Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о качестве жизни пациентов, перенесших тяжелые ушибы головного мозга (обзор литературы) 9
1.1. Современные представления о лечении тяжелых ушибов головного мозга в остром периоде травмы 9
1.2. Основные факторы, определяющие клиническую картину отдаленного периода тяжелого ушиба головного мозга 17
1.3. Понятие качества жизни и параметры, оказывающие влияние на его формирование 20
ГЛАВА 2. Общая характеристика больных и методика исследования ...27
2.1. Общая характеристика больных 27
2.2. Методика исследования 37
ГЛАВА 3. Результаты лечения пациентов с тяжелыми ушибами головного мозга в остром периоде травмы 43
ГЛАВА 4. Результаты исследования неврологического статуса и качества жизни пациентов в отдаленном периоде травмы 53
4.1. Неврологический статус пациентов в отдаленном периоде травмы 53
4.2. Результаты исследования качества жизни у больных в отдаленном периоде тяжелого ушиба головного мозга 61
Заключение 101
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список литературы 112
Приложение
- Современные представления о лечении тяжелых ушибов головного мозга в остром периоде травмы
- Общая характеристика больных
- Результаты лечения пациентов с тяжелыми ушибами головного мозга в остром периоде травмы
- Неврологический статус пациентов в отдаленном периоде травмы
Введение к работе
Актуальность проблемы. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является насущной и не до конца решенной проблемой современной нейрохирургии.
Актуальность ее обусловлена прежде всего потенциальной опасностью для жизни и здоровья пострадавших, а также высокой частотой, составляющей, согласно эпидемиологическим исследованиям, проведенным в разных странах, 1,99- 3,0 случая на 1000 взрослого населения (Агаева К.Ф., 2001; Исхаков О.С., Потапов А.А., Шипилевский В.М., 2006; Narayan R.K, Michel М.Е., 2002). У детей данный показатель может быть еще выше- 4,56 на 1000 (Горбунов М.В., 2006). В течение 2000-2005 г.г. удельный вес больных с нейротравмой либо ее последствиями колебался в пределах 64,3- 75,6 % от общего числа госпитализированных в нейрохирургические стационары (Берснев В.П., Кондаков Е.Н., Симонова И.А., Пирская Т.Н., 2007).
Кроме того, значителен экономический ущерб от ЧМТ. Так, согласно данным Росздрава в 2003 г. на каждых 200 работающих приходился 1 случай выдачи больничного листа по поводу черепно-мозговой травмы, причем средняя продолжительность временной нетрудоспособности составила
9,6 дней.
Серьезной проблемой остается также хронизация черепно-мозговой травмы, приводящая к стойкой инвалидизации пациентов. Согласно данным Госкомстата России в 2000 г. были признаны инвалидами вследствие травм всех локализаций 4,7 на 10 тысяч взрослого населения и 6,2 на 10 тысяч детей. При этом указано, что на долю ЧМТ в общей структуре посттравматической инвалидизации приходится около 30 % (Здравоохранение в России / Статистический сборник // Госкомстат России.- М., 2001. — 356 с). Нетрудно заметить, что, согласно этим расчетам, вклад черепномозговой травмы в структуру инвалидизации составляет 1,41 на 10 тысяч взрослых и 1,86 на 10 тысяч травмированных детей.
В свете выше изложенного, комплексное исследование различных аспектов ЧМТ является насущной необходимостью. Надо отметить, что, если для большинства клинических форм черепно-мозговой травмы диагностический и лечебный алгоритм довольно четко определены, то в отношении тяжелого ушиба головного мозга единства ^шeний не прослеживается. Так, выбор консервативной либо хирургической тактики лечения тяжелого ушиба мозга зачастую решается индивидуально. В различных клиниках критериями, определяюш;ими тактику лечения данного вида травмы, являются исходное состояние больных, степень дислокации срединных мозговых структур, локализация и объем очага мозгового ушиба.
На этом фоне крайне актуальной задачей является изучение качества жизни больных, перенесших тяжелый ушиб головного мозга в отдаленном периоде. Подобное исследование пациентов, подвергнутых различным тактическим вариантам лечения и нейрохирургическим операциям (в частности, деколшрессивной трепанации черепа с удалением только мозгового детрита либо резекции очага размозжения мозга) позволит выделить дополнительные критерии в пользу того или иного метода лечения тяжелого ушиба головного мозга. Это даст возможность избрать оптимальные формы нейрохирургических вмешательств, обеспечивающих более выигрышное качество жизни больных в послеоперационном периоде.
