Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Патогенез, клиника и диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложнённой рефлюкс-эзофагитом 11
1.2. Лечение больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложнённой рефлюкс-эзофагитом 33
CLASS Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования CLASS 50
2.1. Общая характеристика больных с ГПОД 50
2.1.1. Общие сведения об обследованных больных 50
2.1.2. Ретроспективные данные об исходном
состоянии (до операции) обследованных больных 53
2.1.3. Оперативная тактика и техника операции терескардиогастропексии с задней крурорафией 61
2.2. Методы исследования при оценке результатов оперативного лечения 65
2.3. Методы статистической обработки 71
2.4. Критерии оценки состояния обследованных
пациентов 73
CLASS Глава 3. Результаты собственных исследований 7 CLASS 5
3.1. Общая характеристика отдалённых результатов 75
3.1.1. Анализ клинической картины 75
3.1.2. Анализ эндоскопических данных 80
3.1.3. Результаты данных рентгенологического обследования 86
3.1.4. Результаты суточной рН-метрии 92
3.2. Проверка истинности полученных результатов 97
3.3. Анализ причин, влияющих на отдалённые результаты операций 98
3.4. Трудоспособность и адаптация больных после операций 108
Глава 4. Обсуждение 110
4.1. Тактика лечения больных ГПОД, осложнённой рефлюкс-эзофагитом
4.2. Оценка отдалённых результатов операции терескардиогастропексии и задней крурорафии 116
4.3. Обоснованность и объём симультанных вмешательств в сочетании с терескардиогастропексией и задней крурорафией 121
Выводы 130
Практические рекомендации 131
Библиографический указатель 132
- Патогенез, клиника и диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложнённой рефлюкс-эзофагитом
- Лечение больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложнённой рефлюкс-эзофагитом
- Оперативная тактика и техника операции терескардиогастропексии с задней крурорафией
- Трудоспособность и адаптация больных после операций
Введение к работе
В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь по распространённости занимает лидирующее положение среди гастроэнтерологических заболеваний и выявляется у 10 % — 60 % взрослого населения (Ивашкин В.Т. и соавт., 2003; Денисов И.Н. и соавт., 2004). Одной из самых частых причин этого заболевания является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (Рева В.Б. и соавт., 2001; Залевский А.А., 2002; Spechler SJ. et al., 2002). У 45-80 % пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) обнаруживается эзо-фагит, который приводит к таким осложнениям, как стриктура пищевода, короткий пищевод, язва пищевода, и даже пищевод Barrett, являющийся облигат-ным предраком (Борисов А.Е., 2002; Рапопорт СИ. и соавт., 2005; Peters F.T. et al., 1999; Anderson L.A. et al., 2003).
До настоящего времени нет единого мнения в отношении тактики лечения пациентов с ГПОД, осложнённой рефлюкс-эзофагитом. Так, сторонники консервативного лечения считают, что эффективность антирефлюксной-хирургии и поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы одинакова, однако хирургические вмешательства обладают рядом недостатков (Буеверов А.О., 2001; Ивашкин В.Т. и соавт.., 2003; Надинская М.Ю., 2004). По мнению этих авторов, оперативное лечение показано только пациентам, у которых консервативная терапия не увенчалась успехом или развились осложнения, не поддающиеся консервативному лечению. В то же время, Г.М. Соловьев и соавт. (2000), А.А. Залевский (2002), G.D. Stewart et al. (2004), утверждают, что у большинства пациентов при ГПОД, осложнённой рефлюкс-эзофагитом, медикаментозное лечение не устраняет морфологические нарушения пищеводно-желудочного перехода и имеет временный эффект, лишь отдаляя срок развития грозных осложнений.
Несмотря на наличие более 50 различных видов операций по устранению ГПОД и коррекции недостаточности кардии, до сих пор наиболее часто выполняются фундопликации (Оскретков В.И. и соавт., 1998; Аллахвердян А.С,
2005). Однако этим вмешательствам присущи серьёзные недостатки, такие как дисфагия, несостоятельность швов манжеты, «скользящий Nissen», образование параэзофагеальной грыжи, сохраняющийся ГЭР, «gas-bloat» синдром (Пучков К.В. и соавт., 2003; Szwerc M.F. et al., 1999; Le Blanc-Louvry I. et al., 2000).
