Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Травма груди (обзор литературы) 13
1.1. Частота травмы груди 13
1.2. Классификация травмы груди 16
1.3. История изучения травмы груди 23
1.4. Торакоскопия при травме груди 32
Глава 2. Материал и методы исследования 37
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 37
2.2. Методы обследования 38
2.3. Способ мини-инвазивной фиксации флотирующих
переломов ребер 44
Глава 3. Результаты видеоторакоскопии в диагностике и лечении проникающих ранений груди 47
3.1. Общая характеристика клинических наблюдений 47
3.2. Результаты лечения больных без применения видеоторакоскопии 52
3.3. Результаты лечения больных с применением видеоторакоскопии 57
3.4. Сравнительная оценка лечения больных с применением видеоторакоскопии и без ее применения 66
Глава 4. Результаты видеоторакоскопии в диагностике и лечении закрытой травмы груди 69
4.1. Общая характеристика клинических наблюдений 69
4.2. Результаты лечения тяжелой закрытой травмы груди без применения видеоторакоскопии 70
4.3. Результаты лечения тяжелой закрытой травмы груди с применением видеоторакоскопии 78
Глава 5. Результаты морфологических исследований легких у погибших вследствие сочетаннои травмы с доминирующим поражением груди 92
Заключение 112
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Список литературы 128
- Частота травмы груди
- Классификация травмы груди
- Сравнительная оценка лечения больных с применением видеоторакоскопии и без ее применения
- Результаты лечения тяжелой закрытой травмы груди без применения видеоторакоскопии
Введение к работе
Дорожно-транспортные происшествия, криминогенная обстановка, непрекращающиеся военные конфликты, стихийные бедствия, высотное строительство обуславливают стабильное нарастание частоты травматизма (Ермолов А. С. и соавт., 2003; Бондаренко А. В. и соавт., 2004; Багненко С. Ф. и соавт., 2007; Jacobs L. М. и соавт., 2000; Frykberg Е. R., 2002; Cushman J. G. et al., 2003; Racioppi F., 2004; Mitchell A. et al., 2007).
В структуре травматизма повреждения груди составляют около 10%, занимая третье место после переломов костей конечностей и черепно-мозговой травмы (Абакумов М. М. и соавт., 2002, 2005; Ермолов А. С, 2004; Шулутко А. М. и соавт., 2006; Sirmali М., 2003). До 25% пациентов с травмой груди имеют тяжелые повреждения, при которых необходимы срочные хирургические вмешательства (Багненко С. Ф., 2007). Согласно данным судебно-медицинской экспертизы, у каждого четвертого погибшего от сочетанной травмы непосредственной причиной смерти являются тяжёлые повреждения груди (Сингаевский А. Б. и соавт., 2002; Matthes G. et al., 2001; Asensio J. A. et al., 2002).
Несмотря на многообразие видов травмы груди, её опасность заключается в прямом повреждающем действии на органы систем дыхания и кровообращения, обеспечивающие жизнедеятельность человека. Поэтому тяжесть состояния пострадавшего определяется, прежде всего, степенью нарушений функций легких и сердца. Социальная значимость этого вида травмы обусловлена тем, что около 90% пострадавших являются людьми трудоспособного возраста (Шари-пов И. А., 2008; Kopits Е. et al., 2003). Даже в случаях непосредственного благоприятного исхода тяжёлой травмы груди отмечается значительное число выхода этих пациентов на инвалидность вследствие развивающихся осложнений.
Чаще всего в мирное время встречаются закрытые повреждения груди (Селезнёв С. А. и соавт., 2004; Carli P. et al., 1997). При закрытых травмах костно-мышечный каркас, предназначенный для защиты органов груди, нередко становится причиной их повреждения. Осколки переломанных рёбер могут повреж-
дать межрёберные артерии, легкие и сердце, что нередко осложняется гемотораксом, пневмотораксом, а иногда и гемоперикардом. Особенно опасными являются двойные, или так называемые «окончатые» переломы рёбер, вызывающие нарушения целостности рёберного каркаса. В результате отсутствия каркасности грудной стенки и нарушения биомеханики дыхания возникает острая дыхательная недостаточность. При дыхании происходит флотация (парадоксальное движение) этого фрагмента, который на вдохе западает, а на выдохе пролабирует, нарушая частоту, ритм и глубину дыхания. Следует отметить, что травма груди с нарушением целостности реберного каркаса в 80-90% случаев сопровождается внутриплевральными осложнениями: гемоторакс, пневмоторакс, ушибы или ранения легкого. Устранение патологической подвижности ребер и внутриплевральных осложнений является основной задачей нормализации функции дыхания (Маслов В. И. и соавт., 2007; Шапот Ю. Б. и соавт., 2007; Stawicki S. P. et al., 2004).
