Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Этиология и патогенез 10
1.2. Клинические проявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 14
1.3. Диагностика аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-зофагита — 21
1.3.1. Рентгенологическое исследование - 21
1.3.2. Эндоскопическое исследование 24
1.3.3. Провокационные методы выявления рефлюкс-эзофагита 25
1.4. Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы 27
1.5. Лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы 1.5.1. Консервативное лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы 31
1.5.2. Оперативное лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы 34
ГЛАВА 2. Материал и методы —- 40
2.1. Общая характеристика больных 40
2.2. Распределение больных на группы и подгруппы 46
2.3. Методы исследования больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы 51
2.4. Методы лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы - 58
2.4.1. Консервативное лечение больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы 58
2.4.2. Хирургическое лечение больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы 59
2.5. Методы статистической обработки полученных данных 71
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 73
3.1. Частота выраженности симптомов заболевания 73
3.2. Результаты консервативного лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом легкой и средней степени 75
3.3. Оценка эффективности оперативного лечения пациентов с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной эзофагитом тяжелой степени 81
3.4. Сравнительная оценка результатов консервативного и оперативного лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной эзофагитом легкой и средней степени 85
3.5. Осложнения и причины неудач оперативного лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы 92
ГЛАВА 4 Обсуждение полученных результатов 95
4.1. Обоснованность активной хирургической тактики при лечении пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной тяжелым рефлюкс-эзофагитом 95
4.2. Необходимость дифференцированного подхода к определению тактики лечения у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы при эзофагите легкойи средней степени 98
4.3. Обоснованность применения оперативного лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы в объеме терескардиогастропексии в сочетании с задней крурорафией 102
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы 108
- Этиология и патогенез
- Общая характеристика больных
- Частота выраженности симптомов заболевания
- Обоснованность активной хирургической тактики при лечении пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной тяжелым рефлюкс-эзофагитом
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Сегодня, по мнению многих авторов, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта (Крылов В.Т., Землянов А.Г., Михайлович В.А., Иванов A.M., 1997; Кубышкин В.А., Корняк Б.С, 1999). В последние годы прослеживается тенденция к увеличению частоты обнаружения этого заболевания (Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт СИ., 2001; Adamek R.J., Wegener М., Wienbeck М., 1993). Доказано, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы по своей частоте среди прочей гастроэнтерологической патологии занимают 2-3 место, конкурируя лишь со столь распространенными заболеваниями, как язвенная болезнь желудка и холецистит. Многие отечественные и зарубежные исследователи полагают, что если двадцатый век в гастроэнтерологии был веком язвенной болезни, то двадцать первый век будет веком гастроэзофагеальной болезни, которая чаще всего развивается на фоне ГПОД (Соловьев Г.М., Лукомский Г.И., Шулутко A.M., Наумов Б.А., Котаев А.Ю., 2000; Tutgat G.N.J., Janssens J., Reynolds J. С, WienbeckM. N., 1996). Подобное предположение основано, прежде всего, на широком распространении этого заболевания во многих странах.
Нередко течение ГПОД происходит очень агрессивно и приводит к развитию рефлюкс-эзофагита, который, в свою очередь, является причиной таких тяжелых осложнений, как пептическая язва или стриктура пищевода, укорочение пищевода, развитие пищевода Barrett (Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Семенов А.Ю., 2001; Давыдов М.И., Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П., Стилиди И.С, 2003).
По данным А.А.Залевского (2002), рефлюкс-эзофагит при ГПОД различной степени выраженности имеется у 30 % населения. Данное заболевание независимо от возраста одинаково часто выявляется как у мужчин, так и у женщин (Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., 2000; Ивашкин В.Т., 2002).
Несмотря на достаточно длительную историю развития учения о ГПОД, до настоящего времени нет единого мнения в отношении тактики лечения пациентов страдающих от этого заболевания. Так, ряд авторов считает, что лечение у большинства больных данной группы должно быть консервативным (Тамулявичуте Д.И., Витенас A.M., 1986; Пиманов СИ., 2000; Rubin Е., Farber J., 1994). Такое мнение обосновывается тем, что при использовании современных препаратов можно достичь стойкой ремиссии заболевания. По мнению сторонников консервативной терапии, операцию следует выполнять лишь при развитии каких-либо осложнений.
