Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Роль. и возможности чрескожных пункционных вмешательств(обзор литературы) 11
1.1 Чрескожные пункционные вмешательства в диагностике и лечении пациентов с патологическими жидкостными образованиями брюшной полости 11
1.2 Методы клинико-экономического анализа в медицине 19
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 25
2.1 Дизайн исследования 25
2.2 Клиническая характеристика больных 25
2.3 Методы исследования 31
2.4 Методы клинико-экономического анализа 39
2.5 Статистическая обработка данных 42
ГЛАВА 3. Клинические аспекты использования чрескожных пункционных вмешательств у пациентов с жидкостными образованиями брюшной полости 45
3.1 Результаты исследования у больных с жидкостными образованиями брюшной полости при использовании традиционного алгоритма диагностики и лечения 45
3.2 Разработка лечебно-диагностического алгоритма с использованием чрескожных пункционных вмешательств под сонографическим контролем у больных с жидкостными образованиями брюшной полости 50
3.3 Клиническая оценка результатов диагностики и лечения при использовании разработанного лечебно-диагностического алгоритма у больных с жидкостными образованиями брюшной полости 65
ГЛАВА 4. Клинико-экономическое обоснование применения чрескожных пункционных методов лечения пациентов с жидкостными образованиями брюшной полости 75
4.1 Анализ минимизации затрат при использовании пункционных методов лечения 75
4.2 Анализ затраты-эффективность у больных с использованием пункционных методов лечения 76
4.3 Анализ затраты-полезность у больных с использованием пункционных методов лечения 82
4.4 Анализ чувствительности полученных результатов от уровня дисконтирования затрат з
Заключение 91
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Указатель литературы
- Методы клинико-экономического анализа в медицине
- Методы клинико-экономического анализа
- Разработка лечебно-диагностического алгоритма с использованием чрескожных пункционных вмешательств под сонографическим контролем у больных с жидкостными образованиями брюшной полости
- Анализ затраты-эффективность у больных с использованием пункционных методов лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Во всем мире продолжается разработка эффективных средств диагностики и лечения заболеваний. Принятие решений в выборе технологий – вопрос очень сложный, ответственный, он нуждается в разработке строго научного подхода. Все это в полной мере относится к органным и внеорганным жидкостным образованиям брюшной полости сопровождающим такие заболевания как острый панкреатит, абдоминальный сепсис, являющимися последствиями тупой травмы живота, а в ряде случаев осложняющих хирургические вмешательства. Патологические жидкостные образования в зависимости от сроков существования могут подвергаться резорбции или, с течением времени, преобразовываться в псевдокисты и абсцессы. В связи, с чем своевременная диагностика и адекватная санация последних являются актуальной проблемой в абдоминальной хирургии. В последние годы в мировой и отечественной медицине все более широкое распространение приобретают чрескожные пункционно-дренажные методики, осуществляемые под, ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем, позволяющие предотвратить развитие осложнений, а при развитии последних избежать релапаротомии (Гаврилин А.В., 1999; Барсуков М.Г., 2003; Мишин В.Ю., 1998).
По своему результату чрескожные вмешательства в ряде случаев не уступают ранее существовавшим методам хирургического лечения (Э.И. Гальперин и соавт., 2002; А.В. Борсуков и соавт., 2005: Б.Л. Дуберман и соавт., 2008; Sailer M., 2004; Nealon W.H., 2005; и др.). Однако, несмотря на определенные успехи в развитии этих технологий, существуют не решенные вопросы в выборе показаний и противопоказаний к традиционным хирургическим и чрескожным пункционным вмешательствам, техническому обеспечению и методическим аспектам применяемых методик. Остаются не решенные вопросы: если метод высокоэффективен, может ли он быть рекомендован в широкую медицинскую практику? А может быть он настолько дорог, что общество не может позволить себе оплачивать расходы на эту методику? Одновременно другой менее эффективный метод существенно более дешев – что лучше, что хуже, насколько лучше или хуже, что предпочесть? (М.В.Авксентьева и соавт., 2000; П.А. Воробьев и соавт., 2002; Багненко С.Ф. и соавт., 2002; Поташов Л.В. и соавт., 2006.).
В связи с этим представляется целесообразной разработка совместных подходов для оценки медицинских технологий с учетом, как клинической составляющей, так и экономической.
