Введение к работе
Актуальность исследования: Острая артериальная непроходимость брюшной аорты и артерий конечностей является одной из актуальных проблем современной сосудисіой хирургии В 2003 году, в России, из 14430 операций при окклюзионных поражениях аорты и артерий конечностей 4138 выполнены по поводу острой артериальной непроходимости, что составляет 28,6% (Покровский А В, 2004) Последствия острой артериальной непроходимости носят тяжелый характер По данным отечественных и зарубежных авторов, развитие острой окклюзии аорты и магистральных артерий конечностей приводит к гибели 20-30% больных, а в 15-25% случаев лечение заканчивается ампутацией конечностей (Князев М Д , 1977, Савельев ВС, 1987, Aune S 1998,) Несмотря на успешное развитие сосудистой хирургии последних десятилетий, печальная статистика по острой артериальной непроходимости не имеет существенной тенденции к улучшению Основными причинами острой артериальной непроходимости (ОАН) являются эмболии - 57% и острые тромбозы - 43% (Haimovici Н , 1996) Отмечается отчетливая тенденция к уменьшению удельного количества шболий и росту количества тромбозов (Швальб ПГ, 1999) По данным отечественных авторов, в настоящее время частота тромбозов как причины ocipofi артериальной непроходимости составляет 50-59% Ими же отмечено, что от 21 до 41% эмболии, приходится на случаи эмболии в атеросклеротически пораженное русло (Затевахин И И, 2004, Лемснев В Л , 2004) При острой артериальной непроходимости на фоне аіеросклерошческого поражения клиническая картина менее драматична Учитывая адаптированность тканей к ишемии, операбельными считаются случаи с ишемией до За-Зб степени (по В С Савельеву), причем лучшие результаты по сохранению конечности и выживаемости больных получены при выполнении операций в условиях специализированного отделения (Дударев В Е , 2004)
Эмболэктомия с использованием баллонных катетеров, выполненная в допустимые сроки, высоко эффективна и является «золотым стандартом» Однако эффективность эмболэктомий на фоне атеросклерошческих изменений артерий резко снижается По статистике апгиохирургических стационаров города Москвы, приведенной И И Затевахиным, ежегодно у 10 -12,2% пациентов во время эмболэктомий возникает необходимость в артериальной реконструкции (Затевахин И И, 2004) Многоэтажность поражения артериального русла зачастую нивелирует эффективность эндартерэктомий и пластик в зоне артериотомического доступа при эмболэктомий Операцией выбора при острых артериальных тромбозах следует считать реконструктивные операции, а тромбэктомии в изолированном варианте могут иметь ограниченное применение в связи с чаоыми ретромбозамн (Макарова Н П , 2004)
Бурное развитие эндоваскулярных технологий последних десятилетий привело к возникновению и внедрению в практику целого ряда новых
способов восстановления или улучшения магистрального артериального кровоюка конечностей Оремлепие клиницисюв найти оптимальные варианты лечения больных с многоэтажными агеросклеротпческими поражениями аргерий нижних конечностей привело к идее соединить преимущесша традиционной хирургии с эидоваскулярпой реканализациен н коррекцией стеиознрованпых сегментов Существуюі работы по многоэтапному хирургическому, а затем оіщоваскулярпому лечению (Алекян Б Г, 1995) Освоение этих методик весьма перспективно В США в ближайшие годы плапируеіся, что 80% сосудистых хирургов будут выполнять не только диагностические ангиографии, но и эндоваскулярные вмешательства на аоріе и артериях, такие как дилатация и стентнрование (Покровский А В , 2004) О возможности сочетания хирургических операций с ренггенэндоваскулярной ангиопластикой сообщают ряд отечественных и зарубежных авторов (Дроздов С А , 1998, Троицкий А В , 2005, Fanes Р I,, 2001, Nelson Р R , 2002) О возможности сочетания рентгенэндоваскулярной ангиопластики и протяженной зпдарієрзкгомии доложил В Л Лемешев на VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г Москва, 2002 г) КГ Абалмасов привел данные о 105 реконструктивных операциях у больных с атеросклеротическим поражением артерий дисгальнес паховой складки, выполненных в НЦССХ им АН Бакулева РАМН за период 1995-2002 г 51 сочетала бедренно-подколенное шушировапне с чрескожноп баллонной am иопластикой (Абалмасов К I ,2003) Применение сочеганных открытых и рентгенохирургическнх манипуляций оценивается как весьма перспективное (Затевахин ИИ, 1998, Коков Л С, 2004) Методике комбинированных вмешательств посвящена глава руководства для врачей (Затевахин И И 2004) Все эти сообщения касаются планового лечения хронической ишемии нижних конечностей Применение комбинированных методов открытой сосудистой хирургии и эндоваскулярных технологии при лечении осірои артериальной непроходимости перспективно, но детально не изучено
