Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Материал и методы исследования 15
1.1 . Общая характеристика клинического материала 15
1.2. Методы исследования 29
ГЛАВА 2. Клинико-экспериментальное исследование состояния различных органов и систем после спленэктомий 34
2.1. Современное представление о функции селезенки. Краткая характеристика постспленэктомических состояний (обзор литературы) 35
2.2. Изучение отдаленных результатов спленэктомий по поводу травматических повреждений селезенки 46
2.3. Клиническое исследование иммунологического статуса больных с повреждениями и заболеваниями селезенки после спленэктомий 53
2.4. Морфо-функциональные показатели печени и лимфатических узлов большого сальника в отдаленном периоде после спленэктомий 65
ГЛАВА 3. Хирургическая тактика при травматических повреждениях селезенки 73
3.1. Современная хирургическая тактика при травматических повреждениях селезенки (обзор литературы) 73
3.2. Клиника и диагностика повреждений селезенки при открытых и закрытых травмах живота 89
3.3. Хирургическая тактика при травматических повреждениях селезенки 107
3.4. Экспериментальные исследования органосберегательной хирургии селезенки 125
ГЛАВА 4. Трансплантационная хирургия селезенки 141
4.1. Алло - и аутотрансплантация ткани селезенки, как альтернатива органосберегающим операциям (обзор литературы) 141
4.2. Экспериментальная трансплантация эмбриональной селезеночной ткани в различные органы и ткани 150
4.3. Анатомо-топографическое и экспериментальное обоснование аутотрансплантации селезеночной ткани при травматических повреждениях селезенки 174
4.4. Клиническое применение аутотрансплантации селезеночной ткани при вынужденных спленэктомиях по поводу повреждения селезенки 183
ГЛАВА 5. Миниинвазивные операции при заболеваниях селезенки 189
5.1. Возможности миниинвазивных методов оперативного лечения заболеваний селезенки (обзор литературы) 189
5.2. Лапароскопическая спленэктомия при некоторых заболеваниях селезенки (собственные исследования) 193
5.3. Возможности миниинвазивных хирургических технологий при оперативном лечении доброкачественных новообразований селезенки 210
ГЛАВА 6. Результаты миниинвазивных и органосохраняющих оперативных вмешательств при хирургическом лечении травм и заболеваний селезенки 219
Заключение 227
Выводы 256
Практические рекомендации 259
Список литературы 263
Приложения 307
- Общая характеристика клинического материала
- Современное представление о функции селезенки. Краткая характеристика постспленэктомических состояний (обзор литературы)
- Современная хирургическая тактика при травматических повреждениях селезенки (обзор литературы)
- Алло - и аутотрансплантация ткани селезенки, как альтернатива органосберегающим операциям (обзор литературы)
Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на очевидный приоритет миниинвазив-ного и органосохраняющего направлений в современной хирургии, оперативное лечение патологии селезенки далеко от своего совершенства. Диагностика, хирургическая тактика, определение выбора метода и показаний к оперативному лечению заболеваний и повреждений селезенки остается одним из наиболее малоизученных разделов хирургии органов брюшной полости, что обусловливает высокую актуальность поиска новых методов диагностики и лечения больных с данной патологией (Е.Г. Григорьев, К.А. Апарцин, 2001).
В последнее время в связи с дальнейшим прогрессом фундаментальных наук отношение к функциям селезенки и ее взаимосвязи с другими органами и системами кардинально изменилось. В настоящее время селезенка считается одним из основных иммуннокомпетентных органов организма, обладающей фагоцитарной активностью и выполняющей функции образования специфических и неспецифических антител и бактериального фильтра крови. Кроме того, селезенка принимает участие в процессе свертывания крови, вырабатывая VIII фактор свертывания. Многочисленными исследованиями было доказано, что у спленэктомированых больных достоверно повышается заболеваемость вирусными, инфекционными и онкологическими заболеваниями, происходит снижение общего тонуса и работоспособности.
