Введение к работе
Актуальность темы
С первых шагов желудочной хирургии язвенной болезни возникла и новая проблема - болезни оперированного желудка, их профилактика и лечение.
Повторные вмешательства наиболее объективно отражают недостатки применяемых на данном этапе развития практической хирургии методов оперативного лечения язвенной болезни. Поэтому проблема повторных операций на желудке при язвенной болезни была, есть и будет актуальной.
Резекция желудка, помимо высокого процента летальных исходов, приводит к развитию как функциональных (20-40%), так и органических (0,5-10%) постгастрорезекционных синдромов. Практика показала, что борьба с функциональными заболеваниями (демпинг-синдром и др.) оказалась сложнее, чем с органическим поражениями (иептическая язва анастомоза и др.) (Бусалов А.А. и Коморовский Ю.Т., 1966, Панцырев Ю.М., 1973, Вилявин Г.Д. и Бердов Б.А., 1975, Кузин М.И. и соавт. 1976. Репин В.Н., 1984, Бондарев В.И. и соавт., 1995, Михайлов А.П. и соавт. 1998).
В проблеме хирургического лечения демпинг-синдрома вопросы показаний к
ленных результатов остаются дискутабельными.
До сих пор остаются малоизученными и нерешенными частные вопросы, связанные с хроническим синдромом приводящей петли, который может быть как функционального, так и органического происхождения. При этом синдроме хирургами, как правило, недооцениваются, а зачастую просто не учитываются патологические расстройства, возникающие в гепатобилиарнопанкреатической системе, требующие одновременной хирургической коррекции (Самохвалов В.И., 1971; Черноусов А.Ф. и соавт., 1995).
Что касается лечения пептических язв анастомоза, то следует сказать, что консервативные меры малоэффективны и принципиально такие больные должны подвергаться хирургическому лечению (Маят B.C. и соавт., 1973, Богополь-ский П.М., 1983, Бершаденко Д.Д., 1988: S. Gonsales, 1988).
Однако не все вопросы хирургического лечения пептических язв до сих пор решены. Резекция культи желудка с анастомозом и язвой сопряжена со значительными техническими трудностями и риском для больного. Послеоперационная летальность по данным ряда авторов колеблется от 3,3% до 23,5% и, как правило, связана с развитием перитонита на почве недостаточности швов, а рецидив язв наступает в 6,3%-19,8% случаев (Козина Я.М. и соавт., 1980; Бершаденко Д.Д., 1988). Значительному улучшению результатов хирургического лечения пептических язв способствовало внедрение в практику ваготомии, как правило стволовой, без вмешательства на культе желудка (Утешев Н.С., 1971; Самохвалов В.И., 1971; Кузин М.И. и соавт., 1973; Спивак В.П. и соавт., 1988).
Вместе с тем, до сих пор не определено место ваготомии в лечении пептических язв, недостаточно разработаны показания к над- и поддиафрагмальной ваготомии, комбинированным операциям с резекцией желудка или его культи. Мало изучены ближайшие и отдаленные результаты ваготомии в лечении пептических язв. Недостаточно разработана техника ваготомии, до сих пор нет интраоперационного контроля за полнотой ваготомии у больных с оперирован
ным желудком. Остаются неясными некоторые вопросы этиологии и патогенеза пептических язв и возможности их диагностики.
Внедрение в хирургическую практику органосохраняющих операций на желудке в сочетании с различными видами ваготомии, в частности СПВ, позволило снизить летальность после операции почти в 10 раз.
Применение селективной проксимальной ваготомии (СПВ) явилось надежной мерой профилактики тяжелых форм функциональных постгастро-резекционных расстройств, требующих повторных операций. Однако, как показало изучение отдаленных результатов, выявлен довольно высокий процент рецидивных язв после ваготомии, который по сообщениям ряда авторов достигает 2 - 26% и выше (Савельев B.C. и соавт., 1975; Кузин М.И. и Постолов П.М., 1979; Панцырев Ю.М. и Сидоренко В.И., 1985; Помелов B.C. и соавт., 1995; Alexander J.A., 1991).