Цель исследования: изучить влияния тактики лечения и особенностей нейрохирургических вмешательств на качество жизни пациентов с тяжелыЛН1 ушибами головного мозга в отдаленном периоде травмы в аспекте оптимизации их лечения.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности неврологического статуса при консервативном и оперативном лечении пациентов с тяжелыми ушибами головного мозга в остром и отдаленном периодах травмы.
2. Исследовать качество жизни больных в отдаленном периоде травмы, установить сферы, определяющие данный параметр у оперированных и пролеченных консервативно пациентов.
3. Разработать оптимальный алгоритм лечебных мероприятий для пострадавших с тяжелыми ушибами головного мозга в остром периоде с целью улучшения их качества жизни и социальной адаптации в отдаленном периоде травмы.
4. Определить на основании изменений качества жизни больных в отдаленном периоде травмы наиболее предпочтительный вариант хирургического вмешательства, применяемого в остром периоде.
Научная новизна исследования. На основании клинических и нейровизуализационных методов проведено сравнение результатов лечения пострадавших с тяжелыми ушибами головного мозга как в остром, так и отдаленном периодах травмы. Выполненная оценка эффективности консервативного и хирургического подхода в лечении пациентов с различным исходным клиническим состоянием дала возможность уточнить показания к их выбору.
Проведенное изучение качества жизни и сравнение его характеристик в отдаленном периоде травмы в группах оперированных и пролеченных консервативно пострадавших позволило выделить определяющие течение данного периода факторы.
Разработанный алгоритм тактики ведения пациентов в остром периоде тяжелых ушибов головного мозга в зависимости от исходных клинических и нейровизуализационных характеристик обеспечивает наиболее выигрышное качество жизни в отдаленном периоде травмы.
Практическая значимость работы. В ходе исследования состояния пострадавших в остром и отдаленном периодах тяжелого ушиба головного мозга получены данные, имеющие высокую научно-практическую ценность. Так, установлен симптомокомплекс наиболее часто встречающихся у пациентов в остром и отдаленном периодах черепномозговой травмы неврологических нарушений, а также уровень социальной адаптации пострадавших. Анкетирование больных в отдаленном посттравматическом периоде дает возможность более полной оценки их качества жизни. Кроме того, были установлены наиболее значимые субсферы, оказывающие негативное влияние на качество жизни пациентов в отдаленном периоде, что дает возможность наметить меры по их коррекции.
Анализ полученных в ходе исследования результатов позволил определить наиболее приемлемую тактику лечения пациентов в остром периоде ушиба головного мозга, базирующуюся на совокупности клинических и инструментальных параметров. Применение рекомендуемой тактики лечения в перспективе позволит улучшить показатели качества жизни больных в отдаленном периоде травмы, что, соответственно, повысит уровень их социальной адаптации.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Положительный результат при лечении пострадавших с тяжелыми ушибами головного мозга достигается лишь при тщательном соблюдении показаний к оперативному либо консервативному лечению. У пациентов с тяжелыми ушибами головного мозга в остром и отдаленном периодах травмы в неврологическом статусе преобладают проявления церебрально-очагового синдрома.
2. Наибольшее влияние на формирование качества жизни больных в отдаленном периоде травмы оказывают инсомнические расстройства, высокая зависимость от медикаментов, когнитивные нарушения, выраженность депрессивных настроений, труднодоступность квалифицированной медицинской помощи.
3. С учетом лучших показателей сфер качества жизни больных в отдаленном периоде травмы, можно считать проведение в остром периоде тяжелых ушибов головного мозга декомпрессршной краниотомии с удалением только мозгового детрита более обоснованным, нежели использование резекции контузионного очага.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность нейрохирургического отделения Кировской областной больницы № 3, а также в научно-практическую деятельность кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кировской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры госпитальной хирургии Кировской государственной медицинской академии 24.01.08. (протокол № 1).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (202 источника, из которых 102- отечественные и 100- зарубежные) и приложения. Работа содержит 18 таблиц, иллюстрирована 18 рисунками.
Современные представления о лечении тяжелых ушибов головного мозга в остром периоде травмы
Несмотря на непринципиальные разночтения клинико-анатомического свойства, большинство нейрохирургов рассматривает тяжелый ушиб головного мозга как его морфологическую деструкцию, возникшую в момент травмы, вследствие которой может поражаться как кора, так и подкорковые структуры. Повреждение сопровождается кровоизлияниями в размозженные участки ткани мозга либо их геморрагическим пропитыванием (Царенко СВ., Крылов В.В., 2005). В клинической картине доминирует нарушение сознания различной степени и очаговая неврологическая симптоматика, выраженность которой зависит от степени угнетения сознания.