Учитывая все вышеизложенное, возникает настоятельная необходимость в комплексном научном клинико-экономическом анализе выбора лечебных и диагностических мероприятий при патологических процессах сопровождающихся жидкостными образованиями в брюшной полости.
Цель работы. Улучшить результаты лечения больных с патологическими жидкостными образованиями брюшной полости за счет применения чрескожных пункционных вмешательств.
Задачи исследования.
-
Проанализировать результаты лечения больных с патологическими жидкостными образованиями брюшной полости, при использовании традиционных хирургических способов.
-
Разработать лечебно-диагностический алгоритм у больных с патологическими жидкостными образованиями брюшной полости с учетом возможностей чрескожных пункционных вмешательств дополненных малоинвазивными рентгенконтрастными методами.
-
Провести сравнительный клинико-экономический анализ использования традиционных хирургических и чрескожных пункционных вмешательств в лечении пациентов с патологическими жидкостными образованиями брюшной полости.
Научная новизна. Разработан лечебно-диагностический алгоритм в лечении пациентов с патологическими жидкостными образованиями брюшной полости с учетом возможностей чрескожных пункционных вмешательств дополненных малоинвазивными рентгенконтрастными методами. Разграничены показания для пункционного и дренажного методов лечения под сонографическим контролем, определены факторы, позволяющие прогнозировать их неэффективность и являющиеся показанием для активной хирургической тактики. Проанализирована клиническая и экономическая эффективность чрескожных пункционных технологий в лечении пациентов с патологическими жидкостными образованиями брюшной полости. Выявлено, что традиционные хирургические способы лечения при патологических жидкостных образованиях брюшной полости не имеют преимуществ, демонстрируя, невыгодные коэффициенты затраты – эффективность и затраты – полезность.
Практическая значимость. Применение чрескожных пункционных вмешательств в диагностике и лечении пациентов с патологическими жидкостными образованиями брюшной полости, позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, уменьшить сроки восстановления витальных функций, длительность болевого синдрома, сроки госпитализации. Результаты исследования позволили пересмотреть отдельные традиционные тактические подходы в диагностике и лечении больных с патологическими жидкостными образованиями брюшной полости. Чрескожные пункционные вмешательства, используемые в лечении данной категории пациентов, приводят к сокращению прямых расходов на лечение.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Применение чрескожных пункционных вмешательств при жидкостных образованиях брюшной полости обусловлено необходимостью дооперационной патоморфологической верификации жидкостного компонента и определения связи последнего с органной полостной системой.
-
Отсутствие связи патологического жидкостного образования с органной полостной системой позволяет применять пункционно-дренажный метод лечения как окончательный.
-
Чрескожные пункционные вмешательства при различных патологических жидкостных образованиях брюшной полости приводят к улучшению клинических показателей и сопровождаются значительно меньшими финансовыми затратами.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор принимал личное участие в диагностике и лечении профильных больных, самостоятельно выполнял хирургические вмешательства, либо участвовал в операциях в качестве ассистента. Автором разработан лечебно-диагностический алгоритм в лечении пациентов с патологическими жидкостными образованиями брюшной полости с учетом возможностей чрескожных пункционных вмешательств дополненных малоинвазивными рентгенконтрастными методами. Весь материал, представленный в диссертации, получен и обработан лично автором.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены на VI международной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине – 2009» (Санкт-Петербург, 15 – 30 апреля 2009 г.), V региональной научно-практической конференции хирургов «Современные технологии диагностики и лечения хирургических заболеваний» (Ханты-Мансийск, 6 – 7 ноября 2008 г.), на третьем международном конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России», 21 – 24 февраля 2008 г.), на V международной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине – 2008» (Санкт-Петербург, 15 – 30 марта 2008 г.), на IV окружной научно-практической конференция хирургов «Актуальные вопросы хирургии в Ханты-Мансийском автономном округе» (Нижневартовск 22-23 марта 2007 г.), на научной конференции «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (Санкт-Петербург, 15 – 16 ноября 2007 г.). Результаты работы обсуждены на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, общей и факультетской хирургии, и коллектива хирургов Окружной клинической больницы г.Ханты-Мансийска. По теме работы опубликованы 5 печатных работ, в том числе 2 в рецензируемых изданиях, утвержденных ВАК РФ.
