Введение к работе
Актуальность темы исследования
В России ежегодно происходит более 400 тысяч инсультов, 30-ти суточная летальность при которых достигает 35%. От 40 до 60% больных после инсульта становятся инвалидами, а полностью трудоспособность восстанавливается лишь у 10%. Известно, что более 80% инсультов – инсульты ишемического происхождения. (Гусев Е.И. и соавт., 2000, Суслина З.А. и соавт., 2006).
Причиной острого нарушения мозгового кровообращения ишемического характера чаще всего являются облитерирующие заболевания магистральных артерий головного мозга (Скворцова В. И. и соавт., 2005).
Основными причинами поражения брахиоцефальных артерий, приводящими к ишемии мозга, являются атеросклероз (до 90%), патологическая извитость ветвей дуги аорты (от 10 до 43%), неспецифический аортоартериит (до 2,27%), фиброзно-мышечная дисплазия (ФМД), экстравазальная компрессия артерий, постлучевые стенозы сонных артерий, травматическое повреждение, спонтанное расслоение брахиоцефальных артерий и другие (Покровский А.В., 2003, 2004; Пирцхалаишвили З.К. и соавт., 2006).
ФМД сонных артерий выявляется у 0,14 – 5,3% больных с клиникой сосудисто-мозговой недостаточности (Покровский А.В., 2004; Вачёв А.Н. и соавт., 2009; 1999; Arning C. и соавт., 2004; Arsene D. и соавт., 2005; Stahlfeld K.R. и соавт., 2007). У 50-63% больных ФМД внутренней сонной артерии (ВСА) клинически проявляется развитием очаговой неврологической симптоматики (DiFazio M. и соавт., 2000; Tripathi M. и соавт., 2001; , 2007). Манифестация заболевания наступает чаще всего в трудоспособном возрасте (40-50 лет) (Покровский А.В., 2004; Furie D.M. и соавт., 1994).
Ввиду относительно редкой встречаемости ФМД многие вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения данной патологии остаются в настоящее время спорными.
Так, дискутируется вопрос о способах лечения больных с ФМД внутренней сонной артерии. Считается, что обязательной составляющей консервативного лечения пациентов с ФМД ВСА должен быть прием дезагрегантов (Zurin A.A. и соавт., 1997; Leary M.C. и соавт., 2004). При этом, как правило, рекомендуется сочетание дезагрегантов с блокаторами кальциевых каналов (Pascual-Castroviejo I. и соавт., 2002), с антикоагулянтами (Виберс Д.О. и соавт., 2005), с урокиназой и гормональной терапией (Fujimoto S. и соавт., 1987). Несмотря на то, что отдельные авторы связывали развитие ФМД с синдромом системного воспаления (Tripathi M.С. и соавт., 2001; ., 2006), указаний на способы коррекции воспаления нет.
Учитывая, что патологический процесс при ФМД поражает ВСА вплоть до основания черепа, дискутируется вопрос и о доступе к ВСА при её ФМД. Поэтому для адекватного выделения всей измененной ВСА выполняют вывихивание (Rhee R.Y. и соавт., 1996) или остеотомию нижней челюсти (. и соавт., 1981), скусывание шиловидного отростка (Паулюкас П.А., 1989). Но данные оперативные приемы приводят к увеличению частоты повреждения черепно-мозговых нервов (Фокин Ал.Ан. и соавт., 2003; Шойхет Я.Н. и соавт., 2005).
Для хирургического лечения больных с ФМД ВСА предлагается применять операции периартериальной симпатэктомии и шейной ганглиоэктомии (Fujimoto S. и соавт., 1987), экстра-интракраниального микроанастомоза (Shimauchi M. и соавт., 1989), каротидной эндартерэктомии (. и соавт., 1993; Watanabe S. и соавт., 1993), протезирование ВСА (Белов Ю.В. и соавт., 2004; Покровский А.В., 2004; . и соавт., 1999), ангиопластику ВСА со стентированием (Finsterer J., 2000; Takigami M. и соавт., 2002; Slovut D.P. и соавт., 2005; , 2007; Plouin P.F. и соавт., 2007). При этом четких критериев выбора того или иного вмешательства сегодня не определено.