Другие исследователи отстаивают более активную хирургическую тактику, указывая при этом на достаточно большой процент резистентного к терапии течения заболевания (Черноусов А.Ф., Домрачев С.А., Ручкин Д.В., 1997; Залевский А.А., 2002). При этом все авторы приводят различные данные об эффективности того, или иного вида лечения, что лишний раз показывает неоднозначность проблемы выбора тактики при этом заболевании.
Комплекс консервативных мероприятий, применяемых при ГПОД, в целом отработан и не вызывает каких-либо дискуссий. Этого нельзя сказать об оперативных методах лечения. Уже сам по себе факт наличия более 40 различных вариантов операций указывает на неудовлетворенность результатами и сложность выбора конкретного вмешательства при этом заболевании (Васильев В.Н., Бобылев Н.В., Азаров П.И., 1992; Donahue Р.Е., 1997). Внедрение эндоскопических методик оперативного пособия при ГПОД также пока не привело к отчетливому улучшению результатов лечения (Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Вуколов А.В., 1998; Aye R.W., Hill L.D., Kraemer S.J., Snopkowski P., 1994; Rey Moreno A., Oliva Munoz H., Navarro Pinero A., 1996).
Таким образом, учитывая большую распространенность данного заболевания, задача лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом, является одной из актуальных в современной гастроэнтерологии.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом, путем прогнозирования течения заболевания, выбора оптимальной хирургической тактики и способа оперативного лечения.
Задачи исследования
Изучить результаты консервативного лечения больных с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, при различной степени выраженности рефлюкс-эзофагита.
Оценить эффективность операции терескардиопексии в сочетании с задней крурорафией у больных с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.
Провести сравнительный анализ отдаленных результатов консервативного и оперативного способов лечения пациентов при рефлюкс-эзофагите средней степени выраженности.
Обосновать выбор метода лечения пациентов с ГПОД при различной степени выраженности эзофагита.
4. Объем и методика работы
Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 382 пациентов с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы осложненных рефлюкс-эзофагитом различной степени выраженности. Все пациенты прошли лечение в клинике факультетской хирургии в период с 1990 по 2002 годы.
Научная новизна
Определены показания к хирургическому лечению пациентов с ГПОД в зависимости от различной степени выраженности рефлюкс-эзофагита. Доказано, что консервативное лечение РЭ тяжелой степени неэффективно.
Впервые доказано, что оперативное лечение больных с ГПОД при легкой и средней степенях выраженности эзофагита, показано при отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 6 месяцев.
Определено, что операция терескардиогастропексия в сочетании с задней крурорафией является эффективной каїс в плане коррекции ГПОД, так и лечения рефлюкс-эзофагита.
Практическая значимость
Полученные данные доказывают необходимость эндоскопического контроля, при оценке результатов лечения.
Полученные в работе данные помогут врачам гастроэнтерологических отделений, врачам общей практики полноценно оценивать течение заболевания у больных с ГПОД и своевременно направлять их на оперативное лечение.
Выработанная тактика, позволит хирургам четко устанавливать показания к хирургическому лечению больных с ГПОД осложненной РЭ и ориентироваться при этом, прежде всего на морфологические изменения слизистой пищевода.
Данные, полученные об эффективности операции терескардиогастропексии и простота ее выполнения, позволят более широко применять данное вмешательство в хирургических отделениях.
Реализация результатов работы
Пропагандируемый в работе активный хирургический подход к тактике и способу оперативной коррекции ГПОД внедрен в практику хирургического отделения клиники факультетской хирургии Самарского Государственного медицинского университета. Результаты исследования включены в учебный план занятий студентов на кафедре факультетской хирургии СамГМУ.
Структура и объем работы
Работа изложена на 122 страницах, содержит 12 таблиц, 19 рисунков и состоит из следующих разделов: введение, литературный обзор, материал и методы, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы.
