Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Патогенез болевого синдрома при дегенеративных поражениях позвонковых дисков поясничного отдела позвоночника 17
1.2. Историческая справка: хирургические методы лечения ГМПД 22
1.3. Патогенез постдискэктомического синдрома
1.3.1. Послеоперационные нарушения в позвоночнике 31
1.3.2. Невыявленная патология 38
1.3.3. Нераспознанная до операции патология 41
1.3.4. Причины психо-социального характера 44
1.4. Методы диагностики постдискэктомического синдрома 45
1.5. Методы профилактики и лечения постдискэктомического синдрома 49
1.6. Концепция качества жизни, связанного со здоровьем 54
Глава 2. Материал и методы исследования 63
2.1. Экспериментальная часть 63
2.2. Клиническая часть 68
Глава 3. Сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения ГМПД поясничного отдела позвоночника 90
3.1. Ближайшие результаты лечения ГМПД 90
3.1.1. Результаты хирургических методов лечения ГМПД
3.1.1.1. Результаты хирургического лечения ГМПД по традиционной методике 92
3.1.2. Результаты хирургического лечения ГМПД методом эндоскопической микродискэктомии 98
3.1.3. Результаты хирургического лечения ГМПД методом микрохирургической дискэктомии 104
3.1.4. Результаты лечения ГМПД методом подводной ' тракционной терапии 111
3.2. Отдаленные результаты хирургического лечения ГМПД поясничного отдела позвоночника 117
3.2.1. Клинические проявления основных форм постдискэктомического синдрома
3.2.1.1. Клинические проявления эпидурального фиброза 120
3.2.1.2. Клинические проявления поясничных рубцово-мышечных болей 123
3.2.1.3. Клинические проявления рецидивов ГМПД поясничного отдела позвоночника 128
3.2.1.4. Клинические проявления психоэмоциональных нарушений больных с постдискэктомическим синдромом 130
3.2.2. Результаты хирургического лечения рецидивов ГМПД и эпидурального фиброза 132
3.2.2.1. Результаты повторных операций впервые возникших рецидивов ГМПД поясничного отдела позвоночника 133
3.2.2.2. Результаты хирургического лечения эпидурального фиброза 137
Глава 4. Оценка качества жизни больных с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника в зависимости от методов лечения 139
4.1. Общие сведения 139
4.2. Оценка качества жизни больных после традиционных дискэктомий 152
4.3. Оценка качества жизни больных после эндоскопических микродискэктомий 157
4.4. Оценка качества жизни больных после микрохирургических дискэктомий 163
Глава 5 . Экспериментально-морфологическое обоснование профилактики послеоперационных изменений паравертебральных мышц 171
5.1. Патогенез нарушения функций паравертебральных мышц в -послеоперационном периоде (литературная справка) 171
5.2. Применение озона в медицинской практике (литературная справка) 175
5.3. Результаты морфологических изменений в паравертебральных мышцах после экспериментальной тракции у животных 180
5.3.1. Характеристика повреждения паравертебральных мышц после компрессии ранорасширителем (первый этап исследования) 184
5.3.2. Результаты морфологических изменений в паравертебральных мышцах после экспериментальной тракции у животных с применением озонированных растворов (второй этап исследования) 188
Глава 6. Профилактика послеоперационного эпидурального фиброза 193
6.1. Патофизиология возникновения послеоперационного эпидурального фиброза (литературная справка) 193
6.2. Динамика показателей качества жизни больных с послеоперационным эпидуральным фиброзом 196
6.3. Исследование показателей гемостаза у больных с ГМГГД пояснично-крестцового отдела позвоночника 200
6.4. Применение препаратов системной энзимотерапии в хирургии (литературная справка) 203
6.5. Применение системной энзимотерапии для профилактики послеоперационного эпидурального фиброза 206
6.6. Динамика показателей качества жизни оперированных больных с нарушениями фибринолиза после проведения системной энзимотерапии 210
Глава 7. Профилактика послеоперационных изменений в паравертебральных мышцах 215
7.1. Изучение морфологических изменений в паравертебральных мышцах у больных после дискэктомий выполненных по традиционной методике 215
7.2. Разработка метода комплексной интраоперационной протекции паравертебральных мышц 219
7.2.1. Применение модифицированного ранорасширителя Егорова 220
7.2.2. Интраоперационное использование гидропрессивной технологии и озона 222
7.2.3. Уменьшение риска выпадения фибрина в пара- и межмышечных слоях операционной раны 226
7.3. Результаты хирургического лечения ГМПД с применением метода комплексной интраоперационнои миопротекции паравертебральных мышц 228
7.4. Динамика показателей качества жизни больных, оперированных с применением метода комплексной интраоперационнои миопротекции паравертебральных мышц 233
Заключение 241
Выводы 261
Практические рекомендации 264
Список литературы
- Патогенез болевого синдрома при дегенеративных поражениях позвонковых дисков поясничного отдела позвоночника
- Ближайшие результаты лечения ГМПД
