Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Инфекционные осложнения после реконструктивно-восстановительных операций с применением синтетических сосудистых протезов (обзор литературы) 11
1.1 Этиология и патогенез инфекционных осложнений реконструктивно-восстановительных операций при хронической ишемии нижних конечностей 11
1.2 Клинические формы раневой инфекции в реконструктивно восстановительной ангиохирургии хронической ишемии нижних конечностей 13
1.3 Методы диагностики инфекционных осложнений реконструктивно-восстановительных операций на аорте и артериях нижних конечностей 19
1.4 Лечение инфекционных осложнений реконструктивно-восстановительных сосудистых операций 25
1.5 Пути профилактики инфицирования операционных ран в реконструктивной хирургии аорты и артерий конечностей 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных 37
2.1.1 Методы обследования больных в предоперационный период 37
2.1.2 Реконструктивно-восстановительные операции у больных с хронической ишемией нижних 42 .
2.1.3 Виды синтетических сосудистых протезов 45
2.1.4 Микробиологическая диагностика возбудителей инфекционных осложнений реконструктивно-восстановительных операций у больных с хронической ишемией нижних конечностей 46
2.2 Общая характеристика экспериментального материала 48
2.2.1 Методы экспериментальных исследований in vitro 48
2.2.2 Методы экспериментальных исследований in vivo 50
2.3 Методы статистической обработки результатов 54
ГЛАВА 3 Инфекционные осложнения после реконструктивно-восстановительных операций с применением синтетических сосудистых протезов у больных с хронической ишемией нижних конечностей (клинические данные) 55
3.1.Частота, характер и проявления инфекционных осложнений реконструктивно-восстановительных операций с применением синтетических сосудистых протезов при хронической ишемией нижних конечностей 55
3.2 Микробиологическая характеристика инфекционных осложнений реконструктивно-восстановительных операций с применением синтетических сосудистых протезов 57
3.3 Зависимость возникновения инфекционных осложнений от вида оперативного вмешательства 58
3.4 Зависимость возникновения инфекционных осложнений от
тяжести хронической ишемии нижних конечностей 60
3.5 Зависимость частоты развития инфекционных осложнений от вида синтетического сосудистого протеза 61
3.6 Диагностика инфекционных осложнений после реконструктивно-восстановительных операций при ХИНК 62
3.7 Лечение инфекционных осложнений реконструктивно восстановительных операций у больных с ХИНК 68
3.8 Результаты лечения больных с инфекционными осложнениями после реконструктивно-восстановительных операций..74
ГЛАВА 4 Антибактериальная активность синтетических сосудистых протезов «север», обработанных антисептиками в опытах in vitro 80
ГЛАВА 5. Изучение антибактериальной активности синтетических протезов, обработанных анавидином в эксперименте in vivo 85
5.1 Влияние анавидина на микробную контаминацию, послеоперационных ран 86
5.2 Изменение неспецифической резистентности организма у экспериментальных животных 88
5.3 Морфологическое исследование зон трансплантации 98
Заключение 102
Выводы 114
Практические рекомендации 114
Список литературы
- Клинические формы раневой инфекции в реконструктивно восстановительной ангиохирургии хронической ишемии нижних конечностей
- Реконструктивно-восстановительные операции у больных с хронической ишемией нижних
- Микробиологическая характеристика инфекционных осложнений реконструктивно-восстановительных операций с применением синтетических сосудистых протезов
- Морфологическое исследование зон трансплантации
Введение к работе
ТЇІОО
Актуальность проблемы. Современная мировая хирургия обогатилась исключительными возможностями в использовании новейших медицинских технологий для выполнения реконструктивных сосудистых операций (Абалмасов К.Г., 2003; Белов Ю.В., 2003; Бельков Ю.А, 2003). Внедрение в клинику синтетических имплантатов решило многие вопросы лечения облитерируюгцих заболеваний аорты и артерий конечностей (Tiwari А., 2002; Chakfe N., 2004; Лебедев Л.В, 2001). Вместе с тем, накопленный опыт реконструктивно-восстановительной ангиохирургии породил одну из самых серьезных проблем послеоперационного периода - гнойно-септические осложнения с различными проявлениями раневой инфекции (Orton D.F.et al, 2000; Bunt T.J., 2001.; Busuttil S.J., 2001; Chiesa R. et a!., 2002; Williams I.M., 2003; Hardman S., 2004; Morasch M.D., 2004; Савельев B.C., 1992; Белов Ю.В., 1998; Затевахин И.И., 1998; Покровский A.B., 1998, Шевченко Ю.Л., 1998, Кохан ЕЛ., 2003).
