Эндовидеохирургические вмешательства в лечении больных с лимфоцеле после трансплантации почки [Электронный ресурс] Васильев Максим Вячеславович

Содержание к диссертации

Введение 3

Актуальность проблемы 3

Цель исследования: 5

Задачи: 5

Научная новизна 6

Практическая ценность. 7

Положения, выносимые на защиту. 8

Внедрение в практику. 8

Апробация работы. 8

Объем и структура диссертации. 9
Глава 1. Современные технологии диагностики и лечения
лимфоцеле околопочечного пространства, возникающих после

пересадки почки. Обзор литературы. 10

Глава 2. Клиническая характеристика больных. 28

Методы исследования и оперативного лечения. 28

Статистика 47
Глава 3. Лапароскопическое интроабдоминальное

дренирование лимфоцеле. 49

3.1. Сроки формирования и клинические проявления
лимфоцеле. 49

1. Предоперационное лечение. 53

2. Особенности выполнения операции лапароскопического интроабдоминального дренирования 55 Глава 4. Результаты оперативного лечения. 69 Глава 5. Заключение. 93 Выводы: 97 Практические рекомендации. 99 Список литературы 100

Введение к работе

Пересадка почки в течение последних десятилетий получила широкое распространение в трансплантологии. Однако благоприятному течению послеоперационного периода и соответственно успеху проводимого лечения угрожает ряд осложнений, одним из которых является образование лимфоцеле забрюшинного пространства - скопления лимфы вокруг всего трансплантата или его части (4,5).

Несмотря на то, что проблема скопления лимфатической жидкости вокруг трансплантата существует в течение всего периода времени, начиная с первой пересадки почки до наших дней, формирование лимфоцеле остается достаточно частым в послеоперационном периоде (от 5 до 18%) (38,44).

Скопление лимфы вокруг трансплантата обычно связывают с повреждением лимфатических коллекторов во время пересадки почки. Источниками лимфоистечения могут быть лимфатические сосуды, как самого реципиента, так и трансплантата (34,38).

Образование лимфоцеле, как правило, вначале не сопровождается выраженной клинической симптоматикой и может долгое время оставаться незамеченным. Однако увеличение количества скапливающейся лимфы на ограниченной части забрюшинного пространства может привести к развитию вторичных осложнений, ставящих под угрозу жизнеспособность и функцию трансплантата, а также непосредственно жизнь больного. Так, сдавление мочеточника или почечной лоханки может вызвать гидронефроз трансплантата. Сдавление подвздошной и тазовых вен может явиться причиной венозного застоя и развития тромбоза.

Возможность развития осложнений, угрожающих функции трансплантата и жизни больного вследствие появления лимфоцеле, обязывает к пристальному наблюдению в послеоперационном периоде за больными с формирующимися жидкостными образованиями (4,7).

В настоящее время в литературе нет четкого алгоритма лечения больных с лимфоцеле околопочечного пространства после пересадки почки. Большинство авторов предпочитают использование пункционных методов лечения, включающих повторные пункции, склеротерапию, наружное дренирование. К хирургическим методам прибегают в случае развития вторичных осложнений. Такой подход не всегда обеспечивает хорошие результаты, сопровождается длительными сроками госпитализации, высоким (до 30%) числом рецидивов (4,38,45)

Развитие малоинвазивной видеолапароскопической

хирургической техники создало реальные предпосылки для совершенствования и внедрения в хирургическую практику методик, основанных на внутрибрюшинном доступе к лимфоцеле, которое располагается в области трансплантата (12,13,14).

Однако до настоящего времени нет единого мнения в выборе метода хирургического і вмешательства при формировании лимфоцеле вокруг трансплантата. . Операции дренирования в брюшную полость из лапаротомного доступа сопровождаются большим числом интра- и послеоперационных осложнений, длительным послеоперационным периодом, высоким риском развития гнойно-воспалительных осложнений. Имеющийся коллективный опыт лапароскопических вмешательств невелик и не дает полного представления о преимуществах или недостатках этих вмешательств перед традиционными операциями с чревосечением.

Опубликованные в литературе данные носят преимущественно описательный характер (35,36,37,38). Практически все авторы указывают на необходимость дальнейших исследований, разработки новых методик, изучения как непосредственных, так и отдаленных результатов, в частности, и лапароскопических операций при лимфоцеле возникших после пересадки почки (4,5).

Перспектива улучшения результатов лечения тяжелого контингента больных после пересадки почки, осложнившихся формированием лимфоцеле таится в дальнейшем изучении проблемы, разработке и внедрении в клиническую практику новых эффективных малоинвазивных вмешательств. Цель исследования:

Улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности после пересадки почки, осложнившейся формированием лимфоцеле. Задачи:

1. Изучить сроки формирования лимфоцеле у больных хронической почечной недостаточностью в послеоперационном периоде после пересадки почки.

2. Определить показания и противопоказания к операции лапароскопического дренирования лимфоцеле.

3. Разработать методику выполнения операции лапароскопического дренирования лимфоцеле, в зависимости' от размеров, локализации патологического очага и общего состояния больного.

' ^б!

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты применения видеолапароскопических методик в лечении лимфоцеле после пересадки почки.

5. Провести сравнительную оценку лапароскопических и открытых методов дренирования лимфоцеле после пересадки почки в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

6. Внедрить разработанную программу лечения больных с лимфоцеле после^: пересадки почки в клиническую практику.

