Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Современные аспекты проблемы, диагностика и методы лечения синдрома малого полового члена 10
1.2. Современные методы лечения олеогранулемы пениса в аспекте синдрома малого полового члена 27
1.3. Современные методы лечения стриктуры уретры в аспекте синдрома малого полового члена 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика обследованных групп больных 33
2.2. Методы исследования 35
Глава 3. Хирургическое лечение синдрома малого полового члена 45
3.1. Общая характеристика оперированных больных 46
3.2. Лечение синдрома малого полового члена традиционными хирургическими методами 48
3.3. Результаты оперативного лечения больных с СМПЧ 51
3.4. Применение МРТ в прогнозировании результатов хирургического удлинения полового члена 57
3.5. Результаты хирургического лечения СМПЧ по разработанному способу 63
3.6. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения 73
Глава 4. Хирургическое лечение олеогранулемы полового члена 76
4.1. Общая характеристика больных 76
4.2. Хирургическое лечение олеогранулемы полового члена 81
4.3. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения олеогранулемы полового члена 95
Глава 5. Реконструктивная хирургия стриктур и облитераций уретры 98
5.1. Общая характеристика больных 99
5.2. Реконструктивная хирургия уретры 103
5.3. Сравнительные результаты хирургического лечения стриктуры уретры 120
Заключение 126
Выводы 138
Практические рекомендации 139
Список литературы 140
- Современные аспекты проблемы, диагностика и методы лечения синдрома малого полового члена
- Лечение синдрома малого полового члена традиционными хирургическими методами
- Хирургическое лечение олеогранулемы полового члена
- Сравнительные результаты хирургического лечения стриктуры уретры
Современные аспекты проблемы, диагностика и методы лечения синдрома малого полового члена
По определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), здоровье - это состояние психического, физического и социального благополучия человека. При этом отличительной особенностью современного социального благополучия стало не только увеличение продолжительности жизни, но и улучшение ее качества. Неотъемлемой составной частью этого понятия является полноценная половая жизнь, так как известно, что сексуальная функция является важной частью качества жизни и общего самочувствия человека [137].
Сексуальное здоровье, являясь составной частью здоровья человека, определяет нормальное функционирование его соматических, личностных, психо-эмоциональных, интеллектуальных, а также социальных функций [27]. Graziottin А.(2001) отмечает, что "сексуальное здоровье - один из важнейших элементов качества жизни мужчин, а сексуальная активность является ключевым компонентом качества жизни у большинства пациентов" [175]. Сексуальные проблемы существенно ухудшают настроение и общее самочувствие партнёров, межличностные отношения [80, 94] и психологически влияют на пару в целом [16, 176, 177].
Известно, что полноценная половая жизнь мужчин зависит от функционального состояния полового члена (ПЧ), качества эрекции, анатомического строения. Последний фактор оценивается по таким параметрам, как состояние кожных покровов, локализация наружного отверстия уретры, отсутствие каких-либо его деформаций и, особенно, размеров ПЧ [136]. Размеры ПЧ, как критерий "мужской силы", играют немаловажную роль среди многочисленных заболеваний и факторов, приводящих к нарушениям сексуальной, жизни [137,145,238]. Masters W.H. и Johnson V. (1966) писали, что нормальный размер мужского органа, как в состоянии покоя, так и в состоянии эрекции, во многих культурах являлся отражением сексуальной доблести мужчины" [80]. Величина ПЧ во все времена волновала равно как мужчин, так и женщин, вне зависимости от расовой или культурной принадлежности, о чем свидетельствуют многочисленные произведения литературы и искусства. Качество жизни и половой акт зависят от размеров полового члена даже при удовлетворительной эрекции, несмотря на консерватизм и догматическое представление об обратном [7, 32, 127, 171, 196, 200].
Для мужчины размеры ПЧ - вопрос чрезвычайной важности. Его длина и толщина являются предметом особого внимания, которым он придает гораздо большее значение, чем своей внешности. Это типично для всех мужчин, независимо от их культурной, расовой и национальной принадлежности. Фаллос мужчины, несомненно, самое драгоценное его достояние и большой член - это символ его эмоционального достоинства [13, 14, 32, 85, 113].
