Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 10
1.1 Эволюция резекционной хирургии прямой кишки 10
1.1.1 Стомирующие операции 10
1.1.2 Сфинктеросохраняющие операции 11
1.2 Современная терминология и классификация сфинктеросохраняющих вмешательств... 13
1.3 «Торжество» сфинктеросохраняющей хирургии 14
1.4 Функциональные результаты сфинктеросохраняющих операций 16
1.4.1 Синдром низкой передней резекции 16
1.4.2 Проблемы оценки функциональных результатов 20
1.4.3 Способы оценки результатов лечения 22
1.5 Понятие качества жизни 26
1.6 Способы оценки качества жизни 29
1.7 Качество жизни после хирургического лечения рака прямой кишки 34
1.8 Попытки улучшения функциональных результатов сфинктеросохраняющих вмешательств 41
1.9 Резюме к главе 1 45
Глава 2 Пациенты и методы исследования 47
2.1 Дизайн исследования 47
2.2 Пациенты 50
2.2.1 Демографические данные. 50
2.2.2 Структура заболеваемости 50
2.2.3 Характеристика оперативных вмешательств 51
2.3 Методы исследования 54
2.3.1 The Short Form (36) Health Survey (SF-36) 54
2.3.2 Fecal Incontinence Quality of Life score (FIQL) 57
2.3.3 Wexner score. , 58
2.3.4 Дополнительные собственные вопросы 59
2.3.5 Статистический анализ 59
2.4 Резюме к главе 2 60
Глава 3 Результаты 61
3.1 Результаты исследования по опроснику SF-36 Health Status Survey (SF-36) 61
3.2 Результаты исследования по опроснику Fecal Incontinence Quality of Life score (FIQL)... 66
3.3 Степень калового недержания no Wexner score 68
3.4 Результаты анкетирования дополнительными вопросами 69
3.5 Анализ факторов, влияющих на функциональный результат 85
3.5 Резюме к главе 3 89
Глава 4 Обсуждение 92
4.1 О дизайне, инструментах и ходе исследования 92
4.2 Качество жизни пациентов в социокультутрном аспекте 95
4.3 Результаты сфинктеросохраняющих резекций: выводы для практики 98
4.4 О прогнозировании результата, информированности пациента и обманутых надеждах 100
Заключение 104
Выводы 105
Практические рекомендации 105
Библиографический указатель 107
- Попытки улучшения функциональных результатов сфинктеросохраняющих вмешательств
- Результаты исследования по опроснику Fecal Incontinence Quality of Life score (FIQL)...
- Качество жизни пациентов в социокультутрном аспекте
- О прогнозировании результата, информированности пациента и обманутых надеждах
Введение к работе
Актуальность темы:
Во всём мире отмечается устойчивый рост заболеваемости новообразованиями прямой кишки. (Ривкин В. Л., 2001; Чиссов В. И., 2005; Соловьев И. А., 2007; Аксель Е. М, 2008). В этой связи возрастает количество соответствующих радикальных резекционных вмешательств (Delaini G. G., 2005). На протяжении века «золотым стандартом» в лечении колоректального рака являлась операция W. Е. Miles (Аюпов Р. Т., 2009), ведущая, однако, к инвалидизации и всесторонней дезадаптации пациентов (Суханов В. Г., 2003, Cataldo Р. А., 2004).
Последние десятилетия ознаменовались существенным прогрессом в хирургии прямой кишки: разработкой сфинктеросохраняющих методов, доказавших свою онкологическую; радикальность (Царьков П. В., 1997; Яицкий Н. А., Нечай И. А., 2001; Bleday R., 2007; Шкрадюк А. В., 2009). Брюшно-промежностная экстирпация утрачивает статус операции выбора при ректальном раке даже в случаях «низких» локализаций опухоли. В специализированных лечебных учреждениях до 70 % - 80 % всех радикальных вмешательств при раке прямой кишки составляют сфинктеросохраняющие операции (Кныш В. И., 1997; Покровский Г. А., 1998,Ко11егМ., 1998):
Основным мотивом к изменению хирургической техники стало стремление улучшить функциональные результаты. Этому послужило убеждение, что самочувствие у людей с колостомой (после брюшно-промежностной экстирпации) хуже, чем у пациентов, оперированных с использованием любой сфинктеросохраняющей техники (Guillem J. G., 1999).
