Тактика хирурга в лечении больных с вертебро-базилярной недостаточностью при патологии 1-го сегмента позвоночной и подключичной артерий [Электронный ресурс] Фролова Елена Владимировна

Содержание к диссертации

ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА 1: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12

1. Клинические проявления вертебро-базилярной недостаточности 12

2. Причины и характер нарушения кровообращения при поражении 1-го сегмента подключичной и 1-го сегмента позвоночной артерий 22

3. Диагностика сосудистой мозговой недостаточности в вертебро-базилярном бассейне 29

4. Методы хирургического лечения больных с синдромом вертебро-базилярной недостаточности 36

ГЛАВА 2: МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 47

5. Методы обследования больных .... 47

6. Общая характеристика оперированных больных 67

7. Методы лечения 70

8. Методы статистической обработки 89

ГЛАВА 3: ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ 91

9. Тактика лечения больных с клиникой вертебро-базилярной недостаточности 91

10. Выбор доступа для выполнения операции на 1-ом сегменте подключичной и 1-ом сегменте позвоночной артерии 102

11. Результаты хирургического лечения 107

ГЛАВА 4: ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 116

4.1. Целесообразность применения разработанного диагностического алго
ритма для выбора лечебной тактики у больных с клиникой вертебро-
базилярной недостаточности 116

2. Обоснованность выбора хирургического доступа для реконструкции 1-го сегмента позвоночной и подключичной артерий 119

3. Оптимальность выработанной хирургической тактики у больных при поражении 1-го сегмента позвоночной артерии и 1-го сегмента подключичной артерии 122

ВЫВОДЫ 128

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.. 129

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 131

Отечественная .131

Иностранная 150

ПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. АД - артериальное давление

2. ВББ - вертебро-базилярный бассейн

3. ВБН- вертебро-базилярная недостаточность

4. ВЕС - вертебро-базилярная система

5. ВС А - внутренняя сонная артерия

6. ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

7. ЗМА- задняя мозговая артерия

8. КТ - компьютерная томография

9. КЭАЭ - каротидная эндартерэктомия

10. ЛСК - линейная скорость кровотока

11. МРТ - магнитно-резонансная томография

12. ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

13. ОСА - общая сонная артерия

14. ПА - позвоночная артерия

15. ПК А- подключичная артерия

16. СДСЧ- спектр сдвига доплеровских частот

17. СМА - средняя мозговая артерия

18. ТИА - транзиторная ишемическая атака

19. ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

20. ХНМК - хроническое нарушение мозгового кровообращения

21. ЦДК - цветное дуплексное картирование

22. ЭХО-КС - эхокардиоскопия

23. ЭЭГ-энцефалография

24. PVP - прогностичность положительного результата PVW - прогностичность отрицательного результата

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лечение пациентов с ишемическими поражениями головного мозга остаётся актуальной задачей современной медицины (38, 60, 246, 286). Только в России ежегодно инсульт переносят 450000 человек (170). При этом 80% всех инсультов носят ишемический характер. В структуре всех ишемических поражений головного мозга на долю расстройств кровообращения в вертебро-базилярной системе приходится до 30% (2, 72, 106, 305). Среди пациентов, уже перенесших ишемический инсульт с локализацией очагов поражения в вертебро-базилярной системе (ВБС), повторные нарушения мозгового кровообращения возникают не менее, чем у 40% (3, 179, 240).

Сложность диагностики синдрома вертебро-базилярной недостаточности (ВБН) состоит в том, что такие клинические проявления, как головокружение, нарушение равновесия, координации, зрения, слуха, характерные для этого состояния, встречаются и при других заболеваниях. Так, по данным Howard L. Weiner, M.D.(1998) и Lawrence P. Levitt, M.D. ( 1999) головокружение и расстройство равновесия могут быть вызваны как поражением центральных вестибулярных структур (ствола, мозжечка или коры), так и периферических (лабиринта или вестибулокохлеарного нерва) (63). Кроме того, они могут быть обусловлены расстройствами сердечного ритма, синдромом каротидного синуса, анемией, гипогликемией, заболеваниями щитовидной железы (19).

По мнению многих авторов, решающая роль в определении ведущей причины развития симптомов ВБН принадлежит скоординированной работе терапевта, невропатолога, отоневролога и сосудистого хирурга (6,46,63, 180,259, 297). Но, несмотря на значительный арсенал диагностических средств, в клинической практике до настоящего времени нет объективных критериев, по которым можно было бы дать ответ на важнейший вопрос о том, какая патология у конкретного больного является ведущей в возникновении у него симптомов ВБН (69, 118, 129). Спектр используемых исследо-

ваний широк, однако роль и место каждого вида исследования в выборе оптимальной тактики до сегодняшнего времени дискутируются (48, 69, 160, 300,308).