Реализация результатов исследования. Разработанные в диссертации положения используются в работе МЛПУ «Городская больница» г.Мегиона, ОКБ г.Ханты-Мансийска.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 134 отечественных и 78 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 21 рисунком.
Методы клинико-экономического анализа в медицине
Органные и внеорганные жидкостные образования являются проявлением различных заболеваний (острый панкреатит, абдоминальный сепсис) и травм брюшной полости, осложняют послеоперационное течение у пациентов с абдоминальной патологией, представляя достаточно драматичный раздел клинической медицины. Открытые операции при жидкостных образованиях брюшной полости различной локализации до настоящего времени сопровождаются тяжелыми осложнениями и высокой летальностью. В последнее время в связи с разработкой и внедрением в клиническую практику современных средств медицинской визуализации (нового поколения ультразвуковых сканеров и компьютерных томографов) стало достаточно быстро развиваться одно из направлений миниинвазивной хирургии -чрескожные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования или рентгеновской компьютерной томографии. Что позволило соединить то, о чем мечтали многие поколения хирургов: радикализм, косметичность, низкую травматичность и быструю реабилитацию [15,42,47,48,69,109,137,146].
Пункционно-дренажное лечение является альтернативным открытому оперативному вмешательству, ввиду малой травматичности, высокой эффективности и безопасности [67,174,187,206]. Позволяет избежать релапаротомий, способствует снижению послеоперационной летальности и осложнений, сокращает сроки нетрудоспособности, снижает затраты на медикаментозное обеспечение [2,16, 30,65, 68, 74,83,92, 99,101, 119,120, 125, 126, 176, 187,189,208, 204]. Однако, несмотря на определенные успехи, до сих пор традиционно считается, что эти вмешательства травматичны и сопряжены с высоким риском фатальных осложнений. Многих настораживает непонимание самого факта, когда чрезкожное пункционное вмешательство считать паллиативным, а когда радикальным [129,187,193]. Помимо этого чрескожные пункционные вмешательства привели к появлению специфических осложнений по ходу пункционного канала [42,61,119,134]. Поэтому разработка мер снижения риска осложнений при пункционных вмешательствах, своевременного выявления и прогнозирования развития последних, определения тактики их купирования является актуальной проблемой практической хирургии [53,134,204,206]. Активное внедрение в клиническую практику малоинвазивных хирургических методов заставляет пересматривать концепции лечения многих заболеваний. Это относится и к кистозным поражениям поджелудочной железы (ПЖ), чаще всего являющимся поводом к проведению операций на данном органе [3,4,5,31,86,96,98,117,122,136,207]. До настоящего времени проблема лечения псевдокист поджелудочной железы (ППЖ) остается достаточно актуальной. Деструктивные формы острого панкреатита в 11 - 50% наблюдений завершаются исходом в ложную кисту и составляют от 79,7 до 92,6% от всех кистозных образований поджелудочной железы [21,22,27,64,70,72,88,106,136,139,147,149,184,186,198]. Среди других причин кистозного поражения поджелудочной железы следует отметить травмы ПЖ, осложняющиеся кистообразованием у 20-30% пострадавших [212], и наконец, примерно 15% всех случаев кистозного поражения ПЖ составляют опухолевые кисты - цистаденомы и цистаденокарциномы. [70,157].
Выявление кистозного поражения ПЖ в большинстве случаев определяет и показания к оперативному лечению, которое в значительной мере зависит от причины образования, локализации, срока существования кисты, ее размеров и содержимого, от связи кисты с главным протоком поджелудочной железы (ГППЖ), от возникших осложнений, от наличия сопутствующих поражений органов, смежных с ПЖ и др. [4,79,91,98,99,104,112,117,139,155,165,193,211]. Известно, что только в 8-15% случаев в течение 1 — 2 месяцев может наступать спонтанный регресс кист до полного их исчезновения или же под влиянием противовоспалительной терапии [14,18,27,35,167,173]. Более длительное наблюдение за пациентами нецелесообразно ввиду опасности развития тяжелых осложнений: нагноения содержимого кисты, её перфорации в прилежащие полые органы или в свободную брюшную полость, кровотечение в просвет кисты или желудочно-кишечный тракт, малигнизации [3,64,98,104,119,141,155]. Таким образом, мнение о возможности отказа от операции в стадии сформированной кисты в расчете на "самоизлечение" в большинстве случаев ошибочно, а выявление у больного сформированной псевдокисты ПЖ следует считать абсолютным показанием к операции.