Посредством операции терескардиопексии при ГПОД и рефлюкс-эзофагите удаётся сохранить иннервацию и связочный аппарат пищеводно-желудочного перехода (Кириленко А.С. и соавт., 2000; Лещенко И:Г. и соавт., 2000; Соловьев Г.М. и соавт., 2000; Narbona В., 1989).
ГПОД, осложнённая рефлюкс-эзофагитом, часто сочетается и патогенетически связана с такими состояниями, как язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь, хроническая дуоденальная непроходимость. Однако тактика, характер и объём симультанных оперативных вмешательств при этих сочетаниях разработаны ещё недостаточно (Григорьев С.Г. и соавт., 1994; Ермолов А.С. и соавт., 2003; Выскребенцова С.А. и соавт., 2005).
Отдалённые результаты являются одним из основных критериев оценки эффективности любой операции, однако в литературе представлены сравнительно небольшие сроки наблюдения после выполнения терескардиопексии (Куц С.А., 1992; Галкин Р.А. и соавт., 1998; Корымасов Е.А. и соавт., 2002; Адыширин-Заде Э.Э., 2005).
Таким образом, учитывая распространённость ГПОД, осложнённой рефлюкс-эзофагитом, отсутствие единых взглядов на решение тактических вопросов, а также недостаточное изучение результатов оперативного лечения при длительных сроках наблюдения следует считать эти вопросы актуальными в современной хирургической гастроэнтерологии.
Цель работы
Улучшение отдалённых результатов хирургического лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложнённой рефлюкс-эзофагитом, путём определения оптимальной хирургической тактики.
Задачи исследования
Обосновать алгоритм обследования пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы в дооперационном и отдалённом послеоперационном периодах.
Изучить частоту неудовлетворительных отдалённых результатов после хирургической коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложнённой рефлюкс-эзофагитом, и определить их основные причины.
Определить прогностическую значимость клинического, рентгенологического, эндоскопического методов исследования и суточной рН-метрии для оценки отдалённых результатов после операции терескардиогастропексии и задней крурорафии.
Установить динамику отдалённых результатов после операции при больших сроках наблюдения.
Обосновать целесообразность выполнения симультанных операций больным с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и сопутствующей патологией билиопанкреатодуоденальной зоны с позиций доказательной медицины.
Научная новизна работы
Впервые изучены отдалённые результаты операции терескардиогастропексии и задней крурорафии с применением современных методов исследования у больных с ГПОД, осложнённой рефлюкс-эзофагитом.
Обоснована необходимость выполнения симультанных вмешательств у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложнённой рефлюкс-эзофагитом и сопутствующей патологией органов гепатобилиопанкреатодуоде-нальной зоны (Удостоверение на рационализаторское предложение № 564 от 17.10.2007г).
Разработан алгоритм обследования пациентов после коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложнённой рефлюкс-эзофагитом (Удостоверение на рационализаторское предложение № 565 от 17.10.2007г).
Установлено, что удовлетворительные результаты после устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы посредством операции терескардиогастро-пексии и задней крурорафии обусловлены сохранением рефлюкс-эзофагита (га-строэзофагеальной рефлюксной болезни), который протекает независимо от ГПОД.
Установлены причины неудовлетворительных отдалённых результатов после хирургической коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы посредством операции терескардиогастропексии.
Было установлено, что при рецидиве рефлюкс-эзофагита после операции терескардиогастропексии и задней крурорафии он протекает в легкой форме, очень редко прогрессирует и легче поддаётся медикаментозному лечению.
Практическая значимость работы
Предложенные алгоритм диагностики и способ оперативного лечения больных с ГПОД, осложнённой рефлюкс-эзофагитом, являются технически простыми, патогенетически обоснованными и эффективными в лечении этих пациентов. Данные методики могут быть применены в общехирургических и торакальных отделениях.
Предлагаемая тактика позволяет ускорить диагностику, своевременно определить показания к оперативному лечению и выбрать- оптимальный объём операции.
Выявление причин неудовлетворительных результатов позволяет получить лучшие отдалённые результаты после оперативной коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и установленной сопутствующей патологии.