Высокий процент осложнений при экстренных операциях, трудность
выполнения полноценной сосудистой реконструкции в экстренных
условиях, развитие шдоваскулярных технологии обусловливают важиоегь
исследования возможностей комбинированного лечения острой
артериальной непроходимости при атеросклерозе Метод сочетания открытых операций с эпдоваскулярными общепризнан и перспективен Вместе с тем, применительно к острой артериальной непроходимости он мало разработан, недостаточно полно определены показания и противопоказания, опыт применения невелик В связи с этим предпринято настоящее исследование
Цель исследования: улучшение результатов печения острой
непроходимости атеросклероіически пораженных артерий за счеі внедрения
комбинированного способа лечения (сочеіанпя эндоваскулярного
вмешательства и открытой операции)
Задачи исследования:
Оцепить блнжаншие резулыаты хирургическою лечения острой артериальной непроходимости агеросклеротпчески измененных артерий и определить причины отрицаїельньїх результатов
Разработать метод комбинированного лечения острой артериальной непроходимости открытой сосудистой операцией и эндоваскулярной ангиопластикой с целью преодоления недостатков оперативного лечения при изолированном применении
3 Оценить ближайшие результаты применения комбинированного метода
лечения ОАН
Научная новизна: Па большом клиническом материале путем сравнительной оценки результатов различных снособов оперативных вмешагельыв разработан алгориїм действий для повышения .эффективности хирурі ического лечения острой аріериальной непроходимости нижних конечное ієн на фоне атеросклеротического поражения артерий Определены показания п проіивопоказания к применению конкретных методик комбинированного лечения в зависимости от локализации поражения Проанализированы результаты традиционных и комбинированных операций Определен дифференцированный подход к способам операіивною лечения данной патологии
Практическая значимость: предложена и разработана тактика хирургического лечения больных с острой артериальной непроходимостью на фоне аіеросклероіичсскої о поражения артерий нижних конечностей на основе комбинированных хирурі ических и ^ндоваскулярных вмешательств, позволяющая улучшить результаты лечения данной кагеїории больных
Апробация рябої ы* основные положения по теме диссертации доложены на заседаниях областного общества хирургов (Курган, 2003, 2004), на X Всероссийском съезде сердечно-сосудисіьіх хирургов (Москва, 2003), на 15 Международной конференции Российского общества ангполоюв и сосудистых хирурюв (Петрозаводск - Копдапога, 2004), на научно-пракшческон конференции, посвященной 25-летиго УГМАДО Федерального агентства но здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ДНО УГМАДО Рос здрава) (Челябинск, 2005) По материалам диссертации опубликовано 7 научных стаїеи
Струм ура и объем диссертации: диссертационная работа включает в себя введение, обзор лшературы, 4 главы собс і венных исследований.
заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список из 184 источников (102 отечественный и 82 иностранных) Рлбоїа иллюстрирована 24 таблицами и 34 рисунками Диссертация оформлена в программе Microsoft Word ХР, отпечатана на 126 страницах машинописного текста
Положение, выносимое на защиту: хирурі ическое лечение больных острои непроходимостью артерий нижних конечностей сопровождается большой частотой ампутаций и высокой легальностью Эндовлскулярная реканализация с баллонной ангиопластикой атеросклеротически пораженных сегментов в ходе открытых операции позволяет улучшить результаты лечения, уменьшить частоту ампутации и летатьных исходов
