Введение к работе
Актуальность научного исследования
Дорожно-транспортные происшествия, криминогенная обстановка, непрекращающиеся военные конфликты, стихийные бедствия, высотное строительство обуславливают стабильное нарастание частоты травматизма (Ермолов А. С. и соавт., 2004; Mitchell A. et al., 2007). В структуре травматизма повреждения груди составляют около 10%, занимая третье место после переломов костей конечностей и черепно-мозговой травмы (Абакумов М. М. и соавт., 2005; Sirmali М., 2003).
Согласно данным судебно-медицинской экспертизы, у каждого четвертого погибшего от политравмы непосредственной причиной смерти являются тяжёлые повреждения груди (Asensio J. A. et al., 2002). До 25% пациентов с травмой груди имеют тяжелые повреждения, при которых необходимы срочные оперативные вмешательства (Багненко С. Ф., 2007). Социальная значимость этого вида травмы обусловлена тем, что около 90% пострадавших являются людьми трудоспособного возраста (Шарипов И. А., 2008). По сведениям Бюро судебно-медицинской экспертизы, в Ивановской области за последние б лет в результате дорожно-транспортных происшествий погибло 1 427 человек. Следует отметить, что у каждого второго погибшего от соче-танной травмы имелось повреждение груди. При этом возраст 1 151 (80,7%) погибших составлял менее 60 лет. В мирное время чаще всего отмечаются закрытые повреждения груди (Carli P. et al., 1997). Особенно опасными являются двойные, так называемые «окончатые», переломы рёбер, при которых в результате отсутствия каркасности грудной стенки и нарушения биомеханики дыхания возникает острая дыхательная недостаточность (Шапот Ю. Б. и соавт., 2007; Stawicki S. P. et al., 2004).
В настоящее время видеоторакоскопия открыла не только безграничные возможности диагностики, но и новую стратегию торакальной хирургии (Petrakis I. et al., 1999). Несмотря на возможности эндовидеохирургии в диагностике и лечении осложнённой травмы груди, мини-инвазивные вмешательства в нашей стране пока еще не нашли широкого применения (Перельман М. И., 2009). Поэтому до настоящего времени нет чётких рекомендаций по ряду ключевых проблем диагностики и лечения осложненной травмы груди. Изложенное выше стало основанием для выполнения данной работы.
Цель исследования - на основании разработки и применения мини-инвазивных эндовидеоторакоскопических вмешательств улучшить результаты лечения осложненной травмы груди.
Задачи исследования
Оценить возможности и определить показания, а также вид видеоторако-скопического вмешательства при ранениях груди, осложнённых внутри-плевральным кровотечением.
Установить показания и противопоказания к мини-нвазивным торако-скопическим технологиям при закрытой осложненной травме груди. Изучить эффективность мини-инвазивной фиксации множественных флотирующих переломов рёбер под контролем видеоторакоскопии и провести сравнительную оценку с другими способами стабилизации нарушенного каркаса грудной клетки.
Уточнить основные причины летальности при доминирующей закрытой тяжелой травме груди. Изучить тактические ошибки и в зависимости от выявленных патоморфологических изменений лёгочной ткани в различные сроки с момента травмы уточнить последовательность методов диагностики и лечения.
Научная новизна исследования
Впервые на большом клиническом материале проведена сравнительная оценка эффективности диагностики и лечения осложненной травмы груди с применением и без применения видеоторакоскопии. Установлено, что использование видеоэндоскопических технологий при осложненных травмах груди было эффективным у 113 (88,9%) пациентов. Это позволило уменьшить частоту неоправданных торакотомий, продолжительность дренирования плевральной полости, частоту осложнений и длительность стационарного лечения. При этом летальность уменьшилась в 2 раза и составила 3,14%.
Впервые изучена патоморфологическая картина повреждений лёгочной ткани при тяжёлой травме груди с анализом проводимого лечения. При этом выявлено, что у погибших в остром периоде травматической болезни имеются значительные повреждения аэрогематического барьера в виде нарушений микроциркуляции с повышенной сосудистой проницаемостью, формированием интерстициального и альвеолярного отека, а также дис- и ателектазов. Эти повреждения в сочетании с нарушением местной защиты трахеобронхиального дерева способствовали возникновению тяжелых бронхолегочных осложнений.
Установлено, что при флотирующих переломах рёбер всегда имеются также внутриплевральные осложнения: свернувшийся гемоторакс, разрывы легкого, различные по размерам внутрилегочные и субплевральные гематомы грудной стенки. Впервые проведена сравнительная оценка различных способов фиксации флотирующих переломов ребер и установлены несомненные преимущества примененной мини-инвазивной
фиксации специальными спицами под контролем видеоторакоскопии. При этом уже через сутки после фиксации отмечалось улучшение показателей жизненной емкости легких и насыщение крови кислородом. 4. Впервые нами разработано устройство - инструмент для устранения свернувшегося гемоторакса, плеврэктомии и декортикации легкого (патент на полезную модель № 84211 от 10 июля 2009 г. «Инструмент для плеврэктомии и декортикации легкого»). Инструмент, введённый через отдельный торакопорт, позволяет фрагментировать и отделять организованные и плотно фиксированные свертки крови под контролем видеоторакоскопии.