Почему же размеры члена до такой степени волнуют мужчин? Потому что ПЧ - это воплощение "эго" мужчины, большинство из них опасается, что penis непомерно мал, и если это подтвердить, да еще и обосновать его страхи, то тем самым можно нанести мужчине сильнейший психологический удар [10,12]. Особо трепетное отношение мужчин к анатомии своих половых органов в случаях врожденных или приобретенных изменений приводят к психическим расстройствам [89,111,188,232]. Так, Griesinger А. отмечает, что ипохондрия, которая может возникать вследствие болезненных состояний в половых органах, "производит более сильное ощущение болезни, чем местная боль" [176]. В. Сербский (1912) указывает, что "больные с поражением половых органов, приобретали себе репутацию пессимистов, постоянно чувствующих свое нездоровье и смотрящих самыми мрачными глазами на жизненный круговорот" [108]. В.П. Осипов (1923) ставит поражение половых органов в ряд причин возникновения душевных расстройств [94]. Бумке О. (1929) выделяет сексуальную область среди причин неврозов у молодых мужчин [12], а Камалов А.А. и соавт. (2003), Мартов А.Г. и соавт (1997) указывают на наличие депрессивного состояния более чем у 70,0% обследованных больных перед трансуретральными эндоскопическими вмешательствами, вызванным не только предоперационной ситуацией, но и мыслями об ожидаемой половой неполноценности [44, 78].
Синдром малого ПЧ (СМПЧ) включает в себя клинические проявления как врождённой эндокринной патологии, возникающей на ранних этапах эмбриогенеза (микропенис) и недоразвитие ПЧ, являющееся симптомом не только врождённой, но и приобретённой эндок-ринопатии с дефицитом тестостерона, а также идиопатическое недостаточное развитие ПЧ. Кроме того, собирательное понятие СМПЧ вбирает в себя и другие врождённые и приобретённые заболевания ПЧ и уретры, при которых возникает истинное или функциональное уменьшение размеров ПЧ [43, 48, 57, 83, 89, 135]. Известно, что если длина пениса в вытянутом состоянии в 2,5 раза меньше стандартного отклонения от средней длины, то она укладывается в определение микропениса [141, 190]. Это определение означает максимальную длину растянутого ПЧ не более 2 см в длину и подразумевает, что в последующем длина эрегированного пениса будет критична для нормальной сексуальной функции.
С этой целью многие ученые уже давно представили анатомические параметры размеров ПЧ, однако, они оказались весьма различными. Впервые данные о нормальной длине ПЧ были опубликованы в 1899 г. Loeb Н. и они составили 9,5см. Но первые стандартные исследования длины пениса в растянутом состоянии представили в 1942 г. Schoenfeld W.A. и Beebe G.W. [226]. Исследователи установили, что средняя длина максимально растянутого ПЧ была равна 13,02 см, а средняя длина окружности эрегированного пениса 11,39 см.
Согласно Francoeur Т. et al. (1995), мужской член в спокойном состоянии в среднем варьирует от 7,5 до 10 см. в длину и 2,5 см. в диаметре. В эрегированном состоянии ПЧ колеблется в среднем между 12,5-17,5 см. в длину и 3,0-3,5 см. в диаметре [171].
По данным Roos Н., Lissoos I. (1994), пенис взрослого мужчины вне эрекции варьирует от 7,5- до 10,5 см, во время эрекции от12 до 18 см., при среднем значении в 13 см [222]. С целью разработки показаний к удлинению ПЧ, Wessels Н. и Lue Т. в 1996 году провели измерение размеров гениталий у 80 нормально развитых мужчин-добровольцев до и после фармакологически индуцированной эрекции. Согласно приведенным данным, средний размер ПЧ в состоянии покоя был равен 8.8 см., максимально вытянутого 12,45 см. и эрегированного 12,9 см., при тесной корреляции последних двух измерений [240].