В литературе приведены следующие данные о частоте инфекционных осложнений после реконструктивно-восстановительных операций на аорте и магистральных артериях нижних конечностей: S.E. Wilson (2001) до 5%, J.M. Seeger(2000) -до 6%, И.И. Затевахин (1996) -до 12,7%. По мнению Р. А. Абдулгасанова (2001), этот показатель не имеет существенных тенденций к снижению за последние 20 лет. Несмотря на совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики, послеоперационный период, осложненный раневой инфекцией является причиной ампутаций нижних конечностей в 13-75% случаев, характеризуется высокой летальностью - 14-75%, достигающей при протезном сепсисе 100% (Mertens R.A., 1995; Calligaro K.D., 1996; Matsumura J.S., 1999). Зачастую единственным проявлением инфекционных осложнений реконструктивно-восстановительных сосудистых операций является кровотечение из анастомозов - 47% (Aguiar Е.Т. et al, 1993), летальность при котором достигает 87% (Бельков Ю.А, 1984; Затевахин И.И., 1998). Инфекционный фактор в 12-65% случаев является причиной возникновения ложных аневризм сосудистых анастомозов (Дрюк Н.Ф., 1988, Дудкин Б.П., 1999).
Вместе с тем, в большинстве работ, посвященных инфекционным осложнениям реконструктивно-восстановительной ангиохирургии, прицельно не обсуждается группа больных, оперированных по поводу хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК), которым для компенсации артериальной недостаточности выполняют реконструктивные операции с применением синтетических сосудистых протезов (ССП). Нет однозначных суждений о зависимости частоты таких осложнений от вида оперативного вмешательства, типа синтетического сосудистого протеза.
llbRAfft
РОС НАЦИОНАЛЬНА] БИБЛИОТЕКА ЗсПет* 09
Инфицирование имплантантов при применении традиционных материалов практически не купируется общепринятой антибактериальной терапией (Покровский А.В., 1990; Затевахин И.И., 1998; Лебедев Л.В., 2001). В связи с этим, перспективным направлением в профилактике и лечении инфекционных осложнений реконструктивно-восстановительной хирургии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей является применение сосудистых протезов с антимикробными покрытиями (Hardman S., 2004; Сорока В.В., 1999). Так, R. Ghiselli с соавт. (2000) предлагает обрабатывать синтетические сосудистые протезы тейкопланином, М. Coggia (2001) - рифампицином, РА Абдулгасанов (2001) ципрофлоксоцином и метронидазолом. Однако, множественная резистентность госпитальной микрофлоры к антибактериальным препаратам, не позволяет считать данную проблему полностью решенной (Григорьев Е.Г., 2003; Коган А.С., 2003; Плечев В.В., 2003).
Все вышеизложенное говорит об актуальности вопроса профилактики и лечения инфекционных осложнений реконструктивно-восстановительных операций (РВО) с применением синтетических сосудистых протезов при хронической ишемии нижних конечностей в современной хирургии.
Значимость сформулированной проблемы послужила побудительным мотивом к выполнению представленной работы.
Цель работы: Изучить закономерности развития и течения инфекционных осложнений после реконструктивно-восстановительных операций с применением синтетических сосудистых протезов у больных с хронической ишемией нижних конечностей и, на основании этого, экспериментально разработать методы эффективной профилактики и лечения с помощью современного антисептического препарата анавидин.
Задачи:
Исследовать видовой состав микрофлоры при инфекционных осложнениях реконструктивно-восстановительных операций с применением синтетических сосудистых протезов у больных с хронической ишемией нижних конечностей.
Выявить зависимость возникновения инфекционных осложнений после реконструктивно-восстановительных операций у больных с хронической ишемией нижних конечностей от типа применяемого синтетического сосудистого протеза, вида оперативного вмешательства.
Изучить исходы инфекционных осложнений после реконструк-тивно-восстановительных операций с применением синтетических сосудистых протезов у больных с хронической ишемией нижних конечностей.
В эксперименте in vitro изучить антибактериальные свойства синтетических сосудистых протезов «Север», обработанных антисептическим препаратом анавидин.
