Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 17
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1 .Дизайн исследования 42
2.2. Клиническая характеристика групп наблюдения 43
2.2.1. Клиническая характеристика основной группы наблюдения 44
2.2.2. Клиническая характеристика контрольной группы наблюдения 46
2.3. Методы исследования 46
2.3.1. Методы исследования основной группы наблюдения 46
2.3.2. Методы исследования в контрольной группе наблюдения 54
2.3.3. Методы статистической обработки информации 54
Глава 3. Результаты собственных исследований 56
3.1. Особенности эндоскопической картины в зависимости от метода исследования 57
3.2. Особенности эндоскопической картины в зависимости от способа проведения процедуры 67
3.3. Влияние технологии FICE на эндоскопическую классификацию РЭ и определении глубины поражения СОП 76
3.4. Влияние способа проведения процедуры на оценку запирательной функции НПС 80
3.5. Эндоскопическая картина как основа выбора тактики лечения 84
3.6. Эндоскопические результаты хирургического лечения ГЭРБ и ГПОД по способу клиники
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 100
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список литературы:
- Клиническая характеристика основной группы наблюдения
- Методы исследования основной группы наблюдения
- Влияние технологии FICE на эндоскопическую классификацию РЭ и определении глубины поражения СОП
- Эндоскопические результаты хирургического лечения ГЭРБ и ГПОД по способу клиники
Клиническая характеристика основной группы наблюдения
Некоторые симптомы ГЭРБ упоминались еще в трудах Авиценны. Впервые как самостоятельное заболевание пищевода, связанное с рефлюксом кислого содержимого желудка, было выделено Albert в 1839 г., а первое гистологическое описание дано Qunke в 1879 г. Термин "гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь" предложен Rossetti (1966). ГЭРБ, как самостоятельная нозологическая единица, получила официальное признание в материалах по ее диагностике и лечению, принятых в октябре 1997 г. на междисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в г. Генвале (Бельгия), где было предложено выделять эндоскопически позитивную и эндоскопически негативную форму ГЭРБ. Последнее распространяется на те случаи, когда у пациента с проявлениями заболевания, отвечающего клиническим критериям ГЭРБ, отсутствуют повреждения слизистой пищевода (Dent J., Jones R., Kahrilas P. et al, 1999). Важным этапом в истории ГЭРБ стало выделение одного из осложнений длительно существующего рефлюкс-эзофагита (РЭ) - пищевода Барретта, который рассматривается как болезнь, ведущая к развитию аденокарциномы (Кардашева С.С. и др., 2006; 2008; В. Avidan, A. Sonnenberg, T.G. Schnell et al., 2012). В 1999 г. ГЭРБ официально вошла в Международную классификацию болезней X пересмотра.
Определение понятия гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь сталкивается со значительными трудностями, обусловленными следующим: -у практически здоровых лиц наблюдаются забросы желудочного содержимого в пищевод (Дегтярева И.И. , 2010; Salvatore S., Vandenplas Y., 2013); - при достаточно продолжительном закислении дистального отдела пищевода нередко отсутствуют клинические симптомы и морфологические признаки эзофагита (Трухманов А.С, Маев И.В., 2014); - с другой стороны - выраженные симптомы заболевания могут не сопровождаться воспалительными изменениями пищевода (Рапопорт СИ., 2009).
Исходя из современных представлений о характере заболевания, в настоящее время дается следующее определение ГЭРБ.
Гастроэзофагеалъная рефлюксная болезнь - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и появлению характерных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия) (Лазебник Л.Б. и др., 2012).
В последовавшие после публикации Генвальских соглашений годы были опубликованы многочисленные исследования, отражающие различные аспекты ГЭРБ. При этом авторы отличались в трактовке нозологии, описании симптомов заболевания и критериях установления диагноза. Распространено мнение, что ГЭРБ, несмотря на название "болезнь", нозологической единицей не является, а представляет собой комплекс клинических симптомов и/или морфологических изменений, которые возникают в результате обратного заброса содержимого желудка в пищевод (Hunt R.H., Tytgat G., Malfertheiner P. et al, 2007; Трухманов A.C., 2011).
