Введение к работе
Актуальность проблемы
Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых распространённых урологических заболеваний и занимает второе место в мире после воспалительных неспецифігческих заболеваний почек и мочевых путей и встречается не менее чем у 3% населения. Доля её среди всех урологических заболеваний составляет около 40% (Лопаткин Н.А., 2007).
Рост заболеваемости, тяжесть осложнений, склонность к рецидивам, преимущественное поражение лиц молодого и наиболее трудоспособного возраста выдвигают вопросы лечения нефролитиаза в ряд важнейших проблем хирургии (Тиктинский О.А. и др., 2000; Полиенко А.К. и др., 2006; ГлыбочкоП.В. и др., 2006; Лопаткин Н.А., 2007; Дзеранов Н.К., 2007; Аляев Ю.Г. и др., 2007).
Несмотря на рост заболеваемости, смертность при МКБ за последние десятилетия существенно снизилась благодаря широкому внедрению в клиническую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), при которой летальность сегодня сведена к нулю (Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., 2003).
В настоящее время ДУВЛ, в силу своей неинвазивности и высокой эффективности, является основным методом лечения нефролитиаза (Назаров Т.Н., 2007; Rassweiler J.J. et al., 2001).
К сожалению, проведение ДУВЛ всегда сопровождается травмой
почки, которая может быть различной степени тяжести - от лёгкой,
выявляемой при микроскопическом исследовании и имеющей транзиторпый
характер, до тяжёлой, сопровождающейся формированием
интрапаренхиматозных, субкапсулярных или паранефральных гематом,
приводящих к склерозированию почечной ткани и снижению функции почки
(Лопаткин Н.А. и др., 1994; Дзеранов Н.К., 1994; Шаплыгин Л.В., 1995;
Казаченко А.В. и др., 1998; Голованов С.А. и др., 1998; Аляев Ю.Г. и др.,
2004; ГлыбочкоПВ. и др., 2006; Назаров Т.Н. и др., 2007; Ferreira U. et al, 1995; Roessler W. et al, 1996).
Кроме этого на результаты лечебной процедуры оказывают влияние плотность камня и его размеры. От этих факторов зависит количество сеансов литотрипсии, увеличение числа которых оказывает негативное влияние на почку.
Следует отметить, что в Красноярском крае с 2003 года количество больных МКБ выросло на 29,6% и в настоящее время составляет 6 случаев на 1000 человек населения.
Распространенность МКБ в значительной степени зависит от негативных изменений внешней среды, оказывающих существенное влияние на качество питьевой воды. Особенностью нефролитиаза в регионе является преобладание у пациентов конкрементов с высокой плотностью, не поддающихся литотрипсии.
Определённые трудности в своевременном оказании урологической помощи связаны с большой протяженностью края и недостаточным развитием урологической службы. Поэтому часто пациенты поступают в специализированные урологические отделения с осложненными формами мочекаменной болезни (Павловская З.А., 1996; Окладников А.Ю., 2004).
Необходимость разработки новых алгоритмов лечения МКБ, объясняется особенностями ее развития и течения экстремальными климатическими условиями и большими расстояниями между населенными пунктами Красноярского края.
При невозможности выполнения ДУВЛ альтернативными являются оперативные вмешательства из мини-доступов (Трапезникова М.Ф., 2007; Баженов И.В., 2008; Журавлёв В.Н., 2008; Мартов А.Г., 2008; НеймаркА.И., 2008; Теодорович О.В., 2008; Аляев ЮГ., 2009).
Цель работы. Повысить эффективность лечения больных
мочекаменной болезнью, путем внедрения оптимальных методов
малоинвазивных хирургических вмешательств.
Задачи исследования
Разработать комплекс диагностических мероприятий, позволяющий выбрать наиболее щадящий малотравматичный метод удаления конкремента, предупреждающий интраоперационные осложнения.
Исследовать физико-химические особенности конкрементов у жителей Красноярского края для определения приоритетных направлений хирургического лечения МКБ.
Подтвердить преимущество малоинвазивных методов удаления камней почек и мочеточников, по сравнению с открытыми операциями.
Определить целесообразность комбинированных малоинвазивных вмешательств при лечении сложных клинических форм мочекаменной болезни.
Обосновать показания к применению нефролитолапаксин и операций из мини-доступа при лечении камней почек.
Выяснить целесообразность раневого трансмембранного диализа (РТМД) при лечении деструктивных форм калькулезного пиелонефрита, обусловленных обтурацией верхних мочевых путей.
Научная новизна исследований
Впервые в алгоритм диагностических мероприятий при различных вариантах течения МКБ, включена предоперационная лучевая навигация, обеспечивающая выбор оптимального малоинвазивного способа удаления конкремента.
Доказана целесообразность одномоментного выполнения сочетанных эндоскопических операций на ночках и мочеточниках.
Впервые определены преимущества и недостатки эндоурологических и люмбоскопических операций по сравнению с дистанционной ударно-волновой литотрипсией при крупных камнях почек и мочеточников.
Разработан оригинальный метод комбинированной нефролитотомии,
основанный на сочетании минилюмботомии и перкутанной
нсфролитолапаксии при крупных, с высокой плотностыо камнях внутрипочечной лоханки.
Впервые для дренирования полостной системы почки предложен трехступенчатый трубчатый дренаж, обеспечивающий стабильный гемостаз после нефролитолапаксии.
Определено место каждой из рассмотренных методик при лечении больных с наиболее часто встречающейся патологией почек и мочеточников.