Список литературы содержит 108 отечественных источников и 71 иностранных.
Основные положения работы, выносимые на защиту
Применение активной хирургической тактики при лечении пациентов с ГПОД осложненной тяжелым рефлюкс-эзофагитом.
Необходимость дифференцированного подхода к определению тактики лечения пациентов с ГПОД при рефлюкс-эзофагите легкой и средней степени выраженности.
3. Обоснованность оперативного лечения больных с ГПОД в объеме задней крурорафии, терескардигастропексии.
Этиология и патогенез
Первые описания грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) относятся к 16 и 18 векам. Это работы французского хирурга Pare Ambroise (1579), и итальянского анатома G. Morgagni (1769). К началу двадцатого века, было описано всего 6 наблюдений за пациентами с ГПОД (23). К 1926 году это количество хотя и увеличилось, данное заболевание считалось редким. В 1938 S.W.Harrington показал, что с 1926 по 1938 г. обнаружение аксиальных ГПОД участилось в 32 раза и само заболевание в гастроэнтерологии заняло по частоте 2-е место после язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Сегодня, по мнению многих авторов, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, является одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта (8,10,38,111,169). В последние годы прослеживается тенденция к увеличению частоты обнаружения этого заболевания (35,44, 109). В литературе обсуждаются различные причины, способствующие развитию грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Считается, что определенные нарушения в эмбриогенезе могут приводить к возникновению врожденных грыж. У взрослых же людей большинство развивающихся грыж пищеводного отверстия диафрагмы являются приобретенными (23,61). По мнению Н.М. Каншина (1967), А.Ф.Черноусова (1988) различные отклонения в эмбриогенезе могут являться лишь предрасполагающими условиями, следствием чего является формирование слабых мест в строении пищеводного отверстия (40, 90). Производящими же условиями принято считать повышение внутрибрюшного давления, которое наступает во время рвоты, метеоризма, кашля, натуживания при дефекации, а также при родах и поднятиях тяжестей.
Предрасполагающими факторами могут служить и такие, как ослабление соединительно-тканных структур, атрофия левой доли печени, уменьшение количества жировой ткани под диафрагмой при похудании. Все это может способствовать нарушению взаимоотношения органов, расположенных в области пищеводного отверстия диафрагмы. Н.Н. Каншин (1967) в механизме возникновения ГПОД выделил пульсионный и тракционный факторы (40). К первым автор относил те причины, которые повышают внутрибрюшное давление (запоры, метеоризм, переедание, беременность, физическое перенапряжение). К тракционным - те факторы, которые приводят к продольному сокращению пищевода (рвота, ожоги пищевода, хроническое раздражение рецепторов блуждающих нервов, обусловленные различными сопутствующими заболеваниями). Было отмечено, что хроническое раздражение рецепторов блуждающих нервов, имеющееся, например, при холелитиазе, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулах пищевода и других заболеваниях органов вагусной иннервации, провоцирует появление ГПОД, которую следует признать полиэтиологичным заболеванием (25,69). Кроме того, определенную роль в развитии ГПОД и рефлюкс-эзофагита играют такие моменты, как замедленное опорожнение желудка и дуоденогастральныи рефлюкс, дуоденостаз (52,115). Степень выраженности рефлюкс-эзофагита в большой степени зависит от длительности контакта слизистой пищевода с кислым желудочным содержимым. Зависимость эта прямо пропорциональная - чем выраженнее гастростаз и выше кислотность желудочного сока, тем сильнее проявления рефлюкс-эзофагита (67). Увеличение размеров ГПОД происходит под влиянием предрасполагающих и производящих факторов. По мере прогрессирования размеров ГПОД развивается нарушение замыкательной функции кардии. Определено, что механизм замыкания кардии сложен и включает в себя много компонентов. В литературе имеются данные подтверждающих значимость расположения ножек диафрагмы, клапана Губарева, образованного складками слизистой кардиального отдела желудка и острого угла Гиса в замыкании кардии (2,52,98). Однако наиболее значимым признается морфологическая выраженность абдоминального отдела пищевода, без чего ни один из перечисленных факторов не способен сам по себе полноценно препятствовать возникновению гастроэзофагеального рефлюкса. Действие такого дополнительного фактора, как плотное смыкание складок неповрежденной слизистой оболочки терминального отдела пищевода увеличивает эффективность замыкательной роли мышц кардиального сфинктера в предотвращении рефлюкса. Грубые, ригидные. складки воспаленной слизистой нижней трети пищевода, не обеспечивают плотного смыкания, что, само по себе, усугубляет прогрессирование заболевания (91,129,147). Однако, даже при забросе желудочного содержимого в пищевод, рефлюкс-эзофагит развивается далеко не у каждого пациента. Существенную защитную роль здесь играет эвакуация попавшего в пищевод содержимого обратно в желудок, так называемый "пищеводный клиренс". Уже определено, что примерно у 50% больных с ГПОД пищеводный клиренс снижен. Это обусловлено ослаблением перистальтики пищевода и коррелирует с тяжестью рефлюкс-эзофагита. Подобные нарушения не исчезают и после проведенного консервативного лечения (69, 130, 140).