Исследовать морфофункциональные особенности течения раневого процесса в инфицированной ране при наличии синтетического сосудистого протеза «Север», обработанного анавидином в эксперименте на животных (крысы).
Научная новизна. Изучена зависимость частоты возникновения инфекционных раневых осложнений от типа применяемого синтетического протеза, вида реконструктивно-восстановительного оперативного вмешательства. Проанализированы результаты лечения больных с инфекционными осложнениями после реконструктивно-восстановительных операций с применением синтетических сосудистых протезов по поводу хронической ишемии нижних конечностей.
Впервые исследована эффективность профилактики инфекционных осложнений при имплантации синтетических сосудистых протезов, обработанных новым антисептическим препаратом анавидин в экспериментах in vitro и in vivo.
Практическая значимость. Усовершенствованы методы лечения и профилактики инфекционных осложнений реконструктивно-восста-новительных операций при хронической ишемии нижних конечностей. Предложена методика обработки синтетических сосудистых протезов современным антисептическим препаратом анавидин в эксперименте.
Внедрение в практику. Практические рекомендации реализуются в работе отделения хирургической инфекции Областного гнойно-септического центра ГУ Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН (ВСНЦ СО РАМН), отделений сосудистой и гнойной хирургии МУЗ Иркутская государственная городская клиническая больница № 1, Республиканской больницы г. Улан-Удэ (Республика Бурятия)
Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета и Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН.
Основные положения, выносимые на защиту:
В структуре инфекционных осложнений реконструктивно-восстановительных операций при хронической ишемии нижних конечностей преобладают поверхностные виды инфицирования ран и инфицирование протеза без бактериемии.
Ведущая роль в этиологии инфекционных осложнений ре-конструктивно-восстановительных операций при хрониче-
ской ишемии нижних конечностей принадлежит грамполо-жительной микрофлоре.
Возникновение инфекционных осложнений реконструк-тивно-восстановительных операций при хронической ишемии нижних конечностей зависит от вида оперативного вмешательства (линейные, бифуркационные реконструкции) и не зависит от типа применяемого синтетического сосудистого протеза.
Применение синтетических сосудистых протезов «Север», обработанных антисептическим препаратом анавидин, позволяет снизить бактериальную контаминацию ран ниже критического уровня, не нарушая течение раневого процесса в эксперименте in vivo.
Апробация основных положений диссертации. Материалы исследования представлены на VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002), I Съезде лимфологов России (Москва, 2003), VII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2003), V межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики» (Барнаул, 2003), К Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2003), научно-практической конференции молодых ученых, посвященной дню основания РНЦХ РАМН (Москва, 2004), VIII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2004).
Клинические формы раневой инфекции в реконструктивно восстановительной ангиохирургии хронической ишемии нижних конечностей
Развитие гнойной инфекции является результатом взаимодействия (противоборства) микрофлоры и защитных сил организма [33,76,77,81,82,84].
Оценке роли микробного фактора в развитии инфекционного процесса всегда уделялось большое внимание, так хорошо известно, что от вида микроба, вызвавшего инфекционный процесс, зависит специфика течения последнего и особенности морфологических изменений в органах. Это положение особенно важно учитывать в настоящее время, когда произошли значительные изменения в этиологической структуре возбудителей инфекционных заболеваний и гнойных хирургических инфекций, в частности, на первое место выдвинулась проблема условно-патогенных возбудителей [67,75,82].
Анализ литературы позволяет выявить одну общую тенденцию, наблюдающуюся в клиниках разных стран. Под мощным селективным воздействием антибактериальных препаратов произошли значительные изменения в этиологической структуре возбудителей гнойных хирургических инфекций. В настоящее время ведущим среди них являются стафилококки и грамотрицательные бактерии, принадлежащие к семейству Enterobakteriaceae и к обширной малоизученной группе так называемых неферментирующих грамотрицательных бактерий [59,67,75,95]. В сосудистой хирургии отмечается аналогичная тенденция, причем эта позиция отягощается необходимостью применения синтетических трансплантатов, частой травмой лимфатических коллекторов на бедре и исходным наличием язвенно-некротических поражений тканей дистальных отделов нижних конечностей при IV степени ишемии нижних конечностей [29,30,31,98,117,126,128,158,154,171].
