Введение к работе
Актуальность проблемы. Торакотомия долгое время была стандартным хирургическим доступом для многих торакальных операций. Однако в последнее десятилетие в связи с совершенствованием эндоскопического хирургического оборудования и инструментария число операций, выполненных открытым доступом, удается значительно уменьшить [X. Wang, 2006]. Эта тенденция обусловлена меньшей травматичностью доступа, ранней активизацией больного, сокращением числа послеоперационных осложнений [О.О. Ясногородский, 2000, R.S. Hazelrigg, 2002, , 2003, B.A. Whitson, 2007, W.J. , 2010]. Видеоторакоскопия стала золотым стандартом в диагностике плевральных выпотов, диссеминированных процессов легких, аденопатий средостения [И.Я. Мотус, 1999, А.А. Харькин, 2002, П.К. Яблонский, 2003, R. Loddenkemper, 2011]. Расширяются показания к эндоскопическому доступу при доброкачественных опухолях легкого, средостения, патологии пищевода, диафрагмы, бронхоэктатической болезни и рака легкого [П.К. Яблонский, 2003, В.В. Трахтенберг, 2007, И.Г. Комаров, 2007]. При травмах груди видеоторакоскопия позволяет в 70–75 % случаев избежать открытой операции [В.А. Порханов, 2001, M. Paci, 2002, О.В. Воскресенский, 2006].
Осложнения в раннем послеоперационном периоде в ряде случаев не удается устранить без повторной операции. Послеоперационные осложнения после эндоскопических операций встречаются в 1–2 % [K.Y. Michael, 2010, R. Loddenkemper, 2011, F.J.H. Brims, 2012]. Более часты осложнения после открытых операций через торакотомный доступ: после операций на легких и плевре частота реторакотомий колеблется от 2,5 до 4,3 % [Е.А. Вагнер, 1992, H. Sirbu, 1999], при кардиохирургических вмешательствах – 5,8–12,6 % [N. , 2009, M. , B.L. Tusscher, 2011], в хирургии пищевода до – 8,7 % [A.H. , 2003, A.I. , 2009, W. , 2010].
Большинство авторов придерживаются единой точки зрения в отношении показаний к реторакотомии в виде продолжающегося кровотечения, негерметичности легкого и культи бронха, несостоятельности пищеводно-органных анастомозов [Е.А. Вагнер, 1992, Y. , 1996, H. Sirbu, 1999]. Имеются сообщения об успешном видеоторакоскопическом лечении свернувшегося гемоторакса после открытых резекций легкого, наложении степлерного шва и аппликации сурджигеля на несостоятельную культю бронха, ликвидации фрагментированных послеоперационных плевритов [С.А. Афендулов, 2002, A. , 2004, O.V. , 2012]. Однако нет единого подхода к определению показаний для повторного эндоскопического вмешательства после открытой операции через торакотомный доступ.
Имеются единичные работы по выполнению повторных эндоскопических санаций эмпиемной полости, эндоскопических резекций легкого при спонтанном пневмотораксе, реторакоскопии при осложнениях торакальной травмы [Y.H. Yoon, 2000, Д.Г. Амарантов, 2005, S. Milanchi, 2009, В.И. Никольский, 2011]. В отношении осложнений после торакоскопий также нет систематизированных показаний и сроков выполнения повторного эндоскопического оперативного вмешательства.
Цель исследования – повысить эффективность и уменьшить травматичность повторных вмешательств на грудной клетке путем использования видеоторакоскопии.
Основные задачи исследования:
-
Изучить частоту, причины и объем повторных операций при заболеваниях и травмах груди. Уточнить показания к реторакотомии.
-
Оценить диагностические и лечебные возможности видеоторакоскопии при осложнениях после торакотомий, требующих повторных хирургических вмешательств.
-
Определить показания, сроки и объем ревидеоторакоскопии после эндоскопических диагностических и лечебных внутригрудных вмешательств, усовершенствовать технические приемы, оценить риск осложнений и исходы реторакоскопий. Изучить уровень острой послеоперационной боли и сатурации крови после различных вмешательств.