По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ГЭРБ рассматривается в качестве хронического рецидивирующего заболевания, обусловленного нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующегося спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода. Подобное определение дает Ю.В. Васильев (2002), характеризующий гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь как хроническое, как правило, постепенно прогрессирующее рецидивирующее заболевание, в основе появления которого лежат различные факторы (нарушение двигательной функции пищевода и желудка, продолжительное и периодически возникающее воздействие желудочного и дуоденального содержимого на слизистую оболочку пищевода, нервно-трофические и гуморальные нарушения), приводящие к появлению воспалительно-дегенеративных поражений пищевода. В этих определениях в полной мере отражена патогенетическая суть заболевания и придается особое значение изменениям слизистой оболочки пищевода. Однако при этом не учитывается диагностическое значение ассоциированных с рефлюксом симптомов, что затрудняет их использование клиницистами. На практике диагностика ГЭРБ строится в первую очередь на выявлении и оценке жалоб больного (изжога и регургитация), в то время как инструментальные методы являются дополнительными или уточняющими диагноз (Усик С.Ф., Осадчук М.А. Калинин А.В., 2006; Лазебник Л.Б. и др. 2012). Этим определяется важность точного и одинакового понимания терминов "изжога" и "регургитация" врачами и больными. Механизмы формирования ощущения изжоги до сих пор не до конца понятны. Наиболее часто изжога является следствием патологического ГЭР, при этом ее возникновение, как правило, ассоциировано с воздействием на слизистую оболочку пищевода кислого желудочного содержимого, однако и дуоденальный рефлюксат способен вызвать этот симптом. Кроме того, формирование ощущения изжоги может быть связано с нарушениями моторики пищевода и с повышенной чувствительностью его слизистой вследствие расстройства центральной и периферической иннервации (Janssens J., 2005; Dickman R., Fass R., 2006; Симон A., 2008). Указанные разногласия и противоречия привели к необходимости нового международного соглашения по проблемам ГЭРБ для исследователей и практикующих врачей, включающего единое определение заболевания, описание симптомов и классификацию заболевания. Была сформирована международная группа экспертов (согласительная комиссия), в состав которой вошли 44 специалиста из 18 стран Северной и Южной Америки, Азии, Европы и Австралии. На составление положений соглашения, их модификацию и окончательное утверждение, достигнутое после четырех последовательных анонимных голосований, ушли около двух лет. Впервые результаты этой работы были представлены и получили одобрение на Международном конгрессе гастроэнтерологов, прошедшем в Монреале в 2005 г., поэтому опубликованное в августе 2006 г. соглашение, определение и классификация ГЭРБ получили название Монреальских (N. Vakil, S.V. van Zanden, P. Kahrilas et al, 2006).
В качестве международного предложено следующее определение заболевания: ГЭРБ - это состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений. При этом наиболее характерными симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация (срыгивание, кислая отрыжка), а наиболее распространенным проявлением - рефлюкс-эзофагит (Лазебник Л.Б. и др. 2012).
Методы исследования основной группы наблюдения
Выполнение эзофагогастродуоденоскопий в основной группе производили приборами фирмы FUJINON: ТО/ЭГДС "EG-530FP", ТН/ЭГДС "EG-530N". "EG-530FP" и "EG-530N". эндоскопических приборов "EG 530FP" и "EG-530N". С мая 2005 года фирма "FUJINON" запустила в эксплуатацию совместно созданный с профессором инженерного факультета Университета Chiba, Yoichi Miyake новый эндоскоп с системой Fuji Intelligent Color Enhancement (FICE). Эта технология использует специальный алгоритм, разработанный Йочи Мияке основанный на технологии спектральной оценки отраженного от объекта света, формирующего видеоизображение. В основе FICE лежит технология спектральной оценки, основанная на математической обработке обычного изображения, полученного видеоэндоскопом при освещении объекта белым светом, в модуле спектральной оценки процессора ЕРХ-4400. В процессоре происходит оценка пикселей, принадлежащих разным частям спектра. Так как спектр пикселя известен, появляется возможность сформировать изображение одной длины волны. Система FICE позволяет выбирать наиболее приемлемые длины волн (соответствующие красному (R), зеленому (G) и синему (В ) диапазону) реконструирующие изображение. Система имеет 10 установленных различных настроек, которые могут изменяться пользователем по своему усмотрению по каждому каналу цветового диапазона. Простым нажатием кнопки на эндоскопе система цифровой обработки позволяет без задержек переключаться между обычным изображением и FICE изображением (Рисунок 3).
