Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Роль малоинвазивных эндоскопических методов в лечении желчно каменной болезни (обзор литературы). 9 стр.
Глава 2. Клиническая характеристика наблюдений. Методы исследования . 35 стр.
Глава 3. Осложнения лапароскопической холецистэктомии . 44 стр.
Глава 4. Эндоскопия и транспапиллярные вмешательства в диагностике и лечении осложнений лапароскопических операций при ЖКБ. 54 стр.
4.1. Желчеистечение после ЛХЭ; причины, диагностический и лечебный алгоритм . 54 стр.
4.2. Послеоперационный желчный перитонит. 66 стр.
4.3. Ятрогенные повреждения желчных протоков. 70 стр.
Глава 5. Роль эндоскопии и транспапиллярных вмешательств в профилактике осложнений ЛХЭ . 82 стр.
5.1. Значение ЭГДС с обязательным осмотром области Фатерова соска в диагностике патологии ТОХ. 82 стр.
5.2. Предоперационная ЭРПХГ и ЭПСТ в диагностике и лечении холедо-холитиаза и патологии ТОХ. 85 стр.
5.3. Осложнения после эндоскопических транспапиллярных вмешательств и их профилактика. 94 стр.
Заключение. 98 стр.
Выводы. 106 стр.
Практические рекомендации. 106 стр.
Список литературы. 108 стр.
- Роль малоинвазивных эндоскопических методов в лечении желчно каменной болезни (обзор литературы).
- Клиническая характеристика наблюдений. Методы исследования
- Осложнения лапароскопической холецистэктомии
- Желчеистечение после ЛХЭ; причины, диагностический и лечебный алгоритм
Введение к работе
Неуклонный рост в последние годы количества операций на желчных путях является закономерным следствием увеличения заболеваемости желчнокаменной болезнью (Алиев М.А., 1996, Луцевич О.Э., 1998, Емельянов СИ. с соавт., 1999 и др.). В то же время увеличилось количество больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом и патологией терминального отдела холедоха, составляя 7-55 % от всех больных с ЖКБ (Галлин-гер Ю.И. с соавт., 1993, Кузнецов Н.А., 1995, Иванов А.Э., 1997, Дадаев Р.С, 2000, Bahini J. et al., 1989, Cisek P., 1994 и др.).
В настоящее время значительный прогресс в диагностике и лечении желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом или другой патологией терминального отдела холедоха, связан с внедрением в широкую практику метода эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ). А эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и целый ряд лечебных транспапиллярных вмешательств, направленных на восстановление внутри-протоковой проходимости и санацию холедоха, позволяют значительно улучшить результаты лечения этой патологии.
Вместе с тем, несмотря на высокую диагностическую информативность и лечебную эффективность метода, он нередко вызывает серьезные и опасные для жизни больного осложнения, такие как постэндоскопический острый панкреатит, острый холангит, кровотечение при ЭПСТ, перфорация протоков и 12-перстной кишки и т.д. Эти осложнения развиваются в 1,3-10,2% случаев, а летальность составляет 0,5-1,5% (Корнилов Ю.М. с соавт., 1996, Бала-лыкин А.С с соавт., 1997, Ярема И.В. с соавт., 1997, Шаповальянц С.Г. с соавт., 1998, Дадаев Р.С, 2000 и др.). Несмотря на многочисленность исследований по этой проблеме, многие вопросы остаются нерешенными и, в частности, вопросы выбора характера последующей радикальной операции и ее вид, а также последовательность этапов: что раньше эндоскопические транспапиллярные вмешательства или оперативное пособие, будь то открытая или
лапароскопическая холецистэктомия. С ростом хирургической активности возросло количество интра- и послеоперационных осложнений, обуславливающих неблагоприятные исходы оперативного лечения ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и патологией терминального отдела холедоха.