Применяемые методики внеочаговой стабилизации флотирующих фрагментов ребер имеют ряд существенных недостатков: недостаточная фиксация, инфицирование тяг, пролежни от панелей, ограничение подвижности больного, приводящее к развитию гипостатической пневмонии. Главный недостаток любого вида применяемого вытяжения заключается в том, что грудная клетка фиксируется в положении максимального вдоха, что нарушает режим внутри-грудного давления, вентиляцию и лёгочный кровоток. В связи с этим постоянно продолжаются поиски более эффективных методов фиксации при флотирующих переломах ребер.
В настоящее время видеоторакоскопия открыла не только безграничные возможности диагностики, но и новую стратегию торакальной хирургии (Petrakis I. et al., 1999). Несомненными преимуществами видеоторакоскопии при травме груди являются: полноценная ревизия; точная диагностика, исключающая сомнения в диагнозе и неизвестность в период выжидания; определение показаний к дренированию, оперативной торакоскопии или торакотомии Применение мини-инвазивных видеоэндоскопических технологий преодолева-
ет субъективизм и решает многие задачи (Абакумов М. М. и соавт., 2009; Черкасов В. А. и соавт., 2009). Несмотря на возможности эндовидеохирургии в диагностике и лечении осложнённой травмы груди, в широкой хирургической практике в основном применяется дренирование плевральной полости и динамическое наблюдение. В зависимости от количества выделяемой крови и скорости ее выделения, не проводя верификацию характера повреждения, устанавливаются показания к оперативному лечению. В настоящее время не вызывает сомнения необходимость включения видеоторакоскопии в стандарты диагностических и лечебных мероприятий в учреждениях, оказывающих помощь пациентам с травмой груди.
К сожалению, до настоящего времени отсутствует единая доктрина лечения этой патологии. Нет чётких установок по ряду ключевых проблем оказания помощи. Прежде всего, не всегда определён объём и способ операции. Изложенное выше стало основанием для выполнения данной работы.
Цель научного исследования
На основании разработки и применения мини-инвазивных видеоторако-скопических вмешательств улучшить результаты лечения больных с осложненной травмы груди.
Задачи научного исследования
Оценить возможности и определить показания, а также вид видеоторакоско-пического вмешательства при ранениях груди, осложнённых внутриплев-ральным кровотечением.
Установить показания и противопоказания к мини-инвазивным торакоско-пическим технологиям при закрытой осложненной травме груди. Изучить эффективность мини-инвазивной фиксации множественных и флотирующих переломов рёбер под контролем видеоторакоскопии и провести сравнительную оценку с другими способами стабилизации нарушенного каркаса грудной клетки.
3. Уточнить основные причины летальности при доминирующей закрытой тяжелой травме груди. Изучить тактические ошибки и в зависимости от выявленных патоморфологических изменений лёгочной ткани в различные сроки с момента травмы уточнить последовательность методов диагностики и лечения.
Научная новизна исследования
Впервые на большом клиническом материале проведена сравнительная оценка эффективности диагностики и лечения осложненной травмы груди с применением и без применения видеоторакоскопии. Установлено, что использование видеоэндоскопических технологий при осложненных травмах груди было эффективным у 113 (88,9%) пациентов. Это позволило уменьшить частоту неоправданных торакотомии, продолжительность дренирования плевральной полости, частоту осложнений травматической болезни и длительность стационарного лечения. При этом летальность уменьшилась в 2 раза и составила 3,14%.
