Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы диагностики и лечения желчнокаменной болезни, сочетающейся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (Обзор литературы) 10
1.1. Современные представления о патофизиологической связи хронического калькулезного холецистита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 10
1.2. Клиническая картина и современные методы диагностики желчнокаменной болезни, сочетающейся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы 15
1.3. Принципы консервативного лечения холелитиаза и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 22
1.4. Оперативное лечение желчнокаменной болезни, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыж пищеводного отверстия диафрагмы 28
1.5. Лечение желчнокаменной болезни, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
и грыж пищеводного отверстия диафрагмы с использованием эндовидеохирурги- ческих технологий 35
1.6. Симультанные эндовидеохирургические вмешательства при сочетании желчнокаменной болезни, гастроэзофагеального рефлюкса и грыж пищеводного отверстия диафрагмы 41
ГЛАВА 2. Общая характеристика больных и методы исследования 44
ГЛАВА 3. Принципы и методы хирургического лечения желчнокаменной болезни, сочетающейся с гастроэзофагеальным рефлюксом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы 66
3.1. Эндовидеохирургическая холецистэктомия в сочетании с антирефлюксной операцией 66
3.2. Особенности выполнения симультанных операций при сочетании ЖКБ с рефлюкс-эзофагитом и ГПОД 89
3.3. Эндовидеохирургическая холецистэктомия с последующим консервативным лечением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 89
ГЛАВА 4. Результаты лечения желчнокаменной болезни, сочетающейся с гастроэзофагеальным рефлюксом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы 91
Заключение 104
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы 110
- Современные представления о патофизиологической связи хронического калькулезного холецистита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
- Клиническая картина и современные методы диагностики желчнокаменной болезни, сочетающейся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы
- Эндовидеохирургическая холецистэктомия в сочетании с антирефлюксной операцией
- Особенности выполнения симультанных операций при сочетании ЖКБ с рефлюкс-эзофагитом и ГПОД
Введение к работе
Актуальность проблемы
Холелитиаз является наиболее распространенным заболеванием в гастроэнтерологии, 10-15% населения мира страдает данной патологией. В России ежегодная обращаемость по поводу ЖКБ составляет около 1 млн человек в год. На сегодняшний день холецистэктомия (ХЭ) является самой частой операцией, число ежегодно выполняемых операций превышает 500 тыс. (Родионов В.В., Филимонов М.И. и др., 1991; Дадвани С.А., Ветшев П.С. и др., 2000; Емельянов С.И., Матвеев H.JI. и др., 2004; Балалыкин А.С., 1993; Малиновский Н.Н., Балалыкин А.С., 1995; Ветшев П.С. и др., 2002).
Прямо пропорционально росту операций при ЖКБ растет и число неудовлетворительных результатов вмешательства. Не менее 10-20% оперированных больных продолжают страдать приступами болей в животе (Стрижелецкий В.В., Михайлов А.П. и др., 2005; Ивашкин В.Т. и др., 2002; Кубышкин В.А., Корняк Б.С. и др., 1998, 2004; Magnenat P., Schneider S., 1962; Зарзар Ф.С., 1967). В 75% этих случаев наблюдавшиеся ранее приступы печеночной колики отсутствуют, и имеют место лишь диспепсические явления, такие как тяжесть в верхних отделах живота, тошнота, горечь во рту, отрыжка, изжога или умеренные боли в эпигастральной области, не носящие характера приступов. В 80% случаев причиной неудовлетворительных результатов ХЭ являются заболевания и патологические состояния, не связанные с выполненной операцией (Нестеренко Ю.А. и др., 2003; Майстренко Н.А., Стукалов В.В., 2000; Шалимов А.А., 1989; Нечай А.И., 1969; Ситенко В.М., Нечай А.И., 1972).
К таким заболеваниям относятся, в частности, гастроэзофагеальнореф- люксная болезнь (ГЭРБ) и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
Согласно масштабным эпидемиологическим исследованиям в Западной Европе и США наличие симптомов гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) выявляется у 30-40% населения этих стран, причем до 25% нуждается в постоянном медикаментозном, а до 15% — исключительно в хирургическом лечении (Кубышкин В.А., Корняк Б.С., 1998, 1999; Champion J.K., 2000; Hunter J.G., Swanstrom L., Waring J.P., 1996).