Перед ТО/ЭГДС, при отсутствии противопоказаний, проводили орошение ротоглотки спреем 10% раствора лидокаина; процедуру проводили в стандартном положении больного на левом боку, предварительно вставив загубник. Перед ТН/ЭГДС проводили подготовку носовых ходов орошением спреем «Назол» и подготовку слизистой оболочки 10,0 эмульсии «Эспумизан» для пеногашения (Рисунки 5-6). Процедуру проводили в стандартном положении на левом боку; предварительно определившись с носовыми ходами. Определение проходимости носовых ходов производилось пробником (ватная палочка, смоченная 2% раствором лидокаина), предварительно в носовые ходы закапывалось 1,0 - 2% раствора лидокаина (Рисунки 7-8). После определения стороны исследования дистальный конец эндоскопа смазывался нейтральным гелем и гелем в состав которого входит лидокаин и проводился через нижний или средний носовой ход до гортани и далее в пищевод (Рисунки 9-10). Не удалось провести процедуру трансназальным способом у 53 пациентов (6,5%) - связано с искривлением носовой перегородки и анатомически узкими носовыми ходами. В этих случаях дистальный конец прибора извлекался из носовых ходов, протирался от геля, пациенту вставляли загубник в рот, и процедура заканчивалась трансоральным способом.
Проведение прибора через носовые ходы. При осмотре области пищеводножелудочного перехода в естественном свете отмечали длину пищевода от резцов до зубчатой линии при ТО\ЭГДС или от крыльев носа до зубчатой линии при ТШЭГДС; границу между многослойным плоским неороговевающим эпителием пищевода и железистым эпителием желудка; оценивали соотношение границы и палисадных сосудов, кровенаполнение палисадных сосудов, тип очагов миграции эпителия желудка за границу зубчатой линии (язычками, очагами), вид железистого эпителия в мигрирующих участках, наличие эрозивных, язвенных и рубцовых изменений на слизистой оболочке дистального отдела пищевода (Рисунок 11). При подозрении на наличие структурных изменений СОП применяли функцию FICE. Из 10-ти заводских настроек нами выбрано четыре: применяя режим «0» R 500 nm, G 445 nm, В 415 nm и режим «5» R 500 nm, G 480 nm, В 420 nm удалось получить высококонтрастное изображение области пищеводножелудочного перехода (Рисунок 12); применяя режим «6» R 580 nm, G 520 nm, В 460 nm удалось получить архитектонику артериальных сосудов подслизистого слоя (Рисунок 13); применяя режим «9» R 550 nm, G 500 nm, В 400 nm удалось получить архитектонику венозных сосудов подслизистого слоя (Рисунок 14). На завершающем этапе осмотра производили инверсионный осмотр области НПС и оценивали вид сегмента слизистой оболочки пищевода (СОП) (Рисунок 15-18).