Более сложной и дискуссионной проблемой является выбор оптимального срока и объема оперативного вмешательства, а также метода лечения не полностью сформированных кист [28,30,35,43,56,64,72,86,91,99,149,155,192,195]. Большая распространенность кистозных поражений ПЖ, трудности выбора оптимального срока лечения требуют создания рациональной и удобной для клинической практики классификации этих поражений. Наиболее приемлемой и распространенной является классификация, предложенная J. Howard и J. Jordan, модифицированная J. Berk и W. Haubrich [38]. Согласно этой классификации по срокам кистообразования выделяют острую форму (до 2-3 месяцев существования кисты), подострую форму (3-6 месяцев), хроническую форму (от 6 месяцев до нескольких лет). По тяжести течения различают простые псевдокисты и осложненные (нагноение, перфорация, перитонит, кровотечение, фистулообразование, злокачественное перерождение, кишечная непроходимость и др.).
Диапазон оперативных вмешательств, выполняемых по поводу панкреатических псевдокист, весьма широк: энуклеация кисты, различные по объему резекции ПЖ с кистой (радикальные операции), наложение внутренних анастомозов между стенкой кисты и различными отделами желудочно-кишечного тракта, наружное дренирование кист (паллиативные операции) [5,38,76,98,103,122,139,155,159,171,172]. Следует отметить, что открытые методы лечения сопровождаются неудовлетворительными клиническими результатами и требуют длительного пребывания в стационаре [66, 126, 136,142, 149, 171]. При недостаточно сформированной стенке кисты, её нагноении, выраженном воспалительном процессе вмешательство, как правило, сводится к наружному дренированию [19,70,76,94,104,139,186]. Наружное дренирование - один из основных и нередко единственно возможный способ хирургического лечения псевдокист ГОК, показание к которому встречается у 25-30% больных [64,89,104,117,122,159]. Эта паллиативная и вьшужденная операция при острых, инфицированных, тонкостенных, сформировавшихся и больших постнекротических кистах ПЖ в первые 2-6 недель от начала развития заболевания. Вмешательство направлено на предупреждение осложнений кист (аррозивное кровотечение, нагноение, разрыв) [9,13,14,27,43,124,155]. Главными теневыми сторонами этой операции являются возможность сохранения после нее длительно существующих наружных панкреатических и гнойных свищей и большая частота рецидивов псевдокист. Устанавливая показания к данному вмешательству, нужно быть уверенным, что дренируемое образование не является кистозной опухолью и ее полость не сообщается с протоками ПЖ. В таких ситуациях преимущества применения малоинвазивных вмешательств очевидны. К ним, в частности, можно отнести эндоскопическое дренирование в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки [76,157,165,202,211].
Методы клинико-экономического анализа
РКИ применяли в исследуемой группе как этап для определения связи ПЖС с просветом кишечника. Для выполнения манипуляции использовали устройство для дренирования полостных образований (УДПО-1 В.Г.Ившин) с комплектом дренажей; УЗ-сканер LOGIQ 100 с конвексным датчиком 3,5 МГц; Систему рентгенохирургическую BW - Libra с ЭОП, Philips, Holand;
Для РКИ также была так же использована методика В.Г. Ившина, описанная выше. В результате данного исследования определяли связь жидкостного скопления с просветом кишечника, и наличие не лизированнои части гематомы, что определяло последующую тактику. При выявлении жидкостного скопления в брюшной полости путем чрескожной пункции, характер жидкости определялся визуально, после чего направлялся на бактериологическое и цитологическое исследование. Вопрос о выборе способа пункционно-дренажного лечения решался на основании макрооценки жидкостного компонента, его величины, объема и связи с органной полостной системой.
Критерии оценки результатов Для сравнения эффективности применявшихся методов диагностики рассчитывали их чувствительность и точность (Г.Г.Кармазановский,1997). Чувствительность метода рассчитывали как отношение истинноположительных (ИП) результатов к сумме истинноположительных (ИП) и ложноотрицательных (ЛО), умноженное на 100%. Чувствительность характеризует способность по данным метода установить заболевание (симптом). ип
Точность метода рассчитывали как отношение истинноположительных и истинноотрицательных результатов к сумме истинноположительных, истинноотрицательных, ложноположительных и ложноотрицательных результатов, умноженное на 100%, то есть это отношение числа правильных заключений к общему числу окончательных диагнозов.
