Введение к работе
Актуальность проблемы. Рост числа операций по поводу диффузного токсического зоба увеличивается в связи с большой распространенностью патологии, не всегда адекватной медикаментозной терапией, непереносимостью рядом пациентов антитиреоидных препаратов (О.П. Богатырев, 1999; 2002; М.И. Неймарк, А.П. Калинин, 1995). Успех хирургического лечения зависит от своевременного определения показаний к операции, целенаправленности предоперационной подготовки, адекватности оперативного вмешательства и рациональности ведения послеоперационного периода (А.Ф. Романчишен, 2002,2003).
Тиреотоксикоз, по данным В.Ю. Мареева (2003), является гиперметаболическим синдромом, стоящем на четвертом месте среди причин, ведущих к развитию хронической сердечной недостаточности. Не вызывает сомнений тот факт, что страдающие диффузным токсическим зобом нуждаются в оценке эффективной производительности сердца. Использование мониторинга минутного объема кровообращения является, особенно в нашей стране, почти исключительной прерогативой кардиоанестезиологии, несмотря на то, что проблема изучения адекватности насосной функции сердца намного шире (Лебединский К.М.,2000).
Ограничением к эфферентной терапии тиреотоксикоза является сердечная недостаточность (М.Ф.Заривчацкий., 1999 г.; А.П.Калинин, 1986; М.И.Неймарк, 2000), поэтому оценка производительности миокарда приобретает значение доказательства перфузионной безопасности инвазивного лечебного мероприятия.
Тиреотоксический криз является осложнением послеоперационного периода у пациентов, оперированных по поводу диффузного токсического зоба
(М.И. Неймарк, АП. Калинин, 1995). Анализ причин возникновения тиреоток-сических состояний в условиях клиники, имеющей большой опыт хирургии диффузного токсического зоба, представляется актуальным для профилактики этого грозного осложнения (В.Л Богданович, 2000; Т.И. Родионова, 2004; М.И. Неймарк, А.П. Калинин, 1995).
Термин «критерии готовности» больных диффузным токсическим зобом к операции был введен Неймарком М.И. и Калининым А.П. в 1995 г. и включает комплексную оценку состояния: клинические показатели, данные инструментальных методов и результаты лабораторного контроля. Оценка функционального состояния организма позволяют систематизировать и объективизировать критерии адекватности предоперационной подготовки.
Использование антигипоксантных препаратов, разработанных на основе фумаровой кислоты, в комплексе средств предоперационной подготовки и послеоперационного лечения осложненного тиреотоксикоза, является актуальным и недостаточно разработанным. (Перепеч Н.Б., 2000; Е.А. Селиванов, Л.В.Слепнева, 2003). Решению этих проблем посвящено настоящее исследование.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом за счет повышения безопасности периопе-рационного периода и процесса «операция-анестезия» путем разработки оптимальной программы предоперационной подготовки на основе оценки системной гемодинамики и кислородного обеспечения организма.
Задачи исследования 1. Изучить изменения системной гемодинамики, кислородного обеспечения организма в предоперационном периоде у пациентов осложненным и манифе-
стным тиреотоксикозом путем использования неинвазивной биоимпедансной технологии — интегральной тетраполярной трансторакальной реографии по W.G. Kubicek.
Разработать критерии адекватности предоперационной подготовки пациентов с сердечно-сосудистыми осложнениями тиреотоксикоза.
Оценить эффективность дискретного плазмафереза в предоперационной подготовке пациентов манифестным и осложненным тиреотоксикозом, выявить гемодинамические ограничения для его выполнения.
Оценить влияние 0,9% раствора натрия хлорида, мафусола и полиоксифума-рина на системную гемодинамику, кислородное обеспечение организма при инфузионной поддержке дискретного плазмафереза.
Провести анализ причин возникновения тиреотоксических предкризовых состояний раннего послеоперационного периода и разработать меры их профилактики.