- Оценка качества жизни больных после традиционных дискэктомий
- Патогенез нарушения функций паравертебральных мышц в -послеоперационном периоде (литературная справка)
Введение к работе
В лечении грыж межпозвонковьтх дисков поясничного отдела позвоночника лидируют хирургические методы. До конца 80-х годов результаты дискэктомии выполненных по традиционной методике были малоудовлетворительными, что было связано с высокой частотой развития постдискэктомического синдрома. Одной из причин было то, что применяемая широкая задняя декомпрессия усугубляла уже существующую сегментарную нестабильность, приводила к фиброзу паравертебральных мышц, возникновению стеноза позвоночного канала, появлению дополнительных неврологических расстройств, таких как расширение зоны болевых ощущений в поясничной области, нарушений функций тазовых органов и пр. (Цивьян Я. Л. 1966, Мовшович И.А. и Шотемор Ш.Ш. 1979, Юмашев Г.С. и Елизаров М.Н. 1984, Корж А.А.и соавт. 1985, Капанадзе Ю.Е. 1987, L. Dai и соавт. 1988). На современном этапе развития нейрохирургии, после внедрения малоинвазивных методов дискэктомии, результаты лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника стали более благоприятными. За последние два десятилетия частота постдискэктомического синдрома при данной патологии снизилась с 25-50% до 15-24% (Seelin W.1989, Robertson J.T. 1996), а по данным отдельных авторов до 5-10% (Fiume D. 1995, Braverman D.L. 2001). Различия послеоперационных показателей объясняются рядом причин: методами хирургических вмешательств, давностью и выраженностью клинических проявлений заболевания, а также различными критериями оценки состояния больных после проведенного лечения. До настоящего времени в отечественной нейрохирургии применительно к пациентам с грыжами межпозвонковых дисков не существует унифицированного метода оценки эффективности проведенного лечения с точки зрения качества жизни, связанного со здоровьем. Использование для этих целей иностранных медицинских опросников путем их перевода на русский язык невозможно в
силу лингвистических особенностей, различий национального менталитета, а также их защиты авторскими правами создателей.
Значительно хуже результат операций у повторно оперированных больных, где положительные результаты достигают не более 30-35% (Braverman D.L. 2001). Среди причин развития постдискэктомического синдрома наиболее часто встречаются рецидивы грыж на прежнем или на сопряженном уровне, эпидуральный и интраневральный фиброз, рубцово-атрофические изменения в паравертебральных мышцах, полисегментарная нестабильность и стеноз позвоночного канала (Холодов С.А. 2003, Heppenstall R.B. 1986, Sihvonen Т. 1993, Fan Y.E. 1995, Kawaguchi Y. 1996, Macnab I. 1997, Zoidl G. 2003).
Природа возникновения эпидурального фиброза изучена далеко не полностью. В этом аспекте наиболее распространенной является концепция организации свертков крови в зоне проведенной операции с последующим развитием фиброзной ткани. На практике диагноз "эпидуральный фиброз" устанавливается в случаях, когда другими причинами рецидив корешковой боли объяснить не представляется возможным. В настоящее время для лечения эпидурального фиброза проводится повторное хирургическое вмешательство - менингорадикулолиз с имплантацией в область диск-радикулярного конфликта специальных изолирующих мембран, препятствующих распространению Рубцовых тканей в сторону невральных структур, или обработка этой зоны гелевыми компонентами (Холодов С.А. 2001, Ross J.S. и соавт. 1996, Kessel G. и соавт. 2002). Анализ литературных сведений по данной проблеме показывает, что и эти вмешательства далеко не всегда достигают желаемого результата. В целом лечение уже возникшего эпидурального фиброза представляется очень трудной задачей, разрешением которой может служить поиск метода его профилактики. Представляется, что наиболее перспективным в данном направлении является дооперационное
изучение фибринолитических свойств крови больных с последующими клинико-катамнестическими сопоставлениями.
Возникновение послеоперационных изменений в паравертебральных мышцах (денервация, локальная дистрофия и рубцово-атрофические процессы) является следствием чрезмерной их тракции ранорасширителями при выполнении дискэктомий по традиционной методике, когда проведение малоинвазивных операций в силу определенных клинических или иных обстоятельств не представляется возможным. В итоге даже после успешной дискэктомий у части больных возникает рецидив стойкого болевого рефлекторного синдрома, который за исключением временного эффекта от применения обезболивающих препаратов практически не поддается лечению. Морфологические изменения, возникающие в паравертебральных мышцах после интраоперационной тракции, где основную роль играют процессы критической ишемии в зоне бранш ранорасширителя (Kawaguchi Y. и соавт. 1996, Macnab I. и соавт. 1997), требуют уточнения, что может послужить разработке методов их интраоперационной протекции.