Для экономической оценки чрескожных вмешательств при различных патологических процессах брюшной использованы следующие способы клинико-экономического анализа: анализ «минимизации затрат» (СМА — cost minimization analysis) — для сравнительной оценки экономической эффективности чрескожных пункционных вмешательств и традиционных способов лечения пациентов с данной патологией. Расчет проводили по формуле: CMR=(DCi - DC2) где CMR(cost minimization ratio) — разница соотношений затрат сравниваемых вмешательств; DC 1 — прямые затраты при традиционных оперативных вмешательствах; DC 2 — прямые затраты при чрескожных пункционных вмешательствах; в анализ «затраты — эффективность», или стоимостный анализ эффективности (СЕА - cost-effectiveness analysis) - этот анализ подразумевает соотнесение затрат с полученными результатами и сравнение двух и более альтернативных технологий. С этой целью рассчитывали соотношение «затраты-эффективность» в группах с использованием традиционных оперативных методов лечения и с использованием чрескожных пункционных вмешательств. Расчет проводили по следующей формуле (Pinsker М.С., 1997): CER=DC/Ef, где CER(cost-effectiveness ratio)— соотношение затраты/эффективность, DC — прямые затраты (direct costs), Ef — эффективность лечения (effectiveness). Однако, как показывает практика, сравнительный анализ редко выявляет четко доминантный метод лечения, поскольку более эффективный метод характеризуется и большей стоимостью. С этой целью рассчитывали приращение эффективности затрат, инкрементальный или маржинальный показатель соотношения затрат и эффективности, демонстрирующий каких дополнительных вложений требует достижение одной дополнительной единицы эффективности при использовании более эффективной технологии (Watha M.F., White P.F., 1997). Расчет проводили по формуле CERmcr= (DC і - DC 2 )/(Ef 1 - Ef 2 ), где CERmcr — соотношение дополнительных затрат и эффективности; DC 1 — прямые затраты при традиционных оперативных вмешательствах; Ef 1 — эффективность при традиционных оперативных вмешательствах; DC 2 — прямые затраты при чрескожных пункционных вмешательствах; Ef 2 — эффективность при чрескожных пункционных вмешательствах.
Единицами эффективности (процентом успеха) в нашем исследовании были: процент пациентов от общего числа пациентов в группе, у которых отмечено неосложненное течение послеоперационного периода; процент пациентов от общего числа в группе с безрецидивным течением заболевания; процент пациентов от общего числа в группе, без летальности; анализ «затраты — полезность», или анализ эффективности затрат в утилитарных единицах (CUA — cost utiliti analysis) — для определения соотношения стоимости лечения и его полезности, которая отражает предпочтения пациентов или врачей при выборе методов лечения или возможных исходов заболевания. Этот метод, единственный, отражающий предпочтения индивида в отношении того или иного результата лечения. Расчет проводили по формуле: CUR =DC/Ut; где CUR - коэффициент полезности, DC — прямые затраты; Ut — полезность (процент успеха) лечения, оцениваемая пациентом или врачом. По аналогии с анализом приращения эффективности затрат производили расчет приращения полезности затрат по формуле: CURincr =( DC і -DC2) / ( Ut і -Ut 2 ); где CURincr - коэффициент приращения полезности, DO — прямые затраты при прмененении традиционных методов лечения; DC2 — прямые затраты при прмененении чрескожньгх пункционных вмешательств; Uti и Ut2 -полезность (процент успеха) лечения в разных группах, оцениваемая пациентом или лечащим врачом. В исследовании показатель полезности выражал: процент больных от общего числа пациентов в группе, у которых витальные функции были восстановлены в первые сутки после хирургического вмешательства; процент больных от общего числа пациентов в группе, у которых длительность болевого синдрома после операции/пункционного вмешательства не превышал 4 суток; процент больных от общего числа пациентов в группе, выписанных на амбулаторное лечение через 14 суток после операции/пункционного вмешательства. Учитывая тот факт, что исследование проводилось в течение 7 лет,
Разработка лечебно-диагностического алгоритма с использованием чрескожных пункционных вмешательств под сонографическим контролем у больных с жидкостными образованиями брюшной полости
Разработанный лечебно-диагностический алгоритм с включением в него лечебно-диагностических пункционных вмешательств, дополненных рентгенконтрастным исследованием был применен у 51 больного с псевдокистами ПЖ, абсцессами, биломами, гематомами и серомами брюшной полости. В данную группу вошли больные в возрасте от 24 до 71 года, медиана 48 лет (интерквартильный размах от 38,5 до 53 лет). Мужчин было 21(41.18%), женщин - 30(58.82%). Псевдокисты поджелудочной железы наблюдались у 20 (39,22%) пациентов, абсцессы брюшной полости - у 19 (37,26%), биломы - у 5 (9,8%), гематомы - у 6 (11,76%), серомы -у 1 (1,96%) пациента.