Впервые изучена патоморфологическая картина повреждений лёгочной ткани при тяжёлой травме груди с анализом проводимого лечения. При этомг. выявлено, что у погибших в остром периоде травматической болезни имеются значительные повреждения аэрогематического барьера в виде нарушений микроциркуляции с повышенной сосудистой проницаемостью, формированием ин-терстициального и альвеолярного отека, а также дисателектазов и ателектазов. Эти повреждения в сочетании с нарушением местной защиты трахеобронхи-ального дерева способствовали возникновению тяжелых бронхолегочных осложнений.
Установлено, что при флотирующих переломах ребер всегда имеются также внутриплевральные осложнения: свернувшийся гемоторакс, разрывы легкого, различные по размерам внутрилегочные и субплевральные гематомы грудной стенки. Впервые проведена сравнительная оценка различных способов фиксации флотирующих переломов ребер и установлены несомненные пре-
имущества примененной мини-инвазивной фиксации специальными спицами под контролем видеоторакоскопии. При этом уже через сутки после фиксации отмечалось улучшение показателей жизненной емкости легких и насыщение крови кислородом.
Впервые нами разработано устройство - инструмент для устранения свернувшегося гемоторакса, плеврэктомии и декортикации легкого (патент на полезную модель № 84211 от 10 июля 2009 г. «Инструмент для плеврэктомии и декортикации легкого»). Инструмент, введённый через отдельный торакопорт, позволяет фрагментировать и отделять организованные и плотно фиксированные свертки крови под контролем видеоторакоскопии.
Практическая значимость исследования
При осложненных травмах груди видеоторакоскопия является наиболее эффективным методом топической диагностики. У 66 (90,4%) пациентов с проникающими ранениями груди и у 47 (87,04%) с осложненной закрытой травмой с помощью мини-инвазивных видеоторакоскопических вмешательств получены хорошие результаты.
Видеоторакоскопия позволяет объективно определить показания и противопоказания к торакотомии. Противопоказаниями к видеоторакоскопии в наших наблюдениях были: тотальный гемоторакс, профузное внутриплевральное кровотечение, ранение сердца и крупных сосудов и трахеи, повреждение трахеи и крупных бронхов, атональное состояние больных.
При флотирующих переломах ребер с наличием переднего и переднебокового «реберного клапана» показано восстановление каркаса грудной клетки. С помощью способа мини-инвазивной фиксации флотирующих переломов ребер под контролем видеоторакоскопии осуществляется надёжная стабилизация флотирующих переломов ребер без разрезов травмированных мягких тканей, а также одновременно устраняются внутриплевральные осложнения.
При тяжелой закрытой травме груди степень морфологических изменений легочной ткани можно установить с помощью современных диагностических методик и, прежде всего, видеоторакоскопии. Основной причиной смерти от тяжелой травмы груди в первые 3 часа после госпитализации являются шок и кровопотеря. В основном смерть в первые сутки после госпитализации возникает от легочной недостаточности, обусловленной нарушением реберного каркаса и контузионного пульмонита. В сроки от 1 до 3 суток летальность чаще обуславливалась дыхательной недостаточностью вследствие развития респираторного дистресс-синдрома. У погибших в сроки позже 3 суток причинами смерти были гнойные осложнения и эмболии. Следовательно, течение травматической болезни легких носит фазовый характер, что требует квалифицированной коррекции на всех этапах проводимого лечения.
Результаты исследования позволяют рекомендовать видеоторакоскопию для использования в лечебных учреждениях, оказывающих помощь пациентам с травмой груди.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Видеоторакоскопия является наиболее эффективным методом топической диагностики при проникающих ранениях груди. У 66 (90,4%) пациентов с проникающими ранениями груди видеоассистированные вмешательства стали методом выбора лечения. Сравнительные исследования показали, что использование видеоторакоскопии при проникающих ранениях груди позволило уменьшить частоту торакотомий в 2,1 раза, продолжительность дренирования плевральной полости - в 2 раза, частоту осложнений -в 3,3 раза, длительность стационарного лечения - в 1,5 раза и летальность -в 2 раза. Тем не менее, следует подчеркнуть, что видеоторакоскопические вмешательства не заменяют традиционную хирургию при наличии абсолютных показаний к торакотомий. Абсолютными противопоказаниями к торако-
скопии являются: достоверные признаки повреждения сердца и магистральных сосудов; гемоперикард и тампонада сердца; гемомедиастинум с компрессией дыхательных путей и магистральных кровеносных сосудов; разрыв трахеи или крупных бронхов.