Современная оценка результатов лечения является многосторонней и, помимо рассмотрения количественных показателей и учета промежуточных данных, все чаще подразумевает исследование качества жизни, связанного со здоровьем. Возможности оценки последнего сегодня достигли высокого развития и полностью вписываются в концепцию доказательной медицины (Ветшев П. С, 2000; Шевченко Ю. Л., 2005, Новик А. А., 2007; Добровольский С. Р., 2008).
Накопленный мировой опыт операций и совершенствование систем оценки результатов заставили более критично взглянуть на функциональные результаты низких и сверхнизких резекций (Anthony Т., 2003; Pachler J., 2006). Качество жизни пациентов после указанных вмешательств, при его корректной оценке, зачастую оказывается скомпрометированным и нередко может быть даже худшим, чем после брюшно-промежностной экстирпации (Camilleri-Brennan J., 2001; Grumann М. М., 2001; Cornish J. А., 2007).
Цель исследования:
Объективизация оценки качества жизни пациентов после различных радикальных резекционных вмешательств на прямой кишке и выявление факторов, негативно влияющих на функциональный результат.
Задачи исследования:
Оценить качество жизни и уровень калового недержания у пациентов, перенесших различные типы сфинктеросохраняющих резекций прямой кишки.
Оценить качество жизни пациентов, перенесших радикальные колостомирующие операции на прямой кишке.
Изучить зависимость качества жизни от уровня произвольного контроля над каловым держанием.
Выявить факторы, значимо влияющие на качество жизни и уровень калового недержания.
Научная новизна исследования:
Проведена сравнительная оценка качества жизни с помощью общепризнанных инструментов после различных вариантов.хирургического лечения патологии прямой кишки: колостомирующих и сфинктеросохраняющих резекций, в зависимости от техники операции и высоты формирования анастомоза (передняя, низкая передняя, брюшно-анальная и интерсфинктерная резекции). Выполнен анализ корреляций между уровнем калового недержания по Wexner score, высотой формирования анастомоза и качеством жизни. Детализированы факторы, влияющие на послеоперационное качество жизни пациентов, перенесших ректальные резекции. Выявлена группа пациентов с наибольшим риском неудовлетворительных функциональных результатов. Впервые исследованы, дифференцированы и сопоставлены показатели качества жизни у пациентов с сохраненным и измененным каловым пассажемв отечественных условиях.
Практическая значимость:
Исследование качества жизни пациентов* перенесших радикальные колостомирующие и сфинктеросохраняющие операции на прямой кишке, с помощью стандартных инструментов, при строгих критериях включения позволило пересмотреть ряд устоявшихся эмпирических представлений и объективно оценить функциональные результаты указанных вмешательств, используемых в практике отечественной хирургии.
Характер полученных данных дал возможность провести сопоставление их с результатами зарубежных исследований. Дифференцированное рассмотрение качества жизни среди пациентов с сохраненным каловым пассажем позволило по отдельности оценить функциональные результаты разных типов сфинктеросохраняющих вмешательств, выявить группу повышенного риска в аспекте неудовлетворительного качества жизни и скорректировать дополнительные противопоказания к операциям.
Положения, выносимые на защиту:
Функциональные результаты сфинктеросохраняющих вмешательств не являются однородными, а зависят от способа операции и высоты формирования анастомоза.
Уровень калового недержания и качество жизни после низких передних резекций находятся на приемлемом уровне.
Трансанальная мобилизация прямой кишки является определяющим фактором в критическом снижении функционального результата после брюшно-анальной и интерсфинктерной,резекций.
Выбор в пользу брюшно-анальной и интерсфинктерной резекции прямой кишки, опирающийся на предположение о лучшем качестве жизни после них, в сравнении с колостомирующимщ вмешательствами, является необоснованным.
Реализация результатов*работы:
Результаты работы внедрены в. клиническую практику хирургических отделений МБУЗ «Городская клиническая больница № 25 (г. Новосибирск) и стационара ФГУ «Сибирский Окружной Медицинский Центр ФМБА России» (г. Новосибирск), а таш же используются; в учебно-методической деятельности; кафедры общей хирургии Новосибирского государственного медицинского университета.
Апробация работы:
Основные положения работы представлены на заседании
Новосибирского хирургического общества (Новосибирск, 2009), III съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2009), II международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии» (Москва; 2009) и на совместном заседании кафедр общей хирургии, факультетской хирургии, госпитальной хирургии, детской хирургии лечебного факультета, кафедры хирургии ФПК и ППВ НГМУ (Новосибирск, 2010).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, 2 из них — в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав описаний собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя; содержит 12 таблиц и 33 рисунка. Библиографический указатель включает 198 работ (55 отечественных и 143 зарубежных авторов).