Реализация результатов работы
Предложенный алгоритм обследования и хирургический подход в лечении больных с ГПОД, осложнённой рефлюкс-эзофагитом, внедрены в практику хирургического отделения клиники факультетской хирургии Самарского государственного медицинского университета. Результаты исследования используются
в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава». Также предложенный алгоритм обследования и тактика лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы внедрены в практическую работу хирургического отделения Сергиевской ЦРБ Самарской области.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на Конференции молодых учёных СамГМУ «Аспирантские чтения» (Самара 2005, 2006); на VII межобластной научно-практической конференции хирургов «Актуальные проблемы хирургии» (Оренбургская область, г. Бугуруслан, 2006). Отдельные положения работы дважды доложены и обсуждены на заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов (2007).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 2 из них в центральной печати. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.
Структура и объём работы
Работа изложена на 154 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический указатель содержит всего 261 источник, в том числе 138 отечественных источников и 123 иностранных. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 14 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Оценка отдалённых результатов операции терескардиогастропексии и задней крурорафии.
Обоснованность и объём симультанных вмешательств в сочетании с те-рескардиогастропексией и задней крурорафией, осложнённой рефлюкс-эзофагитом.
Тактика лечения больных ГПОД, осложнённой рефлюкс-эзофагитом различной степени выраженности.
Патогенез, клиника и диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложнённой рефлюкс-эзофагитом
Впервые клиническую картину грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) описал английский хирург Pare Ambroise (1579). В 1769 году, итальянский анатом G. Morgagni описал морфологические изменения в пищеводе при этом заболевании (Тамулявичуте Д.И. и соавт., 1986).
До внедрения и начала широкого применения рентгенологического метода обследования данное заболевание считалось редким. Так, до 1926-года, было описано лишь 60 наблюдений (Пучков К.В. и соавт., 2003).
Первые упоминания о рефлюкс-эзофагите (РЭ) относятся к XVIII веку и принадлежат Hunter, а как самостоятельное заболевание РЭ был выделен Quincke в 1879 году (Вахтангишвили Р.Ш. и соавт., 2006). Сам термин РЭ принадлежит Allison (1946, 1951, 1956), который указал на его связь с ГПОД.
Следует отметить, что клинически аксиальная ГПОД проявляется только при формировании недостаточности кардии и развитии желудочно-пищеводного рефлюкса и эзофагита (Григорьев П.Я. и соавт., 1990). Эзофагит, по различным оценкам, наблюдается у 50 % — 90 % больных аксиальной ГПОД (Шавишвили З.Ш., 1989; Кубышкин В.А. и соавт., 1998; Эфендиев В.М. и соавт., 1999; Рева В.Б. и соавт., 2001). По данным А.Р. Златкиной (1994), ГПОД является причиной рефлюкс-эзофагита у 63-80% больных.
С морфологической точки зрения, ГПОД — это смещение в средостение какой-нибудь части желудка, целого органа или иного органа брюшной полости. Пищеводное отверстие диафрагмы при этом является грыжевыми воротами (Петровский Б.В. и соавт., 1966; Василенко В.Х., и соавт., 1978; Пучков К.В. и соавт., 2003).
Под РЭ понимают воспалительный процесс в пищеводе, возникающий вследствие заброса желудочного или кишечного содержимого в пищевод и воздействия его на слизистую оболочку пищевода (Черноусое А.Ф. и соавт., 1999; Пучков К.В. и соавт., 2003).
Всего два-три десятилетия назад проблема регулярного патологического заброса желудочного содержимого в пищевод сводилась к понятию "рефлюкс-эзофагита". При этом весьма условно разграничивали рефлюкс-эзофагиты, обусловленные заболеваниями других органов и дисфункцией самого пищевода. И только на 4-й Всемирной гастроэнтерологической неделе в Берлине (1995) было дано определение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Кубышкин В.А. и соавт., 1999).
Сегодня гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) определяют как полисимптомное заболевание, при котором развивается повреждение пищевода и смежных органов вследствие первичного нарушения двигательной функции пищевода, ослабления антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера (НПС), снижения, пищеводного клиренса и опорожнения желудка, которые ведут к длительному контакту слизистой оболочки пищевода с кислым желудочным или щелочным желудочно-кишечным содержимым (Кубышкин В.А. и соавт., 1998; 1999; Пучков К.В. и соавт., 2003; Соловьев Г.М. и соавт., 2000; Ивашкин В.Т. и соавт., 2003; Ермолов А.С. и соавт., 2003).
