Введение к работе
Актуальность темы. Увеличение частоты язвенных гастродуоденальных кровотечений (ГДК) у больных пожилого и старческого возраста, а также отсутствие единой хирургической тактики, придают особую актуальность проблем гастродуоденальных язвенных кровотечений (ГДЯК). Особенно остро эта проблема возникает у больных с высокой степенью операционного риска, когда проведение каких-либо радикальных хирургических коррекций «на высоте кровотечения крайне опасны для жизни больного, а промедление с хирургическим вмешательством чревато развитием грозных послеоперационных осложнений, сопровождающихся высокой летальностью от 15 до 50% (Совцов С А .2001; Страдымов А.А; 2001, Вербицкий В.Г., 2004), которая при рецидиве кровотечения может достигать 30-75% (Лагода А.Е;1990, Затевахин И.И,2001). Одной из главных причин высокой летальности при ГДЯК являются поздняя госпитализация, ошибки, допущенные при диагностике источника кровотечения, запоздалая операция, недостаточно энергичное лечение осложнений и сопутствующих заболевания. Кровотечения из желудочных и дуоденальных язв, как непосредственная причина смерти, занимает первое место в структуре смертности от язвенной болезни, и намного обгоняют по этому показателю язвенную перфорацию (Винокуров М.М., 2008).
Лечение больных пожилого и старческого возраста с гастродуоденальными язвенными кровотечениями (ГДЯК) является наиболее сложной и дискутабельной проблемой современной хирургии (Гринберг A.A., Гришко С.Г., 1996; Гостишев В.К., Евсеев М.Л., 2003). По данным М.И Кузина,(2001г) благодаря существенному прогрессу, достигнутому в хирургии и анестезиологии, операбельность среди больных пожилого и старческого возраста увеличилось с 25 до 56%. В то же время общая летальность у лиц этой групп остается высокой, и колеблется от 30 до 40%, а при экстренных операциях на высоте кровотечения приближается к 55-70% (Затевахин И.Н, Панцырев К.Х., Федоров Е.Д., 2002).
В настоящее время перспективным направлением в улучшении результатов лечения и уменьшении уровня общей и послеоперационной летальности при ГДЯК признается хирургическая тактика (Алиев М.Л.,1990, Борисов А.Е,2000, Баженов О. Ю., 2008 .,Евсеев М.А, Ивахов Г.Б,2009,). Применение подобной тактики привело к снижению показателей общей летальности до 10-12% (Грубник Ю.В., 2002; Федоров Е.Д, Панцырев Ю. М., 2003). Однако увеличение в структуре заболеваемости больных данной возрастной группы не позволяет сторонникам активной тактики улучшить результаты лечения только превентивным оперативным вмешательством (Серов Л.С., Асташов В.Л, 1996). Поэтому активная хирургическая тактика, в рамках которой, эндоскопический гемостаз рассматривают как временный способ, позволяет подготовить больного к срочному оперативному вмешательству ( Гринберг A.A., Затевахин И.И; Ермолов А.С, и др, 2003; Гостищев В.К., Евсеев М.А, 2004).
В литературе широко дискутируются вопросы применения современных методик лечебной эндоскопии у больных пожилого и старческого возраста с ОГДЯК, которые в комплексе с противоязвенной терапией все чаще противопоставляются хирургическим методам лечения (Панцырева Ю.М.-2001,Ермолов А.С,-2003, Евсеев М.А,- 2004, Тверитнева Л.Ф.-2006, Blasco C.,1995.P.Svoboda-1998.,).
Все выше указанное привело нас к убеждению в необходимости проведения данной научно-исследовательской работы.
Цель работы: улучшение результатов комплексного лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста.
Задачи исследования
1. Изучить факторы риска и клиническое течение ОГДЯК у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от характера сопутствующих заболеваний.
2. Оценить роль программного эндоскопического мониторинга в ранней диагностике и профилактике рецидивов кровотечения из гастродуоденальных язв у больных пожилого и старческого возраста.
3. Оценить эффективность консервативного и эндоскопического методов гемостаза, определить минимальный объем эффективных способов хирургических вмешательств при ГДЯК у лиц пожилого и старческого возраста.
4. Провести сравнительный анализ эффективности и исходов консервативного, эндоскопического и оперативного методов лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста.
Научная новизна. На основании глубокого анализа впервые в Таджикистане выявлены факторы риска развития гастродуоденальных кровотечений, установлена их взаимосвязь с возникновением различных осложнений у лиц пожилого и старческого возраста. Доказана эффективность программного эндоскопического исследования в ранней диагностике рецидивов кровотечения.
Установлено, что одной из причин рецидива желудочных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями является образование вторичных острых язв гастродуоденальной области. Выявлена тесная корреляционная связь между степенью кровопотери и метаболическими нарушениями в миокарде.
Разработано комплексное консервативное лечение, корригирующее метаболические нарушения и улучшающее профилактику образования вторичных острых язв в гастродуоденальной области у больных пожилого и старческого возраста с ОГДЯК и сопутствующими заболеваниями.
Практическая значимость работы. Предложенный метод консервативного и эндоскопического гемостаза у больных пожилого и старческого возраста с язвенными гастродуоденальными кровотечениями позволил снизить количество вынужденных операций на высоте кровотечения и, тем самым, привести к снижению количества летальных исходов в данной группе больных.
Разработанная минимальный объем оперативных вмешательств, при неэффективности комплекса консервативного и эндоскопического гемостаза, уменьшает травматичность и продолжительность операции и благоприятно влияет на течение послеоперационного периода.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Одной из причин развития рецидива кровотечения у больных пожилого и старческого возраста является образование вторичных острых язв в гастродуоденальной области, которые в последующем могут стать причинами рецидива гастродуоденальных кровотечений.
2. Высокая частота развития послеоперационных осложнений и летальность при ОГДЯК у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией требует мини инвазивных методов лечения. Одним из таких методов является эндоскопический гемостаз и комплекс консервативного лечения с применением таких препаратов как Реамберин, Сандостатин и, по показаниям, Терлипрессин, которые в большинстве случаев обеспечивают устойчивый гемостаз.
3. Применение программного эндоскопического мониторинга у пациентов пожилого и старческого возраста с ОГДЯК повышает эффективность ранней диагностики рецидива кровотечения и выбора дальнейшей тактики лечения.
4. Для диагностики прогрессирования метаболических нарушений в миокарде у лиц пожилого и старческого возраста с ОГДЯК с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями целесообразно проведение ЭКГ исследования в динамике с целью выбора метода лечения.
5. Активная хирургическая тактика у больных пожилого и старческого возраста с применением органосохраняющих вмешательств проводится при неэффективности комплекса консервативных и эндоскопических способов гемостаза.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы и результаты исследования были доложены на 50-й научно-практической конференции ТГМУ Душанбе 2002г; на научно-практической конференции, посвященной 1025-летию со дня рождения Абуали ибни Сино Душанбе 2011 году; конференции, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней №1 13 октября Душанбе 2012г. Работа обсуждена на заседании межкафедральной экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им Абуали ибни Сино (10-мая 2013 г. протокол № 9)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен анализ литературы, сбор и статистическая обработка клинического материала. Автор принимал непосредственное участие в курации больных, производил самостоятельно и участвовал в выполнении оперативных вмешательств.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 150 источников на русском и 49 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 7 рисунками.
Внедрение в практику. Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических отделений ГКБ № 3 г. Душанбе, а также используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии №2 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.
