Введение к работе
А ктуальность проблемы.
Рост заболеваемости холелитиазом сопровождается увеличением количества его осложненных форм, из которых ведущую роль занимают холедохолитиаз и обусловленные им механическая желтуха и обструктивный холангит. В структуре больных преобладают пациенты пожилого и старческого возраста, у которых традиционные хирургические вмешательства на внепеченочных желчных протоках сопровождаются особенно высокой летальностью (Адамян М.В. 1995; Балалыкин А.С. и соавт. 1993; Борисов А.Е. и соавт. 1993; Брискин Б.С. и соавт 1989,1991; Гальперин Э.И. и соавт. 1991,1993; Ермолов А.С. и соавт. 1986,1993; и др.)
Использование современных эндоскопических
транспапиллярных операций в сочетании с различными методами внутрипротоковой лито деструкции, наряду с другими малоинвазивными вмешательствами на билиарном тракте привело к коренным изменениям в лечебной тактике, которая стала чрезвычайно разнообразной по характеру и объему и позволила резко сократить количество ургентных хирургических операций и, даже , воисе отказаться от их проведения (Балалыкин А.С. 1996; Брискин Б.С. и соавт. 1991; Галлингер Ю.И. и соавт. 1993; Гальперин Э.И. и соавт. 1992; Дасаев Н.А. 1994 и др.). Последнее обстоятельство позитивно сказалось на снижении цифр госпитальной летальности, особенно в группе больных с высокой степенью операционного и анестезиологического риска. Однако, при применении эндоскопических методов лечения холедохолитиаза, в 8-15 % наблюдений конкременты общего желчного протока не отходят самостоятельно и не могут быть удалены ввиду их больших размеров, несоответствия диаметра камня ширине терминального отдела холедоха и другим причинам, а хрупкость и дороговизна аппаратов, используемых для контактной лито-деструкции, технически громоздкие, сопровождаемые высокой лучевой нагрузкой и, тем не менее, не всегда приводящие к достижению желаемого результата операции интракорпо-ральной литотрипсии ограничивает их применение (Балалыкин А.С. 1996; Галлингер Ю.И. 1993; Гаркавенко В.А. 1989; и др.).
В последние годы в литературе появились немногочисленные сообщения о применении в лечении желчнокаменной болезни нового неинвазивного метода - дистанционной ударно-волновой литотрипсии (Бронштейн А.С. 1991; Зубарева Л.А. 1994; Колесников Б.Д. 1994; Поташов Л.В. 1993; Савельев B.C.
1990; Старков Ю.Г. 1992,1993; Adwers J.R. 1990; Becker CD. 1987; 1989; Boujaoude J. 1994; Ell С 1988; 1993 и др.), показана перспективность и дана высокая оценка его эффективности. Однако, дистанционная билиарная литотрипсия не получила широкого распространения и применяется лишь в небольшом количестве клиник в лечении холецистолитиаза, а имеющиеся в литературе сообщения о использовании и результатах лечения методом ДЛТ пациентов с холедохолитиазом единичны, а наблюдения крайне малочисленны. Поэтому разработка и внедрение в клиническую практику метода билиарной ДЛТ является, на наш взгляд, актуальной задачей современной хирургии. Особенно интересным представляется использование ДЛТ с сочетании с малоинвазивными эндоскопическими вмешательствами на билиарном тракте у пациентов с высокой степенью операционного и анестезиологического риска.
Цель и задачи исследования.
Целью исследования явилось улучшение результатов малоинвазивных эндоскопических методов лечения пациентов с холедохолитиазом с помощью дистанционной билиарной литотрипсии.
Для ее решения в работе были поставлены следующие задачи:
-
Изучить частоту и причины неудовлетворительной эндоскопической санации холедоха с использованием традиционных методик.
-
Разработать методику, сочетающую эндоскопические методы лечения холедохолитиаза с дистанционной билиарной литотрипсией, направленную на устранение патологии гепа-тикохоледоха, без оперативного мешательства, оценить ее возможности и дать оценку ее эффективности.
-
Изучить неудачи, осложнения и побочные явления дистанционной литотрипсии при лечении пациентов с холедохолитиазом.
-
Уточнить показания и противопоказания к дистанционной литотрипсии в сочетании с эндоскопическими транспапиллярными вмешательствами у больных с камнями внепеченочных желчных путей.
-
Внедрить метод билиарной дистанционной литотрипсии при холедохолитиазе в клиническую практику.
Научная новизна.
Разработана и внедрена в клиническую практику схема диагностических и лечебных эндоскопических методик в
сочетании с дистанционной билиарной литотрипсией, которая позволит устранить патологию гепатикохоледоха у большинства больных желчнокаменной болезнью, осложненноіі холедохолитиазом. Определено место эндоскопической папил-лосфинктеротомии, эндоскопического назобшшарного дрениро-ваііші и дистанционной лнтотрипсии при лечении больных с холедохолитиазом с высоким операционным и анестезиологическим риском. Определен наиболее рациональный объем эндоскопических транспапиллярных вмешательств при холедо-холитиазе и изучены факторы, способствующие снижению числа послеоперационных осложнений и летальности при данной патологии. Изучены закономерности разрушения крупных и множественных желчных камней методом ДЛТ. Определены показания, разработаны особенности методики проведения операции ДЛТ под ультрасонографическим и рентгено-телевизионным контролем. Доказана высокая эффективность нового метода лечения. Описаны причины возможных неудач и осложнений в лечении холедохолитиаза с использованием метода ДЛТ.
Практическая значимость.
Разработаны методологические принципы комплексного лечения холедохолитиаза с использованием ЭПСТ и ДЛТ, соблюдение которых обеспечивает высокую эффективность лечения. Доказано , что применение билиарной ДЛТ расширяет возможности эндоскопического метода лечения холедохолитиаза как альтернативы хирургическому вмешательству у пациентов с высокой степенью операционного и анестезиологического риска. Использование ДЛТ позволяет отказаться от широкого рассечения сфинктерного аппарата БДС и делает операцию ЭПСТ щадящей, что обуславливает относительную сохранность автономности билиарной системы и предотвращает развитие дуодено-билиарного рефлгокса в послеоперационном периоде, уменьшает количество осложнений и улучшает отдаленные результаты ЭПСТ. Внедрение ДЛТ в медицинскую практику открывает перспективы улучшения результатов лечения больных с холедохолитиазом.
![Эндоваскулярные вмешательства в лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4277/205879.png "Эндоваскулярные вмешательства в лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей [Электронный ресурс] Андросов Алексей Николаевич")
![Эндовидеохирургические вмешательства в лечении больных с лимфоцеле после трансплантации почки [Электронный ресурс]](/i/i/4297/179030.png "Эндовидеохирургические вмешательства в лечении больных с лимфоцеле после трансплантации почки [Электронный ресурс] Васильев Максим Вячеславович")