До сих пор нет единого мнения в выборе метода лечения рецидивных язв после СПВ. Многие авторы (Захарова Г.Н. и соавт., 1985; Jeichmann R.K. и соавт., 1985), указывают на хороший эффект от применения медикаментозной терапии и лишь немногие больные должны подвергаться хирургическому лечению. Остаются неясными некоторые вопросы этиологии и патогенеза рецидивных язв и возможности их диагностики, не разработаны показания к повторным операциям после ваготомии, нет сообщений об оптимальных видах вмешательств, их непосредственных и отдаленных результатах.
Изучение причин развития пептических язв после резекции желудка или рецидивных язв после различных видов ваготомии позволило в ряде случаев выявить у этих больных гормонально-активные опухоли. Это прежде всего гастриномы, которые являются составным элементом синдрома Золлингера-Эллисона. Синдром Золлингера-Эллисона представляет собой тяжело протекающее, трудно диагностируемое заболевание, основными признаками которого являются эндогенный источник образования избыточного гастрина, постоянная желудочная гиперсекреция, упорно рецидивирующий язвенный диатез (Маят B.C., 1968, Самохвалов В.И. и Калашников С. А., 1980; Панцырев Ю.М. и соавт., 1982; Саенко В.Ф. и Диброва Ю.А., 1988; De Bellis и соавт., 1988).
Несмотря на значительный арсенал лабораторных и инструментальных методов исследования, диагностика синдрома Золлингера-Эллисона затруднена в связи с полиморфизмом клинического течения заболевания и недостаточной информативностью существующих диагностических тестов (Фишер А.А., 1980; De Bellis и соавт., 1988). Поэтому правильный диагноз более чем в половине случаев ставят после неоднократных и безуспешных оперативных вмешательств по поводу рецидива симптоматической язвы. Успех хирургического вмешательства - основного метода лечения данной патологии - зависит от устранения гипергастринемии и желудочной гиперсекреции. Вместе с тем до настоящего времени не уточнен комплекс диагностических исследований до и во время операции, нет единой точки зрения относительно объема оперативного вмешательства при синдроме Золлингера-Эллисона (Самохвалов В.И., 1971; Панцырев Ю.М. и соавт., 1982, Саенко B.C. и Диброва Ю.А., 1988; Zollinger, 1985, Ellison Е. и соавт., 1987).
Все вышесказанное определяет актуальность проблемы: «Хирургическое лечение и профилактика патологических синдромов после операций на желудке при язвенной болезни».
Цель работы. Разработать методы уточненной диагностики, улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения патологических синдромов после операций на желудке при язвенной болезни и выработать меры по их профилактике.
Основные задачи исследования.
-
Разработать патогенетически обоснованные методы хирургического лечения постгастрорезекционных синдромов.
-
Изучить отдаленные результаты реконструктивных операций.
-
Выявить возможные меры профилактики постгастрорезекционных синдромов.
-
Определить основные причины постваготомических осложнений.
-
Разработать показания к повторным операциям при постваготомических синдромах.
-
Наметить пути профилактики постваготомических синдромов и осложнений.
-
Определить комплекс методов до и интраоперационной диагностики гормонально обусловленных язв.
-
Разработать показания и определить оптимальный метод хирургического лечения гормонально-обусловленных язв.
Научная новизна. Впервые на большом числе клинических наблюдений с использованием широкого комплекса современных методов исследования патогенетически обоснованы принципы реконструктивных операций при постгастрорезекционных и постваготомических синдромах.
Доказано преимущество вторичной гастроеюнодуоденопластики при функциональных осложнениях и стволовой ваготомии в большинстве случаев пепти-ческих язв анастомоза. Разработана техника выполнения этой операции и ннтраоперационного контроля за полнотой ваготомии.
Детально разработаны вопросы, связанные с клинической симптоматикой, диагностикой и лечением синдрома приводящей петли, которые представлены в опубликованной впервые у нас в стране монографии «Хронический синдром приводящей петли» (1982).