Накопленный мировой опыт отчетливо демонстрирует, что ЛХЭ стала методом выбора в лечении калькулезного холецистита (Сажин В.П. с соавт., 1995, Андреев А.Л. с соавт., 1997, Феденко В.В., 1997, Cameron J.L. et al., 1991, Grace P.A. et al., 1991, Jakimowich J.J., 1993 и др.). Критики лапароскопических методов лечения ЖКБ в качестве одного из аргументов приводят сведения о возрастании осложнений после этих операций, которое действительно имеет место при выполнении первых 25-50 операций (Bailey R.W., 1995) - в период освоения новой методики оперирования.
Для лапароскопических операций характерны свои, специфичные осложнения. Общее количество их по данным различных авторов колеблется в диапазоне от 0,1 до 5%, а некоторые авторы, считающие любое отклонение от хода операции - осложнением, приводят цифры от 25 до 40% (Емельянов СИ., с соавт, 1996, Галлингер Ю.И., с соавт, 2001, Bailey R.W. et al., 1995, Callery M.P. et al., 1996, Adams D.B. et al., 1997, Shea J.A. et al, 1997). Такой разброс в показателях осложнений обусловлен отсутствием единого подхода в терминологии и классификации. В настоящее время появляются работы, систематизирующие и обобщающие данные об осложнениях лапароскопических операций. Однако большинство публикаций содержат простую информацию о количестве осложнений без подробного анализа причин и методов профилактики осложнений. Особенно мало работ, основанных на большом клиническом материале различных учреждений и сравнивающих осложнения при открытой и лапароскопической операции, а также выясняющих причины неудач и осложнений при включении в комплекс хирургических мероприятий различных внутрипросветных эндоскопических методик лечения ЖКБ и ликвидации осложнений на желчных путях современными малоинвазивными
методиками. И уж совсем мало публикаций, обобщающих результаты эндоскопических транспапиллярных и сочетанных с ними лапароскопических операций при холедохолитиазе и патологии терминального отдела холедоха. Изложенное выше свидетельствует об актуальности проблемы, необходимости поиска улучшения результатов сочетанного эндоскопического и хирургического лечения больных ЖКБ, осложненной холедохолитиазом или патологией терминального отдела холедоха.
Цель и задачи исследования. Целью работы является улучшение результатов сочетанного, эндоскопического и лапароскопического лечения осложненных форм ЖКБ и разработка мер профилактики и алгоритма лечения осложнений при выполнении лапароскопической холецистэктомии.
Исходя из этого, поставлены следующие задачи:
Оценить преимущества эндоскопических методик лечения осложненных форм желчнокаменной болезни.
На основании разработанной в клинике классификации уточнить частоту и причины возникновения осложнений лапароскопических операций на желчных путях.
Определить роль эндоскопических методов до- и послеоперационного обследования в профилактике, диагностике и лечении этих осложнений.
Разработать меры профилактики осложнений после сочетанных транспапиллярных вмешательств и лапароскопической холецистэктомии у больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом или патологией терминального отдела холедоха.
Научная новизна. У хирургических больных, перенесших двухэтапные операции, изучены: а) причины возникновения осложнений транспапиллярных вмешательств;
щтттттттттттттттштштщнтшвят
б) причины возникновения специфических осложнений лапароскопических
операций, проведен их анализ;
в) обращено прицельное внимание на возникновение, так называемых, не
контактных электротермических осложнений при лапароскопических опера
циях;
г) определена роль внутрипросветных эндоскопических методов диагностики
и лечения осложнений после операций на желчных путях;
д) разработана новая, усовершенствованная система профилактики осложне
ний при любых операциях на желчевыводящих путях.
Практическая значимость. Предложена стройная методика эндоскопической профилактики осложнений лапароскопической холецистэктомии и разработан алгоритм действия хирурга в диагностике и лечении большинства осложнений эндохирургического лечения желчнокаменной болезни.
Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в практическую деятельность хирургических и эндоскопических отделений ГКБ №54 и КГ ГУВД г. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе и научных исследованиях кафедры хирургии с курсом эндоскопии и эндоскопической хирургии факультета усовершенствования врачей Российского Государственного медицинского университета.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 2-ом Всероссийском съезде эндоскопической хирургии (Москва, 1999), на симпозиуме 21 января 2000 г. (Москва, РНЦХ РАМН), на 5-ом Московском Международном Конгрессе по эндоскопической хирургии (РНЦХ РАМН, Москва, 2001), и на совместной научно - практической конференции сотрудников кафедры хирургии с курсом эндоскопии и эндоскопической хирургии, врачей ГКБ № 54 и КГ ГУВД г. Москвы в 2003 г.