В настоящее время ГЭРБ занимает лидирующее положение в структуре гастроэнтерологических заболеваний в индустриально развитых странах. Так,, в США более чем у 30% жителей имеются проявления ГЭРБ. Среди этих людей до 40% самостоятельно принимают антацидные препараты и только 10% обращаются к врачу (Кубышкин В.А. и соавт., 1998; 1999). В Западной Европе симптомы ГЭРБ отмечают 21-40% населения, а в России от 10-15 % до 40-60%. У 45-80% из них обнаруживается эзофагит (Денисов И.Н. и соавт., 2001; Залев-ский А.А., 2002; Ермолов А.С. и соавт., 2003; Ивашкин В.Т. и соавт., 2003; Денисов И.Н. и соавт., 2004). У жителей Азии ГЭРБ встречается редко (Spechler S.J. et al., 2002). В общей популяции людей распространённость эзофагита оценивается в 5-6%, при этом у 65-90% отмечается незначительно выраженный и умеренный эзофагит, у 10-35% - тяжёлый (Ивашкин В.Т. и соавт., 2003). По данным А.С. Трухманова (1999), РЭ выявляется более чем у 6-12% пациентов, которым проводили эндоскопическое обследование.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть как врождёнными, так и приобретёнными. Врождённые грыжи возникают вследствие определённых нарушений в эмбриогенезе и чаще диагностируются у детей, в то время как приобретённые грыжи чаще развиваются у взрослых (Петровский Б.В. и соавт., 1966). Среди причин образования приобретённых ГПОД выделяют предрасполагающие и производящие факторы. Основными предрасполагающими.факторами считают ослабление мышечных и соединительнотканных структур в области пищеводного отверстия диафрагмы (инволютивные процессы в связочном аппарате), атрофию левой доли печени, уменьшение количества жировой ткани под диафрагмой (Василенко В.Х. и соавт., 1978; Савельев B.C., 2003). Производящими условиями являются повышение внутрибрюшного давления при кашле, чихании, метеоризме, натуживании (Тамулявичюте Д.И. и соавт., 1986). В механизме возникновения ГПОД Н.Н. Каншин (1967) выделил пульси-онный и тракционный факторы. К первым автор относил те причины, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления. К тракционным — факторы, которые приводят к продольному сокращению пищевода (рвота, ожоги пищевода, хроническое раздражение рецепторов блуждающих нервов, обусловленное различными сопутствующими заболеваниями). П.Я. Григорьев и соавт., (1997), СИ. Пиманов (2000) считали, что только раздражение рецепторов блуждающих нервов (например, при желчнокаменной, язвенной болезни, дивертикулах пищевода) уже вызывает появление ГПОД. Кроме того, к развитию ГПОД и рефлюкс-эзофагита приводит замедленное опорожнение желудка и дуоденогастральный рефлюкс, дуоденостаз (Мараховский Ю.Х., 1999; Черно-усов А.Ф. и соавт., 2000). И наоборот, при существующей ГПОД, по данным А.Г. Хитарьян (1998), развивается дисбаланс вагусной иннервации и гипертонус вагуса, что приводит к более упорному течению язвенной болезни с частыми обострениями и высоким процентом осложнений.
При увеличении размеров ГПОД развивается нарушение замыкательной функции кардии, что усиливает развитие рефлюкс-эзофагита.
Вообще, недостаточность замыкательной функции НПС наблюдается при таких заболеваниях желудочно-кишечного тракта, как ГПОД, гастродуоденаль-ной язве, желчнокаменной болезни, хроническом толстокишечном стазе, по-слеожоговых стриктурах пищевода и желудка (Оскретков В.И. и соавт., 1997; Черноусов А.Ф. и соавт., 1998; Кубышкин В.А. и соавт., 1999). Так, при химических ожогах пищевода дисфункция кардии наблюдается более чем у 90% больных (Ратнер Г.Л. и соавт., 1982; Пинчук Т.П. и соавт., 2003).
Я.Д. Витебский (1991) отмечал, что ГПОД нередко развивается вследствие хронического нарушения дуоденальной проходимости, а также желудочной ги-пертензии. При этом нередко развивается щелочной рефлюкс-эзофагит, который протекает тяжелее, чем кислотный.