Hartmut Porst (1997) привел обобщенные данные, которые свидетельствуют, что средние анатомические размеры нормально сформированного ПЧ в состоянии эрекции варьируют от 13,8 до16,6 см [215]. Ponchietti R. et al. в 2001 г опубликовали результаты наиболее крупномасштабного измерения длины и окружности половых органов у 3 300 молодых здоровых итальянцев. Средние размеры спокойного ПЧ составили 9,0 см, при длине окружности органа 10 см. Длина вытянутого пениса была равна 12,5 см. При этом авторы обнаружили, что размеры половых органов тесно коррелировали с антропометрическими характеристиками их обладателей. Так, длина члена в состоянии покоя и растянутого положительно коррелировала с ростом мужчины и отрицательно коррелировала с его.весом [213]. Обобщенные данные по изучению длины ПЧ представлены в табл. 1.
Лечение синдрома малого полового члена традиционными хирургическими методами
Всего устранение малых размеров ПЧ традиционными хирургическими методами было выполнено 123 пациентам. Применяли различные методы фаллопластики (табл. 8).
Применяемая техника операции увеличения ПЧ зависела от анатомических особенностей строения половых органов, от цели хирургического вмешательства, наличия сопутствующей эректильной деформации и ЭД. Обязательным и непременным условием выполнения любой операции на мужских гениталиях и, особенно - увеличивающей пластики, считали заполнение пациентом перед операцией информированного согласия.
Как видно, среди всех хирургических методов, применяемых для увеличения размеров ПЧ, наиболее часто применяли лигаментотомию у 81 (38,4%) больных, из них в 25 (11,8%) случаях как монолечение и в 56 (26,5%) - в сочетании с другими хирургическими операциями. Операция Щеплева применялась у 47 (22,3 %) больных, реконструктивные кожно-пластические операции - у 48 (22,7%), протезирование в сочетании с удлинением ПЧ - у 27 (12,8%). Реконструктивные кожно-пластические операции в основном выполнялись у больных с эстетическими дефектами и функциональным укорочением ПЧ, возникшими после устранения олеогранулемы у 27 больных. Кроме того, кожные пластики применялись у больных с перепончатым ПЧ - 13, ретрак-тильным ПЧ - 4, ампутацией ПЧ - 1. В связи с отсутствием группы сравнения, у этих больных анализировались только осложнения.
Фаллоэндопротезирование (ФЭП) выполняли у больных с ЭД органического генеза, который подтверждён у 27 больных интракавер-нозным тестом, измерениями ночной пенильной тумесценции и доп-плерографией сосудов ПЧ. ФЭП проводилось у этих больных в качестве радикального метода лечения ЭД, как первый этап операции, а на втором этапе осуществлялась коррекция длины ПЧ. Известно, что операция имплантации протезов в ПЧ подразумевает радикальное восстановление утраченной способности к проведению полового акта. Однако одна из основных последующих жалоб оперированных больных -недостаточная длина ПЧ, даже при условии хорошего результата oneрации. Это связано с тем, что длина пениса оказывается порой меньше, чем ранее.
Для устранения данного фактора, у 9 больных мы дополнили ФЭП операцией ЛТ, а у 6 мужчин - корпоротомией. Операцию ФЭП выполняли по стандартным методикам. Использовали как отечественные силиконовые полуригидные им плантаты, так и пластические Acu-Form, Mentor, AMS 650 (USA). После выполнения основного этапа операции (ФЭП) производили измерение максимальной длины ПЧ. У всех пациентов длина органа, «растянутого» на эндопротезах, колебалась в пределах 8,8-11,3 см. Основанием для выбора методики ЛТ или корпоро-томии являлась длина поддерживающей связки. При короткой связке — выполняли корпоротомию, а при длинной — лигаментотомию.
Кроме того, у 12 больных с кавернозным фиброзом выполнили полную мобилизацию и транспозицию ножек ПЧ, вследствие того, что исходная длина ПЧ была менее 9 см (малый ПЧ), операцию обязательно дополняли ФЭП для коррекции ЭД. Остальным 15 больным с кавернозным фиброзом выполнялась только ФЭП и они не вошли в дальнейшем в исследование. У 22 больных болезнью Пейрони и 25 с эрек-тильной деформацией, без сочетания с ЭД, применили технику операции коррекции основного заболевания с компенсацией функциональной недостаточности длины пениса - операция Несбита-Щеплева в сочетании с ЛТ.