Статистический анализ. Статистический анализ данных проводился совместно с сотрудниками кафедры медицинской и биологической кибернетики РГМУ с помощью разработанной оригинальной программы для персональных компьютеров, позволяющей производить сравнение организованных пользователем групп данных с использованием статистических критериев, не зависящих от характера распределения - точного метода Фишера и критерия хи-кадрат (параллельно вычислен также традиционно используемый в биомедицинских исследованиях t-критерий Стъюдента для нормального распределения переменных).
Роль малоинвазивных эндоскопических методов в лечении желчно каменной болезни (обзор литературы).
Последние два десятилетия ушедшего века отмечены значительным прогрессом в диагностике и лечении желчнокаменной болезни, особенно осложненной холедохолитиазом, патологией терминального отдела холедоха и БДС. Это связано, в первую очередь, с широким внедрением в клиническую практику эндоскопических методов (ЭРПХГ и ЭПСТ). Проведение во время эндоскопического исследования прямых рентгеноконтрастных методик позволяет выполнять различные восстановительные манипуляции внутрипро-токовой проходимости. Достигнуты большие успехи в папиллосфинктерото-мии, механической и лазерной литотрипсии, литоэкстракции, билиодуоде-нальном протезировании. Все это позволило существенно улучшить результаты лечения ЖКБ (Балалыкин А.С., 1977, Галлингер Ю.И. с соавт., 1983, Ташкинов Н.В. с соавт., 1991, Шаповальянц С.Г. с соавт., 1996, 1998, 2000, Ярема И.В. с соавт., 1998, Ones М, 1979, Classen М., 1986, Dufek V., 1996, Bergman J. et al., 1998 и др.).
Вместе с тем, в 1987-1988 годах, после внедрения в клиническую практику Ph. Mouret, во Франции, а затем в других хирургических клиниках Европы (Dubois F. et al., 1989, 1990, Cuschieri A. et al., 1991, Perissat J., 1993 и др.) и в США (Reddick E.J. et al., 1989, McKernan et al., 1990 и др.) распространяется лапароскопическая холецистэктомия, становясь, фактически, операцией выбора при желчнокаменной болезни. В нашей стране первым ЛХЭ выполнил проф. Галлингер Ю.И. в 1991 году.
К настоящему времени многие клиники располагают большим опытом лапароскопических холецистэктомий и не только в связи с хроническим каль-кулезным холециститом. Опубликованы исследования, в которых анализируется суммарный опыт нескольких клиник и стран (Cadacz T.R., 1993, COCKS J. et al., 1993, Deziel D.J. et al., 1993, Go P. et al., 1993, Perissat J., 1993, Strasberg S.M. et al., 1995 и др.). На большом материале убедительно продемонстрировано, что ЛХЭ достаточно эффективна, и во многих хирургических центрах на ее долю приходится до 70-90 % операций по поводу желчнокаменной болезни (Воусе H.W. et al., 1991, Cameron J.L. et al., 1991, Grace P.A. et al., 1991, Soper N.L. et al., 1992, Jakimowich J.J., 1993, Ress A.M. et al., 1993)
По мере накопления клинического опыта расширялись показания к лапароскопической холецистэктомии. Многие хирурги теперь выполняют ЛХЭ и при остром холецистите, и при наличии различных осложнений ЖКБ (Сажин В.П. с соавт., 1995, Харитонов В.Н. с соавт., 1996, Шабунин А.В., 1996, Андреев А.Л. с соавт., 1997, Феденко В.В., 1997 и др.)