К предрасполагающим факторам развития ГЭРБ относят такие,, как курение табака, употребление алкоголя, некоторых пищевых продуктов (шоколада, жиров, цитрусовых, томатного сока, кофе), лекарственных средств (нитратов, антагонистов кальция, бета-адреноблокаторов, антихолинергических препаратов, теофиллина), которые снижают давление в нижнем пищеводном сфинктере, а также повышенное внутрибрюшное давление - избыточный вес, беременность (Григорьев П.Я: и соавт., 1990; Ивашкин В.Т. и соавт., 2003).
Лечение больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложнённой рефлюкс-эзофагитом
Выбор метода лечения аксиальной ГПОД и РЭ определяется точностью диагноза, величиной грыжи, выраженностью клинической картины и степенью поражения слизистой пищевода (Пучков К.В. и соавт., 2003).
Консервативное лечение ГЭРБ направлено на уменьшение степени выраженности рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода. Задачи консервативного лечения заключаются в купировании эзофагита, предотвращении рецидивов и осложнений эзофагита (Ивашкин В.Т., 2003; Ивашкин В.Т. и соавт., 2003).
Д.И. Тамулявичюте и соавт. (1986), П.Я. Григорьев и соавт. (1990) отмечали, что пациенту необходимо изменить образ жизни и привычки (подъем изголовья кровати; исключение пищи, вызывающей расслабление НПС и оказывающей раздражающее действие; прием пищи не позже 3-4 ч до сна; прекращение курения и приема алкоголя; нормализация веса; уменьшение внутрибрюш-ного давления; отказ от приема ряда лекарств, расслабляющих НПС). Однако, по мнению Ивашкина В.Т. и соавт. (2003), эти меры, как правило, оказывались мало эффективны.
Для лечения ГЭРБ рекомендуется применять препараты различных классов. К ним, в частности, относят антациды, алгинаты, прокинетики (Castell D., 1999), блокаторы Н2-рецепторов гистамина (Ивашкин В.Т. и соавт., 2002), ингибиторы протонной помпы (НИН) (Лопина О.Д., 2002; Lind Т., 1999; Richter J.E., 1999; Thjodleifsson В., 1999; Warrington Baisley К. et al., 2002).
Антациды и алгинаты по эффективности в отношении купирования симптомов эзофагита не превышают плацебо, поэтому они должны применяться только в качестве вспомогательных средств (Ивашкин В.Т. и соавт., 2002). Применение прокинетиков приводит к повышению тонуса НПС, улучшению пищеводного клиренса, нормализации опорожнения желудка. Заживление эрозий пищевода наблюдали у 80-90 % больных, если удавалось поддерживать показатели внутрижелудочного рН 4 не менее 22 часов в сутки (Ивашкин В.Т. и соавт., 2003). Антагонисты Н2 рецепторов оказались эффективными для решения задачи ощелачивания желудочного содержимого, однако оптимальные результаты были получены при применении ингибиторов протонной помпы, особенно рабепразола (Старостин Б.Д., 2003; Надинская М.Ю., 2004; Пасечников
В.Д., 2004; Kama Dev Bardhan, 2003; Pantoflickova D. et al., 2003). Было показано, что для предотвращения рецидива ГЭРБ необходимо проведение длительной основной (не менее 4-8 недель) и поддерживающей (6-12 месяцев) терапии ИПП (Ивашкин В.Т. и соавт., 2003). У больных ГЭРБ, ассоциированной с бронхиальной астмой, рабепразол оказался также эффективен (Маев И.В. и соавт., 2003; Маев И.В. и соавт., 2004). Кроме того, он служит препаратом выбора для лечения пищевода Барретта (Ивашкин ВЛ\ и соавт., 2003). P. Cantu et al. (2003), A.F. Ciccaglione et al. (2003), M.F. Vela et al. (2003) показали, что назначение агонистов гаммааминомасляной кислоты приводит к устранению симптомов ГЭРБ, а также к уменьшению дуоденогастрального рефлюкса у тех пациентов, которым не помогает лечение ингибиторами протонной помпы (Koeck G.H. et al., 2003).
Было отмечено, что довольно часто антирефлюксная терапия у больных ГЭРБ приводит лишь к симптоматическому временному эффекту (Кубышкин В.А. и соавт., 1998). К.В. Пучков и соавт. (2003) отметили, что у большинства пациентов ГЭРБ медикаментозным лечением можно добиться стойкой ремиссии или состояния редких рецидивов. По их мнению, при ГТГОД, осложненной РЭ, консервативное лечение все же имеет временный эффект и у многих больных лишь отдаляет срок развития осложнений, при которых необходимо оперативное лечение.