Личное участие автора:
Клинический материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Опубликованные работы написаны автором или при непосредственном его участии.
Попытки улучшения функциональных результатов сфинктеросохраняющих вмешательств
Попытки интегральной оценки качества жизни после БПЭ и ПР предпринимались неоднократно [83, 146]. В 2004 году был опубликован систематизированный обзор Cochrane о результатах сравнения качества жизни подвергшихся лечению по поводу ректального рака пациентов, имеющих и не имеющих постоянной колостомы. В него вошли 46 исследований. Однако только 20 из них, насчитывавших 2682 пациентов, были контролируемыми, и в них использовались обоснованные инструменты для измерения качества жизни, связанного со здоровьем. Из этих 20 исследований9 не показали разницы в качестве жизни между пациентами, перенесшими переднюю резекцию и; брюшно-промежностную экстирпацию -прямой; кишки,, в то время как в; одиннадцатигобнаружены результаты, достоверно отличавшиеся в худшую сторону, в случае наличия у пациентов? постоянной стомы. Четыре исследования продемонстрировали значительно лучшие показатели по ряду шкал качества жизни после передней резекции, и еще в двух были обнаружены достаточно высокие результаты в плане качества жизни в обеих группах, в зависимости от. конкретных шкал. Авторы пришли к выводу, что их обзор не предоставил убедительных доказательств превосходства качества жизни после передней резекции [146].
Неоднозначность обзора Cochrane частично повторяется в мета-анализе, выполненном J. A. Cornish et al. в 2007 году, в котором также осуществлено сравнение качества жизни после брюшно-промежностной экстирпации и передних резекций. Было рассмотрено 11 из 24 исследований, (1443 больных). 486 пациентов перенесли БПЭ и 957 — низкую переднюю резекцию прямой кишки. Во всех исследованиях в виде инструмента для определения качества жизни использовались использовались официальные опросники: SF-36 или EORTC QLQ СЗО с колоректальным модулем» CR38. Срок включения в исследования- составил до двух лет после операции. В отличие от обзора Cochrane, в указанном мета-анализе не было обнаружено достоверных различий в глобальной оценке качества жизни, связанного со здоровьем между пациентами, перенесшими перечисленные виды вмешательств. Отличия в пользу НПР имелись в областях общей жизненной, сексуальной и физической функций. Пациенты, перенесшие БПЭ, продемонстрировали лучшие когнитивные способности и эмоциональные функции. Авторы пришли к выводу, что предполагаемое более высокое качество жизни не может быть мотивом к выбору в пользу низкой резекции [83].
Сербскими учеными G. Barisic et al. проводилось исследование функции держания и качества жизни у 45 пациентов, перенесших интерсфинктерные резекции прямой кишки в различных вариантах. Использовались опросники Wexner score, EORTC QLQ СЗО и FIQIi. Авторы пришли, к выводу, что, по данным специфического опросника FIQL, интерсфинктерные резекции отрицательно сказываются на качестве жизни за счет специфического симптома - фекальной инконтиненции [59].