Практическая значимость исследования
При осложненных травмах груди видеоторакоскопия является наиболее эффективным методом топической диагностики. У 66 (90,4%) пациентов с проникающими ранениями груди и у 47 (87,04%) с осложненной закрытой травмой груди с помощью мини-инвазивных видеоторако-скопических методик выполнен полный объем оперативных вмешательств. Видеоторакоскопия позволяет объективно определить показания и противопоказания к торакотомии. Противопоказаниями к видеоторакоскопии являются: тотальный гемоторакс, профузное внутри-плевральное кровотечение, ранение сердца и крупных сосудов, повреждение трахеи и крупных бронхов, агональное состояние больных.
При флотирующих переломах ребер с наличием переднего и переднебокового «реберного клапана» показано восстановление каркаса грудной клетки. С помощью способа мини-инвазивной фиксации флотирующих переломов ребер под контролем видеоторакоскопии осуществляется надёжная стабилизация флотирующих переломов ребер без разрезов травмированных мягких тканей, а также одновременно устраняются внутриплевральные осложнения.
При тяжелой закрытой травме груди степень морфологических изменений легочной ткани можно установить с помощью современных диагностических методик и, прежде всего, видеоторакоскопии. Основной причиной смерти от тяжелой травмы груди в первые 3 часа после госпитализации являются шок и кровопотеря. В основном смерть в первые сутки после госпитализации возникает от лёгочной недостаточности, обусловленной нарушением реберного каркаса и контузионного пульмонита. В сроки от 1 до 3 суток причиной летальности чаще становится дыха-
тельная недостаточность, вызванная развитием респираторного дистресс-синдрома. У погибших в сроки позже 3 суток причинами смерти, прежде всего, были гнойные осложнения и эмболии. Следовательно, течение травматической болезни легких носит фазовый характер, что требует квалифицированного подхода на всех этапах проводимого лечения.
4. Результаты исследования позволяют рекомендовать видеоторакоскопию для использования в лечебных учреждениях, оказывающих помощь пациентам с травмой груди.
Основные положения, выносимые на защиту
Видеоторакоскопия является наиболее эффективным методом топической диагностики при проникающих ранениях груди. У 66 (90,4%) пациентов с проникающими ранениями груди видеоассистированные вмешательства стали методом выбора лечения. Сравнительные исследования показали, что использование видеоторакоскоиии при проникающих ранениях груди позволило уменьшить частоту торакотомий - в 2,1 раза, продолжительность дренирования плевральной полости - в 2 раза, частоту осложнений - в 3,3 раза, длительность стационарного лечения -в 1,5 раза и летальность - в 2 раза.
При осложненной закрытой травме груди видеоторакоскопия является эффективным диагностическим и лечебным методом, позволяющим у 47 (87,04%) пациентов выполнить необходимый объем мини-инвазивных внутриплевральных вмешательств. Под контролем видеоторакоскопии возможно восстановить каркас грудной клетки, используя мини-инвазивную методику. Одновременно устраняются имеющиеся различные внутриплевральные осложнения.
Морфологические изменения в легких, выявленные у погибших от доминирующей закрытой травмы груди, свидетельствуют о значительном повреждении аэрогематического барьера, что в сочетании с нарушением местной защиты трахеобронхиального дерева способствует возникновению тяжёлых бронхолегочных осложнений.
Внедрение результатов исследования
Видеоторакоскопические технологии используются в повседневной практике отделения торакальной хирургии ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница», а также внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской и госпитальной хирургии им. В.В. Кулемина ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.
Апробация работы
Полученные результаты исследования доложены и обсуждены на X съезде эндоскопических хирургов России (Москва, 2007); 6-й межобластной научно-практической конференции «Дорожно-транспортные происшествия: проблемы оказания медицинской помощи поражённым» (Иваново, 2007); межобластной научно-практической конференции, посвященной 60-летию службы санитарной авиации Ярославской области (Ярославль, 2008); областной научно-практической конференции года, проводимой де-
партаментом здравоохранения, посвященной оказанию помощи больным, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях (Иваново, 2008); областной научно-практической конференции «Пути совершенствования медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях на территории Ивановской области» (Иваново, 2009); межкафедральном заседании кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (Иваново, 2009); на 20-м расширенном пленуме проблемной комиссии «Торакальная хирургия» Научного совета по хирургии РАМН (Ярославль, 2009); межкафедральном заседании кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава (Ярославль, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 9 -в центральной печати, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.
Получен патент на полезную модель № 84211 от 10 июля 2009 г. «Инструмент для плеврэктомии и декортикации легкого».
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения,.обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 200 источников, из них 126 - отечественных и 74 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 50 рисунками, содержит 6 клинических примеров.