Как отражено в ряде публикаций, далеко не всем пациентам с установленным диагнозом "грыжа диска" хирургическое вмешательство может принести желаемый результат, а в определенных ситуациях может даже и усугубить болевой синдром (Watkins R.G. и соавт. 2002). Одним из вариантов предупреждения отрицательного результата может быть разработка метода прогнозирования результатов лечения.
Таким образом, проблема профилактики отмеченных вариантов постдискэктомического синдрома в настоящее время пока что далека от разрешения.
Вышеизложенное обосновывает актуальность проведения специального исследования, посвященного решению перечисленных выше вопросов.
10 ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшение результатов хирургического лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника путем разработки и внедрения методов профилактики постдискэктомического синдрома.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить ближайшие результаты хирургического лечения ГМПД
поясничного отдела позвоночника.
2. Изучить эффективность лечения ГМПД поясничного отдела
позвоночника методом тракционной терапии.
Изучить отдаленные результаты хирургических методов лечения ГМПД поясничного отдела позвоночника и на основе этого выявить частоту развития постдискэктомического синдрома.
Проанализировать частоту развития основных форм постдискэктомического синдрома в зависимости от методов удаления ГМПД поясничного отдела позвоночника.
Описать клинические проявления основных форм постдискэктомического синдрома.
Провести анализ эффективности методов лечения ГМПД поясничного отдела позвоночника с позиции оценки качества жизни, связанного со здоровьем.
7. Изучить патогенез формирования послеоперационного
эпидурального фиброза и на основании этого разработать меры
профилактики его развития.
8. Изучить патогенетический механизм развития послеоперационных
поясничных рубцово-мышечных болей, что должно послужить обоснованием
к определению методов их профилактики.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
На основе разработанной информационной карты и программы для ПК унифицирована методика накопления, хранения и обработки информации клинических наблюдений больных с ГМПД поясничного отдела позвоночника.
На основании созданной базы данных проведен сравнительный анализ частоты развития основных форм ПДЭС в зависимости от методов хирургического лечения ГМПД поясничного отдела позвоночника.
Обобщены и описаны клинические проявления основных форм ПДЭС: поясничных рубцово-мышечных болей, послеоперационного эпидурального фиброза, рецидивов ГМПД и сопутствующих им психоэмоциональных расстройств.
Разработан отечественный специфичный медицинский опросник для оценки качества жизни, связанного со здоровьем больных с ГМПД поясничного отдела позвоночника.
Определены среднепопуляционные значения показателей общего и специфического качества жизни среди трудоспособного населения города Воронежа и области для сравнения состояния здоровья условно здоровых лиц и больных с ГМПД поясничного отдела позвоночника в период максимального обострения, после лечения и в катамнезе.
Изучение состояния здоровья больных с ГМПД поясничного отдела позвоночника проведено впервые (в отечественной нейрохирургической практике) с позиции оценки качества жизни пациентов после различных методов лечения.
Выявлено влияние дооперационных показателей гемостаза больных с ГМПД поясничного отдела позвоночника на развитие послеоперационного эпидурального фиброза.
Доказано существенное нормализующее действие системной энзимотерапии на показатели системы гемостаза у больных с ГМПД
поясничного отдела позвоночника в ближайшем послеоперационном периоде как одного из звеньев профилактики эпидурального фиброза.
На основе экспериментального и клинического исследований выявлено значение травмы паравертебральных мышц (при их интраоперационной компрессии ранорасширителем) в формировании поясничных рубцово-мышечных болей.
Разработан метод комплексной интраоперационной протекции паравертебральных мышц с целью снижения риска развития поясничных рубцово-мышечных болей после дискэктомий, выполненных по традиционной методике.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
В результате настоящей работы стало возможным получение достоверной информации о самочувствии больных с ГМЦЦ поясничного отдела позвоночника на разных этапах наблюдения за ними с позиции оценки качества жизни, связанного со здоровьем. Применение метода оценки общего (SF-36) и специфического (МиГАН) качества жизни позволило получить достоверные, воспроизводимые и сопоставимые результаты у этой категории больных.