С целью оценки самочувствия стомированных и нестомированных пациентов, весьма интересен результат изучения динамики качества жизни при формировании временных стом, как защитной меры по сокращению случаев несостоятельности анастомоза, ставшей распространенной при популяризации сфинктеросохраняющих операции [182]. A. Tsunoda et al. предприняли проспективное сравнение качества жизни опросником EORTC QLQ СЗО / CR38 у 22 пациентов, с разгрузочной петлевой илеостомой после низкой передней резекции прямой.кишки с таковым у 25 пациентов, которым илеостома не формировалась. Пациенты были оценены в срок до 8 месяцев после операции. Физическое и ролевое функционирование было хуже при наличии илеостомы по сравнению с исходными значениями. Эти оценки, а также уровень качества жизни после закрытия стомы поднялись выше базового уровня. Оценки по шкале внешнего облика, однако, не увеличились. Пациенты, перенесшие только переднюю резекцию изначально имели более высокие показатели по большинству шкал [182]. J. Camilleri-Brennan найдены аналогичные результаты в отношении улучшения качества жизни после закрытия илеостомы. В этом исследовании 20 пациентов были изучены с помощью опросников EORTC QLQ С30 / CR38 и SF-36 через 3 и 6 месяцев после закрытия. Было обнаружено увеличение общего качества жизни, и, в частности, физического, социального, физического ролевого и аспекта жизненной силы. Оценка внешнего облика «body image» после закрытия илеостомы не улучшилась [75]. В процессе двухэтапного лечения в работе Г. И. Воробьева с соавт., каждый пациент мог сравнить состояние с наличием стомы (превентивная трансверзо- или илеостома) и без нее (после восстановления непрерывности кишечника). При каждом контрольном визите всем пациентам задавался вопрос, касающийся их субъективного сравнения качества жизни со стомой и без стомы. Ни один пациент не пожелал вернуться к стомированному состоянию [9]. J. Vermeulen и М. Gosselink, изучив функциональные результаты операций Гартмана, выполненных по поводу дивертикулита толстой кишки, осложненного перфорацией, обнаружили, что качество жизни у этих пациентов значительно ниже, чем в здоровой популяции, и это связано с наличием временной концевой колостомы. Снижение качества жизни обусловлено прежде всего проблемами, касающимися физического функционирования и внешнего вида. [185]. Следует учесть мнение D. Smith, полагающего, что качество жизни пациентов с постоянной и временной стомой существенно различается. Именно у первой категории оно имеет тенденцию к улучшению с течением времени, что, вероятно, связано с определенностью перспектив и неизбежной необходимостью приспособления к новым условиям функционирования [172]. Как отметил А. Сагг, восприятие пациентами качества жизни колеблется с течением времени, что делает его результаты динамическими. Поэтому показатели могут зависеть от времени, прошедшего после операции [78]. В ряде исследований имелись попытки преодолеть эту проблему путем оценки качества жизни, по крайней мере, через один год после операции. Принято считать, что этот срок является достаточным для стабилизации качества жизни [76, 157, 164]. С другой стороны, исследования J. Engel обнаружили значительные различия в качестве жизни различные моменты времени. Это не изменяет общих результатов исследования, однако, автор подчеркивает необходимость сопоставления сроков после операции, при формировании групп сравнения [89].
Результаты исследования по опроснику Fecal Incontinence Quality of Life score (FIQL)...
При анализе результатов опроса с помощью SF-36 в целом, выявлено симметричное снижение показателей от группы передних резекций к группе стомирующих операций. При рассмотрении «нативных» и, особенно, нормированных данных (таблицы 6 и 7), в группе «ПР» отмечаются высокие значения по всем шкалам. Показатели жизненной активности (VT), физической боли (ВР), а так же физического (PF) и социального функционирования (SF) приближаются к общепопуляционным.
В группе «НПР» по всем шкалам наблюдается сравнительное снижение показателей по сравнению с группой «ПР», однако статистической значимости этих отличий нет (р 0,05).
Группа «СНРТЭ» демонстрирует еще большее снижение значений по всем шкалам относительно группы передних резекций за исключением пунктов физического (PF) и ролевого физического функционирования (RP). Тем не менее, указанные изменения статистического подтверждения не имеют (р 0,05). Однако подтверждены различия с группой «ПР» по шкалам социального (SF) (р 0,01), ролевого (физического (RP) и эмоционального (RE)) (р 0,05) функционирования и жизненной активности (VT).
Минимальные показатели регистрируются по всем пунктам в группе стомированных больных. Особенно выражено сравнительное снижение значений по шкалам ролевого (физического (RP) и эмоционального (RE)) функционирования и общего здоровья (GH). Статистически значимыми в данной группе являются уменьшения показателей в сравнении с группой «СНРТЭ» по шкале физического функционирования (PF) (р 0,05); с группой «НПР» - по части жизненной активности (VT) (р 0,05), общего здоровья (GH) и интегрального психологического компонента здоровья (МСН) (р 0,01); с группой «ПР» - по шкалам (кроме общего здоровья (GH)), включая оба суммационных компонента (р 0,05 и р 0,01).
Итоговые показатели качества жизни, полученные с помощью опросника качества жизни «Fecal Incontinence Quality of Life score (FIQL), представлены профилем из четырех пунктов. Методы статистической обработки данных, как и способ их представления те же, что использовались при рассмотрении SF-36.