Общая характеристика больных
Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 382 больных с аксиальной ГПОД осложненной рефлюкс-эзофагитом различной степени выраженности. Все пациенты находились на лечении в клинике факультетской хирургии в период с 1990 по 2002 годы включительно. Какой либо специальной выборки пациентов не производилось. Мужчин было 217 (56%), женщин 165 (44%) человек. Возраст больных, при первом обращении в клинику, колебался от 19 до 79 лет и составил в среднем 48,1. У всех пациентов при поступлении была клиническая картина рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности, развившегося на фоне подтвержденной рентгенологическими методами исследования ГПОД. На основании данных анамнеза было установлено, что длительность заболевания при первом посуплений в клинику колебалась от 1 года до 20 лет. Основные данные о составе пациентов представлены в табл. 1. Основные сопутствующие заболевания, выявленные у пациентов вошедших в исследование представлены в табл. 2. Степень выраженности эзофагита у пациентов устанавливали по классификации А.Ф. Черноусова (1973) и определялась на основании данных эндоскопического метода исследования. Согласно этой классификации к больным с эзофагитом легкой степени выраженности мы относили тех, у которых при ФГДС определяли отек и умеренную гиперемию слизистой пищевода (рис 1). Больной X., 24 лет, и/б № 847/320. Эндоскопическая картина недостаточности кардии и катарального рефлюкс-эзофагита - легкая степень эзофагита. К больным с эзофагитом средней степени выраженности относили тех, у кого выявлялся выраженный отек и гиперемия слизистой. При этом плохо дифференцировалась зубчатая линия и отмечалась контактная кровоточивость (рис 2). Эндоскопическая картина при эзофагите средней степени Больной Г., 46 лет, и/б № 5339/1146. Эндоскопическая картина РЭ средней степени выраженности. Видны сливающиеся участки гиперемии слизистой, ее отечность. К пациентам с тяжелым эзофагитом относили тех, у кого были эрозии пищевода, налет фибрина или язвенные поражения (рис 3). Больная М., 51 лет, и/б № 8145/1713. Эндоскопическая картина тяжелого РЭ, видна покрытая эрозиями слизистая пищевода с налетами фибрина, недостаточность кардии. Распределение больных в зависимости от степени выраженности эзофагита, при первичном поступлении в клинику представлено в табл. 3.
Частота выраженности симптомов заболевания
В ходе выполнения работы было установлено, что наиболее часто встречающимся и характерным клиническим симптомом у больных с ГПОД была боль на уровне мечевидного отростка и за грудиной. Боль, как правило, носила жгучий характер, не иррадиировала и усиливалась в горизонтальном положении больного. Данное проявление ГПОД было выявлено у 244 больных (63,8%).
Следующим по частоте выявления оказалась изжога. Различная по степени выраженности, она была выявлена у 217 больных (56,8%). Отрыжка была частым симптомом и была выявлена у 122 больных (31,9%). Срыгивание пищей отмечали у 48 пациентов (12.5%).