На большом клиническом материале доказана патогенетическая обоснованность и эффективность органосохраняющих операций в сочетании с ваготомией (в частности СПВ) в лечении язвенной болезни и профилактике функциональных постгастрорезекционных расстройств. Дана критическая оценка результатов СПВ, изучены причины развития постваготомических синдромов, их диагностика, лечение и профилактика.
На основании изучения одного из самого большого числа клинических наблюдений, впервые представлен комплекс целенаправленного исследования больных с пептическими и рецидивными язвами, позволяющий еще до операции диагностировать гормональную причину их развития. Применение интраопера-циониых методов диагностики дало возможность радикального удаления гастрином и щадящих операций на желудке.
Практическая ценность работы. На основании полученных исследований установлено, что при функциональных синдромах резецированного желудка (демпинг-синдром, синдром приводящей петли) основными видом реконструктивной операции следует признать вторичную гастроеюнодуодснопластику, как
наиболее патофизиологически обоснованную и дающую лучшие непосредственные и отдаленные результаты, особенно, если повторная операция выполнена в первые два года после резекции желудка.
При сочетании функциональных (демпинг-синдром) и органических (пенти-ческая язва анастомоза и др.) расстройствах показана вторичная гастроеюнодуо-денопластика, в ряде случаев дополненная ваготомией.
При органическом синдроме приводящей петли следует рекомендовать реконструктивные операции с формированием гастроэнтероанастомоза на выключенной по РУ петле тонкой кишки. При этом необходимо учитывать нередко развивающиеся у этой группы больных поражения гепатобилиарнопан-креатической системы, требующие одновременной хирургической коррекции.
При пептических язвах анастомоза вид операции зависит от причин развития язвы. Обследование этой группы больных позволило выявить, что основной причиной образования псптических язв явилась экономная резекция желудка или наложение гастроэнтероанастомоза не дополненные ваготомией. Операцией выбора при таких язвах следует считать стволовую ваготомию. Стволовая ваготомия является патогенетически обоснованным методом лечения пептических язв и у абсолютного большинства оперированных дает хорошие результаты. Выполнение ваготомии в более ранние сроки со времени возникновения язвы и до развития осложнений позволяет в подавляющем большинстве случаев произвести ваготомию без вмешательства на культе желудка.
Предпочтение должно отдаваться поддиафрагмальной ваготомии, когда возможна ревизия органов брюшной полости. Стволовая ваготомия у больных с оперированным желудком должно включать в себя пересечение стволов вагуса, циркулярное скелетирование пищевода на протяжении 4-5 см и интраоперацион-ную рН-метрию.
Для этой цели нами совместно с сотрудниками предприятия «Исток» создан и внедрен в практику оригинальный рН-зонд для интраоперационного контроля за полнотой ваготомии у больных с оперированным желудком без вскрытия его просвета.
Внедрение в хирургическую практику органосохраняющих операций на желудке с ваготомией, в частности СПВ, позволяет снизить послеоперационную летальность почти в 10 раз. Применение СПВ явилось надежной мерой профилактики тяжелых форм функциональных постгастрорезекционных расстройств, требующих повторных операций. Выявленный довольно высокий процент рецидивных язв после СПВ зависит от многих причин: опыта хирурга, техники проведенной операции, интраоперационного контроля за полнотой ваготомии, выбора вида ваготомии и дренирующей операции и др.
Основными причинами рецидива язв после СПВ являются неадекватная ваготомия и нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Повторному оперативному вмешательству подвергается около 30% больных с рецидивными язвами. Наилучшие результаты дает резекция желудка, чем реваготомия (стволовая) с дренирующей операцией.
Лучшие непосредственные и отдаленные результаты получены у оперированных больных с неосложненным течением язвенной болезни 12-ти перегной кишки. Указанный факт и, главное, тщательное соблюдение техники выполнения СПВ по расширенной методике, а также адекватная дренирующая операция являются основными мерами профилактики постваготомических осложнений.