При анализе результатов, полученных путем анкетирования «FIQL» (таб. 8) отмечается симметричное снижение показателей от группы передних резекций к группе стомирующих операций. В результате статистической обработки выявлены значимые различия практически при всех попарных межгрупповых сравнениях показателей по шкалам опросника, за исключением пары сверхнизких резекций с трансанальным этапом мобилизации и стомирующих операций. Статистически значимые различия по всем четырем шкалам в последнем случае отсутствуют (р 0,05). Степень калового недержания увеличивается обратно пропорционально высоте формирования анастомоза, то есть от группы «ПР», составляя в среднем 2 балла по Wexner score к группе «СНРТЭ» -14 баллов. Пациенты после низких передних резекций демонстрируют промежуточный результат - 7 баллов. Различия в показателях между указанными тремя группами являются статистически значимыми (р 0,05 или р 0,01). Графическое отображение уровня фекальной инконтиненции по Wexner score представлено на рис. Результаты, полученные при помощи дополнительных вопросов собственной формулировки, отражают исключительно субъективное мнение пациентов, выражены в графическом виде с одномоментным отображением числовых показателей в процентном отношении доли полученных ответов к их общему количеству на конкретный вопрос. Статистическая обработка данных не осуществлялась.
С целью поиска причин при неудовлетворенности результатами вмешательств были исследованы некоторые деонтологические моменты в отношении перенесенной операции.
При оценке степени дооперационного участия врача («Как Вы считаете, подробно и доступно ли врач объяснил Вам необходимость и суть операции на прямой кишке, а так же возможные ее последствия?»), большинство пациентов дали положительный ответ. Вместе с тем, процент неудовлетворенных (ретроспективно) в группах сверхнизких резекций и стом оказался несколько выше (рис. 12).
Сходная картина наблюдалась при оценке собственного дооперационного участия пациента («Насколько активно Вы интересовались сущностью операции, возможными осложнениями, исходами, влиянием ее на Вашу дальнейшую жизнь?») (рис. 13) и принятия решения об операции. В группах «СНРТЭ» и стомирующих операций превалировали ответы, в которых респонденты ссылаются на недостаточность собственных мотивов и навязывание воли врача (рис. 14).
Качество жизни пациентов в социокультутрном аспекте
Вопрос прямого сравнения полученных нами результатов с данными других исследований весьма интересен. Учитывая упомянутую особенность, вынудившую отказаться от исследовательских инструментов, наиболее употребляемых в мире в отношении оценки качества жизни после операций на прямой кишке, возможности такого рода сравнений оказались невелики.
Мы обнаружили два сравнительных исследования качества жизни, выполненных аналогичными инструментами у схожих групп пациентов. Результаты сопоставлены в таб. 12.
P.Jess, J.Christiansen (Дания) [112] при помощи опросников SF-36 и F1QL осуществили оценку качества жизни пациентов, перенесших переднюю резекцию и брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки (с формированием постоянной одноствольной колостомы). При сравнении с данными P. Jess, наши результаты в сопоставимых группах передних резекций и стомированных больных оказались существенно ниже по всем 8 шкалам и обоим суммарным показателям опросника SF-36, а так же всем шкалам FIQL.
Весьма интересно сравнение полученных данных с данными австрийского исследования, проведенного В. Holzer et al. по оценке качества жизни при помощи опросника FIQL среди стомированных пациентов с учётом географических и национальных особенностей [108] (рис.33).
Как видно из сравнения, показатели качества жизни стомированных больных, полученные в нашем исследовании находятся на очень низком уровне. По всем шкалам они вполне сопоставимы с таковыми у пациентов стран Азии. Столь невысокие результаты у последних В. Holzer et al. объясняют национальными особенностями и климатическими условиями их проживания. Социокультурные аспекты жизни резидентов России все же можно считать более приближенными к европейским, между тем, качество жизни стомированных больных из стран Европы существенно отличается от таковых в нашем исследовании. Данный факт иллюстрирует факт недостаточного развития отечественной службы стоматерапии. Более того, из сравнительного анализа, видно, что послеоперационное самоощущение людей с измененным каловым пассажем зависит от ряда (в том числе изменяемых) факторов и, в конечном итоге, качество жизни их может быть весьма высоким, практически соответствуя показателям пациентов, перенесших переднюю резекцию прямой кишки.
Данное сравнение так же подтверждает актуальность самостоятельных исследований функциональных результатов в России, даже при наличии подобных работ за рубежом. Вариабельность и многофакторность понятия качества» жизни не позволяют адекватно интерполировать данные мирового опыта на качество жизни отечественных пациентов.