В абдоминальной хирургии открытые и закрытые травмы селезенки зачастую отличаются тяжелой кровопотереи и занимают одно из первых мест среди повреждений органов брюшной полости (М.Я. Юдин, 1990; Р.Р.Фаязов, 2000). При этом не выработан четкий лечебно-диагностический алгоритм ведения больных, не определены показания к применению определенных диагностических мероприятий в зависимости от характера повреждения, состояния пострадавшего, наличия сочетанных повреждений и т.д. В связи с этим диагностический этап неправомочно увеличивается, что создает определенные трудности в лечении данных больных и ухудшает результаты лечения. Неоспо-
римо, что залогом успешного лечения пострадавших являются интенсификация диагностического этапа и его совмещение с лечебным процессом, устранение угрожающих жизни последствий, обусловленных повреждением жизненно важных органов и систем, обеспечение пациента в максимально короткий срок полным объемом специализированной хирургической помощи (М.А. Галеев с соавт., 2000). Несмотря на большое количество предложенных способов гемостаза (В.Н. Бордуновский, 1995; Ohanaka Е.С. et al, 2001), обширность, высокая частота травматических повреждений селезенки и недооценка ее функционального значения способствовали широкому распространению спленэктомий (М.И. Кузин с соавт., 1985; Н.Л. Кущ с соавт., 1995). Поэтому органосохра-няющие операции на селезенке выполняются лишь в исключительных случаях. Особое место в хирургии повреждений селезенки занимают ятрогенные повреждения, которые наиболее часто встречаются при выполнении операций на желудке и пищеводно-желудочном переходе (Н.А. Яицкий с соавт., 2002). При этом необходимость в выполнении органосохраняющих операций многократно возрастает.
Внедрение в хирургическую практику такого ценного диагностического метода как лапароскопия, значительно облегчило диагностический поиск. Однако до сих пор не выработано четких показаний к лапаротомии при повреждениях селезенки, недостаточно данных о прогностической ценности таких диагностических методов, как ультразвуковая и компьютерная томографии. В иностранной литературе достаточно много работ посвящено методу неоперативного лечения больных с травматическими повреждениями селезенки (Knudson М.М., Maull K.I., 1999; Myers J.G. et al, 2000; Pachter H.L. et al, 2000). В большинстве случаев данные методы применимы при небольших подкапсульных повреждениях, к тому же число наблюдений невелико, не выработаны четкие показания к применению этого метода и критерии к переходу на оперативное лечение.
Одним из эффективных методов хирургической коррекции постспленэк-томического синдрома при вынужденных спленэктомиях является аутотранс-плантация селезеночной ткани. Этот метод прост в техническом исполнении, однако не всегда выполним (М.М. Абакумов с соавт., 1998), особенно при наличии хирургической инфекции в брюшной полости. Остаются малоизученными вопросы о судьбе селезеночного имплантата и функциональной активности пересаженной ткани, недостаточно отработана методика аутотрансплантации (объем и вид пересаживаемой ткани, место пересадки).
В последние годы в экспериментальных моделях начато изучение возможности пересадки эмбриональной селезеночной ткани. В частности предлагается ксеногенная и аллогенная методики трансплантации в экспериментах на лабораторных мышах (О.В. Галибин с соавт., 2001; Miko I. et al, 2001). Преимуществами этих способов сохранения функциональной активности селезеночной ткани являются отсутствие реакции тканевой несовместимости вследствие антигенной неспецифичности эмбриональной ткани, высокая функциональная активность пересаживаемых клеточных элементов. В настоящий момент данные методики остаются перспективными, малоизученными, и количество наблюдений невелико, не решен вопрос о возможности применения этих методов в клинической практике.
Лапароскопические технологии в настоящее время прочно заняли свое место в абдоминальной хирургии. В хирургии селезенки эндовидеохирургиче-ские вмешательства известны уже около 10 лет, но несмотря на это широкого распространения они не получили в связи с отсутствием четкой методологии оперативных вмешательств. Большинство исследований в этой области посвящено диагностическим моментам, тогда как сообщений о лечебной ценности данных вмешательств немного (Н.А. Майстренко с соавт., 1999; М.И.Прудков, 1999; В.П. Сажин с соавт., 1997). Лапаротомные и торакальные доступы к селезенке (по И.М. Матяшину и A.M. Глузману, 1979) отличаются высокой трав-матичностью и способствуют значительному утяжелению послеоперационного
периода и повышению частоты гнойно-септических и тромботических осложнений. В иностранной литературе имеется много сообщений, посвященных применению видеоэндоскопических технологий для спленэктомий при различных гематологических и аутоиммунных заболеваниях (Park A., Targarona Е.М., Trias М, 2001). Выявлены неоспоримые преимущества миниинвазивных методов перед лапаротомией, однако количество сообщений в подавляющем большинстве случаев не превышает 50 наблюдений, недостаточно четко выработаны показания и противопоказания к данным методикам. Кроме того, достаточно трудно позиционировать иностранный опыт лапароскопических спленэктомий в отечественную клиническую практику. В последние годы предприняты попытки осуществить органосохраняющие операции при доброкачественных очаговых заболеваниях селезенки, в частности при оперативном лечении кист селезенки (В.А. Кубышкин с соавт., 1998). Однако число наблюдений невелико, не разработан алгоритм диагностических мероприятий до операции, не выработаны четкие показания к таким операциям.
Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы лечения и диагностики больных с травматическими повреждениями и заболеваниями селезенки и постспленэктомическим синдромом, множестве нерешенных проблем, что побудило нас заняться данной проблемой.
Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является разработка принципов профилактики постспленэктомического синдрома путем внедрения комплекса диагностических и лечебных мероприятий в клиническую практику лечения больных с травмами и заболеваниями селезенки и повышения эффективности традиционных методов.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи: 1. Провести комплексное изучение отдаленного послеоперационного периода у пациентов после спленэктомий с целью выявления наиболее характерных патологических состояний, обусловленных удалением селезенки.
Провести комплексное исследование состояния иммунной системы у больных после спленэктомии по поводу травматических повреждений селезенки в сравнении с пациентами после органосохраняющих и органозамещающих операций.
Провести иммуннологический мониторинг у больных с аутоиммунными заболеваниями до и после плановой спленэктомии и выявить особенности состояния иммунной системы у данных больных.
Разработать оптимальные способы и технику пересадки эмбриональной селезеночной ткани в экспериментальной модели и изучить морфологическое и функциональное состояния пересаженной селезеночной ткани в динамике.
Разработать лечебно-диагностический алгоритм при травматических повреждениях селезенки и изучить диагностическую ценность различных методов инструментальных исследований.
Оценить возможности применения методики неоперативного ведения пациентов с закрытыми травмами живота при повреждениях селезенки применительно к существующим условиям.
Внедрить в клиническую практику и усовершенствовать методики органосохраняющих и органозамещающих операций при изолированных и сочетан-ных повреждениях селезенки.
Внедрить в клиническую практику усовершенствованные способы лапароскопической спленэктомии при заболеваниях селезенки.
Разработать методы малоинвазивных и органосохраняющих операций при доброкачественных заболеваниях селезенки.
10.Изучить ближайшие и отдаленные результаты проведенных операций.
Научная новизна исследования. Изучено состояние ряда важнейших органов и систем организма после спленэктомии в сравнительном аспекте с больными, перенесшими органосохраняющие операции на селезенке. Дано определение постспленэктомического синдрома с учетом выявленных изменений, описаны и морфологически изучены образования на париетальной брюшине,
возникающие после спленэктомии. Оценено морфофункциональное состояние «спленоидов». Изучена структура травматических повреждений селезенки, определены показания к неоперативному лечению данных больных в зависимости от результатов диагностических методов исследования. Определены показания к оперативному лечению больных данной категории и критерии выбора метода оперативного лечения. Разработаны способ и методика аллогенной трансплантации эмбриональной селезеночной ткани в эксперименте в различные органы брюшной полости и изучена судьба пересаженной ткани в динамике при помощи морфологических и гистохимических методов исследования. Показана возможность приживления фетальной ткани селезенки в большом сальнике, печени, брыжейке ободочной кишки, прямой мышце живота, что открывает новые пути для коррекции и профилактики постспленэктомического синдрома.
Выработаны новые и модифицированы существующие методы диагностики травматических повреждений селезенки. На основании большого экспериментального материала разработаны и модифицированы эффективные способы органосохраняющих и органозамещающих операций при повреждении селезенки, обоснована необходимость применения этих операций. Определены показания к этим операциям. Кроме того, проведены и изучены возможности миниинвазивных методов лечения (лапароскопических, минилапаротомных) в хирургии селезенки при ее травматических повреждениях, доброкачественных новообразованиях и некоторых других заболеваниях. Модифицированы существующие способы лапароскопических оперативных вмешательств на селезенке.