В этой связи представляется актуальным исследование, посвященное изучению и анализу именно этой проблемы, целью которого стала разработка практических рекомендаций по повышению эффективности лечения больных ЖКБ, сочетающейся с ГЭРБ и ГПОД.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных желчнокаменной болезнью, сочетающейся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы за счет оптимизации хирургической тактики и определения показаний к симультанным эндовидеохирургическим вмешательствам.
Задачи исследования
Изучить характер клинических проявлений и определить оптимальный комплекс диагностических исследований у больных желчнокаменной болезнью, сочетающейся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Определить показания к проведению холецистэктомий в сочетании с антирефлюксными операциями с применением эндовидеохирургических технологий.
Разработать и обосновать технику и методологию симультанных операций.
Доказать целесообразность, эффективность и безопасность проведения ЭВХ симультанных вмешательств у больных желчнокаменной болезнью, сочетающейся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы на основании полученных результатов.
Научная новизна исследования
В работе представлены данные о характере и особенностях клинической картины.при сочетании ЖКБ с ГПОД и ГЭРБ. Определен алгоритм обследования больных с патологией билиарного тракта и пищеводно-желудочного перехода. Все больные ЖКБ в предоперационном периоде должны быть обследованы с целью исключения патологии пищеводно-желудочного перехода; с обязательным выполнением ФЭГДС, при подозрении на гастроэзофагеальный рефлюкс и грыжу пищеводного отверстия- диафрагмы должны выполняться* рентгенологическое исследование желудка и 24-часовая ,рН-метрия пищевода.
Отработаны показания к проведению холецистэктомии в сочетании с антирефлюксными операциями с применением эндовидеохирургических технологий. А именно: неэффективность консервативной терапии гастоэзофаге- альной рефлюксной» болезни; наличие-грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; осложненное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (3 и 4* степени эзофагита).
Разработана и клинически апробирована тактика выполнения лапароскопических операций-при сочетании желчнокаменной, болезни, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Первым этапом должна выполняться фундопликация, вторым — холецистэктомия.
Доказано преимущество выполнения симультанных операций у больных с сочетанной патологией.
Сочетание ЖКБ с ГЭРБ и ГПОД проявляется характерным симптомо- комплексом, основными элементами которого являются боли, диспептические явления, дисфагия, нарушение пищеварения.
В диагностике решающее значение имеют УЗИ- брюшной полости, рентгенологическое исследование, эндоскопическое исследование, эзофагома- нометрия и 24-часовая рН-метрия.
Показаниями к проведению холецистэктомии в сочетании с антире- флюксными операциями с применением ЭВХ технологий являются: хронический калькулезный. холецистит, полипы и холестероз желчного пузыря, отсутствие эффекта от консервативного лечения ГЭРБ, наличие грыжи*.пищеводного отверстия диафрагмы, развитие осложнений и тяжелые внепищеводные проявления гастроэзофагеального рефлюкса.
Симультанные операций при ЖКБ, сочетающейся* с ГПОД и ГЭРБ, должны выполняться в определенной последовательности. Первым этапом должна выполняться антирефлюксная операция, включающая коррекцию дефекта и укрепление пищеводного отверстия диафрагмы за счет круроррафии и укрепление НПС и восстановление угла Гисса за счет фундопликации, вторым этапом производится холецистэктомия.
Больным ЖКБ, сочетающейся с ГПОД и ГЭРБ, целесообразно выполнять симультанные операции с использованием ЭВХ технологий. Это позволит
Практическая значимость работы
Применение разработанного алгоритма обследования - в предоперационном-периоде у больных с ЖКБ уменьшит вероятность неудовлетворительных результатов оперативного лечения, связанных с сопутствующей патологией пищеводно-желудочного перехода (ПЖП), а также определит показания к выполнению холецистэктомии и антирефлюксной операции одновременно.
