Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из самых распространенных заболеваний в гастроэнтерологии и диагностируется у 10–60% взрослого населения России (Ермолов А.С. и соавт., 2003; В.Т. Ивашкин В.Т., 2003; Денисов И.Н., 2004).
Наиболее частой причиной этого заболевания является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (Залевский А.А., 2002; Spechler S. et al., 2002). У 45–80 % больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) выявляется рефлюкс–эзофагит, который приводит к таким осложнениям, как стриктура пищевода, язва пищевода и пищевод Барретта (Борисов А.Е., 2002; Рапопорт С.И. и соавт., 2005; Anderson L. et al., 2003).
Внедрение в клиническую практику эндохирургических вмешательств и, прежде всего, лапароскопической фундопликации по методу Nissen и Nissen–Rossetti, позволило значительно улучшить ближайшие результаты лечения ГПОД (Кубышкин В.А. и соавт., 1999; Федоров А.В. и соавт., 2001; Луцевич О.Э. и соавт., 2011). В то же время, эндохирургические антирефлюксные операции по методам Nissen и Nissen–Rossetti нередко осложняются дисфагией, частота которой варьирует от 2,8 до 54% (Пучков К.В. и соавт., 2004; Луцевич О.Э. и соавт., 2011; Anvari M., 1996; Hunter J. et al., 1996; Champault G., 1997; Carlson M., Frantzides T., 2001), а рецидив заболевания после этой операции наблюдается в 3–15% случаев (Pointner R., 1999; Soper N., 1999; Bais J., 2000; Carlson M., Frantzides T., 2001). С целью повышения эффективности и уменьшения частоты осложнений ряд эндохирургов стали применять лапароскопические вмешательства по методам Toupet, Dor, Hill, а также собственные варианты антирефлюксных операций (Пучков К.В. и соавт., 2004; Аушев М.К., 2005; Оскретков В.И. и соавт., 2012; Лучевич О.Э. и соавт., 2012).
В ряде случаев неудовлетворенность пациентов результатами лечения была связана с сохранением жалоб вследствие наличия внепищеводных форм ГЭРБ. Одним из положений всемирного консенсуса «Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни», принятого в 2006 году, является утверждение, что фармакологическое и хирургическое лечение ГЭРБ с целью улучшения рефлюксного кашля, ларингита и астмы дают недостоверный и нестойкий результат (Vakil N. et al., 2006). В связи с этим ряд исследователей выражают сомнения в эффективности лечения рефлюкс–индуцированного ларингофарингита с помощью антирефлюксных операций (Swoger J. et al., 2006; Mazzini G., Gurski R, 2012). В то же время, другие ученые указывают на стойкий положительный эффект при лечении рефлюкс–индуцированного хронического ларингофарингита с использованием лапароскопических антирефлюксных операций по Nissen, варьирующий от 84 до 97% (Lindstrom D. et al., 2002; Westcott C. et al., 2004; Catania R. et al., 2007; Wassenaar E. et al., 2011).
В связи с этим представляется важным с научной и практической точек зрения более углубленное изучение различных аспектов проблемы эндохирургического лечения пищеводных и внепищеводных форм ГЭРБ на почве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы для определения наиболее рационального оперативного вмешательства.
Целью исследования является проведение сравнительной оценки результатов применения методов эндохирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на почве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Задачи исследования:
-
Уточнить показания к проведению антирефлюксных эндохирургических операций при пищеводных и внепищеводных формах ГЭРБ на почве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
-
Провести сравнительный анализ сложности технического выполнения и ближайших результатов применения антирефлюксных эндохирургических операций по методам Nissen, Nissen–Rossetti и Hill при пищеводной форме ГЭРБ.
-
Провести сравнительный анализ отдаленных (в сроки от 1 до 10 лет) результатов проведения антирефлюксных эндохирургических операций по методам Nissen, Nissen–Rossetti и Hill при пищеводной форме ГЭРБ.