Практическая ценность работы. В результате осуществленного нами клинико-экспериментального исследования определено практическое значение и обоснована необходимость выполнения органосохраняющих и органозамещающих операций на селезенке в связи с выраженными комплексными патологическими изменениями органов и систем, происходящими после спленэктомии. Применение предложенного лечебно-диагностического алгоритма ведения
больных с травматическими повреждениями селезенки позволило определить показания к оперативному лечению и выбору метода оперативного лечения, что значительно сократило длительность диагностического этапа, оптимизировало результаты лечения больных данной категории, снизило частоту послеоперационных и постспленэктомических осложнений. Определение показаний к неоперативному ведению больных позволило снизить частоту «напрасных» лапаро-томий. Показана практическая ценность отдельных инструментальных методов исследования в диагностике травм и заболеваний селезенки. Разработка и внедрение в клиническую практику ряда органосохраняющих способов оперативного лечения больных с заболеваниями и повреждениями селезенки расширили арсенал применяемых способов оперативного лечения патологии селезенки. На основании изучения гематологических и иммунологических данных у пост-спленэктомированных больных обоснована необходимость коррекции пост-спленэктомического синдрома у пациентов в отдаленном периоде после операции. Экспериментально показана возможность коррекции постспленэктомиче-ского синдрома путем имплантации аллогенной фетальной селезеночной ткани. Разработанный способ аллогенной пересадки эмбриональной селезеночной ткани позволил обосновать возможность применения данного метода в клинической практике. Расширены показания к выполнению и значительно усовершенствованы методики лапароскопических оперативных вмешательств при ряде аутоиммунных и геморрагиических заболеваний, а также доброкачественных новообразований селезенки.
Основные положения, выносимые на защиту:
Больные, перенесшие спленэктомию, нуждаются в амбулаторном наблюдении, особенно в первые 2-3 года после операции, а при наличии признаков постспленэктомического синдрома, требуют проведения лечебных мероприятий.
Применение комплекса диагностических мероприятий при травматических повреждениях селезенки, ведущее место среди которых занимают лапароско-
пия, ультразвуковое исследование и компьютерная томография, в кратчайшие сроки обеспечивает выбор наиболее оптимальной тактики лечения пострадавших, а в ряде случаев позволяет избежать оперативного пособия.
Развитие постспленэктомического синдрома у больных с удаленной селезенкой диктует необходимость пересмотреть тактику в отношении больных с травматическими повреждениями живота, органосохраняющие и органозаме-щающие операции, создают условия для профилактики возникновения постспленэктомического синдрома.
Органосохраняющие операции при травматических повреждениях селезенки выполнимы примерно в каждом третьем случае и показаны при поверхностных и неглубоких повреждениях селезенки, субкапсулярных гематомах небольшого и среднего размеров, а аутотрансплантация селезеночной ткани является вынужденной процедурой и должна применяться при невозможности выполнения органосохраняющих операций.
Видеоэндоскопические спленэктомия при ряде аутоиммунных заболеваний и органосохраняющие вмешательства при доброкачественных заболеваниях селезенки являются наиболее оптимальным способом планового оперативного лечения больных, нуждающихся в удалении селезенки при отсутствии значительной спленомегалии, а также стандартных противопоказаний к лапароскопическим операциям и отличаются миниинвазивностью, адекватной экспозицией операционного поля, комфортностью послеоперационного периода, снижением послеоперационных осложнений.