При осложненной закрытой травме груди видеоторакоскопия является эффективным диагностическим и лечебным методом, позволяющим у 47 (87,04%) пациентов выполнить полный объем мини-инвазивных внутри-плевральных вмешательств. Восстановление каркаса груди при флотирующих переломах ребер с помощью мини-инвазивной методики под видео-торакоскопическим контролем наиболее эффективно стабилизирует грудную стенку и одновременно устраняет, как правило, имеющиеся различные внутриплевральные осложнения.
Морфологические изменения в легких, выявленные у погибших от доминирующей закрытой травмы груди, свидетельствуют о значительном повреждении аэрогематического барьера, что в сочетании с нарушением местной защиты трахеобронхиального дерева способствует возникновению тяжелых бронхолегочных осложнений. При тяжелой закрытой травме груди степень морфологических изменений легочной ткани можно установить с помощью современных диагностических методик и, прежде всего, видеоторакоскопии.
Внедрение результатов исследования
Видеоторакоскопические технологии используются для диагностики и лечения осложненной травмы груди в повседневной практике отделения торакальной хирургии ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница», а также внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской и госпитальной хирургии им. В. В. Кулемина ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.
Апробация диссертации
Полученные результаты исследования доложены и обсуждены на X съезде эндоскопических хирургов России (Москва, 2007); 6-й межобластной научно-практической конференции «Дорожно-транспортные происшествия: проблемы оказания медицинской помощи пораженным» (Иваново, 2007); межобластной научно-практической конференции, посвященной 60-летию службы санитарной авиации Ярославской области (Ярославль, 2008); областной научно-практической конференции, проводимой департаментом здравоохранения и посвященной оказанию помощи больным, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях (Иваново, 2008); областной научно-практической конференции «Пути совершенствования медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях на территории Ивановской области» (Иваново, 2009); межкафедральном заседании кафедр хирургического про-., филя ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (Иваново, 2009); 20-м расширенном пленуме проблемной комиссии «Торакальная хирургия» Научного совета по хирургии РАМН (Ярославль, 2009); межкафедральном заседании кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава (Ярославль, 2009).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 200 источников, из них 126- отечественных и 74 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 50 рисунками, содержит 6 клинических примеров.
Частота травмы груди
Последние десятилетия характеризуются неуклонным ростом количества пострадавших с механической травмой (Кудрявцев Б. П. и соавт., 2000; Фарха-тов А. 3., 2000; Абакумов М. М. и соавт., 2001; Гончаров С. Ф. и соавт., 2006; Соколов В. А., 2006; Неверов В. А. и соавт., 2008; Frykberg Е. R., 2002; Cushman J. G. и соавт., 2003; Mitchell A. et ah, 2007). Значимость травматизма как причины инвалидности и смертности населения в динамике возрастает. Выделяют открытую и закрытую травму (Бисенков Л. Н и соавт., 2004; Шапот Ю. Б., 2007). В мирное время закрытые повреждения встречаются почти в 10 раз чаще, чем проникающие ранения (Брюсов П. Г. и соавт., 2001). Это вызвано преимущественно увеличением дорожно-транспортного травматизма (Раре Н. С, 2002; Racioppi F., 2004). Статистика последних пяти лет показывает, что ежегодно в нашей стране в среднем происходит 175 000 дорожно-транспортных происшествий (ДТП), во время которых травмируется 225 000 человек, а 35 000 пострадавших погибает (Багненко С. Ф. и соавт., 2007). Установлено, что у каждого второго получившего травму при ДТП имеются повреждения груди (Шарипов И. А., 2008).