-
Разработать оптимальную хирургическую тактику при осложнениях после торакальных операций, требующих повторного вмешательства. Создать рабочую классификацию реторакоскопий и повторных торакальных операций. Разработать алгоритм оптимальной хирургической тактики при повторных операциях.
Научная новизна исследования. Проведен ретроспективный анализ и сравнение причин повторных операций, выполненных открытым и эндоскопическим доступами. Предложена рабочая классификация повторных операций в торакальной хирургии по срокам, показаниям, доступу и объему повторного оперативного вмешательства. Определены возможности эндоскопического устранения осложнений после открытых операций.
Количественно оценена степень различия острого болевого синдрома и уровня сатурации периферической крови у больных после ревидеоторакоскопии, повторно оперированных больных эндоскопическим доступом после торакотомии и у больных после открытой операции.
Усовершенствована методика лечения ограниченных эмпием плевры путем заполнения эмпиемной полости гранулами коллапана, тампонады бронхоплеврального свища аппликациями гидроксиапатита в зону легочной фистулы под визуальным контролем.
Практическая значимость. Определены показания, сроки и объем повторных эндоскопических вмешательств по поводу осложнений после ранее выполненных торакоскопий и торакотомий. Создана рабочая классификация реторакоскопий и повторных торакальных операций и алгоритм выбора доступа и объема вмешательства. Предложена оптимальная хирургическая тактика при осложнениях после внутригрудных вмешательств, требующих повторных операций. Определены наилучшие места установки торакопортов при реторакоскопии.
Положения, выносимые на защиту:
-
Необходимость в повторной операции по поводу послеоперационных осложнений при заболеваниях и травмах груди возникает в 2 % случаев, 2/3 из них выполняются эндоскопическим путем.
-
Показанием к торакоскопии после торакотомии вместо реторакотомии служат кровотечение из немагистральных сосудов, хилоторакс, фрагментированный плеврит, эмпиема плевры, инородные тела плевральной полости. Миниинвазивные технологии позволяют снизить летальность на 1/3.
-
При видеоэндоскопических вмешательствах уровень острой послеоперационной боли достоверно ниже, чем при открытых операциях, а показатели сатурации периферической крови выше, что обеспечивает более раннюю активизацию больных, уменьшение сроков и количества приемов анальгетиков, уменьшение числа легочных осложнений, значительное снижение летальности.
-
Ревидеоторакоскопия – метод выбора при необходимости повторного вмешательства для удаления свернувшегося гемоторакса, санации плевральной полости, гемостаза при кровотечении из немагистральных сосудов, удаления фрагментированного плеврита, перевязки или клипирования грудного лимфатического протока, герметизации легкого.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на Научно-практической конференции молодых ученых в рамках 15-й международной выставки «Медицина и здоровье» (г. Пермь, 2009), Научно-практической конференции ФМБА России «Эндоскопические технологии в диагностике и лечении заболеваний органов грудной и брюшной полостей» (г. Пермь, 2010), Научной сессии сотрудников Пермской государственной медицинской академии (2011 г.), на Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (г. Пермь, 2011), 14-й Международной научной конференции «Онкология – XXI век» (г. Метц, Франция, 2012). По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ. По результатам работы оформлено 1 рационализаторское предложение.
Внедрение в практику. Разработанная и предложенная классификация и алгоритм хирургической тактики при осложнениях, требующих повторного хирургического вмешательства после торакоскопии или торакотомии, методика использования коллапана при повторных эндоскопических санациях эмпиемной полости внедрены в работу торакального хирургического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница».
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России».
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор лично осуществлял курацию больных на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде. Им выполнено самостоятельно 10 повторных видеоторакоскопий, подобран клинический материал, проведена оценка сатурации и болевого синдрома и статистическая обработка полученных данных.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 151 литературный источник, из них 53 – отечественных и 98 – зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 30 рисунками.
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, номер государственной регистрации темы 012.00800815.
![Реконструктивные хирургические вмешательства при хронических облитерирующих заболеваниях магистральных артерий инфраингвинальной зоны [Электронный ресурс]](/i/i/4316/179192.png "Реконструктивные хирургические вмешательства при хронических облитерирующих заболеваниях магистральных артерий инфраингвинальной зоны [Электронный ресурс] Борисов Александр Владимирович")