Однако, в литературе, особенно отечественной, до сих пор нет единодушия в тактике лечения осложненных форм желчнокаменной болезни. Оптимальным способом устранения холедохолитиаза при хирургическом лечении ЖКБ большинство авторов считает дооперационную ЭПСТ. При этом восстановление проходимости внепеченочных желчных путей достигается у 80-98,6% больных (Оноприев А.В. с соавт., 1996, Савельев B.C. с соавт., 1996, Брискин Б.С. с соавт., 1998, Никитин В.А. с соавт., 1998, Поташов Л.В. с соавт., 1998, Токин А.Н. с соавт., 2000 и др.).
Существенное значение имеют сроки выполнения ЭРПХГ и ЭПСТ. Некоторые авторы (Оноприев А.В. с соавт., 1996, Прокопов В.А. с соавт., 1996) оптимальным считают их применение зо сутки до «основной» операции, так как в этом случае уменьшается вероятность миграции новых камней из желчного пузыря в общий желчный проток. Другие же расширяют период между ЭПСТ и ЛХЭ до 3-5 суток (Витюк А.П. с соавт., 1996, Тимошин А.Д. с соавт., 1997 и др.), мотивируя свою тактику развитием отека папиллотоми-ческого отверстия в первые сутки после выполнения вмешательства, что в свою очередь может привести к осложнениям после ЛХЭ.
Клиническая характеристика наблюдений. Методы исследования
Настоящая работа выполнена на кафедре хирургии с курсом эндоскопии и эндоскопической хирургии Факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета на базе ГКБ № 54 г. Москвы. Работа основана на клиническом анализе результатов обследования и хирургического лечения 4040 больных, которые были оперированы с 1993 по 2001 год по поводу желчнокаменной болезни. Лапароскопическая холеци-стэктомия выполнена 2478 пациентам, что составило 61,3%, причем, в последние годы данный вид вмешательства становится основным в спектре операций не только при хроническом, но и при остром холецистите, достигая 80-85% от общего годового количества оперированных больных с ЖКБ. У 1562 больных произведена традиционная, с чревосечением, холецистэкто-мия. Послеоперационная летальность в группе больных, перенесших ЛХЭ, составила 0,16% (умерло 4 больных), в группе больных, подвергшихся ТХЭ -1,79% (умерло 28 пациентов). Общая послеоперационная летальность составляет - 0,8%. Из 4040 больных, оперированных по поводу ЖКБ, 361 больной поступил в экстренном порядке, в связи с механической желтухой, причем 262 пациента подвергнуты 2-х этапному оперативному лечению, при котором вначале выполнялось эндоскопическое вмешательство на ВЖП (ЭРПХГ+ЭПСТ), а в последующем - санирующая операция (ЛХЭ - в 124 случаях и ТХЭ - в 138) после разрешения желтухи. В этой группе умер 1 больной после ЭПСТ и ТХЭ, летальность составила - 0,38%. 99 пациентов были подвергнуты одноэтап-ному оперативному лечению на высоте механической желтухи, причем у 62 больных предпринятые попытки эндоскопического разрешения желтухи оказались неэффективными, и им были выполнены традиционная холецистэкто- мия с холедохолитотомиеи и дренированием холедоха по Керу. Летальность в этой группе составила 12,1% (умерло 12 больных). Из 4040 больных желчнокаменной болезнью у 803 пациентов (19,9%) с подозрением на холедохолитиаз или другую патологию ТОХ выполнена эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ). Всего было произведено 1028 исследований. В связи с выявленной патологией у 563 больных была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). При этом ЭПСТ перед ЛХЭ выполнена в 19,2% случаев (у 475 больных), а перед традиционной холецистэктомией - в 8,8% (у 138 больных). Это, в первую очередь, связано с большей тщательностью обследования, в том числе и эндоскопического, перед ЛХЭ. В группе больных, перенесших в качестве первого этапа ЭПСТ, изолированный стеноз ТОХ был диагностирован у 130 больных (3,2%), изолированный холедохолитиаз - у 