Четкая взаимосвязь между клиническими проявлениями рефлюкс-эзофагита и положения тела пациента была установлена у 218 (57%) больных.
Кроме того, больные предъявляли жалобы на боли в области сердца, периодически возникающие сердцебиения, одышку. Данные проявления были отмечены у 56 пациентов (14.6%).
Частота выявления клинических симптомов у больных, вошедших в исследование представлена в табл. .
Назначая консервативное лечение, мы предполагали, что оно должно привести к клиническому и морфологическому улучшению, а проявления рефлюкс-эзофагита будут купированы.
Для проверки правильности этой гипотезы были взяты пациенты, получавшие первоночально только медикаментозное лечение - пациенты первой группы.
Стационарное консервативное лечение в клинике прошли 236 пациентов (61.8%). В данную группу вошли пациенты с легкой и средней степенью выраженности эзофагита по классификации А.Ф. Черноусова (1973). Все эти пациенты получали только медикаментозную терапию и к 14-16 дню с момента начала лечения у большинства из них исчезали или значительно уменьшались не только клинические проявления, но и подвергались значительному регрессу эндоскопические изменения слизистой пищевода при контрольной ФГДС.
При выписке из стационара всем этим больным рекомендовали придерживаться диеты. Им разъяснялись правила антирефлюксного режима поведения (сон с приподнятым изголовьем, исключение поднятия тяжестей и работы связанной с наклоном туловища вперед, сон натощак, нармализация стула при склонности к запорам), тщательно расписывались рекомендации по медикаментозному поддерживающему лечению (антациды, прокинетики, блокаторы протонной помпы, Нг-блокаторы).
Оценку результатов лечения проводили ретроспективно через 3-6-12 месяцев после стационарного консервативного лечения.
Оказалось, что у 47 (19,9%) пациентов из этой группы в течение 6 месяцев отмечалось как клиническое, так и морфологическое улучшение.
Пример 1. Больная Г., 80 лет ИБ 660/117 поступила в КФХ 26.01 99. При поступлении предъявляла жалобы на периодически возникающую изжогу. Шесть месяцев назад получила курс консервативной терапии в стационаре. При контрольном эндоскопическом исследовании от 29.01.99. пищевод свободно проходим, определяется не фиксированная ГПОД. Слизистая пищевода не изменена. В желудке слизь, складки сглажены. Данное состояние здоровья устраивает пациентку. Периодически возникающая изжога купируется приемом антацидов. Эффект от консервативного лечения, у этой больной был расценен как «хороший».
Всего результат от консервативного лечения как «удовлетворительный» был получен у 80 пациентов (33,7%) из первой группы. Но оказалось, что среди них были те, у которых клиническое улучшение не соответсвовало морфологическому. Таких больных было 69 (86%). Они обозначены нами, как «ложноположительный» результат.
Пример 2. Больной Ш. 20 лет, ИБ №8840/894 находился на лечении в КФХ с 27.05. по 11. 06.2002 года. При поступлении предъявлял жалобы на периодически возникающую отрыжку, изжогу. Около года назад проходил лечение в КФХ, а после этого рекомендованное амбулаторное лечение. Отмечал улучшение состояния, что проявлялось уменьшением интенсивности изжоги, урежением эпизодов отрыжки. При прекращении соблюдения рекомендаций вновь усиливались изжога и отрыжка. На ФГДС от 31.05.2002 года: пищевод свободно проходим, зубчатая линия расположена высоко, отмечается пролапс слизистой кардиального отдела желудка в пищевод. Слизистая н/3 пищевода гиперемирована, покрыта фибрином.
Обоснованность активной хирургической тактики при лечении пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной тяжелым рефлюкс-эзофагитом
До настоящего времени в медицине не выработано единого мнения об оптимальных способах лечения больных с ГПОД - хирургическом или терапевтическом. Именно эти вопросы являются предметом наиболее оживленной дискуссии по проблеме (Трухманов А.С., 1997, Tutgat G.N.J., Janssens J., Reynolds J. C, 1996).