Согласно индексу DALY (Disability Adjusted Life Years - суммарный показатель величины потерянных жизней в результате смерти и инвалидизации), в 1990 г. ДТП занимали девятое место в общей структуре патологии, а в 2020 г. будут на третьем месте (Murray С. J., Lopez A. D., 1996). С 1990 по 2002 гг. смертность в результате ДТП увеличилась примерно на 10%. Однако если в странах с высоким уровнем дохода, таких как Австралия, Великобритания, Германия, Канада, Нидерланды, США, Швеция и некоторые другие, показатели
смертности от травматизма снижаются, то во многих государствах с низким и даже средним доходом они постоянно увеличивается (Вепег А., 2003; Nantulya V. М., Reich М. R., 2003). С. Ф. Багненко и соавт. (2007) отметили, что, согласно материалам Центра стратегических разработок, у России появился шанс присоединиться к группе развитых стран. Однако к 2020 г. это будет возможно, только если среднегодовые темпы экономического роста составят 7%.
В структуре травматизма повреждения груди составляют около 10%, занимая третье место после переломов костей конечностей и черепно-мозговой травмы (Абакумов М. М. и соавт., 2002, 2005; Багненко С. Ф. и соавт., 2007; Ермолов А. С, 2004; Марчук В. Г., 2000; Шулутко A.M. и соавт., 2006; Yasuhara Н. et al., 2000). До 25% пациентов с травмой груди имеют тяжелые повреждения, при которых необходимы срочные хирургические вмешательства (Багненко С. Ф., 2007). Согласно данным судебно-медицинской экспертизы, у каждого четвертого погибшего от политравмы непосредственной причиной смерти являются тяжёлые повреждения груди (Сингаевский А. Б. и соавт., 2002; Matthes G. et al., 2001; Asensio J. A. et al., 2002).
По данным Ю. В. Антонова (1998), в мирное время травма груди составляет 35-50%о от всех повреждений. При ведении военных действий она встречается у 10-11% раненых, 5-8% из которых умирают (Брюсов П. Г., 1998; Бисен-ков Л. Н., 2001). Тем не менее, многие авторы отмечают увеличение в мирное время количества не только закрытых сочетанных травм, но и ранений груди (Худайбергенов Г. С. и соавт., 1994; Бисенков Л. Н., 2000). И. А. Шарипов (2008) отметил, что число случаев травмы груди за последние годы увеличилось в 4—5 раз, составляя 20-25% в общей структуре повреждений. При этом летальность возросла до 25-35% . П. Г. Брюсов и соавт. (2001) при лечении 1 792 пострадавших с сочетанной травмой диагностировали повреждения груди в 20,6% случаев. Согласно исследованиям В. А. Порханова (2000), в Кавказском регионе России к началу XXI в. число пациентов с закрытыми и проникающими ранениями груди составило 45% от общего количества травмированных.
Социальная значимость травмы груди обусловлена тем, что около 90% пострадавших являются людьми трудоспособного возраста (Брюсов П. Г. и соавт., 2001; Урман М. Г., 2003; Шарипов И. А., 2008; Asensio J. A. et al., 2001; Kopits E. et al., 2003). По данным С. Ф. Багненко (2007), лица в возрасте от 18 до 60 лет, погибшие при ДТП на городских улицах, составили 67,9%, а погибшие на скоростных трассах - 78%. Даже в случаях непосредственного благоприятного исхода тяжёлой травмы груди отмечается значительное число выхода этих пациентов на инвалидность вследствие развивающихся осложнений.
Каждый десятый случай первичного ухода на инвалидность среди взрослого населения обусловлен тяжелой травмой в результате ДТП. В 2004 г. в расчете на 100 000 взрослого населения зарегистрировано 5,1 случая первичного ухода на инвалидность в связи с травмами, полученными при ДТП (Багненко С. Ф. и соавт., 2007).
Традиционно военные хирурги обладают большим опытом лечения различного вида повреждений груди. Тем не менее, многоэтапность оказания помощи в военно-полевых условиях значительно удлиняет время доставки пациентов в специализированное учреждение (Ефименко Н. А., 2002). Согласно исследованиям П. Г. Брюсова (2003), во время афганской войны период транспортировки раненых в специализированный торакальный госпиталь составлял 12-24 часа, а во время чеченских событий - от 2 до 6 часов. Следовательно, в военно-полевых условиях в специализированные торакальные отделения, как правило, доставляются пациенты с осложнениями травмы или с так называемой «посттравматической болезнью».