В ряде аспектов, результаты исследования трудно считать неожиданными. Вместе с тем, разносторонний анализ результатов дает информацию для переосмысления отношения к некоторым типам операций на прямой кишке.
Качество жизни после низких передних резекций прямой кишки, как и ряд функциональных моментов, в сущности, тяготеют к результатам «высоких» передних резекций. Кроме того, в этой группе имеет место прямая зависимость качества жизни от срока после операции. Между группами низких передних резекций и сверхнизких резекций с наличием трансанального этапа мобилизации показатели по большинству шкал в настоящем исследовании резко различаются не в пользу последних. Это указывает на то обстоятельство, что, по-видимому, на ухудшение уровня. калового держания влияет не столько сокращение резервуарного объема, сколько прямое механическое повреждение удерживающих структур при трансанальной мобилизации.
Эти наши данные хорошо согласуются с результатами исследований Е. С Jehle. и Т. Haehnel, которые свидетельствуют об отсутствии корреляции1 между уровнем анастомоза и манометрическими значениями при исследовании функции сфинктеров, равно как между уровнем анастомоза и частотой стула. Авторы полагают, что аноректальная функция после передней резекции с низким колоректальным анастомозом обусловлена не остаточной длиной прямой кишки, а хирургической травмой сфинктера и его иннервации [111].
На основании вышесказанного, нам представляется, что поиск путей улучшения функциональных результатов при низких ректальных резекциях должен быть направлен на модификацию техники низкой ректальной резекции, с целью возможно меньшего использования трансанальных манипуляций при мобилизации.
Помимо этого, в итоге проведенных наблюдений, как и ряд авторов, мы не видим оптимального решения проблемы «синдрома низкой передней резекции» и улучшения функции (нео)аноректума после ректальных резекций в создании искусственной ампулы с помощью резервуарных анастомозов. К такому выводу нас приводят вполне удовлетворительные показатели качества жизни после низких передних резекций с прямым колоанальным анастомозом, которые, кроме того, имеют тенденцию к самопроизвольному повышению в данной группе с течением времени. Уровень калового недержания у этой категории пациентов, составляет около 7 баллов по Wexner score. Социально приемлемым порогом в этом отношении , при превышении которого существенно страдает качество жизни и требуется принятие мер- по коррекции инконтиненции J. Rothbarth, по результатам наблюдений, предлагает считать 9 баллов [162]. Таким образом, можно заключить, что дополнительная хирургическая коррекция, направленная на улучшение континентной функции аноректума, при выполнении низких передних резекций представляется излишней.
Интересны данные, полученные при обследовании группы пациентов после сверхнизких резекций с трансанальной мобилизацией (брюшно-анальная и интерсфинктерная резекции). Как уже указывалось, в среднем эти операции дают самый бедный результат. Степень калового недержания после данных вмешательств (около 14 баллов по Wexner), существенно превышает социально приемлемый уровень [162]. Однако здесь наблюдается значительная дисперсия значений. Вероятно, одной из причин последней может служить факт влияния возраста на функциональный результат в данной группе. Это может свидетельствовать о наличиш возрастной деградации удерживающих структур, вследствие чего хирургические манипуляции со стороны промежности превращаются в фатальный травматический агент. Вероятно при соответствующем дооперационном отборе и выборе хирургической техники, результаты могут быть несколько улучшены.
О прогнозировании результата, информированности пациента и обманутых надеждах
До- и послеоперационное взаимодействие врача и пациента весьма актуально в аспекте дальнейшего качества жизни. Несомненно, оно позволяет добиться достаточной индивидуализации подходов к лечению и коррекции выбора способа операции в случае тех или иных весомых преморбидных факторов или сопутствующих заболеваний, а так же минимизировать негативные последствия стомирования. Кроме того, это делает возможным облегчение психологических последствий операции. В целом, более половины пациентов каждой из групп настоящего исследования, отметили высокую дооперационную степень участия врача, между тем, в большей степени недовольны вниманием со стороны профессионала при планировании операции оказались стомированные пациенты. Нужно учесть, что эта же категория в 85 % случаев весьма посредственно оценила и собственный интерес к предстоявшему вмешательству, равно как и степень. свободы в принятии решения относительно операции, сославшись на психологическое давление со стороны врача. В группе СНРТЭ можно наблюдать схожую картину. Не исключено, что такие данные в группах с относительно неудовлетворительными, функциональными результатами могут служить иллюстрацией видов психологической защиты пациентов [27].