Выявленные клинико-лабораторные параллели нарушений фибринолитических показателей крови оперированных больных с рецидивом радикулярного синдрома в отдаленные сроки после дискэктомий дали теоретическое обоснование рассматривать патогенез развития послеоперационного эпидурального фиброза с позиции дооперационных нарушений гемостаза. Изучение гистологических нарушений, возникающих в паравертебральных мышцах в ответ на интраоперационную травму, дало возможность выявить причину рецидива поясничных болей на фоне устраненного после дискэктомий радикулярного синдрома. Все это вместе взятое существенно расширило представления о патогенезе развития
основных форм постдискэктомического синдрома, определило направления его профилактики.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Установлено, что в раннем послеоперационном периоде положительные результаты хирургического лечения ГМПД поясничного отдела позвоночника в целом обратно пропорциональны длительности компрессионного корешкового синдрома.
Показано, что в структуре форм ПДЭС основное место занимают: послеоперационный эпидуральный фиброз, поясничные рубцово-мышечные боли, рецидивы ГМПД и сопутствующие психо-эмоциональные расстройства.
Разработан и внедрен в практику метод оценки качества жизни больных с ГМПД поясничного отдела позвоночника.
Показано, что в патогенезе развития послеоперационного эпидурального фиброза ведущее место занимают нарушения дооперационных показателей гемостаза: повышение свертываемости крови, снижение противосвертывающих механизмов и фибринолиза. Разработанный и апробированный метод профилактики эпидурального фиброза существенно снижает риск развития данного осложнения.
Установлено, что патогенетическим механизмом развития поясничных рубцово-мышечных болей являются рубцово-атрофические изменения в паравертебральных мышцах в ответ на интраоперационную компрессию ранорасширителем. Разработанный метод комплексной интраоперационной протекции паравертебральных мышц является действенной мерой профилактики развития поясничных рубцово-мышечных болей.
Результаты работы внедрены в клиническую практику четырех нейрохирургических стационаров г. Воронежа.
14 ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. В раннем послеоперационном периоде положительные результаты
хирургического лечения ГМПД поясничного отдела позвоночника в целом
обратно пропорциональны длительности компрессионного корешкового
синдрома
2. В структуре форм ПДЭС основное место занимают:
послеоперационный эпидуральный фиброз, поясничные рубцово-мышечные
боли, рецидивы ГМПД и сопутствующие психо-эмоциональные
расстройства.
Качество жизни больных с ГМПД поясничного отдела позвоночника подлежит количественной оценке, а методика SF-36 и МиГАН позволяет получить достоверные, воспроизводимые и сопоставимые результаты у этой категории больных.
В патогенезе развития послеоперационного эпидурального фиброза ведущее место занимают нарушения дооперационных показателей гемостаза: повышение свертываемости крови, снижение противосвертывающих механизмов и фибринолиза.
В ближайшем послеоперационном периоде системная энзимотерапия эффективно нормализует показатели системы гемостаза у больных с ГМПД поясничного отдела позвоночника, что существенно снижает риск развития эпидурального фиброза.
6. Патогенетическим механизмом развития поясничных рубцово-
мышечных болей являются рубцово-атрофические изменения в
паравертебральных мышцах в ответ на интраоперационную компрессию
ранорасширителем.
7. Предлагаемый метод комплексной интраоперационной протекции
паравертебральных мышц является действенной мерой профилактики
развития поясничных рубцово-мышечных болей после дискэктомий,
выполненных по традиционной методике. Метод направлен на уменьшение
травматизации паравертебральных мышц, уменьшение локальной ишемии, улучшение микроциркуляции в мышечной ткани, уменьшение условий для выпадения фибрина в межмышечных слоях.
Патогенез болевого синдрома при дегенеративных поражениях позвонковых дисков поясничного отдела позвоночника
Патогенез болевого синдрома при дегенерации МПД к настоящему времени хорошо изучен и отражен в большом количестве фундаментальных работ отечественных и зарубежных авторов, исследовавших данную проблему. Анализ современной литературы по этой проблеме показывает, что, за редким исключением, все предлагаемые патогенетические теории в целом схожи, а научные трактовки в основном отражают клинические направления, по которым работают их авторы.
В данном разделе работы представляется целесообразным показать основные механизмы развития поясничной и радикулярной боли при данном заболевании.
Уникальная структура позвоночника обеспечивает защиту спинного мозга, нервных корешков и сопутствующих кровеносных сосудов от механических воздействий и дает возможность выполнять контролируемые движения тела. Нормальные сбалансированные физиологические изгибы позвоночника и эластичная структура МПД позволяют поддерживать вертикальное положение тела с минимальным мышечным напряжением и равномерно распределять нагрузку по оси туловища [202].