Внедрение в практику. Тема работы входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Разработанные методы хирургического лечения и диагностики внедрены в практику отделений абдоминальной и гнойной хирургии клиник ГКБ № 21, больницы скорой медицинской помощи г. Уфы, РКБ им. Г.Г. Куватова, Свердловской областной клинической больницы, городской клинической больницы г. Стерлитамака, центральных районных больниц Республики Башкортостан. Основные положе-
ния диссертации используются при обучении студентов, интернов-хирургов, врачей клинических баз Башкирского государственного медицинского университета.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: заседаниях ассоциации хирургов Республики Башкортостан в 1998, 1999, 2000, 2001, 2002 и 2003 гг., совместных заседаниях хирургических кафедр и кафедры гистологии в 2001, 2002, 2003 гг., на 2-м Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в хирургии» (Уфа - Кумертау, 1996), 3-й Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии». (Уфа, 1998), Всероссийской конференции «Эндоскопически асси-стированные операции» (Екатеринбург, 1999), 5-й Всероссийской конференции хирургов «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2001), Всероссийской научно-практической конференции «Органосохраняющие принципы в хирургии неотложных состояний» (Ейск, 2001), V Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Ростов-на-Дону, 2001), Международном симпозиуме «Биология клетки в культуре» (Санкт-Петербург, 2001), VIII конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001), V Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2002), V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2001), VI конгрессе международной ассоциации морфологов (Уфа, 2002), II Международной конференции Российской ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 2003), VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2004). По материалам диссертации опубликовано 47 печатных работ, издано 3 монографии, получены удостоверения на 16 рационализаторских предложений, 3 изобретений.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Материалы исследования изложены на 307 страницах машинопис-
ного текста, иллюстрированы 95 рисунками и 21 таблицей. Указатель литературы включает 135 работ отечественных и 322 работ зарубежных авторов.
Содержание работы. Диссертационная работа представляет собой кли-нико-экспериментальное исследование. Экспериментальная работа выполнена на 310 лабораторных животных (мышах, кроликах, собаках), которым проведены различные оперативные пособия на селезенке. Разрабатывались способы ор-ганосохраняющих операций на селезенке и изучались возможности имплантации и дальнейшая судьба эмбриональной селезеночной ткани, пересаженной в различные органы брюшной полости. Исследовалась функциональная эффективность пересадки аутотрансплантированной селезеночной ткани, а также разрабатывались новые способы аутотрансплантации селезеночной ткани.
С целью обоснования необходимости органосохраняющих операций на селезенке при ее повреждениях проведено комплексное исследование состояния 67 пациентов в различные сроки после спленэктомии с подробным изучением общего состояния иммунной системы больных в сравнении с больными, перенесшими органосохраняющие и органозамещающие операции.
Клинический материал составили 389 больных с травмами и заболеваниями селезенки, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях ГКБ № 21 и больницы скорой медицинской помощи г. Уфы. В ходе исследования решались вопросы, связанные с использованием предложенного лечебно-диагностического алгоритма для улучшения диагностики и лечения пострадавших с повреждениями селезенки и увеличения при этом количества органосохраняющих и малоинвазивных операций с определением показаний и противопоказаний к ним. Исследовались возможности выполнения лапароскопической спленэктомии при ряде аутоиммунных заболеваний. С этой целью усовершенствована методика операции. Изучались возможности лапароскопических технологий в лечении доброкачественных новообразований селезенки, разрабатывались способы органосохраняющих операций при этом.
Общая характеристика клинического материала
В основу клинического материала, используемого в работе, взяты результаты лечения 459 больных с травматическими повреждениями и заболеваниями селезенки, больных в отдаленные сроки после спленэктомии (СЭ), находившихся на стационарном лечении в отделениях абдоминальной хирургии ГКБ №21 и больницы скорой медицинской помощи г. Уфы в 1996-2003 гг.
С травматическими повреждениями селезенки (ТПС) было госпитализировано 355 пациентов. Пациенты были разделены на две клинические группы: основную - 1-ую и контрольную - 2-ую группу. В 1-ую группу включены 173 больных (48,7%), госпитализированных преимущественно в 1999-2003 гг., которым были выполнены органосохраняющие и органозамещающие операции (ОСО и ОЗО), что составляет 58,5% всех больных с ТПС, госпитализированными в эти годы. Во 2-ой группе 182 больным (51,3%), оперированных преимущественно в первые три года исследования по поводу травмы селезенки была выполнена СЭ.
Закрытые повреждения в основной группе имели место у 132 госпитализированных (76,3%), открытые - у 19 пострадавших (11,0%), ятрогенные - у 22 больных (12,7%); соответственно в контрольной группе закрытых травм было 134 (73,6%), открытых - 30 (16,5%), ятрогенных - 18 (9,9%). Чаще всего ятрогенные повреждения селезенки встречались при резекциях желудка, гастрото-миях и гастрэктомиях (соответственно 13 и 10 случаев в основной и контрольной группах), левосторонней гемиколэктомии (3 и 4), фундопликации желудка с крурорафией (2 и 1), при операциях на поджелудочной железе (2 и 2), пункции плевральной полости (1 в основной группе), рассечении спаек по поводу спаечной болезни брюшины (1 и 2). В основной группе изолированные повреждения селезенки отмечены у 83 (48,0%о), множественные - у 90 (52,0%), в т.ч. у 10 пострадавших (5,8%) имело место торакоабдоминальное ранение (ТАР). В контрольной группе соответственно изолированные повреждения отмечены в 79 случаях (43,4%), множественные - в 103 (56,6%), в т.ч. ТАР - у 15 пациентов (8,2%).