Облигатным признаком тяжелого ушиба головного мозга являются характерные изменения компьютерно-томографической (КТ) картины, которые обычно представлены сочетанием гиперденсивного геморрагического компонента и гиподеисивной составляющей (размозжение и отек мозга), которые формируют суммарный объем очага. Характерным также является положительный «масс-эффект» (дислокация срединных структур в противоположную сторону, деформация окаймляющей цистерны). Тем не менее, необходимо отметить, что четкой корреляции между тяжестью состояния больных и КТ- характеристиками ушиба головного мозга не прослеживается (Тюликов К.В. и соавт., 2007). Весьма большое значение приобретает не объем ушиба сам по себе, а его локализация и степень выраженности дис-циркуляторных ишемических расстройств, во многом определяющих массивность отека головного мозга (Царенко СВ., Крылов В.В., 2005).
Если в отношении травматического сдавления головного мозга и диффузного аксонального повреждения лечебная тактика четко определена и не допускает разночтений, то касаемо тяжелого ушиба головного мозга ситуация не выглядит однозначной. Так, выбор консервативной либо хирургической тактики лечения тяжелого ушиба мозга зачастую решается индивидуально. В различных учреждениях критериями, определяющими тактику лечения данного вида травмы, являются клиническое состояние больных, степень дислокации срединных мозговых структур, локализация и объем очага мозгового ушиба. Так, по данным 2003 года, в нейрохирургических стационарах РФ оперативному лечению были подвергнуты только 25,6 % пострадавших с ушибами головного мозга всех степеней тяжести (Кондаков Е.Н., Берснев В.П., Симонова И.А., Пирская Т.Н., 2005). Понимая, что небольшая хирургическая активность во многом была обеспечена за счет консервативного лечения пациентов с ушибами головного мозга легкой и средней степени тяжести, все же следует признать, что общепризнанной унифицированной тактики лечения тяжелых ушибов мозга до сих пор не разработано.
Доказательством вышеизложенного можно считать показатель хирургической активности в отношении тяжелых ушибов головного мозга, проанализированный в 12 крупных нейрохирургических клиниках в ходе исследования, проведенного в РФ в 80-х годах. Данный параметр колебался от 38 до 90 %; послеоперационная летальность при этом варьировала от 26 до 52 % (Зотов Ю.В., 1999). Оба показателя свидетельствуют о разности тактических подходов к лечению пациентов с тяжелыми ушибами головного мозга. Принципиальных изменений картина не претерпела и по сей день. Так, по данным департамента здравоохранения г. Москвы в 2005 году хирургическая активность при ушибах головного мозга, несмотря на динамическое увеличение в последние несколько лет, составила лишь 9,4 %, причем послеоперационная летальность оказалась на уровне 20 % (Головко СМ. и соавт., 2007).
На данный момент признано, что хирургическому лечению подлежат ушибы, вызывающие прогрессивное клиническое ухудшение состояние больного и/или выраженный «масс- эффект» (дислокация срединных структур более 5 мм, признаки сдавления базальных мозговых цистерн) на компьютерных томограммах головного мозга, а также локализованные в лобных и височных долях при объеме более 20 куб. см. Кроме того, подлежат хирургическому лечению очаги любой локализации при объеме ушиба более 50 куб. см. (Потапов А.А., Крылов В.В., Лихтерман Л.Б., Царенко СВ., Гаврилов А.Г., Петриков С.С, 2006). Однако, Тюликов К.В. и соавт. (2007) несколько суживают показания к оперативному вмешательству, считая его оправданным при объеме очага мозгового размозжения более 50 куб. см при лобном расположении и более 30 куб. см- при височной локализации процесса.
Консервативное лечение показано пациентам со стабильным неврологическим статусом без отрицательной динамики, отсутствием выраженного «масс-эффекта» при возможности динамического КТ- ко нтроля (Потапов А.А., Крылов В.В., Лихтерман Л.Б., Царенко СВ., Гаврилов А.Г., Петриков С.С, 2006) либо грубые нарушения витальных функций (Тюликов К.В., Ко-ростелев К.Е., Бадалов В.И., 2007).
