Введение к работе
Актуальность проблемы
Актуальным вопросом при проведении заместительной почечной терапии (ЗПТ) является определение оптимальных сроков начала этой терапии. Общепринято начинать ЗПТ в 5-й стадии хронического заболевания почек, т.е. в стадии уремии, комбинируя диализ с последующей аллотрансплантацией трупной почки (Розенталь Р.Л., 1984; Рябов СИ., 2000; Чупрасов В.В., 2001; Traynor J.P. et al, 2002). Однако к моменту развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) в организме наступают тяжелые изменения, характерные для уремии и, несмотря на то, что диализ выводит больного из этого тяжелого состояния и корригирует развившиеся нарушения гомеостаза, прогрессирование ХПН и ее осложнений он предотвратить не может. Кроме того, с течением времени, при длительном лечении гемодиализом, он привносит еще и свои характерные осложнения. В итоге, пациент остается в состоянии перманентной болезни с постепенно прогрессирующими нарушениями со стороны всех органов и систем и, в первую очередь, со стороны сердечно-сосудистой системы, обусловленными как имеющейся почечной недостаточностью, так и самой диализной терапией.
В США и странах Европы существует практика, когда при перспективе необходимости начала заместительной терапии пациенту предлагается на выбор додиализная трансплантация почки (ДТП), или лечение диализными методами уже в азотемической стадии ХПН (Asderakis A. et al.,1998; Danovitch G.M., 2001; Kasiske B.L. et al, 2002). В России ДТП применяется при родственных пересадках и при сахарном диабете, когда проводят и додиализную трансплантацию трупной почки в азотемической стадии ХПН (Мойсюк Я.Г., 2001; Шумаков В.И., 2006).
Существует еще и социальный аспект додиализной трансплантации трупной почки: согласно отчету по данным регистра Российского диализного общества за 2005 год обеспеченность ЗПТ в России не достигает уровня 5-летней давности этой терапии в странах Европы и США: обеспеченность диализом в России составляет 69,0 больн./млн., в то время как в США этот показатель достигает 300,0 больн./млн., а в странах Европы - 150,0 больн./млн. Кемеровская область в Сибирском округе по обеспеченности ЗПТ находится на 7 месте - 62,9 больн./млн., а по обеспеченности диализной терапией на 10 месте - 35,3 больн./млн., и входит в 25% регионов с неудовлетворительной обеспеченностью ЗПТ (Бикбов Б.Т. и соав., 2005).
Совокупность значимости решения как медицинских, так и социальных аспектов проблемы ЗПТ послужила основанием для проведения данной работы.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных хронической почечной недостаточностью введением в комплекс заместительной почечной терапии аллотрансплантации трупной почки в азотемическои стадии хронической почечной недостаточности до начала лечения диализом.
Задачи исследования
Выявить критерии, определяющие показания для проведения додиализной трансплантации трупной почки больным хронической почечной недостаточностью в азотемическои стадии.
Изучить в сравнительном аспекте соматический статус больных хронической почечной недостаточностью в азотемическои стадии и больных хронической почечной недостаточности в стадии уремии после
предварительного лечения программным гемодиализом перед операцией аллотрансплантация трупной почки.
Провести сравнительную оценку течения посттрансплантационного периода в ближайшем и отдаленном периоде у больных хронической почечной недостаточностью в азотемической стадии и больных хронической почечной недостаточностью в стадии уремии после предварительного лечения программным гемодиализом.
Разработать показания для проведения до диализной трансплантации трупной почки больным хронической почечной недостаточностью в азотемической стадии и систему оценки больного при определении этих показаний.
Научная новизна
Впервые в России разработаны принципы аллотрансплантации трупной почки в азотемической стадии у больных хронической почечной недостаточностью при первичной почечной патологии. Впервые выявлены критерии отбора больных хронической почечной недостаточностью и определены показания для проведения аллотрансплантации трупной почки до начала лечения диализом на основании сравнительного анализа соматического статуса перед операцией и течения послеоперационного периода больных хронической почечной недостаточностью в азотемической стадии и после предварительного лечения гемодиализа.
Практическая значимость
Разработанные критерии отбора больных хронической почечной недостаточностью для проведения аллотрансплантации трупной почки в азотемической стадии до начала лечения диализом позволяют улучшить результаты лечения после аллотрансплантации почки. До диализная трансплантация трупной почки позволяет уменьшить число больных
хронической почечной недостаточностью, которые умирают в условиях отсутствия диализной терапии. Разработанная балльная система комплексной оценки соматического статуса больного хронической почечной недостаточностью позволяет провести адекватный анализ больного на дооперационном этапе и определить оптимальные сроки для проведения до диализной аллотрансплантации трупной почки.
Основные положения, выносимые на защиту
Проведение до диализной аллотрансплантации трупной почки больным хронической почечной недостаточностью в азотемической стадии показано с учетом комплексной оценки соматического статуса больного.
До диализная аллотрансплантация трупной почки, проводимая больным хронической почечной недостаточностью в азотемической стадии, улучшает отдаленные результаты за счет снижения частоты факторов риска развития кардиоваскулярной патологии как перед аллотрансплантацией почки, так и через год после операции, по сравнению с больными хронической почечной недостаточностью в стадии уремии, получавшими до операции аллотрансплантации почки лечение программным гемодиализом.
При отсутствии возможности проведения диализных методов лечения додиализная аллотрансплантация трупной почки позволяет сохранить жизнь больному хронической почечной недостаточностью.
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены в клиническую практику Межрегионального центра трансплантации на базе ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», а также в учебный процесс кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002), на Всероссийской научно-практической конференции «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение» (Кызыл, 2004), на научно-практической конференции «Мединтекс» (Кемерово, 2006, 2007).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе одна в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрирована 49 рисунками и 50 таблицами. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 163 источника, в том числе 89 зарубежных.
Личный вклад автора
Анализ литературных данных по теме диссертации, курация больных, выполнение операции аллотрансплантация трупной почки 15 больным, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором.
![Эндовидеохирургические вмешательства в лечении больных с лимфоцеле после трансплантации почки [Электронный ресурс]](/i/i/4297/179030.png "Эндовидеохирургические вмешательства в лечении больных с лимфоцеле после трансплантации почки [Электронный ресурс] Васильев Максим Вячеславович")
![Тактика хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в стадии трофических нарушений [Электронный ресурс]](/i/i/4421/199095.png "Тактика хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в стадии трофических нарушений [Электронный ресурс] Жириков Артур Владимирович")