У пациентов с кистозным поражением ПЖ псевдокисты локализовались в головке у 9 (45%) больных, в теле - у 5 (25%) больных, в хвосте - у 6 (30%) больных. Неосложненное течение псевдокист отмечено у 8(40%) пациентов, осложненное у 11 (55%), у 1(5%) пациентки диагностирована цистаденома. Нагноение отмечено у 8 (40%) больных, кровотечение в полость кисты у 3 (15%). У 18 (90%) пациентов отмечены единичные псевдокисты, у 2 (10%) -множественные. Объем псевдокист варьировал от 5,0 до 2000,0 мл. В среднем —
У пациентов с абсцессами, биломами, гематомами и серомами брюшной полости локализация ПЖС была различной. Поддиафрагмальная локализация отмечена у 7 (22,58%) пациентов, подпеченочная — у 12 (38,71%), межкишечная - у 10 (32,26%), у 2 (6,45%) пациентов отмечены множественные абсцессы брюшной полости. Объем ПЖС варьировал от 15,0 до 300,0 мл. В среднем 123.33 мл.
УЗИ брюшной полости выполнено всем 51 больным. При этом визуализированы патологические образования у 50 (98,04%) пациентов. Размеры жидкостных образований варьировали от 20 - 20 мм. до 200 - 200 мм. (средний размер составил 68,21±4,74 - 53,18±4,75 мм.). Единичные образования отмечены у 46 пациентов, множественные у 4. При ультразвуковой сонографии у 14 (27,45%) пациентов визуализировано образование округлой формы, у 9 (17,65%) - овальной, у 22 (43,14%) - неправильной формы, у 2(3,92%) — серповидной, у 2(3,92%) — двухкамерная, у 1(1,96%) - формы песочных часов. Анэхогенная структура выявлена у 28 (54,90%) пациентов, гипоэхогенная - у 17(33,33%), неоднородная — у 4 (7,84%) пациентов, мелкоячеистая - у 1 (1,96%). Отсутствие четкого контура выявлено у 41(80,39%) пациентов, наличие четкого контура - у 9(17,65%). Однородное содержимое выявлено у 33 (64,71%) пациентов, неоднородное — у 4(7,84%), и геперэхогенная взвесь — у 12 (23,53%), инородное тело — у 1(1,96%) пациента. Дифференцировать жидкостный компонент выявленных жидкостных образований по данным УЗИ представилось возможным у 17 (33,33%) пациентов. Выявить сообщение патологического образования с внутриорганной полостной системой не удалось ни в одном случае.
СКТ выполнена 17 пациентам, при этом жидкостные образования визуализированы у всех 17 пациентов. Размеры жидкостных образований варьировали от 10-10 мм. до 220 — 210 мм. (средний размер составил 88,76±11,18 - 63,24±Ц,21 мм.). Плотность образований варьировала от 15 до 80 единиц Хаунсфильда (в среднем 36,33±15,95). Дифференцировать жидкостной компонент по данным СКТ представилось возможным у 12 больных (70,59%). Выявить сообщение патологического образования с внутриорганной полостной системой не удалось ни в одном случае.
