Введение к работе
Актуальность проблемы.
Пересадка почки является наиболее распространенным видом органной трансплантации и одним из эффективных методов лечения больньж с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН). Трансплантация почки по сравнению с лечением программным гемодиализом или перитонеальным диализом обеспечивает более полную медицинскую и социальную реабилитацию пациентов, сокращает стоимость лечения больньж терминальной ХПН. В США и странах Европейского Союза ежегодно выполняется более 23 тысяч трансплантаций почки. Рост количества трансплантаций почки в России позволил бы оказать специализированную помощь большему числу пациентов с терминальной стадией ХПН в условиях дефицита диализных мест /Шумаков В.И., 2003/.
Ведение больньж с почечным трансплантатом является сложной клинической задачей и нередко сопряжено с рядом проблем, одной из которьж является проблема инфекционных осложнений. Благодаря совершенствованию методов профилактики, диагностики и лечения инфекций, оптимизации иммуносупрессивной терапии за последние 10 лет количество инфекционных осложнений после трансплантации органов сократилось, но среди причин смертности больньж после трансплантации почки эта группа осложнений продолжает занимать одно из основных мест. Частота инфекционных осложнений, приводящих к летальным исходам, составляет в течение первого года после пересадки по разным данным от 2,6 до 51,7% /Белорусов О.С., Горяйнов ВА, 1993, Maraha В. et al., 2001/, а у реципиентов старше 60 лет инфекции являются причиной смерти от 18% до 42,8% /Цветков Д.В., Мойсюк Я.Г., 1999, SaudanP. etal.,2001/.
Внимание трансплантологов в последние годы привлекало в основном
изучение вирусных инфекций, поскольку частота бактериальных инфекций (раневой,
легочной, инфекций мочевой системы) существенно снизилась в связи с
совершенствованием протоколов иммуносупрессии, появлением новых
антибиотиков. Однако проблему бактериальных инфекций нельзя считать окончательно решенной. Инфекционно-гнойные осложнения по-прежнему остаются одной из важньж причин смерти больньж с почечным трансплантатом /Волынчик Е.П.ссовт.,2002/.
РОС НАЦИОНАЛЬНА»
С Петср<»г
2 Эпизоды бакгериальньж инфекций у пациентов с пересаженной почкой способствуют ухудшению долгосрочной функции трансплантата, увеличивают риск развития повторньж тяжелых инфекций вследствие генерализации процесса /Witzke О., Schmidt С, 2001/. После трансплантации почки риск развития септицемии у больных значимо увеличивается и растет с течением времени, прошедшего после операции /Abbot К. et al., 2000/. У больных с почечным трансплантатом определяется значительно более высокая частота госпитализаций по поводу септицемии в сравнении с общей популяцией /Abbot К. et al., 2000/. Развитие сепсиса у реципиентов почечного трансплантата на фоне иммуносупрессии сопровождается высокой летальностью / Kulkarni S., Naureckas Е. et al., 2003/.
Принимая во внимание постоянно изменяющуюся чувствительность возбудителей бакгериальньж инфекций к антибиотикам с тенденцией к выработке лекарственной устойчивости /Савицкая К.И., 2001/, иммуносупрессивный статус больных, лечение пациентов с раневой, легочной и мочевой инфекцией после трансплантации почки нередко становится сложной задачей. Необходим поиск новьж стратегий лечения и профилактики бактериальных осложнений. В доступной литературе нет информации о применении в трансплантологии такого перспективного подхода к лечению инфекционно-гнойньж осложнений как применение бактериофагов. В то же время в общехирургической практике, онкологии, педиатрии возродился интерес к фаготерапии /Лахно В.М., Бордуновский В.Н, 2001/.
Сложной проблемой для трансплантологов и нефрологов является ведение реципиентов почечного трансплантата с резистентными к терапии инфекциями мочевой системы (ИМС). Выявление причин стойких ИМС нередко затруднено. Создание алгоритма подготовки к трансплантации больных с факторами риска ИМС, обследования и лечения реципиентов ренального трансплантата с ИМС способно сократить сроки диагностики, повысить качество и снизить стоимость лечения этой группы пациентов.
Цель исследования. Разработка комплекса методов диагностики, тактики лечения и профилактики бакгериальньж инфекций у реципиентов ренального трансплантата.
Задачи исследования.
-
Установить особенности бактериальных инфекционных осложнений на фоне различных схем иммуносупрессии после трансплантации почки, в том числе с использованием нового препарата мофетила микофенолата (СеллСепта).