Классификация травмы груди
Многообразие видов травмы груди объясняет существование множества классификаций (Гвоздев М. П., 1984; Комаров И. Б., 1985; Бисенков Л. Н., 1995; Селезнёв С. А. и соавт., 2004; Тулупов А. Н. и соавт., 2007; Yalcinkaya I. et al., 2000). Тем не менее, любая из них в определённой степени является модификацией или фрагментом классификации, созданной на основе опыта диагностики и лечения травмы груди в годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. (Куприянов П. А., Бочаров А. А., 1950). Приводим эту классификацию.
Ранения. А. Огнестрельные. I. Непроникающие: сквозные, слепые: а) без повреждения внутренних органов (без повреждения костей, с повреждением костей); б) с повреждением внутренних органов (без повреждения костей, с повреждением костей). П. Проникающие: сквозные, слепые: 1) ранения плевры и лёгкого (или только плевры): а) без открытого пневмоторакса; б) с открытым пневмотораксом (без повреждения костей, с повреждением костей); в) с клапанным пневмотораксом (без повреждения костей, с повреждением костей); 2) ранения средостения: а) ранения переднего средостения (без повреждения органов, с повреждением сердца, с повреждением крупных сосудов); б) ранения заднего средостения (без повреждения органов, с повреждением трахеи, с повреждением пищевода, с повреждением аорты, с повреждением грудного протока, в различных сочетаниях). Б. Ранения неогнестрельные (по схеме «А»). В. Закрытые повреждения груди: а) без повреждения органов (без повреждения костей, с повреждением костей); б) с повреждением органов (без повреждения костей, с повреждением костей).
Тем не менее, в этой преимущественно морфологической классификации не учитывается ряд возможных признаков: сочетанность, доминирование, шокогенность и некоторые другие.
Во всех классификациях принципиальным является различение двух видов повреждений груди: ранения и закрытые травмы (Цыбуляк Г. Н. и соавт., 1997; Van Way С. W., 1989; Mattox К. L. et al., 1995; Yalcinkaya I. et al., 2000). При этом целостность кожных покровов является главным критерием их разделения. Проникающими считаются повреждения, при которых нарушается целостность париетальной плевры. Они, как правило, сопровождаются пневмо- и гемотораксом. Проникающие ранения могут быть без повреждения или с повреждением костного каркаса груди, а также без повреждения или с повреждением внутренних органов (Добровольский С. Р. и соавт., 2007; BaillotR., 1987).
В классификации Е. А. Вагнера (1980) выделяются изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные повреждения. Изолированной считается травма одного органа (анатомической структуры) в пределах одной анатомической области. К множественной относят травму двух и более органов или структур одной анатомической области; повреждение двух и более сегментов конечности.
Комбинированная травма - патологическое состояние, вызванное одновременным или последовательным воздействием двух и более поражающих факторов, при котором наиболее отчетливо выступает феномен взаимного отягощения, и отличающееся по своему течению и исходам от одиночных повреждений. Сочетанной считается травма, при которой отмечается повреждение двух и более областей тела в различных сочетаниях: голова, шея, грудь, живот, позвоночник, таз, конечности (Каплан В. А., 1975; Шапошников Ю. Г. и соавт., 1990; Шапот Ю. Б. и соавт., 1993; Цибуляк Г. Н., 1995; Соколов В. А., 2006). Одно из основных, обобщающих определений сочетанной травмы было принято на заседании Межведомственного научного совета РАМН в 1998 г.: сочетан-ная травма происходит в результате одновременного повреждения одним травмирующим агентом двух и более из 7 анатомических областей тела, которое характеризуется разнообразием клинических проявлений, сложностью диагностики, длительностью лечения, сложностью определения необходимого объема и характера помощи. В иностранной литературе сочетанную, или множественную травму называют политравмой (Barker S., 1983; Gowley R. A., et al., 1985; Tschern H., 1990; Osier Т., 1996; Jestern H. I., 2001; Roberts С S. et al., 2005).