Определенная последовательность выполнения ЭВХ антирефлюксной операции и холецистэктомии позволит избежать осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
В процессе исследования установлено, что при выполнении симультанных операций с использованием ЭВХ технологий у больных ЖКБ, сочетающейся с ГЭРБ и ГПОД, результаты лечения превосходят таковые при выполнении ЭВХ холецистэктомии и консервативном лечении гастроэзофагеального» рефлюкса.
Основные положения диссертации; выносимые на защиту
снизить риск прогрессировать ГЭРБ и ГПОД с образованием язв, стриктур пищевода, пищевода Барретта и развития осложнений со стороны СС и, дыхательной систем, на фоне консервативного лечения.
Апробация работы
Основные материалы и положения диссертации были обсуждены и одобрены на совместных заседаниях проблемной комиссии «Хирургия и онкология» и кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (2006, 2007), на VIII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (1517 февраля 2005 года, Москва), на Всероссийской конференции молодых исследователей «Физиология и медицина» (14-16 апреля 2005 года, Санкт- Петербург).
Реализация работы и публикации
Материалы, положения, и рекомендации диссертации используются в практической работе городского центра эндовидеохирургии при больнице № 3 | Св. Преподобномученицы Елизаветы (Санкт-Петербург, ул. Вавиловых, 14), кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт- Петербург, ул. Льва Толстого; 6/8), в учебном процессе на- кафедре факультетской хирургии и курса «Лапароскопическая хирургия».
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 133 отечественных и 132 зарубежных источника. Материалы работы иллюстрированы 11 таблицами и 51 рисунком.
Современные представления о патофизиологической связи хронического калькулезного холецистита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Тесная патофизиологическая связь хронического калькулезного холециститам (ХКХ); ГЭРБ? и: ГПОД установлена многими, отечественными; и зарубежными- исследователями; В частности, Р.Б. Авакян, А.Л; Гуща считают сочетание рефлюкс-эзофагита, обусловленного- ГПОД, с ЖКБ закономерным. Подтверждением;тому являются клинические; синдромы, описанные на протяжении столетиям истории хирургии. Триада Saint — сочетание; ГПОД с ЖКБ и дивертикулезом толстой-кишки диагностируется в 3 2—5% случаев; триада Cas- ten — сочетание ГПОД с хроническим холециститом: и язвеннош болезнью двенадцатиперстной;кишки.—- в 7,2% случаев; синдром Eortat-Jacob—сочетание ГПОД с ХКХ и дивертикулом пищевода. Изолированное сочетание хронического холецистита и ГПОД отмечено у 4,5-60% больных (Шуль- цев Г.П. и др., 1981; Березницкий Я;С. №др;, 1993; Гуща А.Л. и др., 1993; Бра- гин В;В. и др., 1995; Гуриев Т.Д. и др., 1997; Балалыкин А.С., 1997; Ван- цян Э.Н. и др., 1985; Ветшев П.С. w др., 1998;: Глушков Н.И. и; др., 1998; Кубышкии В.А., Корняк Б.С., 2004).
В исследованиях- P. Blondet (1960), R.Fahrlander (1960), S. Harrington (1948), JvSchlegel (1958) достоверно: установлена! связь рефлюкс-эзофагита с ХКХ. Авторы считают, что ЖКБ является не только спутником ГЭРБ, но и его причиной (Кубышкин В;А., Корняк Б.С., 2004). С точки зрения анатомии и физиологии достаточно частое сочетание этих патологий объясняется общей зоной иннервации. Иннервация желчного пузыря, магистральных протоков осуществляется из нервных сплетений печени, чревного ствола, переднего ствола блуждающего нерва, нижнедиафраг- мальных сплетений. Ветви переднего ствола блуждающего нерва регулируют как функцию сфинктерного аппарата желчевыводящей системы, так и область пищеводно-желудочного перехода и кардии. Поэтому различные патологические процессы в желчном пузыре и желчевыводящих путях, такие как дискине- зия желчевыводящих протоков, воспалительные изменения в желчном пузыре и желчных путях, камнеобразование, могут вызывать раздражение блуждающего нерва с формированием патологических вагинальных импульсов и развитием функциональных расстройств, таких как дискинезия, спазм кардии, нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера (НПС), снижение его тонуса, увеличение числа спонтанных расслаблений и сокращений, вне зависимости от акта глотания. Все это ведет к формированию анатомических дефектов пищеводного отверстия, в частности ГПОД (Пучков К.В., Баков B.C. и др., 2005; Кубышкин А.С., Корняк Б.С., 1999; Peck N., Callander N., Watson A., 1995; Mittal R.K., Sivri В., Schirmer B.D. et al., 1993; Анищенко B.B., 2000).