. Межпозвонковые диски являются сложным симфизом, занимающим около 25% высоты позвоночника. Анатомический комплекс МПД включает две хрящевых замыкательных пластинки, фиброзное кольцо и центральное пульпозное ядро. Каждый МПД немного шире тел прилежащих позвонков и несколько выступает за пределы замыкательных пластинок. По передней поверхности позвонков проходит передняя продольная связка, а по задней — задняя продольная связка. Смежные позвонки, помимо МПД и продольных связок соединены между собой двумя дугоотросчатыми суставами и короткими связками: желтыми, соединяющими дуги соседних позвонков, межпоперечными, расположенными с обеих сторон, межостистой и соответствующими участками надостистой связки.
С возрастом в связи с процессами дегенерации МПД, а также в результате трудовой деятельности человека и под влиянием различных индивидуальных, внутриорганных (аутоиммунных, гистологических и биохимических), предрасполагающих и провоцирующих факторов нормальная физиологическая функция позвоночника может нарушаться, что приводит к возникновению болевого синдрома [89, 222, 353, 411, 442, 508]. Дегенеративные изменения в МПД чаще возникают в поясничном отделе позвоночника, который испытывает значительно большие физические нагрузки, чем вышележащие.
По статистике дегенеративные процессы в позвоночнике возникают у взрослых старше 35 лет и чаще у мужчин, чем у женщин [145, 216, 282, 330]. По мнению Я.Ю.Попелянского (1989), F.Postaccini (1988) у лиц с наследственной предрасположенностью дегенеративные изменения в поясничных МПД в 48% случаев возникают в возрасте от 18 до 37 лет [89, 411]. Обычно заболевание носит хронический характер и проявляется болями в поясничной области с иррадиацией в одну, реже в обе нижние конечности [222].
Возникновение поясничной боли может быть связано и с развитием дегенеративных изменений в межпозвонковых суставах. Эти внутрисуставные изменения могут быть пусковым механизмом патологической цепи, включающей дегенерацию МПД, гипертрофию связок и суставной капсулы, нестабильность позвонков и стеноз позвоночного канала на поясничном уровне [247].
На фоне начавшихся дегенеративных изменений в МПД резкие, некоординированные движения туловища могут стать причиной возникновения локальной поясничной боли и асептического воспаления, развивающегося в результате частичного разрыва мышц и связок в течение уже нескольких часов после травмы [30].
При продолжающейся дегенерации МПД в них параллельно возникают сложные биохимические и структурные патологические изменения. В процессе старения организма в пульпозном ядре происходит увеличение содержания коллагена, что также усугубляет дегенерацию МПД в целом [353]. Это сопровождается значительной потерей воды в пульпозном ядре и в меньшей степени в фиброзном кольце. Дегидратация МПД снижает его амортизационную функцию, что ведет к неравномерному распределению вертикальной нагрузки на фиброзное кольцо и в итоге к его травматизации [442, 508]. На фоне развивающихся изменений МПД постепенно становится менее эластичным и структурно дезорганизованным, морфологически в нем происходит стирание границ между фиброзным кольцом и пульпозным ядром [202]. В итоге фиброзное кольцо ослабевает, в нем появляются трещины и разрывы, что в результате резких физических нагрузок или травмы ведет к образованию грыж межпозвонковых дисков [247]. Причиной травматического происхождения ГМПД может являться чрезмерное сгибание позвоночника в поясничном отделе либо падение с высоты на ноги или ягодицы [30]. Наиболее часто в поясничном отделе ГМПД возникают в межпозвонковых промежутках L5-S1 и L4-L5, реже в промежутках L3-L4 и L2-L3 [222, 353].
Ближайшие результаты лечения ГМПД
Результаты различных методов лечения изучены в группе 864 больных. Разработка исследуемого материала проводилась с учетом характера проведенного лечения, динамики клинических симптомов заболевания и частоты развития послеоперационных осложнений. Распределение наблюдений по локализации ГМПД и по методам лечения представлено в таблице 4. Из таблицы видно, что для всех вариантов лечения основную группу составили наблюдения с ГМПД на уровне L4-L5H L5-S1. Столь значительное преобладание наблюдений, где дискэктомия была проведена по традиционной методике (65,1%), объяснялось необходимостью получения статистически достоверных данных по частоте развития, а самое главное, по структуре ПДЭС. В группы наблюдений, с применением методов эндоскопической и микрохирургической дискэктомии, вошли все клинические случаи, начиная с момента освоения данных методик до окончания набора клинического материала по теме данного исследования.
Представленные данные показывают, что в группах, где больным была выполнена эндоскопическая микродискэктомия, и проведена тракционная терапия, превалировали наблюдения с протрузией МПД (62,0% и 57,4% соответственно); напротив, в наблюдениях, где дискэктомия была выполнена традиционным либо микрохирургическим методом, чаще наблюдался пролапс МПД (62,6% и 57,4% соответственно).