Влияние технологии FICE на эндоскопическую классификацию РЭ и определении глубины поражения СОП
При проведении эндоскопического исследования в естественном белом свете, даже применяя технологии HDTV (изображение высокой четкости) и HRE (эндоскопия высокого разрешения), не всегда удается четко дифференцировать изменения дистального отдела СОП. Технология FICE позволяет решить данную проблему. Нами разработан алгоритм осмотра СОП с применением технологии FICE на основе заводских настроек процессора ЕРХ-4400. Режим «0» R 550 nm, G 445 nm, В 415 nm и режим «5» R 500 nm, G 480 nm, В 420 nm позволяют получить высококонтрастное изображение области пищеводно-желудочного перехода и увидеть начальные проявления эрозивного процесса, либо практически эпителизировавшиеся эрозивные процессы в дистальных отделах СОП, не видимые в естественном белом свете. Режим «6» R 580 nm, G 520 nm, В 460 nm позволяет получить изображение артериальных сосудов подслизистого слоя СОП, а режим «9» R 550 nm, G 500 nm, В 400 nm позволяет получить изображение венозных сосудов подслизистого слоя СОП. Качество изображения при различных степенях РЭ используя различные способы проведения процедуры не отличается и представлено на рисунках количество НК в основной подгруппе А пЗ - количество НК в основной подгруппе Б р 0,05 Анализируя данные таблицы 16 видно, что НК лучше выявляется при использовании трансназального прибора, причем очень высока выявляемость НК 3-4 степеней. Данный факт можно объяснить тем, что трансназальный эндоскоп значительно тоньше, чем трансоральный, отсутствует рвотный рефлекс и эндоскопическая картина наиболее близко подходит к физиологической. Сравнительная оценка степени недостаточности кардии при различных способах проведения ЭГДС представлена на рисунках 45-48.
Недостаточность кардии 3-4 степени нами расценивается как один из эндоскопических признаков ГПОД; пациенты направлялись на полипозиционную рентгеноскопию с дополнительными спецукладками. Выполнено 94 исследования: М-46 (48,9%), Ж-48 (51,1%); скользящая грыжа ПОД - 61(64,89%), частично фиксированная грыжа ПОД - 18(19,15%), фиксированная грыжа ПОД - 15(15,96%),. Соотношение недостаточности кардии и ГПОД представлено в таблице 17. Как видно из таблицы 17 количество мужчин и женщин примерно равное; при наличии НК 3-4 степени ГПОД выявляестя у всех обследованных пациентов, преобладающей патологией является скользящая ГПОД. А - РЭ 3 степени при прямом осмотре, белыми стрелками показаны линейные сливные эрозии дистального отдела СОП; б - НК 4 степени при инверсионном осмотре, белым контуром показан сегмент слизистой пищевода в виде полной окружности; в -рентгенологическая картина, белым контуром обведена скользящая грыжа ПОД 3 степени.
Наблюдая за пациентами, мы пришли к выводу, что для определения тактики лечения необходимо оценивать в комплексе картину РЭ и степень НК, при высокой степени НК (3-4) необходимо дополнительное рентгенологическое исследование для подтверждения или исключения ГПОД. Поскольку на момент формирования контрольной группы метода оценки НК при инверсионном осмотре не существовало, оценка данных здесь приводится в подгруппах основной группы. Комплекс в виде различных степеней РЭ и различных степеней НК наблюдался у 906(67,51%) пациентов: М-357 (39,4%), Ж-549 (60,6%). В основной подгруппе А (ТО\ЭГДС) комплекс в виде различных степеней РЭ и различных степеней НК наблюдался у 323(60,71%) пациентов: М-125 (38,7%), Ж-198 (61,3%); в основной подгруппе Б (ТН\ЭГДС) комплекс в виде различных степеней РЭ и различных степеней НК наблюдался у 583(71,98%) пациентов: М-232 (39,8%), Ж-351 (60,2%) - таблица 18. Анализируя данные таблицы 18 видно, что выявляемость НК примерно одинакова при использовании как ТО, так и ТН ЭГДС; по половому признаку статистически значимых различий не выявлено (р 0,05).