По данным литературных источников, ГПОД в 52-90% случаев ведет к забрасыванию желудочного или кишечного содержимого в пищевод и вследствие этого — развитию патологического воспалительного процесса в нем (Кубышкин А.С., Корняк Б.С., 1998; 1999; Анищенко В.В., 2000; Ивашкин В.Т., 1995; Ruiz-de-Leon A., Sevilla-Mantilla М.С. et al., 1994; Pitcher D.E., Curet M.J., Martin D.T. et al., 1994; Rourk R.M., Namiot Z. et al., 1994; Benz C., Jakobs R. et al., 1994; Sloan S., Rademaker A.W. et al., 1992).
В норме пластические сокращения ножек диафрагмы (преимущественно правой) увеличивают давление НПС и обеспечивают дополнительную защиту против рефлюкса во время повышения внутрибрюшного давления. Функция пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) страдает при нарушении анатомической связи между НПС и диафрагмой. У пациентов с аксиальной грыжей НПС смещен в проксимальном направлении. Диафрагма в этом случае оказывается ниже, поэтому во время вдоха увеличения давления в области сфинктера не происходит. Описанные нарушения приводят к возникновению так называемого «пассивного» рефлюкса. При разрушении антирефлюксного барьера создается единое пространство между брюшиной и грудной полостью; позволяющее желудочному содержимому проникать в пищевод, часто во время положения лежа и во время сна, когда эзофагеальный клиренс снижен из-за уменьшения перистальтики- пищевода и слюноотделения: Сокращения- ножек диафрагмы, располагающихся ниже НПС, нарушают опорожнение пищевода, что также ведет к снижению пищеводного клиренса (Кубышкин В.А., Корняк Б.С., 1999; Анищенко В.В., 2000).
Снижение химического эзофагеального клиренса, т. е. способности пищевода нейтрализовывать попавшее в него кислое желудочное содержимое, имеет большое значение в развитии ГЭРБ.
Основные моменты развития- рефлюксной болезни происходят на уровне слизистой оболочки дистальной части пищевода. На начальной стадии заболевания морфологические изменения слизистой-минимальные, далее при сохранении выраженной агрессивности среды снижаются защитные свойства слизистой, омывающая функция слюны не способна.явиться буферной- системой, и при отсутствии адекватного лечения прогресс заболевания неуклонный. (Rourk R.M., Namiot Z: et al ., 1994).
Клиническая картина и современные методы диагностики желчнокаменной болезни, сочетающейся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы
При сочетании ХКХ с ГЭРБ отмечаются характерные для обеих патологий симптомы. Проявлениями- ХКХ являются боли в правом подреберье различные по характеру и интенсивности, встречаются у 30-40% пациентов. Они могут носить приступообразный, характер при хроническом рецидивирующем холецистите, или быть тупыми ноющими с иррадиацией в правую лопатку, эпигастральную область при диспептической форме: Часто боли сопровождаются тошнотой, горечью во- рту, изжогой; неустойчивым стулом (Путов Н.В., Яковлева Е.С. и др., 2003; Нечай А.И:, Стойко;Ю.М., 1998; Вишневский А.А., Гришкевич Э.В. и др., 1967; Родионов В.В., Филимонов М.И. и др., 1991; Деде- рер Ю.М., Крылова Н.П. и др., 1983). В 50% случаев заболевание протекает латентное носитель желчных камней не предъявляет никаких жалоб (Путов Н.В:, Яковлева Е.С. и др., 2003; Альперович Б.И., 1997).