Классификация Ассоциации хирургов-травматологов США основана не на выделении анатомических признаков травмы, а на выявлении синдромов, с учетом которых принимаются тактические решения на всех этапах оказания помощи пострадавшим. При этом повреждения груди подразделяют на неотложные состояния, непосредственно угрожающие жизни пострадавшего, и повреждения, потенциально опасные для жизни. Повреждения, непосредственно угрожающие жизни, могут быстро привести к летальному исходу вследствие расстройства внешнего дыхания (обструкция дыхательных путей, пневмоторакс, массивный гемоторакс, патологическая подвижность грудной стенки) или кровообращения (кровотечение, тампонада сердца, сдавление магистральных сосудов), шок.
Сравнительная оценка лечения больных с применением видеоторакоскопии и без ее применения
Исследования показали, что различные по объёму скопления крови в плевральной полости после её дренирования выявлены у 35 (20,7%) пациентов первой группы. При этом 16 (21,5%) больных потребовалась отсроченная тора-котомия по поводу свернувшегося гемоторакса. Во второй группе свернувшийся гемоторакс отмечался лишь у одного пациента. В первой группе 11 пострадавшим выполнялась отсроченная торакотомия по поводу длительно не расправляющегося легкого. У пациентов второй группы данное осложнение имело место в 2 наблюдениях. При этом оперативное вмешательство не потребовалось. Сравнительные исследования показали, что использование ВТС позволило уменьшить частоту торакотомий в 2,1 раза, продолжительность дренирования плевральной полости - в 2 раза, частоту осложнений — в 3,3 раза, длительность стационарного лечения — в 1,5 раза, а и летальность — в 3 раза (табл. 8).
С позиций доказательной медицины торакоскопия является наиболее эффективным методом топической диагностики травматического гемоторакса.
Результаты наших исследований показали, что видеоторакоскопические технологии способствуют значительному уменьшению частоты гнойных внутри-лёгочных и плевральных осложнений при проникающих ранениях лёгких. Несомненными преимуществами торакоскопии являются: полноценная ревизия; точная диагностика, исключающая сомнения в диагнозе и неизвестность в пе риод выжидания; определение показаний к дренированию, оперативной торакоскопии или торакотомии. Тем не менее, следует подчеркнуть, что торакоско-пические вмешательства не заменяют традиционную хирургию при наличии абсолютных показаний к торакотомии. Нецелесообразно выполнять торакоскопию при нестабильной гемодинамике вследствие кровопотери, так как высока вероятность обнаружения не устранимых во время торакоскопии повреждений сердца или крупных сосудов на фоне вентиляции одного лёгкого.
Абсолютными противопоказаниями к торакоскопии являются: достоверные признаки повреждения сердца и магистральных сосудов; гемоперикард и тампонада сердца; гемомедиастинум с компрессией дыхательных путей и магистральных кровеносных сосудов. При достоверных клинико-рентгенологических признаках разрыва трахеи или крупных бронхов также необходима экстренная торакотомия.
Применение ВТС открыло не только безграничные возможности диагностики, но и новую стратегию торакальной хирургии. Во многих случаях проникающих ранений груди видеоассистированные вмешательства стали методом выбора лечения.
Выводы к главе 3
1. ВТС является эффективным методом топической диагностики проникающих ранений груди. С помощью видеоторакоскопических технологий у 66 (90,4%) пациентов удалось выполнить полный объем оперативного вмешательства. При этом конверсия потребовалась 7 (9,6%) раненым.
2. Сравнительные исследования показали, что использование ВТС при проникающих ранениях груди позволило уменьшить частоту торакотомий в 2,1 раза, продолжительность дренирования плевральной полости - в 2 раза, частоту осложнений - в 3,3 раза, длительность стационарного лечения -в 1,5 раза и летальность - в 2 раза.
3. Результаты наших исследований показали, что видеоторакоскопические технологии способствуют значительному уменьшению частоты гнойных внутрилёгочных и плевральных осложнений при проникающих ранениях лёгких.
Результаты лечения тяжелой закрытой травмы груди без применения видеоторакоскопии
В основу настоящей работы положена сравнительная оценка результатов диагностики и последующего лечения осложненной травмы груди у 342 больных с применением и без применения видеоторакоскопии.
