Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Лечение варикозной болезни нижних конечностей и контроль его эффективности. обзор литературы 11
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика обследованных больных и методов исследования . 34
ГЛАВА 3. Результаты оперативного лечения варикозной болезни нижних конечностей с точки зрения качества жизни пациентов ... 43
ГЛАВА 4. Оценка ршдивидуально-типологических свойств больных варикозной болезнью нижних конечностей и его влияние на эффективность оперативного лечения 59
Заключение 87
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы 99
- Лечение варикозной болезни нижних конечностей и контроль его эффективности. обзор литературы
- Клиническая характеристика обследованных больных и методов исследования
- Результаты оперативного лечения варикозной болезни нижних конечностей с точки зрения качества жизни пациентов
- Оценка ршдивидуально-типологических свойств больных варикозной болезнью нижних конечностей и его влияние на эффективность оперативного лечения
Введение к работе
Сегодня ВБНК чрезвычайно распространена. Она поражает 5-10% населения развитых стран с соответствующими социально-экономическими последствиями [28]. В России различными формами ХВН страдают более 35 млн. человек, а у 15% из них имеются трофические изменения, причем 1,5-2 млн. человек стали инвалидами и находятся за гранью возможного излечения [37]. Это заставляет флебологов совершенствовать методы лечения этой патологии. Хирургическое вмешательство является основным методом лечения ВБНК [19, 30], и сегодня хирургические подходы к лечению ВБНК постоянно совершенствуются. В связи с этим, естественно, остро встает вопрос об оценке эффективности оперативного лечения ВБНК. Традиционно оценку степени тяжести ХВН проводят по таким критериям, как наличие болевых ощущений, тяжесть в нижних конечностях, отечность, утомляемость, трофические расстройства, но это - биомедицинские критерии, и они не позволяют определить социомедицинский статус пациента до, в процессе и после лечения [29], то есть определить эффективность врачебных манипуляций. Многие отечественные и зарубежные флебологи указывали, что для оценки взаимосвязи между наличием ХВН и возможностью удовлетворения социально-психологических потребностей пациента может быть использован такой показатель, как качество жизни. Понятие "качество жизни" до недавнего времени применялось в основном иностранными исследователями. В России первые работы, посвященные проблеме изучения КЖ, появились только в 1990-е годы. С положительной стороны методы оценки КЖ отличаются своей простотой, наглядностью и экономичностью. Наиболее распространенными способами изучения КЖ являются опросники. Обычно опросники состоят из нескольких шкал, которые охватывают различные сферы деятельности человека: социальную, психологическую, эмоциональную, физическую, духовную, экономическую и другие. В настоящее время существует много опросников: общих и специальных, которые постоянно совершенствуются. Надо отметить, что во многих клиниках мира разрабатываются особо тщательно специальные опросники, которые предназначены для оценки КЖ пациентов с конкретными заболеваниями. Конечно, достоверная оценка КЖ возможна только в том случае, если правильно выбран опросник, произведена адекватная обработка результатов и, само главное, сделан правильный анализ и интерпретация результатов.
В области изучении КЖ при ВБНК остается много невыясненного. КЖ у больных с ХВН при помощи специфического опросника впервые изучалось в 1997 году, когда проводилось проспективное международное контролируемое многоцентровое исследование - RELIEF-study. Авторы успешно применяли новый, специфический для ХВН вопросник GIVIQ [31], содержащий 20 вопросов, охватывающих такие факторы, как физическую активность, психологический комфорт, социальную жизнь и болевой синдром. Сам вопросник был разработан профессором Launois в 1991 году [82, 83, 84] на основании обследования 28000 пациентов с выявлением 20 основных жалоб, и этот вопросник стал хорошим инструментом для исследования КЖ пациентов с ХВН и его стандартизации. При обследовании больных с ХВН целесообразно применение специфического вопросника CIVIQ, так как он обладает по отношению к ним наибольшей специфичностью [15].