По мнению большинства авторов [5,50,103,108,121,140], наиболее частым возбудителем раневой инфекции в реконструктивной сосудистой хирургии (40-58%) является St. aureus. Этот вид микроорганизмов характерен для раннего инфицирования сосудистых протезов (до 4 месяцев после операции) и наиболее частой его локализацией является паховая область.
Следующим по встречаемости является St. epidermidis [50,171]. Он чаще всего обнаруживается при поздних инфекционных осложнениях после протезирования сосудов. Низкая вирулентность этого микроорганизма способствуют доброкачественному течению инфекционного процесса в ране, и обычно основным клиническим проявлением является образование ложных аневризм сосудистых анастомозов и кожных свищей в области послеоперационных рубцов [11,20,23,60].
Попадая в ткань эксплантата, вероятнее всего с кожи и паховых лимфатических узлов, маловирулентные штаммы стафилококков культивируются внутри биослоя, сращенного с поверхностью сосудистого заменителя. Этот бактериальный биослой поддерживает хронический воспалительный процесс вокруг сосудистого протеза с постепенным аутолизом околопротезной ткани и прилежащей артериальной стенки вследствие продукции специфических ферментов (коагулазы, плазмокоагулазы, гиалуронидазы и др., который со временем приводит к разрыву анастомоза и формированию ложной аневризмы [66,44]. Синегнойная палочка является наиболее частым возбудителем раневой инфекции после реконструктивно-восстановительных сосудистых операций среди грамотрицательных микроорганизмов [50] и в силу высокой степени вирулентности часто приводит к обширным гнойным процессам, вытесняя другую флору. Являясь представителем условно-патогенной флоры, она, на фоне нерационального использования антибиотиков и повышенной аллергизации организма часто приводит к летальному исходу [67,76]. Кроме того, данный вид возбудителя часто осложняет течение послеоперационного периода у больных, страдающих тяжелыми формами сахарного диабета [173].
Отмечено, что причиной инфицирования сосудистых трансплантатов в забрюшинном пространстве может быть грамотрицательная флора, распространяющаяся через слизистую желудочно-кишечного или мочеполового трактов, а так же по ходу протезов из паховой области [171].
Анаэробные микроорганизмы редко являются причиной инфекционных осложнений в реконструктивно-восстановительной хирургии хронической ишемии нижних конечностей. Хотя, нужно оговориться, что роль этих микробов существенно занижена в связи с трудностью их идентификации и необходимостью специальной техники культивирования [34,35,171].
Клинические формы раневой инфекции в реконструктивно-восстановительной ангиохирургии хронической ишемии нижних конечностей Клинические проявления инфекционных осложнений в сосудистой хирургии в определенной степени однотипны и в ряде случаев соответствуют признакам раневой общехирургической инфекции. Однако наличие в ранах инородного тела - сосудистого трансплантата, сопутствующие ишемические расстройства и гипокоагуляционное состояние тканей, травматическое повреждение лимфатических сосудов в зоне реконструкции, проявляются особенностями течения инфекционного процесса в ране [12,57,150, 171].
С этих позиций несомненный интерес представляют результаты исследований последних лет ведущих ангиохирургичеких клиник мира, обсужденные на Международном Симпозиуме «Исследования инфицированных аорто-бедренных трансплантатов» (Рим, декабрь, 1995). По мнению этих авторов, принципиальное значение в решении тактических вопросов имеет распространение инфекционного процесса в забрюшинную область или ограничение его в пределах ран нижних конечностей, а также - генерализация инфекционного процесса [22,78].
Решение этих вопросов в первую очередь, зависит от рациональности построения клинической классификации инфекционных осложнений реконструктивных операций на аорте и артериях конечностей, которые условно делят по степени распространенности инфекционного процесса на 3 клинические формы (классификация И.И. Затевахина, В.Е. Комракова, 1998):
Реконструктивно-восстановительные операции у больных с хронической ишемией нижних
Бактериологические исследования выполнены в группе бактериологии НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН совместно с канд. биол. наук Т.В. Фадеевой. Комплекс бактериологических методов исследования предусматривал в первую очередь посевы материала на твердые и жидкие питательные среды в соответствии с инструкцией [34,35].
