Содержание к диссертации
ГЛАВА I
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
История вопроса хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами 11
Частота послеоперационных грыж 15
Классификация послеоперационных вентральных грыж 16
Размеры послеоперационных грыж 20
Причины возникновения послеоперационных грыж 22
Сроки возникновения послеоперационных грыж живота 25
Современные подходы к оперативному лечению послеоперационных вентральных грыж 27
Симультанные операции и их классификация 42
1.9. Рецидивы послеоперационных грыж 48
ГЛАВА II
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 55
Характеристика клинического материала...... 55
Предоперационное обследование 63
Предоперационная подготовка 68
Характеристика хирургических вмешательств 71
Характеристика использованных статистических методов и технических средств 83
ГЛАВА III
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БОЛЬШИМИ И
ГИГАНТСКИМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ 84
3.1. Результаты лечения больных с большими и гигантскими
вентральными грыжами с применением методов традиционной
герниопластики (контрольная группа) 84
3.2. Результаты лечения больных с большими и гигантскими
вентральными грыжами с применением методов аутодермальнои
пластики (основная группа) 95
3.3. Сравнительный анализ результатов лечения больных основной и
контрольной группы 104
3.4. Обьём и характер симультанных операций 107
ГЛАВА IV
ОБСУЖДЕНИЕ 121
4.1 Принципы оперативного лечения больных с большими и
гигантскими послеоперационными и пупочными грыжами 121
4.2 Вопросы тактики и последовательности при аутодермальнои
пластике 126
4.3. Целесообразность выполнения симультанных операций у больных
с большими и гигантскими вентральными грыжами 134
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 139
ВЫВОДЫ 142
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 144
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 146
Введение к работе
Грыжи передней брюшной стенки остаются одной из самых распространённых хирургических патологий. Вентральные грыжи встречаются у 3-7 % населения, что составляет 50 на 10000 человек (А. В. Протасов и соавт., 1999 г.). Количество больных с данным страданием имеет постоянную тенденцию к абсолютному и относительному росту, чему способствует увеличение продолжительности жизни населения и ежегодное увеличение числа операций на органах брюшной полости (В.А. Зотов, 2000).
Вопросы хирургического лечения грыж передней брюшной стенки на современном этапе имеют большое практическое и экономическое значение. В структуре хирургических заболеваний грыжи занимают третье место. Грыжесечения охватывают от 8 до 24 % всех хирургических вмешательств и стоят на втором месте после аппендэктомии (Фёдоров В.Д. и соавт., 1991 г.; Жебровский В.В. и соавт., 1996; Ковалёва З.В., 1999). Послеоперационные вентральные грыжи довольно часто являются причиной инвалидности
В США ежегодно выполняется более 700000 грыжесечений, во Франции - 110000, в Великобритании - 80000 (В.Д. Федоров и соавт., 2000; I.M. Rutkow, 1992; G. Champault и соавт., 1994; J.M. Hay, 1995).
В России производится ежегодно около 200000 грыжесечений, из них по поводу ущемления - более 29000. Таким образом, соотношение плановых и ургентных грыжесечений в России составляет 7:1, в то время как в развитых странах данное соотношение - не менее 15:1 в пользу плановых грыжесечений (Р.К. Amid и соавт., 1994; L.M. Nyhus и соавт., 1995). Эти данные указывают на неудовлетворительное состояние хирургической помощи пациентам с грыжами в нашей стране. Помимо недостаточной медицинской грамотности населения, неблагоприятных социальных условий, имеет значение тот факт, что многие пациенты с возникшим рецидивом после грыжесечения не решаются на повторную операцию, боясь нового рецидива. Особенно неблагоприятная ситуация складывается у больных с
послеоперационными грыжами, частота рецидивов при которых колеблется, по данным разных авторов, от 15,2 до 54,8% (А.А. Землянкин, 1991; М.П. Черенько, 1995; М.Ф. Заривчацкий, В.Ф. Яговкин, 1996; М. Schnorrer и соавт., 1998).