Для ГЭРБ харектерны: регургитация (80%), загрудинная изжога (91%), постоянная отрыжка (60%) (Kauer W.K., Peters J.H. et al., 1995; Lux G., OrthK.H., Langer M. et al., 1994; ШептулинА.С., 1995). Встречаются нехарактерные симптомокомплексы, симулирующие бронхиальную астму, ларингиты- (Ott D.J., Ledbetter M.S; et al., 1994; Champion G.L., Richter J.E., 1993; Lorenz R., Jorysz G., Clasen M., 1993), хронический кашель (Hanson D.G., Kamel P.L., Kahrilas P.J., 1995; Irwin R.S., French C.L. et al., 1993), кардиалгию (Cooke R.A., AnggiansahA. etal., 1994).
При объективном обследовании больных с неосложненным ХКХ отмечается болезненность или дискомфорт в правом подреберье и проекции желчного пузыря. Во время болевого приступа могут отмечаться характерные для холецистита симптомы, достаточно детально освещенные в литературе. Основными из них являются симптом Керра — усиление болезненности на высоте вдоха при обычной пальпации в правом подреберье, симптом Мерфи — резкая боль на вдохе при предварительно введенных пальцах кисти в правое подреберье, симптом Ортнера — резкая боль при легком поколачивании по правой реберной дуге, симптом Захарина — боль при поколачивании кончиками пальцев в области проекции желчного пузыря, симптом Мюсси-Георгиевского или фре- никус симптом (Емельянов С.И., Матвеев Н.Л. и др., 2004).
Лабораторные исследования-крови, мочи не выявляют каких-либо отклонений, позволяющих подтвердить диагноз.
Основным инструментальным методом диагностики ЖКБ является ультразвуковое исследование (УЗИ). Первое упоминание о данном методе диагностики принадлежит J. Ludwig (1950). Оно позволяет с высокой достоверностью— 94-98% (Дадвани С.А., 2000; Ветшев П.С., 1999; ДедерерТО.М., 1983; Родионов В.В , 1991) в кратчайшие сроки и без особой подготовки выявить изменения в печени, желчном пузыре, внепеченочных желчных протоках, а также в поджелудочной железе. При УЗИ определяется» состояние желчного пузыря — его размеры, форма, структура и степень утолщения стенки желчного пузыря, перегибы, перетяжки, наличие камней, полипов, песка, перивезикальное скопление жидкости, также определяется расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, наличие в них конкрементов. По данным УЗИ можно судить о форме воспаления желчного пузыря. УЗИ также позволяет оценить состояние печени, поджелудочной железы, выраженность спаечного процесса брюшной полости (Нестеренко Ю.А. и др., 1993; Галкин BiH., 1996; Журавлев В.Н., 1992; Михайлусов С.В., Олейникова Е.И., 1991; Смаков С.В., Ардаба- ев Н.К., 1991; Цыб А.Ф., Дергачев А.И., 1991; Phillips Е.Н. et al., 1993; Contractor Q.Q. et al., 1997).
Модификацией данного метода является эндоскопическое УЗИ. Чувствительность метода в выявлении камней общего желчного протока достигает 93%, специфичность — 95%. Внутрипротоковое УЗИ, выполняемое с помощью гибких датчиков, проводимых через рабочий канал эндоскопа, позволяет выявить протоковые опухоли, конкременты и другие патологические изменения желчных протоков с чувствительностью до 98% (Дадвани С.А., 2000; Май- стренко Н.А., Стукалов В.В., 2000; Фадеев В.Д., 1991; Hunt D.R., 1996).
Компьютерная томография (КТ) — второй1 неинвазивный высокоинформативный метод топической диагностики. Диагностическая ценность данного метода исследования составляет 87-92% (Ланцов В.П., Карлова Н.А., 1988; Шалимов А.А. и др., 1993; Феолитов Г.Л. и др., 1996; Кармазоновский Г.Г. и др.-, 1997; Михайлусов С.В., Олейников Е.И., 1991). Данные показатели сопоставимы с данными УЗИ.