-
Изучить эффективность антирефлюксных эндохирургических операций по методам Nissen, Nissen–Rossetti и Hill при рефлюкс–индуцированном хроническом ларингофарингите.
Научная новизна исследования:
Установлено, что эндохирургические антирефлюксные операции по методу Hill сопровождаются более благоприятными ближайшими результатами по сравнению с лапароскопической фундопликацией по методам Nissen и Nissen–Rossetti.
Установлено, что эндохирургические антирефлюксные операции по методу Hill сопровождаются более высокой частотой неудовлетворительных отдаленных результатов по сравнению с лапароскопическими операциями по методам Nissen и Nissen-Rossetti у больных с пищеводной формой ГЭРБ.
Впервые установлено, что лапароскопические фундопликации по методам Nissen и Nissen–Rossetti являются более эффективными по сравнению с эндохирургическими антирефлюксными вмешательствами по методу Hill при лечении рефлюкс–индуцированного хронического ларингофарингита.
Практическая значимость работы
Применение эндохирургических вмешательств по Nissen и Nissen–Rossetti в качестве основных операций при рефлюкс–эзофагите на почве ГЭРБ и рефлюкс–индуцированном хроническом ларингофарингите у больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы позволяет добиться высокого процента хороших и удовлетворительных отдаленных результатов.
При технической невозможности проведения эндохирургических вмешательств по Nissen и Nissen–Rossetti как альтернатива перехода на лапаротомию может быть выполнена лапароскопическая антирефлюксная операция по методу Hill, которая является технически более простым и безопасным вмешательством и характеризуется наилучшими ближайшими результатами по сравнению с эндохирургическими вмешательствами по методам Nissen и Nissen–Rossetti.
Положения, выносимые на защиту
-
Эндохирургические фундопликации по методам Nissen и Nissen–Rossetti практически не отличаются между собой по сложности выполнения, а также по ближайшим и отдаленным результатам.
-
Эндохирургические фундопликации по методам Nissen и Nissen–Rossetti являются операциями выбора при рефлюкс–эзофагите на почве ГЭРБ и рефлюкс–индуцированном хроническом ларингофарингите у больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.
-
Лапароскопическая антирефлюксная операция по методу Hill является технически более простой и безопасной операцией и сопровождается лучшими ближайшими результатами по сравнению с вмешательствами по методам Nissen и Nissen–Rossetti и может применяться при невозможности их технического выполнения в качестве альтернативы перехода на лапаротомию.
-
Лапароскопическая антирефлюксная операция по методу Hill сопровождается более высокой частотой неудовлетворительных отдаленных результатов лечения пищеводной формы ГЭРБ и рефлюкс–индуцированного хронического ларингофарингита по сравнению с эндохирургическими фундопликациями по методам Nissen и Nissen–Rossetti.
Внедрение результатов в практическую деятельность
Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических отделений ГКБ № 11 г. Хабаровска и используются в учебном процессе на кафедре хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС Дальневосточного государственного медицинского университета.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены на Итоговой научной конференции сотрудников ДВГМУ (2012 г.) и региональной научно–практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии» (2012 г.).
Публикации результатов исследования:
По результатам диссертации опубликовано 4 печатных работы, из них 1– в рецензируемом журнале, рекомендованной ВАК Министерства образования и науки России.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, главы «Обзор литературы», главы «Материалы и методы исследований», трех глав собственных клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, содержащего 90 отечественных и 106 зарубежных источников.
Работа изложена на 106 страницах машинописного текста и включает в себя 13 таблиц и 18 рисунков.
Личное участие автора осуществлялось на всех этапах исследования и включало непосредственное участие автора в дооперационном обследовании и послеоперационном ведении больных, в выполнении эндохирургических операций по методу Nissen–Rossetti в качестве ассистента и оперирующего хирурга, в сборе и анализе полученных данных.
![Выбор метода оперативного лечения болезни Пертеса у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4254/210044.png "Выбор метода оперативного лечения болезни Пертеса у детей [Электронный ресурс] Моторин Олег Михайлович")