Применение комплекса целенаправленных исследований больных с пепти-ческими и рецидивными язвами позволяет еще до операции диагностировать гормональную причину их развития, что дает основание выделить отдельную группу больных с гормонально-обусловленными язвами.
Положительная до и интраоперационная топическая диагностика гастрином с помощью УЗИ и применение метода определения гастрина в сыворотки крови во время операции позволяет у ряда больных радикально удалить гормонально активные опухоли и выполнить щадящие операции на желудке. Однако при гормонально-обусловленных язвах чаще приходится выполнять гастрэктомию (экстирпацию культи желудка) по возможности с эзофагоеюнодуоденопласти-кой и одновременным удалением опухоли, как правило, путем ограниченной резекцией поджелудочной железы.
Применение уточненных методов диагностики, разработка и применение патогенетически обоснованных методов хирургического лечения патологических синдромов после операций на желудке при язвенной болезни позволило значительно снизить летальность, улучшить результаты лечения, а также выработать меры по их профилактике.
Положения, выносимые на защиту.
1. Наиболее распространенная до настоящего времени резекция желудка по
Ьильрот II, излечивая подавляющее большинство больных от язвенной болезни,
вносит глубокие изменения в физиологию пищеварения и нередко сама стано
вится причиной возникновения патологических синдромов. Среди них следует
различать функциональные, органические и сочетанные расстройства.
2. Поскольку функциональные расстройства (демпинг-синдром, синдром
приводящей петли) после резекции желудка связаны с потерей резервуарной
функции желудка, удалением привратника и выключением пассажа пищи по
двенадцатиперстной кишке, патогенетически обоснованной следует считать
вторичную гастроеюнодуоденопластику.
3. Хронический синдром приводящей петли является характерным и неред
ким осложнением после резекции желудка по методу Бильрот II. При хирурги
ческом лечении больных с синдромом приводящей петли необходимо учитывать
нередко развивающиеся у этой группы больных поражения гепатобилиарнопан-
креатической системы, требующие одновременной хирургической коррекции.
-
В связи с тем, что основной причиной пептических язв анастомоза является экономна резекция желудка или гастроентеростомия не дополненные ваготомией, последняя (ваготомия) должна применяться или как самостоятельная операция, или в сочетании с операцией на желудке или его культе.
-
Внедрение в хирургическую практику органосохраняющих операции на желудке с ваготомией (в частности СПВ) позволило снизить послеоперационную летальность, СПВ явилась надежной мерой профилактики тяжелых форм функциональных постгастрорезекционных расстройств.
-
Выявленный довольно высокий процент рецидивных язв после СПВ связан, главным образом, с нарушением техники проведения операции, проявляющееся в неадекватной ваготомии и нарушении моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
Гормонально-обусловленные язвы следует выделить в особую группу.