207 (5,1 %), холедохолитиаз в сочетании со стенозом - у 195 (4,8%), а другая патология ТОХ (парафатеральный дивертикул, па-пиллит) - у 81 пациента (2%). Если же учесть еще группу больных с механической желтухой, оперированных в один этап (99 больных, перенесших хо-лецистэктомию с холедохотомией и дренированием холедоха по Керу), то общее количество больных желчнокаменной болезнью, осложненной холе-дохолитиазом, составило 12,4% (501 больной), а отношение осложненной формы ЖКБ ко всем больным с желчнокаменной болезнью выражается 17,6%. Среди 4040 больных желчнокаменной болезнью мужчин было 541 (13,4%), женщин - 3499 (86,6%). Больные были в возрасте от 16 до 91 года, а в возрасте старше 60 лет составили - 32Л%. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице №1. У 2921 больного (72,3%) были диагностированы сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь, эмфизема легких, пневмосклероз, обструктивный бронхит и др.). Сведения о сопутствующей патологии у оперированных больных представлены в таблице №2. Как видно из таблицы, наблюдалась комбинация 2-3 и более сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, что чрезвычайно характерно для пациентов пожилого и старческого возраста. При этом следует подчеркнуть, что у больных, которым выполнялись лапароскопические операции, сопутствующая патология была выражена в меньшей степени, что объясняется существовавшим на первом этапе более строгим отбором больных для этого вида операций. Клиническая характеристика one- рированных больных в зависимости от формы заболевания ЖКБ представлена в таблице №3. Коснувшись данных, приведенных в таблице №3, следует указать, что больные, которым предполагалась щохирургическая операция, подвергались более тщательному дооперацис лному инструментальному (дуоденоско-пия, ЭРПХГ) обследованию. Этим можно объяснить меньшее количество таких осложненных форм ЖКБ, как калькулезный холецистит с сопутствующими аденомой БДС, парафатеральным дивертикулом, изолированным стенозом БДС и острым папиллитом у больных, перенесших ТХЭ. Все операции по поводу желчнокаменной болезни проведены под современным эндотрахе-альным наркозом с применением миорелаксантов. Характер и виды оперативных вмешательств представлены в таблице №4. Все больные холелитиазом перед оперативным лечением были подвергнуты комплексному клиническому обследованию, заключающемуся в тщательном сборе анамнеза заболевания, проведении общеклинических и биохимических лабораторных исследований, эндоскопических исследований, не только верхних отделов пищеварительного тракта, но, по показаниям, и кишечника (фиброколоноскопия). В обязательном порядке больным выполнялись УЗИ гепагопанкреатобилиарной системы и почек, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и ЭКГ, осуществлялась консультация терапевта. Ос ое внимание при обследовании обращалось на изменение характера болевого симптомокомплекса в течение заболевания, наличие или отсутствие в анамнезе признаков механической желтухи, даже кратковременного эпизода, и панкреатического компонента (опоясывающие боли).
Осложнения лапароскопической холецистэктомии
Частота осложнений при лапароскопической холецистэктомии, по данным различных авторов колеблется в широких пределах - от 0,5 до 16% (Емельянов СИ. с соавт, 1996, Стрижелецкий В.В. с соавт., 2000, Чумаков А.А. с соавт., 2000, Алиев М.А. с соавт., 2001, Галлингер Ю.И. с соавт., 2001, Яковцов Е.