Научная новизна

Впервые на основании исследования большого числа больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и лимфоцеле, сформировавшимся после пересадки почки, представлены результаты хирургического лечения с использованием метода лапароскопического интроабдоминального дренирования.

Выявлена и доказана зависимость клинических проявлений лимфоцеле от его объема. Определена тактика лечения лимфоцеле в зависимости от динамики увеличения его объема.

Определены и обоснованы оптимальные хирургические доступы к лимфоцеле перитрансплантатного пространства, с учетом геометрии операционного поля, размеров и локализации патологического субстрата относительно трансплантата.

Впервые разработана поэтапная схема выполнения
лапароскопического интроабдоминального дренирования

лимфоцеле, определен объем оперативного пособия на каждом этапе.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического

лечения больных терминальной стадией хронической почечной

I недостаточности после пересадки почки, осложнившейся развитием

лимфоцеле.

На большом клиническом материале показаны преимущества

малоинвазивных эндоскопических технологий, обеспечивающих

возможность снижения числа тяжелых осложнений, сокращения

сроков госпитализации, ранней активизации и эффективной

медицинской реабилитации профильных больных.

Практическая ценность.

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм лечения больных терминальной стадией хронической почечной недостаточностью после пересадки почки, осложнившейся формированием лимфоцеле в области трансплантата.

Внедрен в клиническую практику разработанный
операционный протокол, а также ряд технических приемов при
выполнении лапароскопического интроабдоминального

дренирования лимфоцеле.

Определены и обоснованы показания к применению лапароскопической техники при оперативном лечении лимфоцеле вокруг трансплантата. Доказана высокая эффективность метода, а так же его малая травматичность, обеспечившие уменьшение числа послеоперационных осложнений с 45,45 до 8%, число рецидивов на 9,4%.

Внедрение малоинвазивного лапароскопического

интроабдоминального дренирования лимфоцеле в клиническую практику способствовало существенному сокращению сроков общей реабилитации больных и их социальной адаптации.

! I

Положения, выносимые на защиту.

1. Лимфоцеле - формируется у больных после пересадки почки достаточно часто (до 18 %) и является серьезным осложнением: при увеличении объема может вызывать нарушение кровотока по подвздошным вене и артерии, гидронефроз!, нарушение функции трансплантата вплоть до его отторжения.

2. При объеме лимфоцеле равном 65см или больше, а также наличии клинических проявлений необходима активная

: і

хирургическая коррекция.

3. Наиболее эффективным, малотравматичным и безопасным
методом лечения является лапароскопическое
интроабдоминальное дренирование лимфоцеле.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в повседневную
клиническую практику в Московском городском центре
трансплантации почки на базе Городской клинической больницы
№7, г. Москва. I

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: S 5 Московском международном конгрессе по

эндоскопической хирургии (Москва, 2003). S VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии

(Москва, 2003). S Российско-Сирийской научно-практической конференции

«Применение лазера и эндоскопии в медицине», Дамаск (2005) S научно-практической конференции кафедры факультетской

хирургии №1 лечебного факультета МГМСУ (2006).

Публикации по теме диссертации:

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована 11 таблицами и 30 рисунками. Список литературы включает 70 наименований отечественных и зарубежных публикаций.

Автор выражает благодарность главному врачу 7 ГКБ В.А. Афанасьеву, руководителю МГЦТП П.Я. Филипцеву, администрации, руководителям хирургических отделений ГКБ № 7 за предоставленную возможность и оказанную помощь в проведении исследования по данной проблеме. Выражаю также

благодарность всем сотрудникам хирургических, ультразвукового

і отделений ГКБ № 7 и МГЦТП за искреннее участие и поддержку в

процессе выполнения данного исследования.

Похожие диссертации на Эндовидеохирургические вмешательства в лечении больных с лимфоцеле после трансплантации почки [Электронный ресурс]

Додиализная трансплантация трупной почки в комплексном лечении больных хронической почечной недостаточностью в азотемической стадии при первичной почечной патологииПиминова Татьяна Анатольевна

Трансплантация почки и бактериальные инфекции: профилактика, диагностика, комплексная терапия и организация лечебного процессаБудникова Наталья Евгеньевна

Особенности ургентных хирургических заболеваний органов брюшной полости у больных после трансплантации почкиБогданова, Наталья Николаевна

Роль малоинвазивных вмешательств в лечении гнойных поражений при остром панкреатитеКаннер Дмитрий Юрьевич

Обоснование критериев завершения программированных санационных вмешательств при лечении распространенного перитонитаЛуммер Кирилл Борисович

Дистанционная литотрипсия и малоинвазивные эндоскопические вмешательства в лечении больных с холедохолитиазомИванов, Александр Эдуардович

Эндоваскулярные вмешательства в лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей [Электронный ресурс]Андросов Алексей Николаевич

Технические аспекты выполнения эндоскопических вмешательств при лечении алиментарно-конституционального ожиренияГурченкова Екатерина Юрьевна

Малоинвазивные эндоваскулярные вмешательства при лечении отечно-асцитического синдрома у больных циррозом печениКоненкова Мария Александровна

Видеоассистированное оперативное вмешательство в лечении доброкачественных узловых образований щитовидной железыИльина Евгения Владимировна