Наиболее часто клиника ВБН развивается при поражениях 1-го сегмента позвоночной артерии, 1-го сегмента подключичной артерии, а также при сочетании этих поражений со стенозом каротидной бифуркации (39). Среди причин поражения указанных сосудов на первом месте находится атеросклероз (40, 171, 232, 243, 261). Нередко поражение 1-го сегмента ПА сочетается с поражением ПА в костном канале.

Значимый вклад в развитие хирургии брахиоцефальных артерий внесли такие отечественные хирурги как А.В. Покровский, А.А. Спиридонов, Г.Л. Ратнер, А.А. Фокин, Ю.В. Белов, П.О. Казанчян, А.В. Лаврентьев, И.П. Ду-данов, З.К. Пирцхалаишвили. При нарушении кровотока по экстракраниальным артериям, хирургический метод коррекции считается наиболее перспективным (20, 43, 135, 152, 155, 180, 227, 239).

Следует признать, что вопрос о выборе тактики при одновременном поражении позвоночной артерии в 1-ом сегменте и в костном канале остаётся дискутабельным. Кроме того, не прекращаются дискуссии и о выборе способа операции при окклюзии 1-го сегмента подключичной артерии. Одни авторы отдают предпочтение операции каротидно-подключичного шунтирования (113, 119, 169, 298), другие - операции каротидно-подключичной транспозиции (80, 138,230,278).

Операции на позвоночных и подключичных артериях сопряжены с целым рядом осложнений, обусловленных как особенностями доступа к этим сосудам, так и микрохирургическим характером самой реконструкции (131,180, 272, 306). К наиболее частым осложнениям доступа к 1-му сегменту позвоночной и 1-му сегменту подключичной артерий относят такие как лимфо-рея, плексит плечевого сплетения, парез купола диафрагмы. Общая частота

7 этих осложнений по различным оценкам может достигать 32% (119, 166, 180,

303).

Таким образом, следует признать, что как вопросы диагностики и выбора тактики лечения, так и определение способа доступа к 1-му сегменту позвоночной артерии и 1-му сегменту подключичной артерии, выбор объёма и вида хирургического вмешательства у больных с синдромом ВБН, остаются сегодня дискутабельными и ещё нерешёнными.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выработать оптимальную хирургическую тактику в лечении больных с синдромом вертебро-базилярной недостаточности при патологии 1-го сегмента позвоночной и подключичной артерий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать дифференциально-диагностическую программу для установления этиологии синдрома вертебро-базилярной недостаточности.

2. Выработать показания к выполнению реконструктивных операций у больных с одновременным поражением позвоночной артерии в 1-ом сегменте и костном канале.

3. Определить оптимальный хирургический доступ к 1-му сегменту позвоночной и 1-му сегменту подключичной артерий.

4. Оценить клиническую эффективность шунтирующих операций (сонно-подключичного и подключично-подключичного шунтирования) и операции транспозиции подключичной артерии в общую сонную с одномоментной реконструкцией устья позвоночной артерии у больных с окклюзией 1-го сегмента подключичной артерии.

5. Определить общую тактику хирургического лечения пациентов с синдромом вертебро-базилярной недостаточности при патологии 1-го сегмента позвоночной и подключичной артерий.

ОБЪЁМ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре и в клинике факультетской хирургии Самарского Государственного медицинского университета под руководством заведующего кафедрой факультетской хирургии профессора Вачё-ваА.Н.

Она основана на результатах комплексного обследования и лечения 174 больных с клиникой вертебро-базилярной недостаточности.

Обследование пациентов заключалось в тщательном физикальном обследовании, обязательном осмотре такими специалистами, как невролог, кардиолог, окулист, ЛОР-врач, ангиохирург, ультразвуковом исследовании экстракраниального отдела брахиоцефальных сосудов, рентгенологическом исследовании шейного отдела позвоночника. При наличии показаний выполняли КТ головного мозга и МРТ-ангиографию сосудов головного мозга.

109 пациентам были выполнены реконструктивные операции на 1-ом сегменте позвоночной и подключичной артериях. В работе были определены диагностические критерии для определения показаний к выполнению операций на 1-ом сегменте позвоночной артерии у больных с одновременным поражением позвоночной артерии в 1-ом сегменте и костном канале.

В работе был проведён анализ частоты послеоперационных осложнений после различных доступов к 1-му сегменту позвоночной и 1-му сегменту подключичной артерий.

Было изучено влияние различных способов реконструктивных операций при окклюзии 1-го сегмента подключичной артерии на клиническую эффективность в отдалённом послеоперационном периоде.

Полученные результаты обрабатывались статистически посредством метода вычисления критерия %² (хи-квадрат) Пирсона с использованием четырёхпольной таблицы и метода вычисления операционных характеристик при качественной оценке референтного и изучаемого тестов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработан диагностический алгоритм, на основании которого возможно не только определить показания к реконструктивным операциям на 1-ом сегменте позвоночной и 1-ом сегменте подключичной артерий у больных с клиникой вертебро-базилярной недостаточности, но и прогнозировать клиническую эффективность операций.