Однако, В.Т. Ивашкин и соавт. (2003) отметили, что эффективность анти-рефлюксной хирургии и поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы одинакова, и хирургическое вмешательство обладает рядом недостатков. Так, например, результаты зависят от опыта хирурга, имеется риск летального исхода, а у некоторых больных после операции остаётся необходимость в лекарственной терапии. Авторы утверждают, что каждый случай оперативного лечения больных с осложнениями ГЭРБ (пептическая стриктура, язва пищевода) следует рассматривать как пример неадекватной консервативной терапии. А.О. Буеверов (2001) считал, что операция показана лишь тогда, когда все попытки консервативной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни не увенчались успехом, а также при развитии терапевтически инкурабельных осложнений.
По мнению N. Vakil et al. (2003), одна треть пациентов продолжают принимать лекарственные препараты и после проведённого хирургического лечения. Причём появление новых симптомов - таких как избыточное газообразование, вздутие живота и дисфагия - чаще наблюдается у больных, прошедших лечение не в специализированных центрах.
Оперативная тактика и техника операции терескардиогастропексии с задней крурорафией
Основным показанием к хирургическому лечению считали наличие у больного ГПОД, осложнённой рефлюкс-эзофагитом тяжёлой степени, а также неэффективность проводимого консервативного лечения у больных с легкой и средней степенью выраженности эзофагита в течение 6 месяцев.
При определении хирургической тактики у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы обязательно учитывали характер и степень выраженности сопутствующей патологии.
Перед операцией проводили подготовку, направленную на уменьшение явлений эзофагита. Как правило, продолжительность предоперационной подготовки составляла 7-12 суток и проводилась амбулаторно. При этом в стационар пациент поступал за 2-3 дня до операции. Если явления эзофагита стихали, то считали выполнение операции допустимой. При сохранении явлений тяжёлого рефлюкс-эзофагита больному предлагали госпитализацию для подготовки к операции. Медикаментозная терапия включала назначение омепразола (20 мг два раза в сутки), ранитидина (150 мг два раза в сутки) и антацидных препаратов. Для местного лечения рефлюкс-эзофагита применяли раствор,, состоящий из викаира (10 таблеток), канамицина (2 г), суспензии гидрокортизона (1 мл), новокаина (0,25 % раствор 400 мл) (Удостоверение на рацпредложение №510 от 6.04.2006 г., выдано ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»); который больные принимали каждые 4 часа по 30 мл внутрь. В дополнение к медикаментозному лечению рекомендовали придерживаться диеты согласно столу № 1 по Певзнеру, а также принимать пищу 5-6 раз в день малыми порциями не позднее, чем за 3 часа до сна.
Для устранения ГПОД мы применяли модифицированную операцию Ram-pal (1965) с обязательной задней крурорафией (Рис. 7). Методика операции заключалась в следующем. В положении больного на спине, с подложенным на уровне мечевидного отростка валиком выполнялась верхняя срединная лапаро-томия. После вскрытия брюшной полости проводили её ревизию. Обязательно пальпаторно исследовали желчный, пузырь, холедох, желудок, ДНК, поджелудочную железу. Проводилось исследование пищеводного отверстия диафрагмы. Для контурирования пищевод в желудок устанавливали толстый зонд диаметром 12 мм.
Вторым этапом пересекали круглую связку печени от пупочного кольца, отделяли её от передней брюшной стенки на всем протяжении до печени.
После выделения связки её элементы освобождали от излишков жировой ткани и тщательно перитонизировали.
Затем выполняли мобилизацию левой доли печени путём рассечения левой треугольной связки. После этого доступ к пищеводу был свободный.
Четвертым этапом выделяли абдоминальный отдел пищевода путём тупой туннелизации тканей вокруг кардии с минимальной травматизацией связочного аппарата, кровоснабжения и иннервации пищевода. После этого выполняли заднюю крурорафию, ориентируясь на зонд диаметром 1 см, находящийся в пищеводе. У большинства больных достаточным было наложения одного шва на ножки диафрагмы. Для этой цели использовали лавсановую или капроновую нить №6 или №7. После затягивания шва на ножках диафрагмы, между пищеводом и ножками диафрагмы оставалось расстояние 1-2 см.