В качестве объектов микробиологических исследований при и нфекционных осложнениях после реконструктивно-восстановительных операций исследовали гнойное отделяемое из ран, фибринные пленки, некротизированные ткани, удаленные синтетические сосудистые протезы. Материал из очагов инфекции отбирали при строгом соблюдении правил асептики. Образцы помещали в пробирки с виноградно-сахарным бульоном и в течении одного часа доставляли в лабораторию. Пересев на твердые питательные среды (5% кровяной агар, молочно-желточно-солевой агар, среда Эндо, Сабуро) осуществляли стандартной петлей методом секторальных посевов (метод Gould в модификации Рябинского-Родомана). Чашки инкубировали при температуре 37С в течении 18-24 часов, после чего подсчитывали число колоний, выросших в разных секторах.
Исследование выполнено на основании экспериментов in vitro и серии хронических экспериментов in vivo на 72 белых крысах-самцах линии Вистар 6-месячного возраста с массой тела 200-250 г. Эксперимент проведен в зимний период.
Эксперимент in vitro выполнен на основании проведения трех серий опытов, в которых исследовали антимикробную активность различных концентраций антисептиков, нанесенных на сосудистые протезы «Север» в отношении микста госпитальных штаммов, выделенных от больных с гнойно-септическими осложнениями после реконструктивно-восстановительных операций с использованием синтетических сосудистых имплантантов. Количественная характеристика опытов in vitro представлена в табл. 2.3. Эксперимент проведен в группе микробиологии совместно с канд. биол. наук Т.В. Фадеевой.
Методика нанесения антисептика на синтетический сосудистый протез
В эксперименте in vitro исследовали антибактериальные свойства синтетических сосудистых протезов «Север», обработанных 0,5; 1; 2% водными растворами анавидина, 0,5; 1; 2% водными растворами хлоргексидина биглюконата. Применяли две методики нанесения антисептиков на ССП «Север»: Методика 1. В асептических условиях стерильные сосудистые протезы помещали на 20 минут в 0,5; 1; 2% водный раствор анавидина, высушивали и сразу использовали в работе. Методика 2. В асептических условиях стерильные сосудистые протезы помещали на 20 минут в 0,5; 1; 2% водный раствор хлоргексидина биглюконата, высушивали и сразу использовали в работе. Приготовление суточной культуры микроорганизмов
В опытах использовали культуры госпитальных штаммов микробов, полученных от пациентов с гнойно-септическими осложнениями после реконструктивно-восстановительных операций при ХИНК. Культуры Е. Coli, Ps. Aeruginosa, St. Aureus сохраняли на твердых питательных средах с периодическим пассированием их на средах обогащения в термостате при температуре 37С в течение 18-24 часов. Полученные культуры смывали теплым стерильным раствором натрия хлорида нейтрализованного рН и стандартизировали до 109 КОЕ в миллилитре (КОЕ/мл) по стандарту мутности (Методика Института стандартизации и контроля биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича, Москва).
В 1 мл бактериальной взвеси помещали 1 см2 сосудистого протеза, обработанного антисептиком. Пробы инкубировали в термостате при температуре 37С в течении 1, 3, 5, 7, 10, 15 суток, после чего проводили количественный высев на твердые питательные среды (0,5% кровяной агар, среду Эндо, желточно-солевой агар).
Таблица 2.4 Распределение экспериментальных животных Номер группы Характер воздействия Количество животных 1 (КГ 1) Имплантация сосудистого протеза, необработанногоантисептиком 18 2 (КГ2) Имплантация сосудистого протеза, необрабо гайного антисептиком, инфицирование 1 мл суточной культуры 1x10КОЕ/мл 18 3 (ОГ 1) Имплантация сосудистого протеза, обработанного 2%водным раствором анавидином, инфицирование 1 млсуточной культуры 1x109 КОЕ/мл 18 4 (ОГ 2) Имплантация сосудистого протеза, обработанного 2%водным раствором хлоргексидином биглюконатом,инфицирование 1 мл суточной культуры 1x109 КОЕ/мл 18
В эксперименте in vivo животные были распределены на группы (табл. 2.4) так, что контрольной группе №1 (КГ-1) и КГ-2 имплантировали участок ССП «Север» необработанный антисептическим препаратом, в опытной группе №1 (ОГ-1) - обработанный 2% водным раствором анавидина, в ОГ-2 - обработанный 2% водным раствором хлоргексидина биглюконата.
Характеристика методов исследования Техника стерилизации сосудистого протеза Сосудистые протезы стерилизовали в автоклаве согласно ГОСТу «Стерилизация и дезинфекция, изделий медицинского назначения» при температуре 132±2С (270F) в течение 20 минут при давлении пара в стерилизационной камере, равном 0,2±0,002 МПа (2,0-±0,2 кгс/см2).