Летальность после плановых грыжесечений невелика, она не превышает 0,06% (данные медицинской статистики по России за 1999 г.). В то же время летальность при операциях по поводу ущемленных грыж достигает 3%, а при позднем поступлении пациентов в стационар - 10%. Особенно высокая летальность, при ущемлении больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж - до 21% (О.С. Кочнев и соавт., 1990).
Являясь, по существу, следствием хирургических операций, а нередко и дефектов хирургической тактики, послеоперационные вентральные грыжи составляют 6 - 10 % всех осложнений после лапаротомий (Тоскин К.Д. и соавт., 1990 г).
Проблема выбора способа операции при лечении послеоперационных вентральных грыж остаётся актуальной. В литературе описано более 600 способов оперативных вмешательств, которые подразделены на 6 отдельных видов (Егизарян В.Ф. и сооавт, 1986; Жебровский В.В.и соавт., 1996), что является бесспорным доказательством отсутствия унифицированного подхода к этой проблеме и неудовлетворённостью результатами хирургического лечения ПВГ.
При использовании классических методов пластики грыж рецидив заболевания наблюдается в 10-35% случаев (А.А. Скавиш, 1991; L.M. Nyhus и соавт., 1995). При пластике рецидивной грыжи данный показатель достигает 45,5-63,7% (А.А. Землянкин, 1991; А.А. Скавиш, 1991; В.Д. Федоров и соавт., 2000). Особенно сложными в техническом решении проблемы являются грыжи, многократно рецидивирующие и грыжи с обширными дефектами брюшной стенки. Увеличившееся число сложных грыж среди лиц трудоспособного возраста, низкая эффективность обычных методов грыжесечения, большое число местных и общих послеоперационных осложнений, частая инвалидизация и ограничение работоспособности
грыженосителей, снижение качества жизни позволяет рассматривать данную проблему, как одну из важнейших социально-экономических задач практического здравоохранения.
Информированность населения о высокой частоте рецидивов после стандартных видов грыжесечений заставляет многих больных с грыжами воздерживаться от операции, а это приводит к увеличению числа пациентов, оперированных по поводу ущемленных грыж. Частота рецидивов после операций, выполненных по поводу ущемленных грыж, оказывается еще выше, чем после плановых грыжесечений (М.П. Черенько, 1995). Это объясняется тем, что пластика передней брюшной стенки проводится в условиях повышенного внутрибрюшного давления за счет явлений кишечной непроходимости. Больные, оперированные по поводу рецидива грыж, боятся повторных операций, так как не уверенны в их благополучном исходе. Все эти обстоятельства создают большую проблему при лечении брюшных грыж.
В последние годы разработаны новые способы пластики передней брюшной стенки с использованием различных биологических и синтетических материалов, которые позволяют восстановить в большем проценте целостность брюшной стенки, надежно ее укрепить и значительно уменьшить количество рецидивов. Но, используя имплантаты, хирурги столкнулись с другой проблемой - проблемой биосовместимости тканей и как следствие этого возникновение в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде нагноений, свищей, лизиса пластического материала, кист, сером, келлоидных рубцов и других осложнений.
По данным отечественной и зарубежной литературы 15-20 % больных, перенесших грыжесечения, в ближайшие годы после операции подвергаются повторным оперативным вмешательствам по поводу других хирургических заболеваний. Это определяет актуальность проблемы симультанных операций. По данным ВОЗ (1999г) у 20-30 % больных, поступивших в хирургические отделения, имеется по 2-3 заболевания.
Доказаны существенные преимущества симультанных операций перед делением оперативного лечения на несколько этапов. Эти операции избавляют больного сразу от двух и более заболеваний, от опасности возникновения в послеоперационном периоде заболеваний, грозящих жизненно опасными осложнениями, а также и от высокого риска срочной операции (Тоскин К.Д. и соавт, 1991).