Из данных, приведенных в таблице 19 видно, что НЭРБ в комбинации с НК 1-2 степени в подгруппах встречаются примерно в одинаковом количестве; из этого можно сделать вывод, что и при проведении ТО\ЭГДС и при ТН\ЭГДС выявляемость РЭ при проведении процедуры цифровыми приборами примерно одинакова; статистически значимых различий не выявлено (р 0,05). Комбинация НЭРБ с НК 3-4 ст. при использовании ТН\ЭГДС встречается значительно чаще - 30,47% против 15,57% при использовании ТО\ЭГДС, при р 0,05 различия в подгруппах статистически значимые, что позволяет сделать вывод о предпочтительности использования ТН\ЭГДС для диагностики неэрозивной формы ГЭРБ. При ЭРБ и при использовании ТНУЭГДС и при использовании ТО\ЭГДС НК 1-2 степени встречается крайне редко - 0-1,88% и этими значениями можно пренебречь. ЭРБ в комбинации РЭ 2-4 ст. + НК 3-4 ст. при использовании ТН и ТОУЭГДС встречаются примерно в одинаковом количестве - 0,49-4,75% при р 0,05 из этого можно сделать вывод, что причиной развития ЭРБ является НК 3-4 ст. При осложненных формах ГЭРБ -РЭ 5 ст. по Савари-Миллеру-Титгату встречается лишь НК 4 ст как при использовании ТО\ЭГДС, так и при использовании ТН\ЭГДС; это говорит о том, что причиной осложненных форм ГЭРБ является абсолютная недостаточность кардии. Распределение комбинаций РЭ + НК в основной группе и в подгруппах А и Б основной группы представлено в таблице 19.
Под наблюдением в отдаленном периоде находится 65 пациентов с ГЭРБ, оперированных по оригинальной методике клиники: М - 20, Ж - 45 (рисунок 62, Приложение Г). Средний возраст наблюдаемых: М - 47,5 года (± 17,5), Ж -55,9 лет (± 21,3). Техническим результатом и целью операции являются уменьшение травматичности вмешательства с повышением эффективности и возможностью как классического, так и эндоскопического доступов исполнения без использования стенки желудка для воссоздания угла Гиса и клапана Губарева, предотвращения рефлюкса и смещения органов в грудную клетку за счет фиксации пищеводно-желудочного перехода. Изложенная цель достигается следующим образом. Осуществляют вход в брюшную полость. Обнажают пищеводно-желудочный переход, желудок смещают каудально, справа и слева от абдоминального отдела пищевода рассекают брюшину, тупым путем проделывают тоннель позади пищевода и связочного аппарата пищевода. Затем в созданный тоннель проводят полипропиленовую ленту в виде свернутой полипропиленовой сетки (рисунок 62). Концы ленты крепятся к передней брюшной стенке, тем самым удерживают данное анатомическое образование от смещения, воссоздают нарушенный угол Гиса, клапан Губарева и препятствуют рефлюксу.
Всем пациентам обязательно проводилось эндоскопическое исследование с инверсионным осмотром области нижнего пищеводного сфинктера до и после оперативного лечения: ТО\ЭГДС - 12(18,46%) (рисунок 63, 64), ТН\ЭГДС -53(81,54%) (рисунок 65, 66).
Эндоскопические результаты хирургического лечения ГЭРБ и ГПОД по способу клиники
В контрольной группе связь признаков «НК-РЭ» не исследовалась, потому что на момент формирования контрольной группы методики оценки степени недостаточность кардии при инверсионном осмотре не существовало. В основной группе РЭ выявлен у 1150 пациентов, НК у 906 пациентов; используя пакет программ "STSTASTICA 6,0" данные были перекодированы по системе «0-1»: «0» - признак «РЭ-НК» отрицательный; «1» - признак «РЭ-НК» положительный. На основании полученных данных была рассчитана статистика Гамма (таблица 26).
Используя шкалу Чеддока делаем вывод, что существует высокая обратная связь между исследуемыми признаками (г = 0,79), на основании этого гипотеза о том, что НК является ведущим эндоскопическим признаком ГЭРБ подтверждается.