В таблице 6 представлено распределение наблюдений по полу и возрасту. Как видно из таблицы, наибольшая возрастная разница отмечается в группах наблюдений, где больные были оперированы по традиционной методике (от 19 до 68 лет).
В группах, где ГМПД была удалена методом эндоскопической и микрохирургической дискэктомии, верхний возрастной предел не превышал 55-56 лет. Во всех группах наблюдений прослеживается преобладание мужской популяции более старшего возраста, чем женской.
В анализ вошло 562 больных. Распределение наблюдений по локализации ГМПД, характеру поражения МПД, по полу и возрасту представлено в таблицах 4, 5, и 6. Изучение анамнестических сведений данной группы больных показало, что по характеру профессиональных физических нагрузок, предшествующих началу заболевания, в 160 (28,5%) наблюдениях они характеризовались как гиподинамия, в 211 (48,2%) - как физический труд, и в 131 (23,3%) - как тяжелый физический труд.
В период заболевания, до поступления в клинику, 453 (80,6%) больных получали различные виды медикаментозного лечения, и 16 (2,8%) больным были проведены курсы тракционной терапии.
Причину начала заболевания либо его обострения 280 (49,8%) больных ассоциировали с физической нагрузкой, 35 (6,2%) - с фактом переохлаждения, и 12 (2,2%) — в равной степени с нервным стрессом и сеансом мануальной терапии.
В 91,5% наблюдений основной целью хирургического вмешательства было устранение радикулярного синдрома, и в 7,5% - каудосиндрома с нарушением функции тазовых органов. В отдельных случаях, показанием к дискэктомии было нарастающее снижение мышечной силы в нижней конечности, без ярко выраженного болевого радикулярного компонента, когда все возможные методы консервативного лечения были исчерпаны.
Распределение наблюдений по уровню и характеру поражения МПД представлено в таблице 7. Как видно из таблицы, основную группу (62,6%) составили наблюдения с локализацией ГМПД на уровнях L4 - L5 и L5 - S1 с пролапсом МПД; протрузия МПД наблюдалась значительно реже - в 35,1% случаях. В 16 наблюдениях ГМПД были на нескольких уровнях.
В ходе выполнения хирургических вмешательств для доступа к ГМПД в 257 (45,7%) наблюдениях была произведена интерламинэктомия, в 274 (48,8%) - расширенная интерламинэктомия, в 8 (3,2%) - гемиламинэктомия, и в 13 (2,3%) — ламинэктомия.
В 67 (11,9%) наблюдениях интраоперационно была произведена ревизия двух сопряженных межпозвонковых промежутков, и в 3 (0,5%) -трех. В 47 (8,4%) наблюдениях при ревизии МПД явного грыжевого компонента не было выявлено.
Оценка качества жизни больных после традиционных дискэктомий
В данную группу включено 128 больных, которым была произведена дискэктомия по традиционной методике. Среди больных данной группы преобладали мужчины (57,0%), средний возраст составил 40±8,7 лет. Показатели общего и специфического КЖ, в динамике, представлены в таблице 1 Приложения. Приведенные данные демонстрируют, что самые низкие показатели общего и специфического ЮК у больных выявлены по всем шкалам SF-36 и МиГ АН до лечения. Среди показателей общего КЖ, в большей степени, у больных было снижено ролевое функционирование: физическое и эмоциональное (РФФ=2,1; РЭФ=22,1 балла), при достаточно низких показателях шкалы боли (Б) (16,5 баллов) (А контр гр. = -55,7 балла). Более высокие показатели КЖ прослежены по шкалам общего здоровья (03), социального функционирования (СФ) и психического здоровья (ПЗ) (52,8; 48,9 и 45,4 балла соответственно). Причем показатели СФ и ПЗ имели устойчивую корреляцию (г для СФ = 0,61; г для ПЗ = 0,66) с психологическим компонентом здоровья. В целом, до лечения, шкалы физического компонента здоровья имели более низкие показатели, чем психологического.
По параметрам опросника МиГАН, наиболее низкие показатели, до лечения, прослежены по шкале физической активности (ФА) и социального функционирования (СФ) (4,4 и 6,6 баллов соответственно). Также достаточно низким (17,1 балла) был и показатель шкалы поясничной боли (ПБ) (А контр гр. = -36,8 балла).
На момент выписки больных из стационара после операции, статистически значимо улучшились все показатели общего КЖ (р 0,05). В большей степени, положительная динамика была характерна для шкал боли (Б), физического функционирования (ФФ) и ролевого эмоционального функционирования (РЭФ) (увеличение соответственно в 2,8; 2,5 и 2,0 раза). При существенном увеличении показателя ролевого физического функционирования (РФФ), этот параметр и после операции оставался самым низким (29,2 балла) (Д контр гр. = -38,2 балла).