В лечении калькулезного острого гнойного пиелонефрита впервые использован метод раневого трансмембранного диализа.
Дана оценка и определена перспектива развития современного направления оперативной урологии с учетом региональных особенностей.
Практическая значимость исследовании
В результате разработки и внедрения в клиническую практику оптимизированных и легко воспроизводимых малоинвазивных операций на почках и мочеточниках при МКБ значительно улучшилось качество жизни больных в послеоперационном периоде, сократились сроки реабилитации и нетрудоспособности по сравнению с открытыми хирургическими вмешательствами.
У большинства больных удалось избежать необоснованных повторных операций, сеансов дистанционной ударно-волновой литотрипсии и связанных с ними осложнений, что значительно повысило качество оказываемой медицинской помощи больным мочекаменной болезнью.
Доказано преимущество операций из мини-доступа и сочетанного использования малоинвазивных методов при сложных клинических случаях, что способствует развитию этого направления в урологии.
Положения, выносимые на защиту
1. Для выбора оптимального способа лечения больных мочекаменной
болезнью: показано комплексное обследование с использованием УЗИ,
МСКТ и ангиографии сосудов почек с проведением предоперационной
лучевой навигации.
Выбор малоинвазивного вмешательства, основанный на особенностях строения полостной системы пораженной почки, характере и выраженности морфологических изменений верхних мочевых путей, позволяет без ущерба для качества и радикальности лечения избежать открытой операции.
При отсутствии технических условий для завершения эндоскопических операций по удалению конкрементов верхних мочевых путей показан переход на открытую (безгазовую) ретроперитонеоскопшо (РПС), уретеролитотомию, пиелолитотомию или нефролитотомию, что расширяет возможности малоинвазивных вмешательств. Малоинвазивные операции на почке и мочеточнике обеспечивают значительное улучшение качества жизни больного, сокращают период реабилитации и нетрудоспособности.
Наличие крупного камня почки или длительно стоящего конкремента мочеточника, плотность которых превышает 1000 ед. по шкале Хаунсфилда (HU), является основанием для отказа от ДУВЛ и выбора одного из малоинвазивных методов хирургического лечения.
В случае предполагаемой безуспешности контактной литотрипсии и высоким риском интраоперационного осложнения безгазовая РПС является методом выбора при крупных, плотных, рецидивных камнях мочеточника и внепочечной лоханки единственной функционирующей почки.
Двухэтапное удаление камня с использованием малоинвазивных технологий показано при осложненных камнях полостной системы почки или мочеточника. Оптимизация и стандартизация эндовидеохирургических вмешательств позволяет создавать легко воспроизводимые методики операций, что подтверждается их внедрением в практику многих лечебных учреждений РФ.
При деструктивных формах калькулезного пиелонефрита раневой трансмембранный диализ (РТМД) способствует благоприятному течению
раннего послеоперационного периода и заживлению ран по типу первичного натяжения.
Практическое внедрение полученных результатов
Разработанные методики малоинвазивных операций внедрены в работу лечебных учреждений г. Красноярска, Республики Хакасия, Республики Тыва, МУЗ Междуреченская городская больница (Кемеровская область), Отделенческой Клинической больницы на ст. Барнаул, ГБ № 11 г. Барнаула.
Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке врачей-урологов на кафедрах урологии, андрологии и сексологии ИПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, урологии и нефрологии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет».
Апробация работы
Результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях кафедры урологии, андрологии и сексологии ИПО, кафедры общей хирургии КрасГМУ, кафедры урологии и нефрологии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет». Материалы диссертации доложены на пленуме Всероссийского общества урологов, Екатеринбург, 1996; Всероссийском съезде урологов, Курск, 1997; Всероссийской научно-практической конференции «Современные эндоскопические технологии в урологии», Челябинск, 1999; плеігуме правления Российского общества урологов, Сочи, 2003; репюнальных научно-практических конференциях урологов Сибири: Белокуриха, 2007; Новосибирск, 2008; Омск, 2009; заседаниях Красноярского краевого урологического общества в 2006, 2008 гг.; краевых конференциях хирургов в 2008, 2009 гг.
Личный вклад автора
Автору принадлежит идея исследования и ее реализация. Разработан
алгоритм диагностических мероприятий, обеспечивающий оптимальный
выбор хирургического метода лечения МКБ, в том числе и сложных
клинических форм. Проведен анализ результатов различных способов
оперативного лечения больных МКБ, описанных в диссертации, а также оптимизация и стандартизация частных методик сочетанного использования эндовидеохирургических операций и вмешательств из мини-доступа.
Разработана методика комбинированной малоинвазивной нефролитотомии, а также раневого трансмембранного диализа при лечении деструктивных форм калькулезного пиелонефрита. Лично вьшолнены все эндоскопические и РПС вмешательства и основная часть открытых операций, данные которых использованы в диссертации. Автором проведен анализ и статистическая обработка полученных данных.
По теме диссертации опубликовано 53 печатных работы, из них: коллективных монографий - 1, методических рекомендаций для врачей - 2, статей в центральной печати - 14, из них в журналах по списку ВАК - 13, статей в научных сборниках трудов конференций - 36.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 253 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 76 рисунками и содержит 41 таблицу. В список литературы включены 348 источников, в том числе 210 отечественных и 138 иностранных.
![Выбор метода оперативного лечения болезни Пертеса у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4254/210044.png "Выбор метода оперативного лечения болезни Пертеса у детей [Электронный ресурс] Моторин Олег Михайлович")