В контрольной группе связь признаков «НК-ГПОД» не исследовалась в виду отсутствия на момент формирования контрольной группы методики оценки степени НК. В основной группе для исследования связи признаков «НК-ГПОД» производилось дополнительное исследование: полипозиционная рентгеноскопия со спецукладками. При НК 3-4 степени было выполнено 94 рентгеноскопии, при НК 1-2 степени было выполнено 38 рентгеноскопии; используя пакет программ "STSTASTICA 6,0" данные были перекодированы по системе «0-1»: «0» - признак отрицательный; «1» - признак положительный. На основании полученных данных была рассчитана статистика Гамма
При построении диаграммы рассеяния (рисунок 74) видно наличие связи между исследуемыми признаками - основная кривая находится между двумя пунктирными, причем связь тем выше и значительнее, чем выше степень НК. Исследовав связь двух признаков: НК и ГПОД по группам (НК 3-4 ст. и НК 1-2 ст.) с применением ранговых корреляций Спирмена и Тау корреляции Кендалла можно сказать о наличии заметной обратной связи: сила связи оценивалась по шкале Чеддока (г = 0,52); коэффициент гамма-корреляции рекомендуется использовать, когда в данных имеется много совпадающих значений, поэтому можно сделать вывод, что связь между НК 3-4 степени и ГПОД очень (весьма) высокая: сила связи оценивалась по шкале Чеддока (г = 0,95) (таблица 28).
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что выполнение диагностических эзофагогастродуоденоскопий больным с заболеваниями пищеводножелудочного перехода с применением новой цифровой видеоскопической аппаратуры с использованием технологии интеллектуального цветового выделения патологии слизистой оболочки FICE позволяет, во-первых, выявлять очаги воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода даже при наличии минимального воспаления, которое не визуализируется в обычном режиме освещенности; во-вторых, определить локализацию и наличие деструктивных изменений в СО дистального отдела пищевода; в-третьих, выявить очаги, подозрительные в отношении структурных изменений в СО дистального отдела пищевода и при необходимости, производить прицельный забор материала для дальнейших морфологических исследований.
В результате проведенных исследований выявлено, что характер визуальных изменений при осмотре в FICE-режиме освещенности взаимосвязан со степенью выраженности воспаления, его распространенностью, а также наличием и степенью выраженности структурных изменений в СО дистального отдела пищевода. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что качество проведения эндоскопических исследований больных с заболеваниями пищеводно-желудочного перехода зависит от технических возможностей диагностической аппаратуры. Представленный нами метод оценки визуальной картины в FICE-режиме при проведении эндоскопических исследований пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет получать необходимый по количеству и качеству биопсийный материал у больных с хроническими воспалительно-деструктивными заболеваниями СО дистального отдела пищевода без ущерба для их самочувствия, с высокой степенью достоверности. Цитоморфологический анализ биопсийного материала по-прежнему является информативным для оценки степени выраженности местных воспалительных и структурных изменений в слизистой оболочке органов пищеварения. Таким образом, проведение комплексной диагностической эзофагогастродуоденоскопии с применением новой цифровой FICE-технологии визуализации у больных с хроническими воспалительными заболеваниями СО дистального отдела пищевода дает возможность не только более качественной и своевременной диагностики воспалительных и деструктивных изменений, но и проводить прицельную биопсию, с учетом данных визуализации в FICE-режиме освещенности, с целью получения материала для дальнейших морфологических исследований.
Выполнение эзофагогастродуоденоскопии с применением новых цифровых технологий с применением функции узкоспектрального цветового выделения FICE у больных с хроническими воспалительными заболеваниями СО дистального отдела пищевода позволяет выявить воспаление на самых ранних стадиях даже при минимальной его выраженности, выявить эрозивно-язвенные изменения, установить локализацию предполагаемых структурных изменений. Применяемая нами оригинальная методика оценки недостаточности нижнего пищеводного сфинктера при инверсионном осмотре на последнем этапе обследования пациента позволяет предположить наличие у него ГПОД с высокой степенью вероятности (60-77%) без применения рентгенологического обследования. По данным визуальной картины при осмотре в FICE-режиме можно судить о наличии и степени выраженности воспалительно-деструктивных изменений в СО дистального отдела пищевода, а также с высокой степенью достоверности диагностировать очаги структурных изменений в слизистой оболочке до получения результатов морфологических исследований. По данным инверсионного осмотра области НПС, сопоставляя его с данными воспалительных изменений СО дистального отдела пищевода можно сделать прогноз по течению ГЭРБ и определиться с тактикой ведения больного.