Большинство исследователей утверждают, что холестериновые камни при КТ практически нельзя диагностировать из-за близких значений плотности камня и окружающей его желчи (BaronR.L. et al., 1982; Jeffrey R.B. et al., 1983; Pedrosa C.S., 1981).
При КТ число конкрементов можно определить только при их размере более 1 см (Кармазоновский Г.Г. и др., 1997). Общая информативность метода может быть увеличена за счет применения внутривенного контрастирования, но при этом за счет элемента инвазивности появляется8 некоторый риск развития таких осложнений, как аллергические реакции, нефротоксичность (Дадвани С.А., 2000).
Эндовидеохирургическая холецистэктомия в сочетании с антирефлюксной операцией
Лечение пациентов в основной и контрольной группах существенно отличалось по объему выполненного оперативного лечения и, как следствие этого, медикаментозной терапии в отдаленном послеоперационном периоде.
Лечение пациентов основной группы: 1". Хирургическое лечение, включающее ЭВХ антирефлюксную операцию в сочетании с холецистэктомией. 2. Консервативное симптоматическое лечение в раннем послеоперационном периоде по показаниям.
Лечение пациентов контрольной группы: 1. Хирургическое лечение, включавшее ЭВХ холецистэктомию. 2. Консервативное симптоматическое лечение в, раннем послеоперационном периоде по показаниям. 3. Консервативное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. 3.1. Эндовидеохирургическая холецистэктомия в сочетании- с антирефлюксной операцией
В основной группе проводились симультанные вмешательства, включающие холецистэктомию и антирефлюксную операцию с использованием ЭВХ технологий.
Показаниями к проведению холецистэктомии в плановом порядке служили: хронический калькулезный холецистит, полипы, и холестероз желчного пузыря, бессимптомный холецистолитиаз.
Антирефлюксные оперативные вмешательства проводились по следующим показаниям: 1. Отсутствие эффекта от консервативного лечения, прогрессирование заболевания, несмотря на максимальные дозы лекарственных препаратов. 2. Эзофагит 3-4 степени, сохраняющийся после неоднократных длительных курсов консервативного лечения, в случае чередования кислого и щелочного рефлюксов. 3. Умеренно-выраженный эзофагит (1-2 степени) у пациентов с признаками механической недостаточности кардии и частыми эпизодами ГЭР. 4. Наличие ГПОД с ГЭР, как правило, рефрактерным к медикаментозному лечению. 5. Осложненное течение ГЭР, включая образование язвы, стриктуры пищевода, пищевод Барретта, тяжелые легочные осложнения.
Критериями для отбора являлись: повышенная восприимчивость слизистой оболочки пищевода к желудочному соку по данным 24-часовой рН-мет- рии, сохранение симптомов заболевания после 8-12 недель интенсивной терапии, наличие механической несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера, отсутствие моторно-эвакуаторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки.
Подготовка пациентов к операции производилась по тем же принципам, как и к любому другому вмешательству на брюшной полости.
Противопоказаниями к выполнению вмешательства с использованием эндовидеохирургии являлись: выраженные сердечно-легочные нарушения, нарушения свертывающей системы крови, поздние сроки беременности, злокачественные поражения желчного пузыря, спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости, перенесенные ранее операции на верхнем этаже брюшной полости.
Всем пациентам основной группы при выполнении лапароскопических оперативных вмешательств первым этапом производилась антирефлюксная операция; вторым этапом — холецистэктомия по стандартной методике.
В данной работе 134 (89,3%) пациентам была выполнена фундопликация по способу Dor, 10 (6,7% ) пациентам — по способу Toupet, 6 (4%) — по методу Nissen.
В 133 (88,7%) случаях грыжа пищеводного отверстия диафрагмы была аксиальной, а у 17 (11,3%) пациентов — параэзофагеальной (табл. 8).