Чрескожная диагносическая пункция выполнена 51 пациенту исследуемой группы, гнойное содержимое было выявлено у 27 больных (8 больных с нагноившимися постнекротическими псевдокистами ПЖ, 19 — с абсцессами брюшной полости) у 3 больных с постнекротическими псевдокистами ПЖ было выявлено кровотечение в полость кисты. Чрескожная цисто-вирсунгография выполнена 19 (95,0%) пациентам с псевдокистами поджелудочной железы, чрескожное контрастное рентгенисследование жидкостных скоплений выполнено 20 (64,52%) пациентам с абсцессами и гематомами брюшной полости. При этом связь кистозных образований ПЖ с ГППЖ была выявлена у 8 из 20 пациентов с псевдокистами поджелудочной железы, а связь ПЖС с просветом кишечника — у 1 пациента из 19, наличие в полости гематомы свернувшихся сгустков было выявлено у 2 из 6 пациентов с гематомами брюшной полости.
Для проведения сравнительной оценки использованных в исследовании диагностических методов были рассчитаны чувствительность, и точность каждого из них для визуализации патологического жидкостного образования, патоморфологической характеристики жидкостного компонента и его связи с органной полостной системой. Для этого было оценено количество истинноположительных, истинноотрицательных, ложноположительных и ложноотрицательных результатов при выполнении УЗИ, СКТ, диагностической пункции, ЧЦВГ и РКИ. Истинность или ложность заключений оценивали по операционным находкам и производили оценку и расчет показателей совместно групп исследования и сравнения.
В таблице 8 представлены полученные данные для ультразвукового исследования в совокупности групп исследования и контроля.
Характеристика результатов ультразвукового метода исследования в группах сравнения и исследования (п=96) Результат Изучаемый признак (п=96) Визуализация ПЖС Морфоло гическая характеристика Связь с полостной системой истинноположительный 91 30 0 истинноотрицательны й 0 0 0 ложноположительны и 0 4 0 ложноотрицательный 4 61 0 Далее были рассчитаны чувствительность и точность УЗИ для выявления патологического жидкостного скопления (чувствительность составила 95,78%, точность - 95,78%), для морфологической характеристики жидкостного компонента (чувствительность - 32,96%, точность —31,58%), для определения связи с органной полостной системой чувствительность и точность составили 0%.
Анализ затраты-эффективность у больных с использованием пункционных методов лечения
Восстановление витальных функций в течение первых суток после хирургического лечения достигнуто в группе исследования в 94,12% случаев -48 больных, в группе сравнения - в 40,0% - 18 больных. В подгруппах с псевдокистами ГОК и ПЖС этот показатель составил 95,0% (19 больных) -20,0% (3 больных) и 93,55% (29 больных) - 50,0% (15 больных). Эти показатели статистически значимы (ТКФ, р=0,0001). Финансовые затраты на единицу полезности в восстановлении витальных функций в первые сутки после хирургического вмешательства составили в группе исследования — 139,25 руб. на единицу полезности, в группе сравнения — 1015,12 руб. В подгруппах с псевдокистами ПЖ и ПЖС этот показатель составил 142,42 -2254,98 рублей и 137,25 - 767,15 рублей. Приращение полезности или соотношение дополнительных затрат необходимых для сокращения сроков восстановления витальных функций составило в целом -508,1 рублей. В подгруппах с псевдокистами ПЖ и ПЖС этот показатель составил -420,93 и -586,09 рублей. То есть сокращение сроков восстановления витальных функций в группе исследования сопровождается снижением дополнительных затрат.
Для анализа полезности затрат приводящих к сокращению длительности болевого синдрома после применения чрескожных пункционных вмешательств в сравнении с традиционными оперативными методами рассчитывали количество пациентов у которых болевой синдром купирован в течение 4 суток, в процентном соотношении к пациентам всей группы. Показатели анализа затраты-полезность длительности болевого синдрома отражены в таблице 22.
При применении чрескожных пункционных вмешательств болевой синдро купирован к 4 суткам у 46 (90,20%) пациентов в группе исследования и у — 5 (11,11%) в группе сравнения. В подгруппах с псевдокистами ПЖ и ПЖС составил 19 (95,0%) - 1 (6,67%) и 27 (87,10%) - 4 (13,33%) больных. Эти различия статистически значимы (ТКФ, р=0,0001). Затраты на единицу полезности в группе исследования составили 145,3 руб., в группе сравнения 86 3654,81. В подгруппах с пседокистами ПЖ и ПЖС эти показатели составили 142,42- 6761,55 рублей и 147,34 - 2877,54 рублей. Приращение полезности или соотношение дополнительных затрат необходимых для сокращения длительности болевого синдрома составил в целом: -347,69 рублей. В подгруппах с псевдокистами ПЖ и ПЖС этот показатель составил -357,41 и -346 рублей. То есть сокращение длительности болевого синдрома в группе исследования происходит при одновременном снижении дополнительных затрат.