Основной этап операции заключался в выполнении циркулярного околовенечного разреза, после чего кожу с поверхностной фасцией мобилизовали к корню пениса. Далее узловыми швами из нерассасываю-щегося материала в месте максимального искривления создавали дуб-ликатуру белочной оболочки посредством ее инвагинации без вскрытия кавернозных тел.
Основным недостатком данной операции является укорочение ПЧ, степень которого зависит от угла искривления и обычно составляет от 1 до 3 см. Данное состояние мы компенсировали выполнением ЛТ через этот же доступ. Остальные виды операций (спонгиолизис, операцию Perlmutter-Chamberlain, различные кожные пластики) выполняли также по стандартным методикам. Следует остановиться на самой тяжёлой форме истинного уменьшения полового члена - частичной или полной ампутации пениса. С этой патологией наблюдали двух больных.
У больного Я., 36 лет причиной полной ампутации полового члена и уретры было огнестрельное ранение. Этому больному поэтапно был сформирован половой член по методу Богораза филатовским стеблем и в последующем выполнена тотальная уретропластика лучевым лоскутом, а затем протезирование неофаллоса полуригидными протезами с использованием сосудистых протезов. В отдалённом периоде у этого больного развилась стриктура дистального отдела уретры. У пациента Н, 64 лет частичная ампутация полового члена была произведена по поводу бластомы пениса. Сохранившаяся длина полового члена (2 см), не позволяя пациенту опорожнять мочевой пузырь по мужскому типу, что заставило его обратиться в клинику. Этому пациенту выполнена лигаментотомия, мобилизация кавернозных тел, кожная пластика, что позволило увеличить длину полового члена до 7 см и в последствии опорожнять мочевой пузырь привычным образом.
Хирургическое лечение олеогранулемы полового члена
Как уже было отмечено, единственным радикальным методом лечения ОГ является хирургический способ. В зависимости от локализации ОГ мы использовали следующие методы хирургического лечения:
- При препуциальной (дистальной) форме - расширенную цир-кумцизио у 13 (18,3%) больных.
- При стволовой локализации - скальпирование ПЧ по Сапожкову с погружением органа в мошонку у 51 (71,8%) больных.
- При распространенной форме у 7 (9,9%) пациентов — скальпирование ПЧ в сочетании с иссечением олеогранулематозных участков в других местах. В дальнейшем ПЧ погружался в мошонку, а для закрытия кожных дефектов в лобковой или мошоночной области требовалась дополнительная кожная пластика.
С целью стандартизации результатов оперативного лечения мы выделили 51 больного со стволовой формой ОГ из всех наблюдаемых пациентов и распределили их на 2 клинические группы, равнозначные по возрасту, давности заболевания, по анатомическим особенностям строения гениталий и степени распространенности патологического процесса на ПЧ.
В основной группе, состоящей из 24 человек, был применен разработанный нами способ лечения, представляющий собой модифицированную методику 2-х-этапной операции по Сапожкову.
В контрольную группу вошло 27 пациентов, которым проведено традиционное оперативное вмешательство — 2-х-этапная операция по Сапожкову. В группы сравнения не вошли 13 больных с препуциаль-ной и 7 больных с распространённой формой ОГ.
Всего 51 больному было выполнено 102 операции. Перечень выполненных операций представлен в табл. 18. Как видно из данных в таблице, двухэтапной пластике с интервалом в 2-3 мес подвергся каждый пациент в обеих группах.
У 27 пациентов, составивших контрольную группу, провели типичную 2-х-этапную операцию по Сапожкову. Методика операции заключалась в следующем. Вокруг основания ПЧ производится циркулярный разрез. Рассекается продольно по стволу ПЧ кожа и фасции до белочной оболочки пещеристых тел. Края кожного разреза захватывают зажимами и кожный чулок путем тракции и мобилизации отделяют от кавернозных тел. Рассекается кожа дистально на уровне венечной бороздки и кожный чулок отделяется полностью от органа. Производится гемостаз. Под корнем ПЧ в мошонке проводится туннель, куда вводили скальпированный ПЧ. Головку его выводили наружу через поперечный разрез, выполненный в самой нижней точке мошонки. Верхнее отверстие туннеля ушивали наглухо. Края раны нижнего отверстия туннеля в мошонке сшивали с ПЧ на уровне его шейки с оставлением дренажных перчаточных выпускников.