Научная новизна. Впервые для оценки эффективности предоперационной коррекции нарушений гомеостаза наряду с выраженностью клинических симптомов и определением уровня тиреоидных гормонов при тиреотоксикозе применена неинвазивная биоимпедансная технология - интегральная тетраполяр-ная трансторакальная реография по W.G. Kubicek с компьютерной обработкой сигнала реограммы в режиме реального времени.
Доказана необходимость оценки состояния системной гемодинамики как одного из важных критериев адекватности предоперационной подготовки пациентов манифестным и осложненным тиреотоксикозом.
Проведенный анализ причин возникновения предкризовых тиреотоксических состояний в послеоперационном периоде позволил разработать меры их профилактики.
Определены преимущества применения инфузионных антигипоксантных препаратов (мафусол, полиоксифумарин) перед кристаллоидными растворами в качестве средств инфузионной поддержки при дискретном плазмаферезе у пациентов тиреотоксикозом.
Практическая значимость. Предложенная методика оценки состояния системной гемодинамики с помощью интегральной тетраполярной трансторакальной реографии по W.G. Kubicek позволяет адекватно и оперативно определять эффективность компенсации сердечно-сосудистых осложнений тиреотоксикоза. Разработанные критерии адекватности предоперационной подготовки больных тиреотоксикозом позволяют оптимизировать и конкретизировать лечебные мероприятия предоперационного периода.
Выявлены причины и разработаны меры профилактики развития послеоперационных тиреотоксических предкризовых состояний.
Обоснована необходимость проведения инфузионной поддержки дискретного плазмафереза, доказаны преимущества использования антигипоксантных препаратов мафусола и полиоксифумарина в качестве объемзамещающих инфузионных сред при его проведении перед 0,9% раствором натрия хлорида.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Интегральная тетраполярная трансторакальная реография по W.G. Kubicek — важный критерий оценки системной гемодинамики у больных тиреотоксикозом.
Критериями готовности пациентов тиреотоксикозом к операции являются достижение медикаментозного эутиреоза и компенсации хронической сердечной недостаточности.
Использование дискретного плазмафереза с плазмозамещением мафусолом повышает качество предоперационной подготовки пациентов тиреотоксикозом.
4. Среди причин развития тиреотоксических предкризовых состояний ведущее значение имеют дефекты предоперационной подготовки, проведения анестезии и послеоперационного ведения пациентов.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 3-ей Всероссийской научно-практической конференции по эндокринологии (г. Пермь, 2000), 10 (12)-ом Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (г. Смоленск, 2002), на заседаниях ассоциации врачей хирургического профиля Пермской области (1999, 2003, 2005), 11 (13)-ом Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (г. Санкт-Петербург, 2003), 12 (14)-ом Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (г. Ярославль, 2004) и научной сессии Пермской государственной медицинской академии (2001,2005).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в центре хирургической эндокринологии МУЗ «Клиническая медсанчасть №1» города Перми. Разработанные методики используются в преподавании раздела «Заболевания щитовидной железы» на кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом сестринского дела в хирургии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Росздрава».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Соискатель является соавтором учебного пособия «Хирургия органов эндокринной системы» (под ред. проф. М.Ф. Заривчацкого и проф. О.П. Богатырева, Пермь -Москва, 2002). Получено удостоверение на рационализаторское предложение «Применение инфузионных антигипоксантных препаратов (мафусола и поли-оксифумарина) для инфузионной поддержки дискретного плазмафереза у пациентов осложненным тиреотоксикозом» №2365 от 07.02.2005 г. Получено свиде-
тельство на интеллектуальный продукт «Диагностика компенсации хронической сердечной недостаточности при осложненном тиреотоксикозе методом трансторакальной тетраполярной импеданс ометрии по W.G. Kubicek» №73200500040, зарегистрирован ФГУП «ВНТИЦ» 28.02.05.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Включает 22 таблицы, 21 рисунок. Библиографический список содержит 202 источника, из них 138 работ отечественных авторов и 64 зарубежных.