Пятым этапом проводили сформированную круглую связку позади и вокруг пищевода справа налево и производили фиксацию связки к малой кривизне желудка в виде петли с небольшим натяжением таким образом, чтобы абдоминальный отдел пищевода был не менее 4-5 см и не мог мигрировать в средостение.
При выявлении у больного ГПОД с рефлюкс-эзофагитом в сочетании с какой-либо сопутствующей патологией (язвенная болезнь желудка и ДПК,.хрони-ческий калькулёзный холецистит, холедохолитиаз, ХДН) оперативное вмешательство, направленное на коррекцию ГПОД, считали показанным независимо от степени выраженности рефлюкс-эзофагита и эффективности проводимого консервативного лечения рефлюкс-эзофагита.
При наличии сопутствующих заболеваний ГПОД корригировали также по методу клиники (таблица 8).
В послеоперационном периоде всем оперированным больным назначали курс консервативной терапии продолжительностью 1 месяц.
Лечение было направлено на улучшение моторной функции пищевода и желудка и усилении защитных свойств слизистой пищевода. Оно заключалось в назначении таких препаратов, как блокаторы Нг-рецепторов гистамина, блока-торы протонной помпы, антациды, прокинетики, спазмолитики. Также пациентам рекомендовали избегать подъёма тяжестей, соблюдать диету, исключить работу, связанную с наклонами вперёд.
Трудоспособность и адаптация больных после операций
Лечение больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложнённой рефлюкс-эзофагитом, как одной из основных причин гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, и в настоящее время представляет сложную задачу.
Опасность рефлюкс-эзофагита состоит в том, что он приводит к развитию таких осложнений, как стриктура пищевода, «короткий пищевод», язва пищевода, осложнённая кровотечением, а также пищевод Barrett a, являющийся об-лигатным предраком (Черноусов А.Ф. и соавт., 1999; Соловьёв Г.М. и соавт., 2000; Борисов А.Е., 2002; Peters F.T. et al., 1999; Anderson L.A. et al., 2003).
Противоречивость взглядов на выбор метода лечения (консервативное или оперативное), обусловлена, с одной стороны, наличием современных эффективных препаратов, а с другой - оперативных вмешательств, позволяющих достаточно надёжно корригировать недостаточность кардии и устранять рефлюкс-эзофагит (Буеверов А.О., 2001; Залевский А.А., 2002; Ивашкин В.Т. и соавт., 2003; Пучков К.В. и соавт., 2003).
Отдалённые результаты лечения являются одним из основных критериев, позволяющих дать оценку какому-либо из методов.
Однако в литературе нет единого мнения о длительности наблюдения за оперированными пациентами для того, чтобы сделать какой-либо вывод об эффективности оперативного лечения вообще и какой-то конкретной операции в частности. Так, П.Х. Кореа Родригес (1990) приводит отдалённые результаты после терескардиопексии в сроки от 1 до 4 лет, а С.А. Куц (1992) от 1 до 6 лет.
Мы изучали отдалённые результаты после терескардиогастропексии и задней крурорафии у 108 пациентов в сроки от 1 года до 15 лет.
Возраст, а также пол оперированных нами пациентов соответствовал данным в анализируемой литературе (Ивашкин В.Т. и соавт., 2002; Жерлов Г.К. и соавт., 2004).
При обследовании пациентов в отдалённом послеоперационном периоде нами применялся следующий алгоритм. В первую очередь мы тщательно собирали и оценивали жалобы пациентов в послеоперационном периоде, их выраженность и влияние на трудоспособность. Затем больным выполнялось ультразвуковое исследование органов гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны для выявления патологии печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы. Следующим этапом выполняли эзофагогастродуоденоско-пию с хромоскопией и биопсией абдоминального отдела пищевода для определения степени выраженности эзофагита, гастрита, дуоденита, наличия язвенных дефектов, дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюкса и другой возможной патологии. После этого проводили суточную рН-метрию. Затем производили полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с взвесью сульфат бария. Именно такая последовательность обследования позволяла выполнять весь комплекс в короткие сроки и адекватно выявлять патологию, что обеспечивало укорочение койко-дня и обеспечивало быстрое определение тактики лечения. Это соответствует данным В.А. Кубышкина и соавт. (1999), А.С. Ермолова и соавт. (2003). Однако следует отметить, что А.Ф. Черноусое и соавт. (1999) эндоскопическое исследование не выполняли у больных, у которых рентгенологически устанавливался ясный диагноз и оперативное лечение не планировалось. Мы не можем согласиться с этой точкой зрения ввиду того, что при фиброгастродуоденоскопии, в отличие от рентгенологического метода, можно чётко верифицировать степень выраженности эзофагита, а также, при необходимости, исследовать морфологическое состояние слизистой оболочки пищевода. А именно это, с нашей точки зрения, должно быть «золотым стандартом» в обследовании этих больных.