Для анализа полезности затрат сокращения сроков госпитализации после применения чрескожных пункционных вмешательств в сравнении с традиционными оперативными методами рассчитывали количество пациентов выписанных через 14 суток после хирургического вмешательства, в процентном соотношении к пациентам всей группы. Показатели анализа затраты-полезность длительности госпитализации отражены в таблице 23. - точный критерий Фишера (ТКФ) Количество пациентов выписанных через 14 суток после хирургического лечения в группе исследования составило 33 (64,71%), в группе сравнения -11(24,44%) (х2=15,61; р=0,0001). В подгруппах с псевдокистами ПЖ и ПЖС эти показатели составили 9 (60,0%) - 3 (20,0%) (ТКФ, р=0,1180) и 24 (77,42%) - 8 (26,67%) (%2=15,75; р=0,0001). Экономические затраты на единицу полезности в группе исследования составили 202,54 руб., в группе сравнения — 1661,41 руб. В подгруппах с пседокистами ПЖ и ПЖС этот показатель составил 225,5 -2254,98 рублей и 165,76 - 1438,23 рублей. Приращение полезности или соотношение дополнительных затрат необходимых для сокращения сроков госпитализации составило в целом -682,85 рублей. В подгруппах с псевдокистами ПЖ и ПЖС этот показатель составил -789,24 и -502,94 рублей. То есть сокращение сроков госпитализации в группе исследования сопровождается снижением дополнительных затрат.
Сумма затрат на единицу полезности (сроки восстановления витальных функций, длительность болевого синдрома и длительность послеоперационного периода в группах исследования и сравнения представлены в таблице 24.
Подводя итог стоимостному анализу полезности (CUA) можно сделать вывод что чрескожные пункционные вмешательства позволяют добиться статистически значимого снижения сроков восстановления витальных функций ( ТКФ, р=0,0103), послеоперационного болевого синдрома ( ТКФ, р=0,0001), и сроков госпитализации (х2=15,61; р=0,0001) при статистически значимых более низких затратах на единицу полезности в сравнении с традиционными оперативными методами лечения (xV р=0,0193), о чем свидетельствуют более низкие коэффициенты полезности — 139,25; 145,3; 202,54 рублей в группе исследования и 1015,12; 3654,81; 1661,41 рублей в группе сравнения. В подгруппах с псевдокистами ПЖ этот показатель составил 142,42; 142,42; 225,5 рублей в подгруппе исследования и 2254,98; 6761,55; 2254,98 рублей в подгруппе сравнения. В подгруппах с ПЖС этот показатель составил 137,25; 147,34; 165,76 рублей и 767,15; 2877,54; 1438,23 рублей. Коэффициенты приращения затрат составили для сокращения сроков восстановления витальных функций -508,1 руб/% (для подгрупп с псевдокистами ПЖ и ПЖС этот показатель составил -420,93; -586,09 руб/%). Для сокращения длительности болевого синдрома эти показатели составили -347,69 (-357,41; -346,0) руб/%. Для сокращения сроков госпитализации коэффициент приращения составил -682,85 (-789,24; -502,94) руб/%. То есть чрескожные пункционные вмешательства позволяют не только уменьшить сроки восстановления витальных функций, сократить длительность болевого синдрома и сроки госпитализации, но и статистически значимо снижают дополнительные затраты (г ; р 0.0010).
Для проверки достоверности полученных результатов от изменения исходных параметров был проведен многовариантный анализ чувствительности полученных результатов с результатами при 0 и 5% уровне дисконтирования. Данный анализ позволяет проанализировать устойчивость выявленных закономерностей в зависимости от изменения прямых затрат на лечение пациентов, т.е. позволяет оценить влияние изменений параметров, использованных при данном исследовании, на полученные результаты.
Результаты анализа чувствительности представлены в таблице 26. Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что расчеты, представленные в данном исследовании, обладают высокой степенью достоверности, и даже значительное изменение исходных параметров не приводит к существенному изменению полученных результатов. Полученные данные статистически значимы (W, р=0,0008 ; W, р 0,0001 ; %2г, р 0,0193 ).