Положительная динамика специфического КЖ прослежена и по всем шкалам опросника МиГ АН. При этом, в большей степени, отмечено улучшение показателя физической активности (ФА), социального функционирования (СФ) и поясничной боли (ПБ) (увеличение в 9,1; 6,3 и 3,2 раза соответственно). В меньшей степени, отмечена положительная динамика лечебного компонента (ЛЕС) (А контр гр. = - 47,5 балла).
На протяжении последующих шести месяцев после окончания стационарного лечения показатели общего и специфического КЖ, в целом, сохраняли тенденцию к улучшению либо оставались стабильными (рис. 6, 7, 8). Незначительная (менее 10 баллов) девиация параметров шкал SF-36 общего здоровья (ОЗ), ролевого физического функционирования (РФФ) и психического здоровья (ПЗ), с позиции медицинской статистики, не является клинически значимой. Следует отметить, что показатели 03 и ПЗ среди всех других были максимально приближены к показателям общего КЖ здоровых лиц.
В этот же период наблюдения, существенной динамики параметров специфического КЖ таюке не отмечено. Незначительные колебания показателей шкал социального функционирования (СФ) и физической активности (ФА) (в том и другом случае, не более 10 баллов) существенного клинического значения не имеют.
В период дальнейшего наблюдения, наряду со стабильными показателями шкал физического функционирования (ФФ), боли (Б), социального функционирования (СФ), наблюдалась тенденция и к определенному снижению показателей других параметров общего КЖ.
Так, показатель шкалы общего здоровья (ОЗ), по сравнению со временем завершения лечения в стационаре, снизился на 19,4 балла, а ролевого физического функционирования (РФФ) — на 9,9. Поскольку шкала 03, по структуре, имеет и психологическую составляющую, а показатель шкалы боль (Б) на протяжении всего периода катамнестического наблюдения был достаточно стабилен (без тенденции к снижению), то снижение показателя ОЗ можно объяснить проявлением у больных (части больных) других заболеваний, которые либо манифестировались в этот период, либо стали субъективно более значимыми, на фоне регресса симптомов основного заболевания. Разница показателя ролевого физического функционирования (РФФ), по сравнению с ближайшим послеоперационным периодом, не столь клинически значима, но тенденция к снижению данного параметра визуально прослеживается. Более вероятно, у больных это носит оттенок субъективизма. То есть, если до лечения ограничение повседневной деятельности для больных было не столь значимо, то, в последующем, даже на фоне улучшения состояния после операции, факт перенесенной операции психологически сдерживал их от выполнения физических нагрузок.
Наряду с положительной динамикой шкал физического компонента здоровья, после первых шести месяцев после окончания лечения прослеживались и определенные изменения в худшую сторону по шкалам, относящимся к психологическому компоненту. Здесь отмечалась тенденция к снижению показателей шкал психического здоровья (ПЗ) и ролевого эмоционального функционирования (РЭФ), по которым ухудшение параметров, по сравнению с ближайшим послеоперационным периодом, составило соответственно 12,3 и 10,2 баллов. По структуре опросника SF-36, шкалы психического здоровья и ролевого эмоционального функционирования корреляционно взаимосвязаны, что и объясняет параллельную изменчивость их показателей. Последнее свидетельствует о значимости роли эмоциональных проблем, при выполнении больными повседневной деятельности. В целом, общее ЮК оперированных больных через год после операции существенно ниже, чем у здоровых лиц. Последнее также объясняет ухудшение психического здоровья, в виде нервозности и депрессии. То есть, после достаточно продолжительного периода времени после выписки из стационара, у больных не наступало столь ожидаемого улучшения состояния, на которое они рассчитывали до операции. К примеру, разница в выраженности болевого синдрома между здоровыми и оперированными составляла 29,0 балла, что относится к клинически значимому показателю. В этой связи, при обсуждении психологических проблем у оперированных больных, вероятно, следует учитывать и вопрос возможности возвращения к трудовой деятельности, который, в меньшей степени, актуален у лиц, занимающихся умственным трудом, чем у тех субъектов, чей труд связан с физическими нагрузками. В последнем случае, по-видимому, необходимо учитывать и само желание пациента возвратиться к труду.
Тенденция к ухудшению физического здоровья и, в меньшей степени, психологического, прослеживается в период второго полугодия после операции и по результатам МиГАН. Так, отрицательная динамика прослежена по шкалам физической активности (ФА), психологического здоровья (ПЗ) и, в меньшей степени, лечебного компонента (ЛК), при стабильном показателе выраженности поясничной боли (ПБ) и улучшении параметра социального функционирования (СФ). Здесь, по сравнению с послеоперационным периодом, отмечено снижение показателя ФА на 12,1 балла и ПЗ — на 8,2 балла.
