Введение к работе
Актуальность проблемы
Высокая частота доброкачественных обструктивних заболеваний желчевыводящих протоков вместе с ростом осложненных форм этой патологии способствуют сохранению значительной летальности и инвалидизации пациентов [Панцырев Ю.М. и соавт., 2001; Archer S.B. et al., 2001; Lo Menzo E. et al., 2005]. Клиническая картина этих заболеваний и их осложнений отличается значительным полиморфизмом и нуждается в уточнении [Майстренко Н.А. и соавт., 2000; Archer S.B. et al., 2001]. Ранняя и точная диагностика обструктивной патологии желчевыводящих протоков обеспечивает выбор наиболее эффективного метода лечения [Клименко Г.А., 2000; Шаповаль-янц С.Г. и соавт., 2001; Манцеров М.П., 2008; Nardi M.J. et al., 2002; Ramirez-Luna M.A. et al., 2004].
Безопасные методы лучевой диагностики не всегда дают возможность детализировать особенности поражения билиарного тракта, а информативный метод прямого контрастирования желчных протоков эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) сопровождается опасными осложнениями [Портной Л. М. и соавт., 2001; Гостищев В.К. и соавт., 2005]. Вместе с тем, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) в сочетании с ЭРХПГ позволяют получить отличные терапевтические результаты, превосходящие таковые при традиционных хирургических операциях, и лишь развитие грозных осложнений определяет сдержанное отношение к ним клиницистов [Гальперин Э.И. и соавт., 2004].
Продолжающиеся в течение более двадцати лет исследования, посвященные снижению специфических осложнений, не позволили надежно устранить их возникновение. Данные последнего десятилетия показали, что общее количество осложнений ЭПСТ составляет 7,7-19%, с летальностью 1,5-2,0% [Поташов Л.В. и соавт., 2002; Ру-тенбург Г.М., и соавт., 2008; Freeman M.L., Guda N.M., 2004; Guidi М. et al., 2003; Mahnke D. et al., 2006].
Это и определяет высокую актуальность проведения дальнейшего изучения факторов риска и разработки новых подходов, повышающих безопасность и эффективность методов эндоскопического лечения доброкачественных заболеваний билиарного тракта. Необходи-
мость разработки оптимального комплекса мероприятий по профилактике осложнений, основанного на знании патогенеза их развития, и поиск применения некоторых специальных приёмов, улучшающих техническое исполнение транспапиллярных вмешательств с учетом индивидуальной анатомии и патоморфологии зоны большого дуоденального сосочка (БДС) весьма актуальна.
Цель исследования
Изучение факторов риска развития осложнений и разработка лечебно-диагностических подходов, повышающих эффективность и безопасность эндоскопического лечения больных с доброкачественными обструктивными заболеваниями желчевыводящих протоков.
Задачи исследования
Изучить факторы риска развития осложнений эндоскопических транспапиллярных вмешательств у пациентов с доброкачественными заболеваниями желчевыводящих протоков в различных стадиях патологического процесса.
Разработать математическую модель прогноза степени риска развития осложнений и методику периоперационного медикаментозного лечения пациентов, учитывающую влияние факторов риска.
Определить место магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной холангиографии в диагностике обструк-тивных заболеваний желчевыводящих протоков и конкретизировать показания к эндоскопической ретроградной холан-гиопанкреатографии.
Усовершенствовать технику выполнения транспапиллярных операций с учетом индивидуальной анатомии и патоморфологии зоны большого дуоденального сосочка.
Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, оптимизирующий выполнение транспапиллярных вмешательств при лечении доброкачественной обструкции желчевыводящих путей и дать оценку его клинической эффективности.
Научная новизна
Анализ послеоперационных осложнений эндоскопических транспапиллярных вмешательств позволил выделить наиболее специфические факторы риска для каждого из них. Впервые дана математическая интерпретация полученных данных и рассчитана вероятность риска возникновения осложнения. Это позволило объективизировать критерии периоперационного лечения больных, подвергнутых эндоскопическим ретроградным транспапиллярным операциям.
На основании проведенного исследования анатомических особенностей строения и патологических изменений большого дуоденального сосочка модифицирована техника эндоскопических транспапиллярных вмешательств, учитывающая эти особенности.
Определено и научно обосновано место магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной холангиографии в лечении больных с нечеткой клинической картиной патологии внепеченочных желчных протоков. Это позволило конкретизировать показания для использования эндоскопической ретроградной холангиопанкреато-графии, значительно сократить количество необоснованных исследований и осложнений.
На основании совокупности полученных данных был разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволивший оптимизировать тактику лечения больных с доброкачественными обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей.
Обоснованные в работе новые подходы к диагностике и эндоскопическому лечению обструктивных заболеваний желчевыводящих протоков позволили объективизировать показания к применению транспапиллярных вмешательств у больных с данной патологией.
Практическая значимость работы
Практическое применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволило уточнить показания к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии у больных с нечеткой клинической картиной заболевания, увеличило долю и эффективность малотравматичных операций в структуре оказания хи-
рургической помощи больным обструктивными заболеваниями жел-чевыводящих путей.
Применение этапной папиллотомии у больных морфологическими изменениями большого дуоденального сосочка позволило повысить эффективность метода и улучшить результаты лечения.
Использование математической модели прогноза риска возникновения осложнений, позволило разработать методику индивидуальной подготовки и послеоперационного лечения больных доброкачественными обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей.
Положения, выносимые на защиту
Выполнение ЭРХПГ при отсутствии билиарной гипертензии значительно повышает риск развития панкреатита, что объясняет необходимость ограничить показания к этому исследованию патологическими состояниями, предполагающими необходимость одновременного эндоскопического лечения.
Использование магнитно-резонансной томографии и холангиогра-фии позволяет достоверно уточнить наличие патологии желчных протоков и показания к эндоскопическому лечению и таким образом сократить количество необоснованных транспапидлярных вмешательств.
Применение лечебно-диагностического алгоритма, учитывающего закономерности возникновения осложнений эндоскопических вмешательств, дает возможность конкретизировать показания к ЭРХПГ, оптимизировать периоперационую специализированную терапию, повысить эффективность и безопасность эндоскопических транспапиллярных вмешательств у больных доброкачественными обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу гастрохирургиче-ского и эндоскопического отделений Челябинской областной клинической больницы - клинической базы кафедры хирургических болез-
ней, реаниматологии и интенсивной терапии Челябинской государственной медицинской академии.
Материалы диссертации включены в подготовку врачей-интернов, клинических ординаторов, хирургов и эндоскопистов, проходящих обучение на кафедре хирургических болезней реаниматологии и интенсивной терапии.
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на: заседании областного хирургического общества (2003); региональных научно-практических конференциях (г.Челябинск, 2004, 2005, 2007), на IV Межрегиональной научно-практической конференции хирургов и эндоскопистов Тюменской области (2008) и на заседании межкафедральной конференции кафедр: хирургических болезней, реаниматологии и интенсивной терапии, общей хирургии, факультетской хирургии и онкологии Челябинской государственной медицинской академии (2009).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, внедрено 2 рационализаторских предложения.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 244 источника, 119 отечественных авторов и 125 зарубежных. Работа изложена на 135 страницах компьютерного текста в соответствии с основными требованиями к техническому оформлению диссертации, включает в себя 26 таблиц, иллюстрирована 12 рисунками.