П. с соавт., 2001, Shea J.A. et al., 1997 и др.). Отчасти это объясняется отсутствием единой классификации осложнений ЛХЭ, отчасти - из-за самого определения «осложнение». В открытой хирургии понятие «осложнение» четко сформулировано рекомендациями Всероссийского съезда хирургов в г. Краснодаре (1995г.). «Осложнение хирургического вмешательства определяется как ухудшение состояния здоровья больного, являющееся прямым следствием операции и требующее изменения хирургической тактики, а также сопровождающееся увеличением продолжительности лечения». В эндохирургии нет такого единодушия в трактовке осложнения лапароскопической операции. Большинство авторов разделяет все осложнения на интраоперационные и послеоперационные (Гарпинюк В.П. с соавт., 1996, Алиев М.А. с соавт., 2001, Галлингер Ю.И. с соавт., 2001, Ушаков Н.Д. с соавт., 2001 и другие). Интраоперационные осложнения подразделяются на «общие» и «местные» (Алиев М.А. с соавт., 2001 и другие). Существуют и такие термины, как «небольшие и серьезные осложнения» (Бударин В.Н., 2000, Галлингер Ю.И. с соавт., 2001, Данзанов Б.С. с соавт., 2001 и другие), «тяжелые и легкие осложнения» (Лобаков А.И. с соавт., 1996, Красиль-ников Д.М. с соавт., 2000, Яковцов Е.П., 2001 и др.), «малые и большие осложнения» (Чугунов А.Н. с соавт., 1994, Сафин P.M. с соавт., 1996, Стрижелецкий В.В. с соавт., 2000, Deyo G.A., 1992, Desiel D.S. et al., 1993 и др.), «опасные и неопасные для жизни больного осложнения (Попов А.Ф. с соавт., 1996, Балалыкин А.С. с соавт., 2000, Чумаков А.А. с соавт., 2000 и др.). Petersen T.I. et al. (1997) приводят в своей статистике только "основные" (general complications) осложнения лапароскопической операции. В связи с тем, что при лапароскопических операциях, наряду с обычными осложнениями, возникают и осложнения не характерные для открытых операций, было предложено выделять «осложнения лапароскопической операции» (Емельянов СИ. с соавт., 1999). Крапивин Б.В. с соавт. (1995-2000), Кузнецов А.А. с соавт. (1996) выделяют «специфические и неспецифические» осложнения лапароскопической операции. Галлингер Ю.И. с соавт. (2000-2001) учитывает «специфические серьезные» осложнения ЛХЭ. Частота «больших» осложнений по данным литературы, колеблется от 0,5 до 5,4%. К ним относят такие осложнения, как пересечение гепатикохоледо-ха, крупных сосудов (v. porta), аорты, повреждение паренхиматозных и полых органов, повреждение полостей, например, ранение диафрагмы с развитием пневмоторакса, перитонит, гнойно-воспалительные осложнения и т.д. (Балалыкин А.С. с соавт., 1994, Сажин В.П., 1994, Deyo G.A., 1992, Glen F. et al., 1992, Desiel D.S. et al., 1993, Jekins M.A. et al., 1994 и др.). К «малым» относят легко устранимые, не опасные для жизни больного осложнения операции. Большинство авторов подобные осложнения в своих работах не учитывает. Так, Ревякин В.И. (1995) пишет «...подавляющее большинство негативных явлений по существу является закономерным следствием любого вмешательства и к осложнениям отнесены быть не могут». Заслуживает внимания предложение Troidl Н. (1992) классифицировать осложнения по 5 группам: 1 - не хирургические, к которым он отнес технические проблемы, связанные с неудобством позиции, плохим обзором и т.д., и не наносящие вреда больному; 2 - неблагоприятные ситуации в процессе операции - технические погрешности, которые не приводят к изменению состояния больного и течения послеоперационного периода (например, перфорация желчного пузыря, выпадение камней и т.д.), но влияющие на ход операции (увеличение длительности, необходимость дополнительных материальных затрат и т.д.); 3 - неблагоприятные хирургические ситуации с последствиями для больного (гематома, инфицирование троакарной раны и т.д.), увеличивающие длительность послеоперационного периода; 4 - хирургические осложнения, изменяющие состояние пациента, тактику, виды и длительность лечения (ранение крупных сосудов, полых и паренхиматозных органов, повреждение внепеченочных желчных протоков, плевральной полости и т.д.); 5 - фатальные осложнения, приводящие к смерти больного.