Поскольку КЖ - это субъективный критерий, необходимо учитывать психологический статус больного при его исследовании. По данным мировой литературы накопился значительный опыт в исследовании психологических.свойств личности, разработаны методы сбора данных, их интерпретации и практического применения.
В медицине и педагогической практике применяется три принципиально различных метода получения информации о личности: "L-данные" (life record data), "Q -данные (questionniare data) и "Т"-данные (objective test data). "L-данные" - это данные регистрации поведения человека в повседневной жизни с помощью формализации оценок экспертов, наблюдающих поведение испытуемого в определенных ситуациях в течение некоторого периода времени [25]. Но сам принцип исследования говорит о том, что по субъективным причинам такие данные не отличаются высокой достоверностью и их нельзя использовать для оценок других методик.
"Q -данные - это данные, полученные путем применения вопросников и других методов самооценок. Как и методы оценки КЖ, методы сбора "Q -данных получают все большее распространение вследствие очевидных преимуществ [25]. Эти данные легко получаются, не требуют привлечения экспертов, дешевы и благодаря своей объективности достоверны.
"Т"-данные - это результаты объективных тестов с контролируемой экспериментальной ситуацией [25]. На сегодняшний день эти данные наиболее часто применяются в психологических исследованиях, как в медицине, так и в педагогике и других сферах деятельности..
В исследовании психологического статуса пациента важное место занимает интерпретация полученных результатов. Существует два подхода к систематизации данных о личности: выделение и систематизация черт личности [16, 26] и выявление типов личности [59].
Наиболее часто используемый в зарубежных странах вариант тестовой реализации подхода к исследованиям на базе черт - это тест 16PF (Sixteen Personality Factor Questionniare) [48]. Типологический подход использован в работах американских психологов, разработавших многопрофильный личностный тест MMPI [105].
В рамках вышеуказанных методов исследования обычно реализуется какой-либо из этих подходов. Но каждый из них содержит свои методологические трудности и недостатки. До недавнего времени не была решена задача сопоставления обобщений и понятий, используемых в обоих вышеуказанных направлениях исследования личности.
Эти два принципиально разных подхода удалось объединить отечественным психологам В.М. Мельникову и Л.Т. Ямпольскому, разработавшим психодиагностический тест (ПДТ). Этот тест имеет все положительные качества тестов 16PF и MMPI, в нем используется весь опыт применения наиболее распространенных психологических тестов[25].
Применительно к ВБНК можно сказать, что инструменты для оценки эффективности ее лечения разработаны и испытаны. Остается много невыясненного в вопросе о том, каковы причины неоднородности результатов лечения, особенно в том случае, если контроль результатов осуществляется при помощи мониторинга КЖ пациентов, субъективного показателя. Кроме того, применительно к ВБНК не исследована связь между эффективностью лечения - СЗКЖ больных и психологическим статусом пациента, что на наш взгляд является важным фактором в контроле результатов лечения больных. Поэтому мы считаем, что исследование зависимостей между динамикой СЗКЖ, как важнейшего показателя эффективности оперативного лечения ВБНК, и психологическим статусом пациента является своевременным и полезным. А выявление этих зависимостей позволит повысить эффективность оперативного лечения больных ВБНК.
Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей с учетом индивидуально-типологических свойств пациентов.
В соответствии с целью исследования в работе поставлены следующие конкретные задачи:
1. Оценить СЗКЖ больных ВБНК с разными классами ХВН.
2. Изучить относительную и абсолютную динамику СЗКЖ у больных до и после оперативного вмешательства.
3. Оценить эффективность оперативного вмешательства в зависимости от длительности заболевания.
4. Оценить зависимость динамики СЗКЖ пациентов от класса ХВН при ВБНК.
5. Выявить психологические факторы, влияющие на эффективность хирургического лечения варикозной болезни.
