Введение к работе
Актуальность проблемы. Постгастрорезекционные пептические язвы
культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза включая их осложнения, в настоящее время являются очень серьезными заболеваниями желудочно-кишечного тракта людей преимущественно среднего возраста, представляя неразрешенную медико-биологическую и социальную проблему.
При самом строгом подходе к определению частоты выраженности форм они встречаются в 10-15% случаев (Василенко В.Х. и соавт.,1974; Вилявин Г.Д. и соавт, 1975, Маят B.C. и соавт, 1975; Кузин М.И., 1978; Кузин Н.М., Бирюков А.Л., 1982; Витебский Я.Д., 1984; Саенко В.Ф. и соавт., Орфаниди А.Х. 1985).
До сих пор резекция желудка считается радикальной операцией, позволяющей надежно снизить патологически повышенную желудочную секрецию, удалить язву как источник осложнений вместе с зоной возможного рецидива (Русанов А.А.,1981; Горбашко А.И., 1987; Fineberg H.V. et al.,1981). Однако, это вмешательство сопровождается высокой летальностью, значительным количеством ранних послеоперационных осложнений, а частота развития пост-гастрорезекционных пептических язв культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза связанных с удалением значительной части органа и выключением из пищеварения двенадцатиперстной кишки (ЦК) достигает 20-40% (Геллер Л.И., 1986; Помелов B.C. и соавт., 1987; Рычагов ГЛ., 1988).
После резекции желудка, как правило, не наступает полной компенсации нарушенных функций различных систем организма, обусловленных новыми анатомо-физиологическими взаимоотношениями в желудочно-кишечном тракте. После этой операции нарушается система нейрогуморальных связей в пищеварительном тракте, что отражается не только на процессах переваривания и всасывания пищевых веществ, но и на их утилизации в органах и тканях (Самсонов МА, Лоранская Г.И., Нестерова Л.П., 1984).
Летальность после повторных операций по поводу осложнений колеблется от 1,9 до 5% (Кузин М.И. и соавт.; 1994).
Применение широкого арсенала фармакологических препаратов с антисекреторным, антигеликобактерным, цитопротекторным, антацидным действием в терапии пептических язв культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза позволило у большинства больных достигнуть длительных ремиссий, рубцевания пептических язв в относительно короткие сроки (4-6 недель от начала лечения), улучшить субъективное состояние больных (П.Я. Григорьев, 1986; Е.С. Рысс, Э.Э. Звартац, 1988).
Хирургическое лечение показано больным с тяжелыми формами, когда отсутствует эффект от настойчивого консервативного лечения (Ю.Т. Кома-ровский, 1962; В.И. Самохвалов, 1965; МА Чистова, 1968).
Частота образования пептических язв после удаления 2/3 органа невелика и колеблется в пределах 0,2-10,0% (А.В. Гейниц, 1985;
Л.Г. Харитонов и соавт., 1987; Г.Р. Аскерханов и соавт., 1998; В.Н. Репин и соавт., 1998; А.В. Шапошников, 2000; Stabblite et Passaro, 1976; L.W. Stefenson, G.A Hallenbeck,1976; K. Dahmefal, 1977; R.P. Shanmugam et al, 1984), a F.S.M. Mathieson (1962) сообщал, что после резекции по Бильрат-1 рецидивы появлялись у 10,1% больных, а после резекции по Бильрат-И - у 1,1%. Рецидив заболевания, как правило, возникает на фоне присутствия свободной соляной кислоты в культе желудка (П.А Канищев, 1987; Д.Д. Бер-маденко, 1988; АА Курыгин, В.В. Румянцев, 1992; Г.Р. Аскерханов и соавт., 1988; А.В. Шапошников, 2000; D. Johnson, 1987), причиной которого может являться неадекватность резекции по отношению к кислотопродукции, повышенный тонус блуждающих нервов, отсутствие тормозных влияний на желудочную секрецию со стороны двенадцатиперстной кишки после резекции по Бильрот-П, синдром Золингера-Эллисона (Б.В. Петровский, Э.Н. Ванцян, 1974; В.П. Спивак и соавт., 1978; АА. Курыгин, В.В. Румянцев, 1992; Н.М. Кузин, АВ. Егоров, 1994; А.Ф. Черноусое и соавт., 1996; Г.Р. Аскерханов и соавт., 1998; В.Н. Репин и соавт., 1998).