Прежде всего, проанализированы результаты обследования и лечения 205 больных с проникающими колото-резаными ранениями груди, находившихся в ОГУЗ ИвОКБ в период с 1998 по 2008 гг.
Эти больные распределены на две группы. В первую включены 132 пациента, лечение которых с 1998 по 2003 гг. проводилось без применения видео-торакоскопических вмешательств. Вторую составили 73 больных, которым с 2004 по 2008 гг. выполнялись диагностические и лечебные видеоторакоско-пические вмешательства.
Среди пациентов первой группы было 115 (87%) мужчин и 17 (13%) женщин в возрасте от 18 до 68 лет (средний возраст - 33,9 ± 9,6 года). У этих больных размеры гемоторакса определялись на основании рентгенологического обследования, результатов плевральной пункции и количества крови, выделенной по плевральному дренажу.
Следует отметить, что в связи с тяжестью состояния, а также наличия тотального гемоторакса 18 (14%) пациентов сразу же брали в операционную и выполняли экстренную торакотомию. Осуществлялись следующие вмешательства: ушивание раны сердца — у 5, ушивание раны легкого — у 3, перевязка и прошивание мерёберной артерии - у 4, перевязка внутренней грудной артерии - у 2, ушивание раны диафрагмы и прошивание межреберной артерии -у 2, ушивание раны легочной артерии - у 1 пациента. Всего погибло 3 (15,7%) человека. При этом один пациент, поступивший в крайне тяжелом состоянии с ранением сердца, умер на операционном столе. Следует отметить, что с учетом операционных данных, у 3 человек кровотечение было состоявшимся, а источником его явились ветви межрёберной артерии и поверхностная рана легкого. У этих больных лечение могло быть ограничено видеоторакоскопическим вмешательством.
У остальных 114(86%) пациентов после рентгенологического обследования выполняли плевральную пункцию и дренирование плевральной полости. Затем проводилось динамическое наблюдение и определение показаний или противопоказаний к торакотомии, исходя из подсчёта крови, выделяющейся по дренажу без верификации характера повреждения. В этой группе у 96 (84%) пациентов кровотечение было состоявшимся, а у 18 (16%) -продолжающимся.
При продолжающемся внутриплевральном кровотечении у 18 пациентов после неэффективной гемостатической терапии выполнялась торакотомия по срочным показаниям. При операции наиболее частыми причинами продолжающегося кровотечения были межрёберные сосуды - у 9, сосуды паренхимы повреждённого лёгкого - у 5 пациентов. Ранения сердца имелись у 2 больных, обширные ранения мышц грудной стенки - у 2. В послеоперационном периоде погибло 2 пострадавших (11,1%). Из оставшихся не оперированных в срочном порядке 96 раненых у 37 (28,03%) возникло осложнение в виде свернувшегося гемоторакса, а у 14 (10,1%) — неразрешающийся пневмоторакс. Из 37 (28,03%) пациентов со свернувшемся гемотораксом 21 человека удалось вылечить консервативными мероприятиями. Однако в 16 случаях в связи с неэффективностью лечения потребовалась торакотомия. При этом один оперированный погиб от гнойных осложнений.
Торакотомия выполнялась также у 11 пациентов при нерасправляющемся легком вследствие сохраняющегося пневмоторакса из-за наличия свища легочной ткани. Один из этих оперированных, находящийся в тяжелом состоянии, погиб в послеоперационном периоде от сепсиса.
Суммарно при данной тактике лечения погибло 7 (5,3%) больных, а тяжелые послеоперационные осложнения отмечались у 48 (36,4%) пациентов. Ретроспективно у 51 (38,6%) пациента с помощью видеоторакоскопических вмешательств можно было бы своевременно диагностировать внутриплевральные осложнения. При этом у 27 человек торакотомия могла быть заменена различными видеоторакоскопическими вмешательствами. Таким образом, лечение больных на основании так называемого «индивидуального» подхода и «активно-выжидательной» тактики с учётом клинико-рентгенологических и лабораторных данных в основном соответствует рекомендациям середины прошлого столетия.