Желчеистечение после ЛХЭ; причины, диагностический и лечебный алгоритм
Частота случаев ПЖИ после лапароскопической холецистэктомии колеблется в пределах 0,4-1,4% (Алиев М.А. с соавт., 2000, Барсегян А.А., 2000, Стрижелецкий В.В. с соавт., 2000, Peters J.H. et al., 1991, Barkun A.N. et Стрижелецкий В.В. с соавт., 2000, Peters J.H. et al., 1991, Barkun A.N. et al., 1997 и др.), но некоторые авторы (Тищенко A.M. с соавт., 2000, Яковцов Е.П. с соавт., 2001, Martin I.G. et al., 1995, Karydakis P. et al., 2001 и др.) указывают значительно более высокий процент данного осложнения (до 3,8-5,5%). Авторы почти единодушны в выводе, что желчеистечение после ЛХЭ встречается чаще, чем после традиционной холецистэктомии. Наши данные в известной степени также подтверждают существующее положение. В таблице №9 представлены данные о частоте ПЖИ после ЛХЭ и ТХЭ. Итак, после ЛХЭ имело место 26 случаев послеоперационного желчеистечения. Источниками ПЖИ служили: (1)3 ранения внепеченочных желчных путей (2 краевых ранения гепатикохоледоха и 1 ранение правого печеночного протока); (2) несостоятельная культя пузырного протока (8 случаев «соскальзывания» клипс с культи, 2 случая подтекания желчи из-под клипс, 1 случай ранения культи пузырного протока проксимальнее наложенных клипс, 3 случая несостоятельности клипс на культе в сочетании с подтеканием из ложа желчного пузыря) - всего 14 больных; (3) подтекание из ложа желчного пузыря - 6 случаев; (4) в 3 случаях источник ПЖИ не был установлен. Причем в 3 случаях развился желчный перитонит: 1 - у больной с повреждением правого печеночного протока, 2-у больной с желчеистечением из поврежденного дополнительного желчного хода в ложе пузыря, 3 - из культи пузырного протока в результате несостоятельности культи пузырного протока в результате несостоятельности наложенных клипс («соскальзывание» клипс). Об этих случаях желчного перитонита более подробно будет изложено в соответствующем разделе. Таким образом, так же, как и Кригер А.Г. с соавт. (2001), Яковцов Е.П. с соавт. (2001), Ferguson СМ. et al. (1992), Martin I.G. et al. (1995), Barkun A.N. et al. (1997) и другие, мы видим 3 источника ПЖИ (из ложа пузыря, из культи пузырного протока и из дефекта ВЖП). Каковы же причины желчеистечения? Следует признать, что наряду с объективными причинами, во всех случаях ранения ВЖП (3 случая), повреждения культи пузырного протока проксимальнее наложенных клипс, а также ранения дополнительного желчного хода в ложе пузыря, было допущено нарушение принципа прецизионного, аккуратного оперирования. Особое внимание этому вопросу будет уделено в разделе ятрогенных повреждений ВЖП. Сюда же могут быть отнесены и 2 случая подтекания желчи из-под клипс, лежащих на культе пузырного протока. Ожог протока произошел в результате чрезмерного разогрева клипс при работе диатермическим крючком в области шейки пузыря вблизи от них. В связи с этим с 1995 года в клинике неукоснительно соблюдается правило не применять монополярный электрохирургический инструмент при работе в области шейки желчного пузыря. В 8 случаях «соскальзывания» клипс с культи пузырного протока, в 3 случаях подтекания желчи из культи и из ложа пузыря и в 5 случаях желчеистечения из ложа причина ПЖИ кроется в билиарной гипертензии. К этому выводу мы пришли не только в результате анализа механизма «соскальзывания» клипс с культи пузырного протока, но и в связи с быстрым прекращением желчеистечения после ЭПСТ и назобилиарного дренирования, а также в связи с тем, что у этих больных были диагностированы при выполнении ЭРПХГ в 3 случаях резидуальный холедохолитиаз и в 4 случаях стеноз Фате-рова соска. Аналогичного мнения придерживаются Яковцов Е.П. с соавт. (2001), Алиев М.А. с соавт. (2002), Красилов В.А. с соавт. (2002), Ponchon Т. et al. (1987), Bjorkman D.J. et al. (1995) и другие. Последние указывают, что даже при наличии нормального сфинктера Одди повышенный его тонус создает градиент давления, заставляющий желчь выходить из билиарной системы через культю пузырного протока и ложе пузыря, а не течь через сосочек в 12-перстную кишку. По мнению некоторых авторов, определенную роль в создании градиента давления играют и дуоденостаз, и имевшийся до операции панкреатит.