Для диагностики их необходимо применение комплекса целенаправленных исследований, способных как до, так и во время операции определить характер и место расположения гормонпродуцирующей опухоли и выбрать оптимальный метод оперативного лечения.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на VII Пленуме правления научного общества хирургов Белорусской ССР. Минск, 1967 г.; на 1873 заседании хирургического общества г. Москвы и Московской области. Протокол от 25.10.1968 г.; на V пленуме Всероссийского научного общества хирургов. Астрахань, 1968 г.; на
-
пленуме правления Всероссийского научного медицинского общества хирургов. Орджоникидзе, 1973 г.; на I Всесоюзном съезде эндоскопистов. Душанбе, 1973 г.; на
-
съезде хирургов Белоруссии. Минск, 1973 г.; на I Всесоюзном съезде гастроэнтерологов. Москва, 1973 г.; на ХХГХ Всесоюзном съезде хирургов. Киев, 1974 г.; на объединенном пленуме правления Всесоюзного, Всероссийского и Белорусского общества хирургов. Минск, 1975 г.; на I Всесоюзной конференции по электрогастро-графии. Новосибирск, 1975 г.; на конференции хирургов Средней Азии. Ташкент, 1977 г.; на VIII съезде хирургов Дагестана. Махачкала, 1978 г.; на Всесоюзной конференции по органосохраняющим операциям (ваготомия) при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Москва, 1978 г.; на X Закавказском съезде хирургов. Баку, 1980 г.; на Выездном пленуме ОКМ АМН СССР. Горький, 1981 г.; на 2151 заседании хирургического общества Москвы и Московской области. Протокол от 14.10.1982 г.; на съезде хирургов Средней Азии. Ташкент, 1982 г.; на IV съезде хирургов республик Средней Азии и Казахстана. Алма-Ата, 1982 г.; на 1 съезде гастроэнтерологов Украины. Днепропетровск, 1984 г.; на ІП Всесоюзном съезде гастроэнтерологов. Ленинград, 1984 г.; на Ш Всесоюзной конференции, посвященной кровоснабжению, метаболизму, функции органов при реконструктивных операциях. Ереван, 1984 г.; на научной сессии Института хирургии им. А.В. Вишневского АМН СССР. Москва, 1985 г.; на XI съезде хирургов Закавказья. Батуми, 1984 г.; на К съезде хирургов Белоруссии. Витебск, 1985 г.; на XI съезде хирургов Дагестана. Махачкала, 1987 г.; на Юбилейной конференции, посвященной 100-летию больницы N 33 и 50-летию кафедры общей хирургии СФ ММСН. Москва, 1987 г.; на симпозиуме, с участием иностранных специалистов, посвященному актуальным проблемам хирургии органов брюшной полости. Москва, 1988 г.; на IV Младенчески симпозиум по хранене и гастроэнтерология. София, НРБ, 1988 г.; на XVI съезде хирургов УССР. Киев, 1988 г.; на П Всесоюзной конференции «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки». Курган, 1988 г.; на международном юбилейном конгрессе, посвященному 200-летию хирургической академии и 100-летию польской ассоциации хирургов. ПНР, Краков, 1989 г.; на научно-практической конференции хирургов. Ставрополь, 1990 г.
Реализация результатов работы.
Результаты работы внедрены в практику в следующих формах:
Монография «Хронический синдром приводящей петли» (Баку, «Азернешр», 1982).
Монография «Болезни оперированного желудка» (М., «Медицина», 1975), раздел «Реовазографические исследования».
Руководство для врачей «Хирургия поджелудочной железы» (М., «Медицина», 1995). Раздел «Лечение гастрином и синдрома Золлингера-Эллисона».
Научный кинофильм «Еюногастропластика при лечении язвенной болезни и болезней оперированного желудка» (М, АМН СССР, 1968 г.).
Литературные обзоры:
«Постваготомические синдромы» («Клиническая медицина», 1987 N 9).
«Синдром Золлингера-Эллисона» («Хирургия», 1997 г. N 6).
Обзорная информация «Последствия реконструктивных операций на желудке по поводу язвенной болезни и их влияние на трудовой прогноз». (М., ЦИЭТИН, 1989).
Методические рекомендации для врачей «Врачебно-трудовая экспертиза и социально трудовая реабилитация больных и инвалидов после реконструктивных операций на пищеводе и желудке» (М., 1990).
Полученные данные внедрены в практическую деятельность отделения абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Госпиталь ветеранов войн N 3; дорожная больница им. Н.А. Семашко; городская клиническая больница N 53; Спасо-Перовский госпиталь Мира и Милосердия.
Публикация результатов исслелований.
Опубликовано 123 научные работы, в том числе: монография, «Хронический синдром приводящей петли» (1982), 2 раздела в монографиях: «Болезни оперированного желудка» (1975), руководство для врачей «Хирургия поджелудочной железы» (1995), 3 научных обзора, методические рекомендации, выпущен научный кинофильм.
![Улучшение результатов органосберегающих операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4386/189659.png "Улучшение результатов органосберегающих операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [Электронный ресурс] Сулейманова Раиса Тухфатовна")