6. Выявить зависимость между степенью влияния психологических свойств пациента на динамику качества жизни и стадией ХВН.
Научная новизна. В работе впервые представлены данные о результатах исследования психологического статуса больных варикозной болезнью. Выявлена зависимость между влиянием свойств личности1 на эффективность оперативного вмешательства и стадией ХВН. На основе этого определена роль оперативного вмешательства в улучшении СЗКЖ у пациентов с разными стадиями ХВН и психологическими свойствами, в связи с чем предложено психологическое обследование пациентов с ВБНК с целью определения предполагаемой эффективности оперативного вмешательства.
Практическая значимость работы.
Обоснована и подтверждена целесообразность оценки СЗКЖ больных ВБНК как основного критерия эффективности хирургического лечения, что позволит оптимизировать лечебную тактику и в целом совершенствовать медицинское обслуживание.
Доказано, что раннее оперативное лечение больных ВБНК наиболее эффективно с точки зрения абсолютного повышения КЖ пациентов после операции. Ориентировка на этот принцип позволит улучшить СЗКЖ больных ВБНК.
Исследован психологический статус больных ВБНК. Выявлены психологические факторы, влияющие на СЗКЖ. Найдена зависимость между послеоперационным СЗКЖ и психологическим статусом пациентов, что позволит прогнозировать эффективность оперативного вмешательства у каждого конкретного больного ВБНК. Это позволит повысить эффективность хирургической помощи больным ВБНК с разными классами ХВН (СЕАР).
Практическое внедрение.
Методы оценки СЗКЖ и психологического статуса больных ВБНК внедрены в практику клиники госпитальной хирургии им. В.И. Булынина Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко и отделения сосудистой хирургии Воронежской областной клинической больницы №1.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 статей в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 37 отечественных и 79 иностранных источников. Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 28 рисунками.
Выражаю искреннюю признательность и благодарность за помощь и содействие при выполнении настоящего исследования научному руководителю академику РАМН Анатолию Владимировичу Покровскому, коллективу кафедры госпитальной хирургии ВГМА им. Н.Н. Бурденко, сотрудникам отделений сосудистой хирургии НИИ хирургии им А.В. Вишневского РАМН и Воронежской Областной Клинической Больницы №1.
Лечение варикозной болезни нижних конечностей и контроль его эффективности. обзор литературы
Сегодня можно говорить о том, что большинство аспектов такой сложной и интересной проблемы, как диагностика и лечение ВБНК изложены в отечественной и зарубежной литературе достаточно полно. В связи с поистине бурным ростом внимания к флебологии в России в последнее время и хорошей освещенностью этой проблемы в странах с развитой медициной мы имеем возможность знакомства с данными международных исследований и современными разработками в этой области. В последние годы освещение в медицинской литературе проблемы ВБНК и ХВН в целом неуклонно растет. Это связано, по-видимому, с тем, что флебология - молодая отрасль медицины. Самостоятельно она выделилась в конце 40-х годов XX века, а в настоящее время уже существует большое количество флебологических обществ и профессиональных союзов и объединений, ведущих активную научно-исследовательскую деятельность в разных странах мира. Распространенность ХВН
В современном мире ХВН нижних конечностей чрезвычайно распространена. Она поражает 5-10% населения развитых стран с соответствующими социально - экономическими последствиями [28]. По данным B.C. Савельева в России различными формами ХВН страдают более 35 млн. человек, а у 15% из них имеются трофические изменения, причем 1,5-2 млн. человек стали инвалидами и находятся за гранью возможного излечения [37]. Зарубежные авторы особенно отмечают, что сам факт того, что ХВН обходится Великобритании, Германии и Франции в 1 млрд. долларов (США), уже о многом говорит [75].