Исследование проводили в лаборатории экспериментальной хирургии (зав. - канд. биол. наук С.А. Лепехова) НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (дир. - д-р мед. наук, чл.-кор. РАМН, профессор Е.Г. Григорьев). Животных содержали в условиях вивария при свободном доступе к пище и воде на рационе питания, соответствующем нормативам ГОСТа «Содержание экспериментальных животных в питомниках НИИ», 1978 года. Все оперативные вмешательства проводили в стерильных условиях под общим обезболиванием.
В асептических условиях, под общей анестезией фиксировали крысу в положении на животе на столике А.И. Сеченова, после депиляции шерсти операционное поле обрабатывали 2,4% раствором первомура трижды и 70% спиртом, выполняли разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в области спины на 1 см латеральнее средней линии длиной 1,5 см. Тупым путем формировали «подкожный карман», куда имплантировали участок сосудистого протеза площадью 1 см2. Кожные швы накладывали атравматичной иглой с нерассасывающейся лигатурой 4/0, отступя от краев раны на 2 мм с шагом 5 мм без захватывания подлежащего слоя. Данные оперативных вмешательств протоколировали в операционном журнале лаборатории экспериментальной хирургии НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН. Методика инфицирования сосудистого протеза После ушивания кожной раны, в образованный «подкожный карман» с сосудистым протезом, вводили 1 мл суточной культуры, содержащей 1x10 КОЕ Ps. Aeuruginosa и Е. Colli. Кожу повторно обрабатывали 70% спиртом.
Микробиологическая характеристика инфекционных осложнений реконструктивно-восстановительных операций с применением синтетических сосудистых протезов
Несостоятельность дистального анастомоза с помощью ультрасонографии выявлена у двух больных. Ультразвуковыми признаками такого состояния явилось наличие гомогенного жидкостного образования в проекции дистального анастомоза связанного с магистральной артерией и наличием кровотока в просвете (рис. 3.6).
Таким образом, комплексная диагностика инфекционных осложнений реконструктивно-восстановительиых операций с применением ССП у больных с ХИНК должна быть направлена на выявление видового состава микрофлоры с определением чувствительности ее к антибактериальным препаратам, а так же на оценку степени распространенности инфекционного процесса в зоне реконструкции.
Лечение поверхностных видов инфицирования ран Важное место в лечении поверхностного инфицирования ран занимает своевременная хирургическая санация, без которой в большинстве случаев невозможно получить желаемый результат. Следует подчеркнуть, что послеоперационные инфильтраты без признаков абсцедирования, лимфорея и большинство ишемических некрозов кожи, как правило, не требуют хирургического вмешательства.
Лечение поверхностных видов инфицирования ран заключалось в назначении антибактериальных препаратов с учетом чувствительности микрофлоры, адекватной санацией, дренированием, орошением антисептическими препаратами. Кроме системного применения антибиотиков (внутримышечные, внутривенные инъекции) выполняли непрямое эндолимфатическое их введение путем введения препарата в первый межпальцевой промежуток стопы. Во всех случаях возникновения поверхностных видов инфицирования ран мы придерживались консервативных методов лечения. Лечение больных с инфицированием трансплантата без бактериемии и протезным сепсисом
Лечебная тактика у больных с инфицированием трансплантата без бактериемии определялась степенью вовлечения синтетического протеза в гнойный процесс. При ограниченном инфицировании выполняли резекцию протеза в пределах микроскопически неизмененных гнойным процессом тканей. При тотальном инфицировании ССП выполняли его удаление. Важным моментов при выполнении оперативных вмешательств у данной группы пациентов является изыскание возможностей восстановления магистрального кровотока в конечности.
При протезном сепсисе считаем необходимым удаление инфицированного протеза без проведения экстраанатомических реконструкций до купирования септического процесса. По материалам нашего исследования протезный сепсис был диагностирован у 1 больного после бифуркационного аорто-бедренного протезирования («Север»), Пациенту было выполнено удаление бифуркационного протеза без восстановления магистрального кровотока (рис. 3.5).
Отягчающим обстоятельством у 7 больных с инфицированием трансплантата без бактериемии являлось возникновение аррозивного кровотечения из анастомозов. Аррозивные кровотечения следует считать финальным исходом инфекции ССП. Все оперативные вмешательства у этих пациентов выполняли в экстренном порядке.