Одни авторы считают, что операция показана лишь при развитии таких осложнений, как пептическая стриктура и метаплазия эпителия пищевода (127,146). Другие к данным показаниям добавляют отсутствие эффекта от консервативного лечения (57,69,87,). Большинство же исследователей полагают, что больные с ГПОД должны лечиться, в основном консервативно.
Проведя собственное исследование, мы не можем, полностью согласится с подобными положениями. По нашим данным эффективность консервативного лечения составляет не более 24,5% даже среди больных с легкой и средней степенью выраженности эзофагита. Исходя из этого, мы полагаем, что пациенты уже имеющие тяжелую степень выраженности рефлюкс-эзофагита на фоне ГПОД нуждаются в оперативном лечении.
При этом мы полностью разделяем мнение А. Радева (1992), А.Ф. Черноусова (1999), которые считают, что дополнительным показанием к операции у больных с ГПОД являются такие осложнения, как короткий пищевод, фиксированная грыжа, рецидивные кровотечения. Но при этом, с нашей точки зрения нельзя не сказать и о том, что эти изменения относятся к поздним осложнениям, которые реально не могут подвергнуться обратному развитию при консервативном лечении. Прогрессирование каждого из этих осложнений зависит именно от степени выраженности рефлюкс-эзофагита.
Другим, важным аргументом в пользу более активной хирургической тактики у больных с тяжелым рефлюкс-эзофагитом, с нашей точки зрения служит то, что эти пациенты, прежде чем у них развились какие-либо осложнения, получали длительное время консервативное лечение, а заболевание, тем не менее, прогрессировало.
Полученные нами результаты от хирургического лечения больных с ГПОД при тяжелом рефлюкс-эзофагите (80,2% хороших и удовлетворительных результатов) подтверждают то, что при развитии выраженных морфологических изменений слизистой пищевода операция становится необходимой. Никакие консервативные мероприятия не приведут к стойкому улучшению состояния слизистой пищевода, так как они не устраняют саму причину рефлюкс-эзофагита - морфологически сформировынные взаимоотношения пищеводно-желудочного перехода благоприятствующие гастро-эзофагеальному рефлюксу.
Поэтому мы полагаем, что консервативное лечение пациентов с фибринозным или эрозивным эзофагитом следует признать симптоматическим. Данное мнение согласуется с мнением таких авторов, как Г.М. Соловьев с соавт. (2000), К.В. Пучков, В.Б. Филимонов (2003), которые считают более обоснованной хирургическую тактику, отмечая при этом, что консервативная терапия часто имеет непродолжительный эффект и у многих больных лишь отдаляет срок развития осложнений.
Учитывая полученные нами хорошие результаты от оперативного лечения у пациентов с наиболее тяжелыми поражениями слизистой пищевода, мы считаем данную тактику наиболее обоснованной. У 80,2% больных нам удалось купировать явления тяжелого рефлюкс-эзофагита. Исходя из этого, с нашей точки зрения, можно рекомендовать выработанный нами подход к практическому применению.
Одним из важных факторов подтверждающих нашу точку зрения является и то, что, останавливая прогрессирование рефлюкс-эзофагита, предотвращается или уменьшается вероятность развития таких осложнений, как пептическая стриктура, кровотечение, и развитие пищевода Barrett, который является предраковым заболеванием (125,127, 152).
Таким образом, оперативное лечение у пациентов с ГПОД, осложненным тяжелым рефлюкс-эзофагитом является не только радикальным лечением основного заболевания, но и способом профилактики тяжелых, а порой и опасных осложнений, при развитии которых
![Тактика хирурга в лечении больных с вертебро-базилярной недостаточностью при патологии 1-го сегмента позвоночной и подключичной артерий [Электронный ресурс]](/i/i/4258/180062.png "Тактика хирурга в лечении больных с вертебро-базилярной недостаточностью при патологии 1-го сегмента позвоночной и подключичной артерий [Электронный ресурс] Фролова Елена Владимировна")