Операция выполнялась под интубационным наркозом с применением миорелаксантов. На антирефлюксном этапе операции пациент укладывался в положении с приподнятым на 20-30 головным концом и разведенными ногами (положение Фовлера). Хирург находился.между ног у пациента. Первый ассистент и операционная сестра располагались с правой стороны, а второй ассистент — с левой стороны от хирурга. Видеолапароскопическая стойка также устанавливалась с левой стороны от хирурга. Инструментальное оснащение операции включало видеолапароскопическую стойку и стандартный набор инструментов: 1. Лапароскоп с угловой оптикой 30 (10-мм). 2. Троакары (три — 10-мм, два — 5-мм). 3. Коагуляционный монополярный электрод в виде крючка (5-мм). 4. Коагуляционный монополярный электрод в виде шара (5-мм). 5. Клип-аппликатор (10-мм). 6. Зажимы Babcock (10-мм). 7. Атравматичные зажимы (5-мм). 8. Ретрактор печени (10-мм или 5-мм). 9. Иглодержатели (два — 5-мм). 10. Устройство для соединения тканей Endo Stitch (10-мм). 11. Диссектор с поворотным механизмом (5-мм). 12. Изогнутые ножницы (5-мм). 13. Шовный материал (атравматический, не рассасывающийся, монофи- ламент, 0 или 00).
Особенности выполнения симультанных операций при сочетании ЖКБ с рефлюкс-эзофагитом и ГПОД
При выполнении лапароскопических оперативных вмешательств у больных ЖКБ, сочетающейся с ГЭР и ГПОД, исходя из принципов асептичности, должна соблюдаться определенная очередность этапов операции, т.е. первым этапом выполняется операция на наименее инфицированном органе. Таким образом, первым этапом производится фундопликация, вторым этапом — холецистэктомия.
При выполнении холецистэктомии вторым этапом снижается риск возможного инфицирования зоны антирефлюксного вмешательства, появляется возможность оценки гемостаза в зоне пищеводно-желудочного перехода и выявления интраоперационных осложнений через 15-20 мин (по окончании холецистэктомии). Кроме того, это рационально, так как антирефлюксные операции более сложны технически.
Эндовидеохирургическая холецистэктомия с последующим консервативным лечением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
В контрольной группе производилась холецистэктомия с использованием ЭВХ технологии и консервативное лечение ГЭРБ.
ЭВХ холецистэктомия производилась после предоперационной подготовки по тем же показаниям и принципам, что и пациентам основной группы. Длительность операции в среднем составляла 34,6 ± 5,8 минут (20-60 минут). В раннем послеоперационном периоде проводилась симптоматическая терапия. Дренаж брюшной полости был удален на первые сутки после операции. Случаев осложнения раннего послеоперационного периода отмечено не было. Длительность нахождения больных в стационаре составила в среднем 5,3 ± 1,3 суток (3-7 суток).
После выписки из стационара всем больным контрольной группы проводилось консервативное лечение ГЭРБ в течение 8-12 недель под наблюдением гастроэнтеролога.
Больным подбирались индивидуальные схемы лечения и дозы препаратов в зависимости от стадии и выраженности заболевания, также учитывался анамнез заболевания, применяемые ранее схемы лечения и их эффективность.
У больных ГЭРБ I—II ст. применялась схема «поэтапно усиливающейся» терапии ("step-up" treatment), которая предполагает назначение на разных стадиях заболевания различных по силе препаратов и комбинаций. Так, на первом этапе (обычно при эндоскопически негативной ГЭРБ) назначались антацидные препараты (маалокс, фосфалюгель, альмагель). При сохранении клинических симптомов на втором этапе назначались прокинетики (координакс, домпери- дон, метоклопрамид, цизаприд) или комбинация блокаторов ГЬ-гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин, низатидин, фамотидин) и прокинетиков. Если такая терапия оказывается неэффективной, то на 3-м этапе применялись блокаторы протонной помпы (омепразола, ланзопразола) или (в особенно тяжелых случаях) комбинация блокаторов протонной помпы и прокинетиков.
У больных с ГЭРБ III ст. применялась схема «поэтапно-снижающейся» терапии ("step-down" treatment). С самого начала назначались блокаторы протонной помпы (омепразола, ланзопразола) с последующим переходом, после достижения клинического эффекта на прием прокинетиков.
Через 1 и 6 месяцев после операции больные обеих групп проходили плановое обследование, включавшее ФЭГДС, рентген желудка, 24-часовую рН-метрию.