Касумов Р.Д. (2005) предлагает четко разграничить понятия контузи-онного очага и очага размозжения головного мозга. Первый представляет собой участок разрушения мозговой ткани с геморрагическим компонентом при отсутствии формирования детрита. Второй является зоной полного разрушения мозга с формированием детрита. Если в отношении первого варианта очага предпочтительна консервативная тактика, то повреждения второго вида подлежат оперативному лечению, в особенности при их двусторонней локализации либо множественности.
Общая характеристика больных
Исследование проводилось на базе нейрохирургического отделения Кировской областной клинической травматологической больницы (главный врач- Горев С.Г.) в течение 2003-2005 г.г. Всего за отчетный период пролечено 352 пострадавших, которым был установлен диагноз ушиба головного мозга тяжелой степени. 165 (46,9 %) из них было оперировано; 187 (53,1 %) пролечено консервативно. Результаты лечения оказались следующими: 248 (70,5 %) пациентов было выписано; 104 (29,5 %) умерло в сроки от 1 до 35 суток после получения травмы. Основной причиной неблагоприятных исходов лечения было получение пострадавшими травм, несовместимых с жизнью, поскольку состояние 84 из 104 позднее погибших пациентов при поступлении было оценено как крайне тяжелое либо терминальное (уровень сознания- 3 балла по шкале комы Глазго (ШКГ)), грубые нарушения витальных функций).
Характер получения травмы пострадавшими был достаточно схожим. В 182 (51,7 %) случаев причиной тяжелого ушиба мозга явилась транспортная травма, в 143 (40,6 %)- бытовая. Еще у 22 человек (6,2 %) получение травмы было связано с производственной деятельностью (как правило, падение с высоты во время строительных работ). В 5 случаях (1,5 %) обстоятельства получения травмы остались не выясненными.
Результаты исследования были получены в ходе обследования и лечения 140 выживших пациентов. По социальному статусу пострадавшие распределились следующим образом: учащиеся- 19 человек (13,6 %), категория работающих- 54 (38,6 %), безработные- 46 (32,8 %), пенсионерьт-21 (15,0%).
Критериями включения в исследование были клинически и рентгенологически (по данным КТ головного мозга) верифицированный диагноз тяжелого ушиба головного мозга, отсутствие тяжелой сочетанной травмы (перелом бедренной кости, осложненная травма позвоночника, множественные переломы ребер с гемо- или пневмотораксом, ранение брюшной полости с повреждением паренхиматозных органов), отсутствие клинически значимых сопутствующих заболеваний в стадии обострения. Клиническими критериями диагноза были: уровень сознания при поступлении-6-11 баллов по ШКГ, очаговая полушарная симптоматика. При компьютерной томографии у всех больных определялись ограниченные либо распространенные очаги ушиба мозга объемом более 30 куб. см корково-подкорковой локализации (очаги ушиба 2 и 3 вида).
Критериями исключения были множественные либо стволовые ушибы головного мозга, о чем свидетельствовали: уровень сознания при поступлении- 3-5 баллов по ШКГ, грубые нарушения витальных функций. Указанный характер ушиба мозга подтверждался по данным КТ головного мозга. Клиническими критериями исключения являлись также исходный уровень сознания 12-13 баллов по ШКГ и объем очага ушиба корково-подкорковой локализации по данным КТ менее 30 куб. см. Оба параметра ставили под сомнение правомочность установленного диагноза тяжелого ушиба мозга. Кроме того, из исследования были исключены пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой либо хронической соматической патологией в стадии обострения, поскольку последние два состояния были способны затруднить оценку влияния тяжелого ушиба мозга на качество жизни пациентов. Критерием исключения в отдаленном периоде была невозможность проведения неврологического обследования и получения катамнестических данных у больного по различным причинам (грубые интеллектуально-мнестические расстройства, смена места жительства, отказ от заполнения опросника).
Все больные при поступлении были осмотрены нейрохирургом, по показаниям- врачами других специальностей (травматологом-ортопедом, офтальмологом, стоматологом). Проводилось исследование соматического и неврологического статуса. Верификация диагноза проводилась с использованием компьютерного томографа 2 поколения Tomoscan ТХ 60 (Philips, Голландия) при исследовании в орбитомеатальной плоскости и стандартным шагом томографа 50 мм (рис. 1).