При тотальном инфицировании протеза у одного больного после линейного аорто-бедренного шунтирования первоначально произведено удаление линейного протеза, без восстановления кровотока. Через двое суток после операции возникло аррозивное кровотечение из аорты (место проксимального анастомоза), потребовавшее повторного оперативного вмешательства с перевязкой инфраренального отдела аорты и первичной ампутацией нижней конечности на уровне верхней трети бедра в связи с возникновением острой некомпенсированной ее ишемии. У другого пациента первоначально имело место ограниченное инфицирование бифуркационного протеза. Следуя тактики принятой в нашей клинике, больному произвели резекцию инфицированной бранши протеза. Через трое суток после операции у больного возникла несостоятельность проксимального анастомоза и дистального - на противоположном бедре. В критическом состоянии больной повторно оперирован, выполнено удаление ССП с перевязкой инфраренального отдела аорты. Еще у двух больных произведено удаление бифуркационного протеза с перевязкой инфраренального отдела аорты, магистральный кровоток восстановлен не был, в связи с крайне тяжелым состоянием больных и выраженными воспалительными изменениями в области аорты. Из них у одного больного возникли явления острой ишемии нижней конечности, потребовавшие ампутации на уровне верхней трети бедра.
Таким образом, анализ лечебных мероприятий при инфекционных осложнениях РВО с применением ССП при ХИНК показывает, что они базируются на степени вовлечения сосудистого протеза в инфекционный процесс и наличии или отсутствии генерализации инфекции. Все это позволило нам определить лечебный алгоритм при ИО (рис. 3.8). 3.5 Результаты лечения больных с инфекционными осложнениями после реконструктивно-восстановительных операций
Результаты лечения больных с инфекционными осложнениями после реконструктивно-восстановительных операций на аорте и магистральных артериях нижних конечностей при хронической ишемии остаются неутешительными, особенно в случаях инфицирования ССП. Об этом говорят данные, приведенные в табл. 3.7.
У пациентов с инфицированием трансплантатов без бактериемии ампутация конечностей в связи с прогрессированием острой ишемии выполнена двум пациентам. Летальный исход имел место у 5 больных. Причем у всех этих больных имело место возникновение аррозивного кровотечения. При проведении корреляционного анализа выявлена положительная высокая статистически значимая корреляция между наличием аррозивного кровотечения и летальным исходом (rs=0,71; р 0,00005). В связи с этим можно сделать заключение, что развитие аррозивного кровотечения у больных с инфекционными осложнениями неблагоприятно влияет на исход.
Пациент с протезным сепсисом скончался на 5 стуки с момента повторной операции (удаление бифуркационного протеза) от нарастающей полиорганной недостаточности.
При проведении корреляционного анализа обнаружена положительная средняя статистически значимая корреляция между наличием осложнения и летальным исходом (г8=0,68; р 0,001). Следовательно, возникновение инфекционного осложнения после реконструктивно-восстановительных операций при ХИНК неблагоприятно влияет на исход лечения данной категории больных.
Для иллюстрации изложенных результатов, считаем уместным, привести клинический пример, отражающие сложность лечения и диагностики инфекционных осложнений после РВО при ХИНК.
Больной М., 52 лет (ист.б. №20506), поступил в клинику с диагнозом: Облитерирующий атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей, синдром Лериша. Окклюзия подвздошных артерий с обеих сторон. Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей III степени. ИБС. Стенокардия напряжения 2 функциональный класс. Артериальная гипертензия. Недостаточность кровообращения I стадии.
При поступлении общее состояние удовлетворительное, нормального телосложения. Пульс на верхних конечностях симметричен, градиента давления на артериях верхних конечностей не определяется. При аускультации имеется систолический шум в проекции инфраренального отдела аорты, подвздошных артериях. Пульсация на бедренных артериях ослаблена с обеих сторон.
Морфологическое исследование зон трансплантации
В случаях тотального инфицирования выполняли его удаление - 31,6±11,0% случаев. На таких операциях мы всегда старались изыскать возможности для восстановления магистрального кровотока в конечности, естественно, при отсутствии противопоказаний. Восстановление магистрального кровотока, по материалам нашего исследования, путем эксраанатомического шунтирования, осуществлено двум больным с частичным инфицированием трансплантата.