Немаловажным преимуществом симультанных операций является то, что они избавляют больного от тяжёлых психологических переживаний, связанных с необходимостью повторного хирургического вмешательства, облегчают и удешевляют процесс лечения, укорачивают его сроки. (Тоскин К.В., Жебровский В.В., 1991).
Следует обратить внимание на нерациональность выполнения только грыжесечения при ПВГ, если у больного имеется сочетанное заболевание* органов брюшной полости. В случае выполнения только грыжесечения, повторная операция по поводу абдоминальной патологии часто сводит на нет результаты герниопластики.
В связи с вышеизложенным представляется актуальным разработка эффективных методов и принципов хирургического лечения, больных с большими и гигантскими пупочными и послеоперационными вентральными грыжами в сочетании с другой патологией органов брюшной полости.
Таким образом, целью настоящего исследования явилась разработка эффективных методов и принципов хирургического лечения больных с большими и гигантскими пупочными и послеоперационными вентральными грыжами, а также определение показаний к применению симультанных операций у данной категории больных.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:
Провести изучение больных с большими и гигантскими пупочными и послеоперационными вентральными грыжами с анализом причин возникновения грыж и их рецидивов;
Изучить частоту возникновения ПВГ после различных операций на органах брюшной полости;
Разработать принципы и методы хирургического лечения больных с большими и гигантскими пупочными и послеоперационными грыжами в зависимости от характера и величины грыжи;
На основании изученного материала определить частоту и причины послеоперационных осложнений, непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения больных с большими и гигантскими пупочными и послеоперационными вентральными грыжами;
Изучить частоту нуждаемости больных с вентральнными грыжами в симультанных операциях, установить показания и критерии операционного риска. Определить рациональные доступы, последовательность этапов и объём симультанных операций при ПВГ.
Научная новизна
В результате проведённых исследований выработаны показания к индивидуальному выбору методов герниопластики в зависимости от характера и величины грыжи.
В работе представлена современная усовершенствованная методика переднебрюшинной герниопластики, применимая для хирургического лечения ПВГ в зависимости от характера и величины грыжи.
Проанализированы непосредственные и отдалённые результаты грыжесечений с применением методов аутодермопластики, получены хорошие результаты значительно снизившие количество раневых осложнений и рецидивов.
Впервые выработана методика закрытия грыжевого дефекта в зависимости от величины «истинных» грыжевых ворот, сформированных нижележащими тканями.
Разработаны и внедрены показания, рациональные доступы, последовательность этапов и объём симультанных операций при ПВГ. Практическая значимость исследования
Выработан диагностический алгоритм, который позволяет применять дифференцированный индивидуальный подход при выборе способа операции у больных с большими и гигантскими послеоперационными и пупочными грыжами, что позволило снизить процент рецидива заболевания.
Применение усовершенствованной методики аутодермальной пластики передней брюшинной стенки при больших и гигантских ПВГ позволило уменьшить количество рецидивов грыж и послеоперационных гнойных осложнений, снизить летальнось, а также сократить послеоперационный период.
Доказано, что проведение симультанных операций у больных с ПВГ высокоэффективно, патогенетически обосновано и может быть рекомендовано к широкому применению в клинической практике. Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы могут быть использованы в стационарах общехирургического профиля и в настоящее время внедрены в практику хирургической клиники на базе ГКБ им. С.П.Боткина и МСЧ № 60.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки Б.С. Розанова (Москва, 1996г); XXII научно-практической конференции хирургов Республики Карелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Петрозаводск, 1999г); III научной сессии Российской медицинской академии последипломного образования (Москва, 1999г);
научно-практической конференции, посвященной 90-летию Городской клинической больницы имени СП. Боткина (Москва, 2000г) Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, включающией клиническую характеристику контингента больных и описание методов исследования, главы результатов собственного исследования, обсуждения результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 30 рисунками. Указатель литературы содержит 155 отечественных и 74 иностранных источников.