Впервые выработаны диагностические критерии для определения значимости компрессии позвоночной артерии в костном канале и определены показания к выполнению реконструктивной операции на 1-ом сегменте позвоночной артерии у больных с сочетанным поражением позвоночной артерии в 1-ом сегменте и костном канале.

Определён оптимальный хирургический доступ к 1-му сегменту позвоночной и 1-му сегменту подключичной артерий.

Клинически доказана необходимость ревизии и реконструкции устья позвоночной артерии у больных с окклюзией 1 -го сегмента подключичной артерии. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Чёткое знание причин формирования клиники вертебро-базилярной недостаточности и использование разработанного диагностического алгоритма обследования больных с этой патологией позволит практическим врачам проводить целенаправленный поиск и коррекцию данного состояния, а, значит, своевременно направлять пациентов на хирургическое лечение.

Использование разработанного способа диагностики значимости компрессии позвоночной артерии в костном канале позволит врачам функциональной диагностики правильно оценивать уровень поражения позвоночной артерии, а хирургам устанавливать показания к операции у больных с сочетанным поражением позвоночной артерии в 1-ом сегменте и костном канале.

10 Использование предложенного доступа к 1-му сегменту позвоночной и

1-му сегменту подключичной артерий позволит хирургам снизить число

послеоперационных осложнений.

Знание того, что при операциях, выполняемых для устранения окклюзии 1-го сегмента подключичной артерии, обязательна ревизия устья позвоночной артерии позволит хирургам более чётко обосновывать выбор способа и объём реконструкции 1-го сегмента подключичной и 1-го сегмента позвоночной артерий. РЕАЛИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанные в исследовании способы диагностики и лечения пациентов с вертебро-базилярной недостаточностью, тактика хирурга при лечении пациентов с патологией 1-го сегмента позвоночной и 1-го сегмента подключичной артерий внедрены в практику отделения хирургической ангионеврологии клиники факультетской хирургии Самарского государственного медицинского университета. Полученные в работе данные используются при преподавании курса "Хирургические болезни" для студентов 5-го курса лечебного факультета. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на 6-й и 7-й ежегодных научных сессиях НЦССХ им. Бакулева РАМН (Москва, 2002 г., 2003 г.), 9 и 10 Съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003 г., 2004 г), межрегиональной конференции молодых учёных "Аспирантские чтения 2004" (Самара, 2004 г).

По результатам проведённого исследования опубликовано 23 работы, из них 11 в центральной печати. Получены удостоверения на 2 рационализаторских предложения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Целесообразность применения разработанного диагностического алгоритма для выбора лечебной тактики у больных с клиникой вертеб-ро-базилярой недостаточности.

2. Обоснованность применения предложенного хирургического доступа для реконструкции 1-го сегмента позвоночной и 1-го сегмента подключичной артерий.

3. Обоснованность применения выработанной хирургической тактики у больных при поражении 1-го сегмента позвоночной артерии и 1-го сегмента подключичной артерии.

Похожие диссертации на Тактика хирурга в лечении больных с вертебро-базилярной недостаточностью при патологии 1-го сегмента позвоночной и подключичной артерий [Электронный ресурс]

Тактика хирурга в лечении больных с фиброзно-мышечной дисплозией внутренней сонной артерииГоловин, Евгений Александрович

Оптимизация лечебно-диагностической тактики при атеросклеротическом поражении артерий бедренно-подколенно-берцового сегментаГамзатов, Темирлан Хизриевич

Тактика хирурга при лечении больных с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитомАдыширин-Заде Эльхан Эмруллаевич

Тактика хирурга в лечении больных с перфорациями хроничеких пилородуоденальных язвКозлов, Анатолий Анатольевич

Энтеральный путь коррекции синдрома кишечной недостаточности в хирургической тактике лечения больных с ургентной абдоминальной патологиейАбу Варда Фатхи Хадер

Додиализная трансплантация трупной почки в комплексном лечении больных хронической почечной недостаточностью в азотемической стадии при первичной почечной патологииПиминова Татьяна Анатольевна

Роль коллатерального кровообращения в сохранении конечности при окклюзиях артерий аортобедренного сегмента и при их хирургическом лечении (клинико-экспериментальное исследование)Максимов Александр Владимирович

Принципы хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий бедренно-подколенного сегментаАзизов, Намиг Абдулгамид оглы

Оптимизация лечебной тактики при множественных поражениях артерий нижних конечностейКарим-заде, Бахтовар Джанговарович

Особенности клинического течения и выбор лечебной тактики при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей в возрастном аспектеАндреев, Владимир Владимирович