При возникновении протезного сепсиса считаем рациональным удаление ССП с перевязкой магистральных артерий и проведение интенсивной и антибактериальной терапии. Реконструктивные операции таким больным недопустимы до полного купирования бактериемии, из-за высокой вероятности повторного инфицирования трансплантата.
Результаты лечения больных с инфекционными осложнениями после реконструктивно-восстановительных операций остаются неутешительными, особенно в случаях вовлечения в инфекционный процесс сосудистого протеза.
Прогрессирования ишемии нижних конечностей, потребовавшей выполнения ампутаций, летальных исходов в группе пациентов с поверхностными видами инфицирования ран, не было. В группе пациентов, где имело место инфицирование протеза без бактериемии, ампутация нижней конечности из-за возникновения острой некомпенсированной ишемией выполнена 2 больным, умерло 5 больных. У умерших проявлением инфицирования протеза было развитие аррозивного кровотечения. Выявлена тесная, статистически значимая положительная корреляция между наличием аррозивного кровотечения и летальным исходом (rs=0,71; р 0,00005). Пациент с протезным сепсисом скончался на 5-е сутки после удаления бифуркационного протеза от нарастающего синдрома полиорганной дисфункции.
Установлена средняя, статистически значимая положительная корреляция между наличием осложнения и летальным исходом (rs=0,68; р=0,001).
Выявленные закономерности развития и течения инфекционных осложнений РВО у больных с ХИНК наметили дальнейший этап данной работы, заключавшийся в усовершенствовании качеств ССП «Север», путем придания им антибактериальных свойств для профилактики и лечения столь грозных осложнений.
Одним из направлений в профилактике и лечении инфекционных осложнений в реконструктивно-восстановительной ангиохирургии является применение сосудистых протезов, покрытых антимикробными препаратами. Так, R. Ghiselli с соавт. (2000) предлагает обрабатывать синтетические сосудистые протезы тейкопланином, М. Coggia (2001) рифампицином, Р.А. Абдулгасанов (2001) ципрофлоксоцином и метронидазолом.
На протяжении 90-х годов в Институте химии Российской академии наук (Иркутск), НИИ медицины и экологии человека (Ангарск), Институте гигиены труда и профзаболеваний АМН РФ (Ангарск), Научном центре реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН (Иркутск) проведены синтез, доклинические и часть клинических испытаний нового антисептического препарата, производного полигексаметилгуанидинфосфата - анавидина.
Проведенные в институте химии Российской академии наук и НИИ медицины и экологии человека исследования показали, что при кожном применении анавидин проявляет малую токсичность (IV класс), а при внутрижелудочном - умеренную (III класс). Он не обладает эмбрио- и гонадотоксическим действием, а так же мутагенным и канцерогенным, не влияет на репродуктивную функцию. В связи с чем, следующей ступенью нашей работы было исследование сосудистых имплантантов, обработанных анавидином для профилактики и лечения инфекционных осложнений в эксперименте.
На первом этапе данного исследования в эксперименте in vitro мы изучали антимикробные свойства сосудистых протезов «Север», обработанных 0,5, 1 и 2% водными растворами анавидина, 0,5, 1 и 2% водными растворами хлоргексидина биглюконата в отношении микстов госпитальных штаммов микроорганизмов, полученных от больных с ИО после РВО. Эксперимент выполнен на основании проведения трех серий опытов. В первой серии изучалась антибактериальные свойства, протезов, обработанных антисептическими препаратами в отношении микста St. aureus + Ps. aeruginosa lxlО9 КОЕ/мл, во второй - в отношении St. aureus + Е. colli lxlO9 КОЕ/мл, в третьей - St. aureus + Ps. aeruginosa+ E. colli lxl09 КОЕ/мл.
Протезы, обработанные 0,5, 1 и 2% водными растворами анавидина, 1, 2% растворами хлоргексидина биглюконата показали выраженные антибактериальные свойства в течение 15 суток эксперимента во всех трех сериях опытов. Протезы, обработанные 0,5% водным раствором хлоргексидина биглюконата, показали свое бактерицидное действие лишь к миксту из второй серии опытов (St. aureus +Ps. aeruginosa). В пробах с микстами из первой (St. aureus+ Е. colli) и третьей (St. aureus + Е. coli + Ps. aeruginosa) серий опытов данные протезы не подавляли бактериального роста на протяжении 15-ти суток исследования.