Манометрию пищевода мы не применяли, так как применяемый нами способ коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не предусматривает сдавления абдоминального отдела пищевода, как это бывает при выполнении фундопликации. Это согласуется с мнением Дж. X. Барона и соавт. (1985), которые считают, что диагностическая ценность манометрии ограничена. Кроме того, низкие значения давления нижнего пищеводного сфинктера часто встречаются у здоровых людей (Ивашкин В.Т. и соавт., 2003).
В.Т. Ивашкин и соавт. (2003) отмечали, что суточная рН-метрия даёт нормальные показатели у 14-29 % больных с эндоскопически подтверждённым эзофагитом. Нами, при обследовании пациентов, в отдалённые сроки, было выявлено, что показатели суточной рН-метрии коррелировали с данными эндоскопии и морфологического исследования слизистой оболочки пищевода. Это соответствует результатам, которые приводят Заин Ул Абидин и соавт. (1999) и А.С. Ермолов и соавт. (2003).
При выборе тактики лечения в основной группе больных (II группа) мы руководствовались размерами грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, степенью рефлкжс-эзофагита, эффектом от консервативного лечения лёгкой и средней степени рефлюкс-эзофагита, а также наличием сопутствующей патологии и степенью её выраженности. Это соответствует мнению В.А. Кубышкина и соавт., 1999, А.Ф. Черноусова и соавт., 1999, К.В. Пучкова и соавт., 2003, J.G. Hunter et al. 1996, G.D. Stewart et al., 2004.
Показанием к хирургическому лечению считали наличие у больного ГПОД, осложнённой рефлюкс-эзофагитом тяжёлой степени, а также неэффективность проводимого консервативного лечения у больных с легкой и средней степенью выраженности эзофагита не более 6 месяцев. При выявлении у больного ГПОД с рефлюкс-эзофагитом в сочетании с какой-либо сопутствующей патологии (язвенная болезнь желудка и ДНК, ЖКБ, холедохолитиаз, ХДН) оперативное вмешательство, направленное на коррекцию ГПОД, считали показанным независимо от степени выраженности рефлюкс-эзофагита и эффективности проводимого консервативного лечения рефлюкс-эзофагита. Наша позиция совпадает с мнением большинства авторов, которые считают показанным оперативное лечение в таких ситуация, как наличие ГПОД с рефлюкс-эзофагитом 3-4 степени (Лопухин Ю.М. и соавт., 1997; Кубышкин В.А. и соавт., 1999; Жер-лов Г.К. и соавт., 2004); наличие ГПОД с рефлюкс-эзофагитом и внепищевод-ными проявлениями (Шалимов А.А. и соавт., 1987; Пучков К.В. и соавт., 2003); развитием таких осложнений ГПОД и рефлюкс-эзофагита, как кровотечение, стриктура, короткий пищевод (Савельев B.C., 2003); сочетание ГПОД и рефлюкс-эзофагита с другими заболеваниями органов брюшной полости, требующими хирургического лечения (Пучков К.В. и соавт., 2003; Жерлов Г.К. и соавт., 2004).
Однако при определении показаний к операции не все авторы ориентируются на срок неэффективности консервативного лечения (Буеверов А.О., 2001; Борисов А.Е., 2002).
Мы же лечение всех пациентов начинали с консервативных мероприятий, что приводило к уменьшению явления рефлюкс-эзофагита, и позволяло при тяжёлой степени рефлюкс-эзофагита оперировать больных в более выгодных условиях, что согласуется с мнением Clark G.W. et al. (1995), Horgan S. et al. (1997). Кроме того, после проведения курса консервативного лечения и отсутствия эффекта от него пациента психологически легче было настраивать на оперативное вмешательство.