Исследования, проведенные во всем мире с 1994 по 1996 г. показали, что распространенность варикозного расширения вен среди населения в целом составила 25-33% у женщин и 10-20% у мужчин. При этом трофические язвы встречаются в 1% во взрослой популяции [29]. По другим данным - у 2% женщин и 3% мужчин [75]. Надо при этом особенно отметить, что в 0,3% случаях они длительно не заживают и многократно рецидивируют, несмотря на современное комплексное лечение [50]. Пик распространенности заболевания с трофическими нарушениями приходится на возраст между 60-80 годами, хотя у большинства больных ранние признаки заболевания появляются в более молодом возрасте [45].
Ультразвуковая диагностика ВБНК.
Необходимо сказать несколько слов об ультразвуковой диагностике ВБНК, поскольку без этого обзор методов лечения будет неполным. К тому же без некоторых диагностических манипуляций современное хирургическое лечение ВБНК невозможно.
Описание физикальных методов исследования в литературе, посвященной ВБНК, не претерпевает существенных изменений. Большинство авторов совершенно справедливо наибольшее значение придают инструментальным методам исследования, сходясь во мнении, что с их помощью необходимо уточнить причину ХВН, оценить состояние глубоких вен, сафено-бедренного и сафено-подколенного соустий, клапанного аппарата большой и малой подкожных вен, выявить и локализовать недостаточные перфорантные вены [37].
Сегодня неинвазивные методы исследования постоянно улучшаются в плане избирательности и достоверности результатов [91].
Особо следует отметить ультразвуковую флебографию -комплексную оценку венозного русла методами дуплексного сканирования (эхолокация, импульсная, цветовая, энергетическая допплерография) [81]. Впервые об ее практическом применении было сообщено на X Международном флебологическом конгрессе в Страсбурге в 1989г., и этот метод получил прекрасные рекомендации [86]. Ультразвуковая флебография бурно развивалась, полученные с ее помощью результаты во многом расширяли представления о механизмах ХВН, что дало возможность выполнять раннее, превентивное хирургическое лечение [94, 111]. Сегодня методы дуплексного сканирования применяются непосредственно в лечебном процессе [85]. Это обеспечивает миниинвазивность и безопасность операций, и в настоящее время почти все лечебные вмешательства стало возможно выполнять в стационарах «хирургии одного дня» [99].
Несмотря на лидирующее положение ультразвуковой флебографии, большинство авторов положительно отзываются и о некоторых других инструментальных методах исследования. Среди них некоторые разновидности плетизмографии, флеботонометрия, волюметрия, исследование микроциркуляции, радионуклидные методы, флебография. Не останавливаясь на обзоре этих методов подробно, нужно отметить, что некоторые из них имеют широкое применение. Например, за рубежом некоторые методы плетизмографии (фотоплетизмография) применяются так же широко, как и ультразвуковая допплерография [29].
Клиническая характеристика обследованных больных и методов исследования
В зависимости от возраста обследованные больные были распределены на 5 групп: 21-30 лет - 21 (14%), 31-40 лет - 62 (41,3%), 41-50 лет - 41 (27,3%), 51-60 лет - 20 (13,3%) и старше 60 лет - 6 (4%) (рис. 3.).
По данным анамнеза средняя длительность заболевания составила от 2 до 40 лет. Средняя длительность заболевания составила 15,3±11,8 лет. В зависимости от длительности заболевания больные были распределены на группы: до 10 лет включительно - 35 (23,3%), 11-20 лет - 74 (49,3%), 21-30 лет - 30 (20%) и 31-40 лет - 11 (7,3%) (рис. 4.).
Рисунок №3. Распределение больных по возрасту. У некоторых пациентов помимо ВБНК были выявлены сопутствующие заболевания (таб. 1.).
Помимо физикального обследования и общеклинических исследований (общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиография) было применено ультразвуковое исследование вен в режиме цветного дуплексного картирования. Патологические УЗ - признаки ХВН и их количественная характеристика представлена в таблице №2.
Для лечения пациентов с ВБНК были применены хирургические и консервативные методы лечения.
