую определяли клиническими методами исследования и по показателям тканевого давления в динамике.
Больным с сопутствующими заболеваниями проводили комплекс лечебных мероприятий, способствующий улучшению нарушенных функций организма. У 77 больных качество предоперационной подготовки изучали путем определения тканевого давления в динамике (рисЛ 6).
За 45-60 мин до хирургического вмешательства выполняли премедика-цию. Операции проводились в положении по Депажу. Хирургические вмешательства при ЭКХ выполняли под обшим наркозом (168), перидуральной (72) и местной анестезией (40). Внутривенный наркоз применяли при обширном поражении ягодично-крестцово-копчиковой области и необходимости выполнения значительного по объему оперативного вмешательства. В случае ограниченного поражения использовали местную инфильтрационную анестезию.
В основу выбора способа операции были положены данные о топогра-фо-анатомическом соотношении структур, составляющих ягодично-крест-цово-копчиковую область. Важное значение уделяли показателям тканевого давления, как фактора, имеющего важное значение в развитии рубцовой ткани в зоне вмешательства и оказывающего заметное влияние на процессы заживления ран. Кроме того, учитывали такие факторы, как степень,выраженности и распространенности воспалительного процесса, наличие и локализация вторичных свищевых ходов и др.
Непосредственные результаты лечения
Нами изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения больных ЭКХ и его осложнениями. Многолетний опыт оказания хирургической помощи больным с различными клиническими формами ЭКХ дал нам возможность провести сравнительную оценку применяемых в клинике методов лечения, выявить причины неудовлетворительных результатов заболевания и разработать лечебные мероприятия по их профилактике. 4.1. Непосредственные результаты лечения
Непосредственные результаты лечения ЭКХ и его осложнений изучены у 396 пациентов: 116 больных первой и у 280 оперированных второй.группы. При изучении непосредственных исходов заболеваниям акцентировали внимание на общее состояние больного, частоту и характер ранних послеоперационных осложнений, до- и послеоперационный, койко-день.
После операций по поводу ЭКХ при нормальном течении послеоперационного периода, неосложненном раневом процессе у 352 (88,9%) пациентов к концу 3 суток исчезали боли в ране, улучшалось общее состояние, температура тела нормализовалась, они переводились на общий больничный режим.
Послеоперационные осложнения являются одним из критериев качества лечебной работы, а их профилактика и лечение - важным фактором улучшения-результатов оперативного лечения. В раннем послеоперационном периоде из 396 пациентов осложнения отмечены у 42 (10,6%). Причем почти у половины из них было одновременно по два и более осложнений. Всего возникло 59 осложнений. Соответственно применяемым методам оперативных вмешательств, а также особенностям ведения послеоперационного периода все больные разделены на две группы.
Первую группу составили 116 (29,2%) пациентов, которым применяли традиционные методы лечения. Характер и частота осложнений в ближайшие сроки после операции представлены в таблицах 17 и 18. Следует подчеркнуть, что 49 осложнений отмечено у 32 (27,5%) больных. От общего количества больных частота осложнений составляет 8,1%.
Как видно из таблицы 17 и 18, наиболее частым осложнением у этой группы больных было нагноение раны. Оно встретилось у 23 (19,8%) пациентов, причем у 15 оперированных возникло частичное, а у 8 - полное нагноение раны. Частичное нагноение раны отмечено у больных со всеми клиническими формами ЭКХ, но 2/3 этих пациентов приходятся на стадию хро нического воспаления. О нагноении раны можно судить на 3-4 сутки после операции, когда отмечали повышение температуры тела, слабость, недомогание, усиление болей в ране, принимающих пульсирующий ("дергающий") характер. Рана покрывалась гнойно-некротическим налетом.
В стадии хронического воспаления частичное нагноение операционной раны после иссечения ЭКХ возникло у 10 пациентов: у 6 после ушивания раны вертикальными матрацными швами Донати, у 3 — после частичного ушивания раны и еще у 1 - после подшивания краев раны к ее дну. В стадии ремиссии у 2 пациентов и в стадии без воспаления у 3 больных частичное нагноение раны отмечено после ее глухого шва.
Полное нагноение раны было 8 пациентов: в стадии хронического воспаления после иссечения ЭКХ у 4 больных - по 1 пациенту после глухого шва раны, ее частичного ушивания, подшивания краев раны к ее дну и после открытой тампонады раны; в стадии без воспаления и ремиссии по 1 больному после иссечения ЭКХ с глухим швом раны; вхтадии острого воспаления — у 2 оперированных после иссечение очага воспаления с одновременным удалением ЭКХ и открытой тампонадой раны.
Из таблицы 17 следует, что большая часть осложнений 57,1% (28 из 49) приходится на стадию хронического воспаления. Но более объективными в этом плане будут цифры, отражающие процент нагноения при отдельных ,\ клинических формах ЭКХ. Оказалось, что в стадии, ремиссии нагноение возникло у 13,0% пациентов, в стадии без воспаления - у 23,5%, в стадии острого воспаления - у 6,25% и в стадии хронического воспаления - у 31,8% больных. Таким образом, абсолютные цифры нагноения послеоперационной раны не вполне адекватно отражают зависимость развития осложнения от клинической формы ЭКХ. Как видим, в процентном отношении при остром воспалении ЭКХ встретилось меньше всего нагноений, достаточно много из в стадии без воспаления. Следовательно, не столько этот фактор, а другие, такие как объем и характер выполненной операции, имеют ведущее значение в возникновении этого осложнения.
Похожие диссертации на Клинико-анатомическое обоснование выбора метода хирургического лечения эпителиального копчикового хода и его осложнений