-
Исследовать изменения иммунного статуса больных с ренальным трансплантатом на фоне бактериальной легочной инфекции, раневой инфекции и сепсиса.
-
Определить изменения спектра возбудителей бактериальных инфекций у реципиентов ренального трансплантата в 1998 - 2003 гг.
-
Оценить чувствительность к антибактериальным препаратам возбудителей инфекционных осложнений после трансплантации почки.
-
Изучить эффективность сочетания антибактериальных препаратов и бактериофагов в лечении раневой инфекции у больных ХПН до и после трансплантации почки.
-
Исследовать влияние бактериальных инфекций на выживаемость трансплантатов и реципиентов, вклад бактериальных осложнений в структуру летальности больных с функционирующим ренальным трансплантатом.
-
Установить критерии повышенного риска развития бактериальных инфекций у больных с ренальным трансплантатом и разработать алгоритм обследования и лечения реципиентов с инфекциями мочевой системы.
Научная новизна работы»
В результате проведенного исследования определены факторы повышенного риска развития бактериальных инфекций, на основании которьж выделены критерии отбора больных в соответствующие группы при наблюдении в посттрансплантационном периоде.
Разработан комплекс мер профилактики бактериальных инфекционных осложнений у реципиентов ренального трансплантата, получающих иммуносупрессивную терапию.
Впервые оценены частота и характер бактериальных инфекций у пациентов после почечной трансплантации на фоне применения нового иммуносупрессивного препарата СеллСепт (мофетила микофенолат).
Исследованы изменения иммунного статуса у реципиентов ренального трансплантата при развитии бактериальной легочной инфекции, раневой инфекции и сепсиса.
Впервые проанализирована клиническая эффективность специфических бактериофагов в лечении раневой инфекции у пациентов с иммуносупрессией после трансплантациипочки.
С учетом клинической значимости диагностических методов разработан алгоритм обследования и лечения реципиентов почечного трансплантата со стойкой инфекцией мочевой системы.
Практическая ценность работы.
Выделение больных ХПН в группу риска развития бактериальных и грибковых инфекционных осложнений после трансплантации почки на основании разработанных критериев позволило прицельно осуществлять профилактические мероприятия как до, так и после трансплантации почки, что привело к снижению частоты данных осложнений.
Изучение характера бактериальных инфекционных осложнений при различных схемах иммуносупрессивной терапии позволили установить наиболее щадящие для больного протоколы иммуносупрессии, что обеспечило уменьшение числа инфекций после трансплантации почки.
Анализ чувствительности возбудителей бронхолегочной, раневой инфекции, а также инфекций мочевой системы у реципиентов центра трансплантации почки МОНИКИ за последние годы дал возможность более рационально осуществлять антибактериальную терапию инфекционных осложнений после трансплантации почки, выявил тенденции формирования устойчивости к лекарственным препаратам.
Создание алгоритма обследования и лечения реципиентов почечного трансплантата со стойкой инфекцией мочевой системы позволило в более короткие сроки выявлять очаг инфекции, что способствовало более своевременному осуществлению адекватных мероприятий. Применение данного алгоритма в клинической практике в конечном итоге оказало позитивное влияние на ближайшие результаты терапии и отдаленный прогноз, а также значимо сократило сроки и стоимость стационарного лечения.
5 Вышеуказанные меры позволили снизить частоту инфекций мочевой системы, легочной и раневой инфекции - на 5-10%, повысить годовую выживаемость трансплантатов и реципиентов на 5%. Сроки обследования и стационарного лечения пациентов с бактериальными инфекционными осложнениями сократились на 20%.
Внедрение результатов работы в практику.
Полученные результаты и разработанные методы внедрены в практическую деятельность в отделении гемодиализа и трансплантации почки МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Апробации работы и публикации.
Основные положения работы изложены в 10 опубликованных научных трудах, из них -1 в зарубежной печати.
Основные положения работы изложены и обсуждены на XLI Конгрессе нефрологов ERA-EDTA в Лиссабоне 15-18 мая 2004г.; на совместной научной конференции сотрудников отдела оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции, научно-организационного отдела, курса «Эфферентная медицина и клиническая нефрология» кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ 12 ноября 2004г.
Объем и структура работы.
![Эндовидеохирургические вмешательства в лечении больных с лимфоцеле после трансплантации почки [Электронный ресурс]](/i/i/4297/179030.png "Эндовидеохирургические вмешательства в лечении больных с лимфоцеле после трансплантации почки [Электронный ресурс] Васильев Максим Вячеславович")