Исходя из- результатов, полученных по всем шкалам стандартных опросников, и вопросов, касающихся психологического участия врача и пациента в подготовке к операции, а так же оправданности дооперационных надежд, складывается картина фрустрации среди некоторых исследованных групп. Пациенты, перенесшие высокую или низкую переднюю резекцию (в 52,2 и 65,2 %), сообщили о лучшем послеоперационном самочувствии, вопреки их страхам, что вполне объяснимо приемлемыми функциональными результатами этих операций и предварительно полученной от врача информацией, касающейся возможности формирования колостомы в случае технических сложностей и сути диагноза. Стомированные и пациенты после СНРТЭ в наиболее часто (54,1 % и 38,5 % случаев соответственно) свидетельствовали о неожиданно плохом самоощущении. В первом случае объяснением может служить наличие колостомы и отсутствие широкодоступных в России централизованных программ по всесторонней реабилитации. [6, 43]. Вситуации со сверхнизкими ректальными резекциями высока вероятность подмены (из-за недопонимания пациентом, а, подчас, и/ врачом) сущности результата операции. Как следствие — искажение понятий «сохранение анатомических взаимоотношений» и «сохранение прежней функции». Пациенты на начальном этапе дезориентированы, а в дальнейшем ограничены в возможностях эффективного реабилитационного лечения и фактически представляют из себя группу «обманутых надежд».
Таким образом, крайне важным является вопрос адекватного прогнозирования функциональных результатов ректальных резекций. Большинство пациентов справедливо думают о стоме как о бедствии, которое положит конец нормальной жизни, и многие исследования в прошлом рисуют именно такую мрачную картину. Поэтому личные предпочтения пациента, вероятно, будут соответствовать операции, сохраняющей естественный пассаж кала, даже если это будет стоить некоторых функциональных недостатков и потенциально менее благоприятных перспектив конечного1 результата лечения. Но пациенты должны быть полностью осведомлены о недостатках каждой из этих процедур. С одной стороны, правильно расположенная и хорошо сформированная, стома при наличии современных средств для ухода, своевременной и достаточной консультативной медицинской и социальной поддержки, позволяет достигнуть относительно нормального образа жизни [79]. В то же время, в случае сфинктеросохраняющих вмешательств, возможен функциональный результат, далекий от приемлемого, а, с учетом риска несостоятельности анастомоза и септических осложнений, течение послеоперационного периода может оказаться непрогнозируемым, что потенциально может вести к длительному послеоперационному курсу стационарного лечения и, в некоторых случаях - к повторным вмешательствам, не исключающим постоянное стомирование [69]
Понимая актуальность проблемы несовершенства дефекации и функции держания после низких резекций, вполне разумно учесть возможные гигиенические проблемы, касающиеся ухода в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у пожилых и пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, не способных к самообслуживанию и требующих посторонней заботы.
Таким образом, выбор способа операции должен диктоваться не только и не столько принципиальной возможностью ее исполнения ввиду технической оснащенности учреждения, квалификации и амбиций специалистов или администрации. Чрезвычайно важна приверженность истинным критериям оценки, ориентация самого врача на конечный результат выполненного вмешательства, выражающегося не в его виде или объеме, а качестве жизни, которое сможет оценить лишь сам пациент.
Заключая наше обсуждение, уместно вспомнить замечание G. Curti et al, касающееся выбора оперативной тактики: «Есть два разных способа определения наилучшего вида лечения колоректального рака, первым из которых является чисто научный способ на основе статистических данных, а второй - ненаучный ... виде вопроса «а какую операцию я предпочел бы для себя?» [84].
Полученную нами информацию можно считать вполне логичной и ожидаемой. Однако современное состояние проблемы сфинктеросохраняющих вмешательств особенно в России таково, что при значительном опыте указанных операций, преобладают эмпирические представления о функциональных результатах, имеется лишь некоторое количество сравнительных исследований, основанных на косвенных, либо грубых истинных критериях результатов лечения. Исследования показателей качества жизни еще менее распространены. Экстраполяцию зарубежных данных на отечественные контингенты пациентов следует считать неадекватной.
В данной работе мы постарались максимально доказательно, беспристрастно подробным образом исследовать и сравнить функциональные результаты различных типов радикальных ректальных резекций с позиции качества жизни, как одного из наиболее ценных современных комплексных показателей.