Значительно чаще после резекции желудка отмечены функциональные расстройства, из которых первое место по частоте занимает демпинг-синдром, отмеченный у 0,33-80% оперированных (С.Д. Резник и соавт., 1968; В.Д. Братусь и соавт., 1975; B.C. Помелов и соавт., 1987; АГ. Земляной, 1988; В.А Кузнецов, И.В. Федоров, 1990; В.В. Скорляков, 1994; А.Ф. Черноусое и соавт., 1996; АВ. Шапошников, 2000; H.D. Becker, 1977; S.B. Vogel et al.,1988).
Согласно современным представлениям о патогенезе демпинг-синдрома, возможными причинами и звеньями этого состояния являются нарушения внутрисекреторной функции поджелудочной железы, провоцируемой гуморальными нарушениями, активация симпато-адреналовой системы, на фоне функциональных нарушений системы гипофиз-корковое вещество надпочечников - нервнопсихические нарушения; нервнорефлекторные нарушения (Г.Д. Вилявин, В.А Бердов, 1975; Ю.М. Полоус, 1979; А.Ф. Черноусое и соавт., 1996; В.Н. Репин и соавт., 1998), а Ю.Б. Мартов и соавт. (1993), V. Speranza, A Basson (1980) ведущее значение отводили атрофии гормонопродуцирую-щей зоны двенадцатиперстной кишки с выключением ее из форсированного трансмембранного транспорта мономеров. Тяжелые формы заболевания, требующие повторного оперативного вмешательства, отмечены 1-44,9% пациентов (А.Ф. Черноусое и соавт., 1996; Г.Р. Аскерханов и соавт., 1998; В.Н. Репин и соавт., 1998).
Отсутствие четко обоснованных критериев выбора лечебной тактики и методов операции при пептической язве культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза, определило основную цель и задачи нашей работы.
Цель и задачи исследования. Цель исследования - улучшение результатов лечения больных язвенной болезнью и ее рецидивом - пептической язвой культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза путем индивидуализации оперативного и консервативного лечения.
Поставленная цель определила следующие задачи исследования:
-
Изучить отдаленные результаты у больных, перенесших резекцию желудка и ваготомию в различных модификациях, при разных подходах к методам исследования больных до операции:
-
Выявить причины развития язвы культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза путем оценки кислотообразующей, моторно-эвакуаторной функции, функционального состояния вагуса и в целом вегетативной нервной системы при первой операции и при развитии язв культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза.
-
Обосновать и разработать принципы дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики и метода операции при пептической язве культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза с учетом варианта клинического течения заболевания и морфофункциональных изменений в гастродуоденаль-ной системе.
Научная новизна. В настоящей работе впервые разработаны принципы дифференцированной лечебной тактики при пептической язве культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза, основанной на комплексном многофакторном анализе особенностей клинического течения заболевания, состояния секреторной и моторно-эвакуаторной функции гастродуоденальной системы, а также тонуса ВНС, с использованием автоматизированных компьютерных аппаратно-программных комплексов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Знание морфо - функционального состояния желудка, вагуса и вегетативной нервной системы, в частности, кислотообразующей и ощелачиваю-щей функций, моторики, реакции вагуса на блокаторы тонуса вегетативной нервной системы позволяет дифференцированно подойти к выбору метода лечения у каждого больного.
-
Определение морфофункционального состояния желудка, вагуса и вегетативной нервной системы позволяет уменьшить количество осложнений и пострезекционного синдрома после операции на желудке и 12-перстной кишки в связи с язвенной болезнью.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов РГМУ (1999 -2001); на заседании Ростовского областного научного общества хирургов (г. Ростов-на-Дону, 1999); на Всероссийской конференции гастроэнтерологов (Москва, 1999).
Научно-практическая значимость. Разработана система дифференцированного подхода в оперативном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяющая определить рациональную патогенетически обоснованную лечебную тактику, основываясь на общеклинических методах исследований, исследовании
морфофункционального состояния гастродуоденальной зоны с помощью рентгеноскопии желудка, ФГДС, а также исследовании секреторной функции желудка при помощи автоматизированной рН-метрии по модифицированной методике Ю. Я. Лея, исследовании моторной функции желудка с помощью компьютерной гастромонометрии с использованием автоматизированной системы для регистрации внутриполостного давления с церукаловой пробой и пробой Фишера и исследование тонуса вегетативной нервной системы с помощью компьютерной вариационной пульсометрии по модифицированной методике P.M. Баевского.
Внедрение работы. Основные положения и выводы работы внедрены в практику хирургических отделений №№1, 2 БСМП-1 им. НА Семашко г. Ростов-на-Дону.
Структура работы. Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав, включающих описание материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 157 литературных источников (из них отечественных - 154, зарубежных -42), практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 6 рисунками.