Таким образом, требуется дальнейшая разработка вопросов консервативного и оперативного лечения больных с ФМД ВСА.
Улучшить результаты лечения больных с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии посредством определения оптимальной хирургической тактики.
-
Определить необходимость обследования больных с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии на наличие общевоспалительного синдрома и его коррекции в периоперационном периоде с точки зрения доказательной медицины.
-
Оптимизировать доступ к сонным артериям у больных с сосудисто-мозговой недостаточностью при фиброзно-мышечной дисплазии внутренней сонной артерии.
-
Изучить клиническую эффективность хирургического лечения больных с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии.
-
Выявить причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии.
-
Разработать дифференцированный подход в выборе способа реконструкции внутренней сонной артерии при фиброзно-мышечной дисплазии.
Впервые разработан дифференцированный подход к определению вида оперативного вмешательства на внутренней сонной артерии при её фиброзно-мышечной дисплазии. Это позволило индивидуализировать показания к конкретному выбору операции при фиброзно-мышечной дисплазии. (Патент на изобретение № 2319437, от 20.03.2008г.).
Разработаны технические особенности расширенного доступа к дистальной части внутренней сонной артерии при фиброзно-мышечной дисплазии.
Доказана необходимость обследования больных с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии на наличие общевопаслительного синдрома и необходимость его коррекции в периоперационном периоде.
Обследование пациентов с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии на наличие общевоспалительного синдрома в периоперационном периоде позволяет снизить вероятность развития тромбоза и рестеноза сонных артерий после операции, улучшить клинические результаты операции.
Разработанный доступ к дистальной части внутренней сонной артерии при фиброзно-мышечной дисплазии позволяет адекватно выполнить оперативное вмешательство и снизить вероятность повреждения черепно-мозговых нервов.
Определена четкая последовательность действий хирурга при выявлении у пациента во время операции фиброзно-мышечной дисплазии внутренней сонной артерии. Показана необходимость выполнения всем пациентам с фиброзно-мышечной дисплазией периартериальной и химической симпатэктомий. Определены показания к операциям каротидной эндартерэктомии и исправлению извитости сонных артерий, протезирования внутренней сонной артерии при фиброзно-мышечной дисплазии.
Показано, что дилатация ВСА при фиброзно-мышечной дисплазии приводит к увеличению риска развития тромбоза или рестеноза ВСА в послеоперационном периоде.
Пропагандируемый в работе подход к лечению больных с фиброзно-мышечной дисплазией ВСА внедрен в практику отделения хирургической ангионеврологии клиники факультетской хирургии ГОУ ВПО «Самарский Государственный медицинский университет Росздрава». Результаты исследования используются в учебном процессе у студентов 5 курса лечебного факультета на кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».
Основные положения работы доложены на Аспирантских чтениях «Региональная медицинская наука: тенденции и перспективы развития» (Самара, 2004), на научно-практической конференции «Ишемическая болезнь сердца и головного мозга» (Санкт-Петербург, 2004), на 16-ой Международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новое в ангиологии и сосудистой хирургии» (Москва, 2005), на научной конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и эксперименте» (Москва, 2005), на XII, XIII, XIV, XV Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006, 2007, 2008, 2009), на 18-ой Международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию» (Новосибирск, 2007), на 21-ой Международной конференции «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России» (Самара, 2009).
По результатам проведенного исследования опубликовано 17 печатных работ, из них 2 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Получен 1 Патент РФ на изобретение.
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ
Работа изложена на 174 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический указатель содержит 354 источника, в том числе 57 отечественных источников и 297 иностранных. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 36 рисунками.
![Тактика хирурга в лечении больных с вертебро-базилярной недостаточностью при патологии 1-го сегмента позвоночной и подключичной артерий [Электронный ресурс]](/i/i/4258/180062.png "Тактика хирурга в лечении больных с вертебро-базилярной недостаточностью при патологии 1-го сегмента позвоночной и подключичной артерий [Электронный ресурс] Фролова Елена Владимировна")