Результаты лечения пациентов с тяжелыми ушибами головного мозга в остром периоде травмы
В ходе исследования проанализированы результаты лечения 140 пациентов с тяжелыми ушибами головного мозга, из которых 66 пролечено консервативно; 74 были оперированы. В 35 случаях оперативное лечение предусматривало выполнение одно- или двусторонней декомпрессивной трепанации черепа и щадящее отмывание только нежизнеспособного мозга; еще у 39 пострадавших после краниотомии применялась резекция очага ушиба головного мозга в пределах визуально неизмененных тканей. Исходный уровень основных параметров неврологического статуса и данных компьютерной томографии в группах оперированных не имел достоверных различий. Оценка неврологического статуса проводилась трижды за стационарный период.
Проведение консервативного лечения в первой группе пострадавших позволило добиться отчетливой положительной динамики уже к 10 суткам после получения травмы. Так, уровень сознания, оцененный в баллах ШКГ на 10 сутки составил (M+s) 11,8+1,74, что было достоверно (р 0,01) выше аналогичного параметра при поступлении (9,8+0,66). Положительные оболочечные симптомы имели место у 43 (65,1 %) пострадавших. Иная картина прослеживалась в отношении двигательных функций, уровень которых был оценен в те же 2,22 балла, что и при поступлении пациентов, в то время как силовые расстройства выявлялись у 61 пациента (92,4 %).
Обследование, проведенное на 16-20 сутки после получения травмы, позволило установить восстановление сознания до ясного (15 баллов по ШКГ) у 100% пациентов. Контрлатеральный гемипарез сохранялся у 55 пациентов (83,3 %). Силовые расстройства в значительной степени регрессировали и оценивались в данный период в 3,54+1,04 балла, что достоверно (р 0,01) превышало аналогичный показатель в динамике.
Адекватность пациентов дала возможность комплексной оценки неврологического статуса, результаты которой представлены в таблице 3.
Примечание: здесь и в таблицах №№ 4, 5 периоды обследования пациентов обозначены: «1»- при поступлении; «2»- на 10 сутки после получения травмы; «3»- на 16-20 сутки после получения травмы; «—»- оценка симптома невозможна из-за состояния пациента.
Логично предположить, что динамическое улучшение в плане общемозговой симптоматики (повышение уровня сознания, заметное снижение частоты положительных менингеальных симптомов) явилось отражением регресса внутричерепной гипертензии и санации ликвора, наступавших к моменту выписки пациентов. Головная боль, несмотря на большую частоту, носила непостоянный характер и была неинтенсивна.
В то же время, ситуация в отношении очагового неврологического дефицита выглядела более проблемной. Если стабильность анизокории можно было объяснить локальным повреждением зрительного либо глазодвигательного нервов у 4 больных, то стойкость двигательных расстройств свидетельствовала о длительно существующей дисфункции пирамидной системы. Интересно отметить, что количественная оценка степени пареза на 10 сутки после травмы не выявила положительной динамики в сравнении с аналогичным параметром, изученным при поступлении пациентов. На первый взгляд, данный факт можно было рассматривать как следствие необратимых изменений в пирамидной системе, возникших в момент травмы. Однако на 16-20 сутки посттравматического периода была прослежена отчетливая положительная динамика в отношении силовых расстройств, которая свидетельствовала скорее в пользу ишемического генеза парезов. Подобная торпидность регресса двигательных нарушений наводит на мысль о необходимости максимально ранней (как только позволит состояние больных) мероприятий по реабилитации двигательных расстройств немедикаментозного и медикаментозного характера (лечебной физкультуре, нейропротекции), что, к сожалению, не всегда осуществляется и приводит к затяжному течению восстановительного периода.
Продолжительность госпитализации пациентов данной группы составила 20,06+2,43 суток.
Принципиальным отличием тактики лечения пострадавших второй группы было проведение оперативного вмешательства в виде декомпрес-сивной краниотомии, щадящего удаления мозгового детрита, пластики твердой мозговой оболочки. Несмотря на более тяжелое исходное состояние, обследование пациентов, проведенное на 10 сутки после операции, показало выравнивание основных параметров неврологического статуса в сравнении с показателями первой группы. Так, уровень сознания составил 9,9 баллов по ШКГ (табл. 4) и оказался достоверно (р 0,01) выше аналогичного параметра при поступлении, хотя и уступал показателю в первой группе. Положительные менингеальные симптомы имели место у больных ( ,8 %); анизокория сохранялась у 3 пациентов (8,6 %), парез мимической мускулатуры определялся в 10 наблюдениях (28,6 %). Контрлатеральный гемипарез выявлен у 32 пациентов (91,4 %), хотя выраженность силовых нарушений значительно уменьшилась. Уровень мышечной силы был оценен в 3,00+1,24 (M+s), что было выше (р 0,01) данного показателя, изученного при поступлении больных.