После приживления ПЧ под кожей мошонки, но не ранее чем через 1,5-2 мес после первой операции, выполняли 2 этап. Двумя параллельными боковыми разрезами вдоль ствола ПЧ рассекали кожу на расстоянии 0,5-1 см от края ПЧ. Отделяли головку от кожи мошонки и отводили ПЧ кверху. Далее рану мошонки и края неокожи ПЧ по внутренней поверхности ПЧ ушивали послойно наглухо.
Все пациенты проводили стандартное для такого вида операций ведение послеоперационного периода, как после первого этапа, так и после 2 этапа операции. Средний койко-день составил 19,2 суток.
В данной группе наблюдали следующие осложнения после первого этапа операции: нагноение раны - 2 случая, частичный некроз кожи мошонки (2 случая), расхождение кожной раны у головки ПЧ (2 случая), недостаток кожи для проведения II этапа в связи с высоким выведением головки ПЧ (2 случая), свищ уретры (один случай), то есть у 9 больных, что составило 33,3%.
Клинический случай. Больной П., 28 лет, история болезни №15294, 7 месяц назад ввёл под кожу полового члена борную мазь. Спустя 6 месяцев у больного развился отёк полового члена, боли в половом члене, повышение температуры тела до 39С, озноб. Лечился амбулаторно у хирурга. После купирования острых явлений воспаления больной с диагнозом олеогранулема полового члена был направлен в урологическое отделение ТОКБ, где ему выполнена расширенная циркумцизия опытным хирургом под масочным наркозом. Из протокола операции следует, что ткани крайней плоти деревянистой плотности, толщиной более 1 см иссечены до белочной оболочки, кожа полового члена сшита с головкой. В раннем послеоперационном периоде у больного возник некроз кожи ПЧ и мочевой уретральный свищ. В последующем проводилась некрэктомия, лечение гнойной раны, наложена цистостома. Через 5 недель больному выполнена пересадка кожи, ушивание свища уретры (рис. 20).
Данная история болезни является яркой демонстрацией грубых изменений тканей полового члена под воздействием инъецированных в половой член маслянистых веществ, и что даже в руках опытного хирурга, при иссечении олеогранулёмы с электрокоагуляционным гемостазом, возможно развитие такого тяжёлого осложнения как свищ уретры.
Осложнения после второго этапа операции: гематома ПЧ (один случай), грубые деформирующие рубцы (5 случаев), расхождение краев раны из-за натяжения (2 случая), скротализация ПЧ (один случай), некроз кожи мошонки (один случая), то есть, у 10 больных, что составило 37,0%.
Проанализировав причины развития осложнений хирургического лечения ОГ ПЧ у больных контрольной группы, мы установили, что наряду с объективными причинами развития осложнений (инфицирование раны, тяжесть трофических изменений тканей и рубцово-спаечного процесса), были и интраоперационные ошибки. Из них основными были ошибки в формировании мостовидного мошоночного тоннеля и травматизм скальпирования ПЧ на первом этапе операции, а также неправильное формирование мошоночного лоскута на втором этапе операции у 9 больных (33,3%).
С нашей точки зрения, основным недостатком операции Сапожко-ва, является неизбежно возникающее уменьшение длины (функциональное укорочение) ПЧ, за счет рубцовой деформации кожных участков в местах наложения швов на кожу мошонки после I и II этапа операции. Кроме того, это придает гениталиям неэстетический вид и требует проведения корректирующих вмешательств.
В наших наблюдениях укорочение ПЧ за счет грубой деформации органа кожными рубцами после завершения всех операций наступили у 5 (18,5%) пациентов. Однако функциональное укорочение органа (существенное уменьшение длины ПЧ в состоянии эрекции), мы наблюдали дополнительно еще у 17 мужчин (63,0%), что, в целом, согласуется с данными литературы [125,129].
Согласно приведенным авторам и по нашим данным, причиной развития данного функционального осложнения является неправильная адаптация на стволе пениса мошоночной «неокожи», в результате чего, происходит развитие контрактуры лоскута за счет рубцов, препятствующих полному растяжению члена при эрекции.