Объем хирургического вмешательства определяли в зависимости от данных дуплексного сканирования и степени тяжести заболевания.
В таблице №3 приведена количественная характеристика выполненных операций. Оперативное вмешательство выполнялось всем включенным в исследование пациентам, вне зависимости от данных исследования психологического статуса и СЗКЖ. Пациенты, которым было отказано в оперативном лечении, в исследование включены не были (больные с сопутствующей патологией, не позволяющей произвести оперативное лечение ВБНК в плановом порядке).
Оперативное вмешательство 146 больным выполнялось под перидуральной анестезией, и 4 - под внутривенным наркозом.
Поскольку поражение венозного русла при ВБНК характеризуется системностью, а хирургическое лечение направлено в основном на коррекцию макрогемодинамических расстройств, мы считаем, что лечение этих больных должно быть комплексным, и включать в себя консервативную терапию. С целью повышения достоверности исследования консервативное лечение было однородным и стандартизированным. Помимо эластической компрессии оно включало назначение микронизированых флавонидов -препарата Детралекс (производство SERVIER, Франция, регистрационный № 011469/01 - 1999) с суточной дозировкой 1000мг. Длительность курса лечения варьировала от 4,5 до 6 месяцев.
Оценка качества жизни проводилась при помощи вопросника CIVIQ - первого валидизированного вопросника, специфического для ХВН.
Вопросник отражает влияние ХВН на повседневную жизнь пациента по четырем факторам: - физический фактор - жалобы на невозможность быстро ходить и выполнять определенную работу по дому, - психологический фактор - больные жалуются на то, что они чувствуют себя "мертвым грузом", вынуждены соблюдать меры предосторожности и т.д., - социальный фактор - жалобы на неспособность путешествовать в связи с заболеванием, заниматься спортом и т.д., - болевой фактор - жалобы на то, что боль в ногах ограничивает работоспособность пациентов, не позволяет долго стоять и т.д.
Результаты оперативного лечения варикозной болезни нижних конечностей с точки зрения качества жизни пациентов
С нашей точки зрения результатом любого оперативного вмешательства должно явиться достоверное повышение качества жизни пациентов. Более того, повышение СЗКЖ должно в какой-то мере явиться целью оперативного вмешательства.
До операции при исследовании КЖ пациентов была выявлена зависимость снижения СЗКЖ в баллах у больных ВБНК от класса ХВН (СЕАР) (таб.4-6).
Из приведенных данных видно, что различие в снижении СЗКЖ у больных с 2 и 3 классами ХВН (СЕАР) достоверно по всем четырем факторам (CIVIQ). Это объясняется, вероятно, тем, что у больных ВБНК с 3 классом ХВН (CEAP) присоединяется отек, как несомненный признак большей запущенности заболевания и критерий выделения больных в группу с 3 классом ХВН (СЕАР). По данным анамнеза, для этих больных более характерны жалобы на боль, которая ограничивает их работоспособность, эти больные чаще вынуждены соблюдать меры предосторожности, стесняются вида своих ног, не могут заниматься спортом и путешествовать.
Эти, а также некоторые другие жалобы, как наиболее стабильные и частые, хорошо отражены в вопроснике CIVIQ. В свою очередь это объясняет высокую корреляцию между наличием отека и снижением СЗКЖ у больных ВБНК 3 класса ХВН (СЕАР) по всем четырем факторам: физическому, болевому, социальному и психологическому. В то же время достоверные различия по физическому, болевому и социальному факторам у больных с 3 и 4 классами ХВН (СЕАР) не получены.
Достоверно эти группы различаются только по психологическому фактору. По-видимому, это связано с тем, что для четвертого класса ХВН в классификации СЕАР характерны трофические изменения кожи (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз) как критерий отбора больных в эту группу, что, естественно, резко сказывается на эстетическом аспекте ВБНК. В свою очередь эстетический аспект варикозной болезни достаточно полно отражается в психологической шкале вопросника CIVIQ, а остальные три не показывают никаких достоверных сдвигов в какую бы то ни было сторону "в ответ на" появление, кроме отека, трофических изменений кожи.