Неврологический статус пациентов в отдаленном периоде травмы
Ведущими жалобами пациентов первой группы период обследования были слабость в конечностях (44 человека, 66,7 %), субъективное ощущение ухудшения памяти (42 человека, 63,6 %), периодическая метеозависимая головная боль (28 больных, 42,4 %), снижение чувствительности на противоположной травмированному полушарию половине тела (21 человек, 31, 8 %), асимметрия лицевой мускулатуры (12 пациентов, 18,2 %) (рис. 6).
Рисунок 6. Жалобы пациентов первой группы в отдаленном периоде травмы. Реже больные предъявляли жалобы на шаткость при ходьбе (9 наблюдений, 13,6 %). У двух больных (3,0 %) в анамнезе имели место редкие парциальные моторные приступы, причем у одного из них- со вторичной генерализацией.
При исследовании неврологического статуса пациентов первой группы была выявлена очаговая неврологическая симптоматика: глазодвигательные нарушения в виде одностороннего сходящегося (2 пациента, 3,0%) и расходящегося косоглазия (1 пациент, 1,5 %). В 1 наблюдении (1,5 %) имел место периферический парез мимической мускулатуры, обусловленный переломом основания черепа с повреждением VII нерва. Значительно чаще имели место двигательные и чувствительные нарушения, обусловленные полушарным поражением мозга. Так, геми- или монопарезы были выявлены у 44 человек (66,7 %), что соответствовало характеру жалоб пациентов (рис. 7).
Мышечная сила в группе в целом была оценена в 4,1+0,80 (M+s), причем количественно данный показатель был достоверно выше (р 0,05) параметра, оцененного при выписке пациентов из стационара. Чувствительные нарушения в виде контрлатеральной гемигипестезии были выявлены у 20 (30,3 %) больных. Корковая атаксия объективизировалась в б наблюдениях (9,1 %).
Катамнестические данные показывали, что на прежнем месте работы остались 14 человек, еще 13 сменили профиль трудовой деятельности. Таким образом, сохранили трудоспособность 27 пациентов в группе (40,5%). Инвалидами 2 группы были признаны 37 пострадавших (56,5 %); инвалидами 3 группы- двое больных (3,0 %).
Оценка динамики жалоб и сведений амбулаторных карт пациентов в период от выписки из стационара до повторного обследования в отдаленном периоде травмы показала, что положительная динамика неврологического статуса в виде исчезновения либо снижения выраженности очаговой неврологической симптоматики имела место на протяжении не более первых четырех месяцев амбулаторного лечения. В последующем была отмечена стабилизация состояния больных. Вышеизложенное подтверждает тезис о незавершенности как патологических, так и саногенетиче-ских церебральных процессов в течение первых месяцев после получения травмы. В этой связи адекватность и интенсивность лечения пациентов в этот период является особенно важной задачей, поскольку от ее решения во многом зависит регресс либо сохранение неврологических расстройств у больных.
Очевидно, что ведущей проблемой пациентов первой группы в отдаленном периоде травмы оказались силовые и мнестические нарушения, которые, по всей видимости, явились причинами ограничения трудоспособности. Полученные результаты согласуются с данными, представленными в научной литературе. Кардинальным отличием от представленных в литературе данных был небольшой процент эпилептических пароксизмов у пациентов в первой группе (3,0 %). Опираясь на полученные результаты, можно утверждать, что консервативное лечение пострадавших в остром периоде травмы не создает дополнительных условий к формированию посттравматического эпилептического синдрома, причем данный факт может быть рассмотрен как аргумент в пользу консервативной тактики лечения пострадавших с ушибами мозга, не вызывающими дислокационной симптоматики.
Характер жалоб пациентов второй группы был сопоставим с предыдущей. Так, слабость в конечностях беспокоила 19 человек (54,3 %), головная боли и нарушение памяти- 11 пациентов (31,4 %). В сравнении с показателями предыдущей группы значительно чаще больные жаловались на нарушение координации (17 человек, 48,6 %). Снижение чувствительности на противоположной половине тела отмечали 10 человек (28,6 %). На а симметрию лиц евой мускулатуры жалова лись 6 человек (17,1 %). У 7 больных (11,4 %) имели место редкие генерализованные (5) либо очаговые (2) приступы (рис. 8).