Сравнительные результаты хирургического лечения стриктуры уретры
При анализе результатов реконструктивно-пластических операций на уретре по поводу стриктур и облитераций заднего отдела мочеиспускательного канала в исследуемых группах больных, мы убедились, что непосредственные и отдалённые осложнения, развившиеся в послеоперационном периоде, возникли в основном у больных контрольной группы. Общее количество осложнений и их характер представлены в табл. 25, рис. 48.
Как видно из таблицы, число развившихся осложнений после хирургического лечения стриктуры задней уретры по разработанному методу и традиционными способами, значительно отличается: 7 на 30 операций в основной группе, и 35 на 37 операций в контрольной группе.
Кроме того, мы проанализировали частоту возникновения эрек-тильной дисфункции в обеих группах и выявили, что в контрольной группе ЭД возникла у 24 (64,8%), а в основной - у 7 (23,3%) больных.
Одним из важных показателей эффективности различных методик «открытых» операций по поводу стриктуры уретры считается частота возникновения показаний к повторному хирургическому лечению основного заболевания и возникших осложнений (табл. 26). В наших наблюдениях частота возникновения показаний к повторным операциям и операциям по устранению осложнений оказалась следующей: 9 в основной группе больных против 44-х в контрольной.
Следовательно, предложенный нами способ коррекции стриктуры уретры позволяет добиться замещения протяжённого дефекта уретры до 4-6 см длиной в задней части мочеиспускательного канала без развития деформации и укорочения полового члена. Кроме того, применение вышеуказанных технических приёмов мобилизации уретры позволяет снизить риск развития эректильной дисфункции у оперированных больных, у которых первичный характер травмы даёт шанс на это надеяться.
Важным результатом хирургического лечения больных со стриктурами и облитерациями задней уретры в наших исследованиях мы считаем тот факт, что в результате проведённых операций, в том числе и по ликвидации осложнений, у всех больных было восстановлено самостоятельное мочеиспускание и, кроме того, устранены социальные осложнения.
С контрольной целью всем наблюдаемым больным проводили в различные сроки после операции урофлоуметрию (табл. 28).
Отсутствие динамики данных урофлоуметрии объективно отражает результат оперативного вмешательства и свидетельствует об отсутствии сужения уретры в отдалённом периоде. Как видно из таблицы, средние показатели максимальной объёмной скорости у больных обеих групп соответствуют норме.
Таким образом, основным фактором снижения количества осложнений после хирургического лечения больных со стриктурами уретры по разработанному нами методу, мы считаем достигнутое в ходе операции удлинение промежностного отдела мочеиспускательного канала на необходимую длину, за счет устранения подлобковой кривизны уретры и мобилизации её от кавернозных тел в нужном направлении и на необходимое расстояние, которое индивидуализируется у каждого конкретного пациента с последующей фиксацией уретры к кавернозным телам в натяжении. Это благоприятствует адекватному наложению уретро-уретрального анастомоза конец в конец абсолютно без натяжения мочеиспускательного канала, что способствует первичному заживлению.
Предлагаемый способ хирургического лечения стриктур позволяет также заместить протяженные дефекты в различных отделах задней части мочеиспускательного канала, а также избежать укорочения ПЧ.
Все перечисленное позволяет считать данный способ операции методом выбора при лечении больных с протяженными стриктурами уретры.
Необходимо подчеркнуть, что не только увеличенная, но и просто сохранная длина ПЧ благоприятствовала в последующем при коррекции возникшей ЭД выполнению типичного ФЭП, без необходимости симультанного проведения корпоротомий (для удлинения ПЧ). Это обстоятельство существенно облегчало течение послеоперационного периода, снижало длительность болевых ощущений и послеоперационного отека, а также сокращало период половой абстиненции (в среднем на 3 недели).
Полученные результаты клинических наблюдений свидетельствуют, что выполнение хирургической коррекции стриктуры уретры при использовании нашего способа профилактики укорочения ПЧ, позволяют избежать осложнений психологического и функционального характера, и тем самым, улучшить качество жизни у оперированных больных.