Оценка ршдивидуально-типологических свойств больных варикозной болезнью нижних конечностей и его влияние на эффективность оперативного лечения
Как уже было сказано, сам субъективный подход к оценке качества жизни, как основного критерия эффективности лечения, заставляет нас обратить внимание на психологический статус пациента. В первую очередь выяснили распределение больных ВБНК по классам одномерной типологии по десяти факторам третьего и четырем факторам четвертого уровней структурно-иерархической модели личности, а затем сравнили с аналогичными данными об общей популяции, представленной в инструкции к ПДТ. Количественное распределение больных по классам показано в таблицах №№ 9, 10. 61 При сравнении психологического статуса больных ВБНК и общей популяции достоверных отличий не выявлено, учитывая их распределение по классам одномерной типологии факторов третьего и четвертого уровней структурно-иерархической модели личности (рис.11 -24). То есть изначально наличие ВБНК у пациента не влияет на его психологический статус; обратное тоже верно, поскольку в общей популяции исследовались лица без соматической патологии. Рисунок № 11. Распределение испытуемых больных ВБНК по классам одномерной типологии (ПДТ) по фактору "невротизм" в сравнении с общей популяцией. Для чистоты дальнейших исследований эти данные очень полезны, поскольку если изначальные показатели СЗКЖ не зависят от психологического статуса пациентов, то предполагаемую разницу в послеоперационной динамике правдиво можно связать с принадлежностью пациента к классам одномерной типологии по факторам четырехуровневой структурно-иерархической модели личности. Рисунок № 12. Распределение испытуемых больных ВБНК по классам одномерной типологии (ПДТ) по фактору "психотизм" в сравнении с обшей популяцией. В результате сравнения распределения по классам больных ВБНК и представителей общей популяции, мы пришли к выводу, что никакой существенной корреляции между психологическим статусом личности и его подверженности заболеванию ВБНК нет. Наибольшая разница в распределении испытуемых по классам отмечена при исследовании фактора "робость" - не более 4%. И даже эта незначительная разница, по всей видимости, объясняется тем, что наша выборка по достоверности ниже, чем общепопуляционные психологические исследования. И, чего следовало ожидать, достоверной зависимости между распределением больных по классам факторов структурно-иерархической модели личности и принадлежностью больного ВБНК к определенному классу ХВН мы не получили, то есть больные ВБНК с различными классами ХВН распределялись по классам психологических факторов случайно. Затем была исследована корреляция между послеоперационной динамикой СЗКЖ больных ВБНК и принадлежностью испытуемого к определенному классу оценок психологических факторов (таб.18). На основании этих данных для динамики каждого фактора послеоперационного СЗКЖ пациентов выявлен наиболее значимый психологический фактор - у больных с разными стадиями ХВН. Наиболее высокая корреляция была получена между принадлежностью испытуемого к определенному классу одномерной типологии (ПДТ) по фактору "невротизм" и положительной относительной послеоперационной динамикой болевого фактора СЗКЖ (CIVIQ): r=0,729492; р , 0,01. Соответственно для социального фактора СЗКЖ (CIVIQ) - это уровень общей активности (г=0,59194; р 0,05), для физического и психологического факторов -уровень интроверсии (г=0,553448, г=0,536933 соответственно, р 0,05). С целью более подробного выяснения степени влияния психологического статуса на положительную послеоперационную абсолютную динамику СЗКЖ больных ВБНК мы посчитали последнюю отдельно для разных классов ХВН и разных классов одномерной типологии факторов четырехуровневой структурно-иерархической модели личности - в соответствии с наиболее математически связанными психологическими факторами и факторами СЗКЖ (CIVIQ) (таб. 19-22).