Патогенез нарушения функций паравертебральных мышц в -послеоперационном периоде (литературная справка)
В работе R.B.Heppenstall и соавт. (1986) исследовалась устойчивость скелетной мускулатуры к ишемии. Авторами проведено изучение влияния изменения в мышцах, в ответ на изолированную ишемию и ишемию в сочетании со сдавлением. С этой целью, у одинакового количества животных в течение 3-х часов производилось пневматическое пережатие мышц с давлением в 350 мм рт. ст., с дополнительной ишемией и без нее. Синдром сдавления моделировался дополнительным нагнетанием в мышцы аутогенной плазмы. В группе, где моделировалась только ишемия, через 3 часа перфузия восстанавливалась снятием жгута; в группе «ишемия + сдавление» синдром сдавления разрешался выполнением фасциотомии. В течение 3-х часов ишемии и последующих 2-х часов исследовался внутриклеточный рН и энергетический фосфатный профиль, методом неинвазивной ЯМР-спектроскопии. В процессе проведения исследования было отмечено нарастание уровня фосфокиназы в обеих группах. В группе «ишемия», фосфокиназа и рН возвращались в норму через 15 минут после снятия жгута. В группе «ишемия +сдавление», в мышцах был более выражен ишемическии ацидоз, и его показатели не снижались даже после проведения фасциотомии [197].
С целью выявления причин развития ПДЭС, T.Sihvonen и соавт. (1993) провели изучение локальной денервации паравертебральных мышц в послеоперационном периоде. Из 178 пациентов, перенесших ламинэктомию от 2 до 5 лет назад, изучена группа из 14 человек - с хорошими результатами, и из 21 — с плохими. В соответствии с результатами рентгенологических, нейрофизиологических методов исследования и данных биопсийного материала, у 13 больных, со стойким болевым синдромом, отмечены поражения на одном и более уровнях, с Рубцовыми изменениями и локальной дистрофией паравертебральных мышц в соответствующих сегментах. Нарушения мышечной иннервации и увеличение биомеханической нагрузки являлись основной причиной ПДЭС. Авторы приходят к заключению, о необходимости изменений технических приемов для сохранности паравертебральных мышц [354].
В исследовании G.Zoidl и соавт. (2003) проводилось изучение влияния локальной денервации паравертебральных мышц, в результате их интраоперационной тракции, на развитие ПДЭС. Исследовался эффект денервации мышц по двум ферментам: нейрональная нитрит оксид синтетаза (n-NOS) и эндотелиальная нитрит оксид синтетаза (e-NOS). В процессе работы, было выявлено значительное уменьшение n-NOS, в ответ на денервацию мышц. Результаты исследования подтвердили гипотезу, что локальная денервация паравертебральных мышц является одним из факторов возникновения ПДЭС [383].
Y.Kawaguchi и соавт. (1996) провели изучение патологии мышц спины, после операций на позвоночнике задним доступом. Изучалось внутримышечное давление и кровоснабжение в паравертебральных мышцах. Авторы применяли модель ятрогенного повреждения паравертебральных мышц у животных и людей. Проводился мониторинг давления внутри мышц, в зоне бранши хирургического ретрактора и рядом с ретрактором. В зоне ретрактора внутримышечное давление было значительно выше, чем вне его. Кровоснабжение в мышцах в зоне ретрактора прекращалось, и было значительно ниже — рядом с ретрактором. Через 3 часа после операции повреждение мышц было существенно выше в точке, располагавшейся рядом с ретрактором. Авторы пришли к выводу, что возникающие дегенеративные изменения в паравертебральных мышцах в послеоперационном периоде являются результатом их механической травмы, в ответ на повышение внутримышечного давления, что сопровождается локальной остановкой кровотока в мышцах [158].
В исследовании J.Rantanen и соавт. (1993) изучался биопсийный материал паравертебральных мышц, взятый у 18 пациентов во время первой операции, и через 5 лет - во время реоперации. Сопоставление результатов биопсии с состоянием здоровья пациентов показало, что: 1) по шкале боли у 10 пациентов получены хорошие результаты, а у 8 — неудовлетворительные; 2) в зависимости от выраженности болевого синдрома, в группах исследуемых получено 2 типа атрофии мышечных волокон; 3) реинервация мышц выявлена: у 2 пациентов - с хорошими результатами, и у 2 — с неудовлетворительными; 4) жировая дистрофия мышечной ткани существенно меньше в группе с положительными исходами. Резюмируя результаты своей работы, авторами подчеркнуто, что патологические структурные изменения в паравертебральных мышцах коррелируют с клиническими данными и могут быть уменьшены, на фоне проводимой адекватной терапии [458].