Распределение повреждений селезенки по видам представлено в таблице 1.1. Как было указано выше, у 54,4% пострадавших был установлен множественный характер повреждения. Чаще всего ТПС сопровождались повреждением печени, тонкой кишки и ее брыжейки, большого сальника, поджелудочной железы (ПЖ), толстой кишки, желудка (таблица 1.2). При множественном характере повреждения определенную трудность вызывает объективная оценка клинического материала и его статистическая обработка. При этом включение пациентов в исследуемую группу и расчет основных показателей лечения пострадавших (уровень осложнений, летальности, количество послеоперационных койко-дней), производили с учетом доминирующего повреждения в каждом конкретном случае.
Распределение больных по преимущественной локализации повреждений селезенки представлена в таб. 1.4. Как видно из таблицы, при ТПС нет определенной тенденции в преимущественном поражении какого-либо из отделов селезенки. Наиболее часто встречалась локализация в нижнем отделе, что вероятно связано с относительно большей мобильностью нижнего полюса и механизмом травмы. Центральная локализация ТПС отмечена примерно у трети больных. Также примерно у трети пострадавших 115 был отмечен множественный характер повреждения селезенки (32,4%).
Для определения тактики ведения больных, определенное значение имеет разделение больных по морфологическим видам повреждений независимо от размера, глубины повреждения, объема кровопотери и т.д. Распределение больных по этим признакам представлено в таблице 1.5. У больных с субкапсу-лярной гематомой размеры гематомы до 3 см были соответственно у 18 и 9 больных основной и контрольной групп, до 5 см - у 14 и 19, более 5 см - у 6 и 9 пострадавших.
Современное представление о функции селезенки. Краткая характеристика постспленэктомических состояний (обзор литературы)
Ни один из органов человеческого тела не кроет в себе столько загадок и не вызывает столь противоречивых суждений, как селезенка. Селезенка является одним из самых загадочных органов со специфической анатомией и физиологией. История изучения селезенки полна басен и мифов и претерпела различные этапы, начиная от отношения к ней как органу ненужному и даже вредному. Второй печенью назвал селезенку Аристотель и считал ее жизненно важным органом. Древнегреческие и римские врачи были первыми, кто рассматривал селезенку с комплексных позиций физиологии, анатомии и хирургии Информация об изучении селезенки встречается в работах Гиппократа, Платона, Галена. Вопрос: «Нужна ли селезенка человеку?» в течение 2000 лет задавали Везалиус, Мальпиги, Бильрот, Грей, Гросс и Мейо.
Со второй половины прошлого века селезенка считалась добавочным органом, выполняющим вспомогательные функции в организме, поэтому ее изучали поверхностно, что повлекло широкое распространение радикальных операций при патологии селезенки, ОСО на селезенке считались опасными и ненужными, так как могли явиться причиной повторных профузных кровотечений и гнойно-септических осложнений. В последние несколько десятилетий, в связи с более углубленным исследованием гематологических, иммунологических функций селезенки, ее анатомических особенностей, отношение к селезенке кардинально изменилось.
Достаточно подробно изучено анатомическое строение селезенки, которая состоит из капсулы, отходящих от нее трабекул, разделяющих орган на различные структурные отделения: красная (пространства ретикулярной ткани, заполненные эритроцитами) и белая пульпы (лимфатические фолликулы и пери-артериальные лимфатические футляры (ПАЛФ), перифолликулярная зона, краевая зона. Также выяснены механизмы иммунологической активности органа и циркуляции крови в селезенке [147, 269, 407]. В последние годы для изучения морфо-функциональных взаимоотношений селезенки предложены методики разделения красной и белой пульпы. Steiniger В. et alter, 2000 выявил, что у человека есть дополнительное отделение селезенки - перифолликулярная зона, расположенная между краевой зоной и красной пульпой, являющаяся динамическим регионом переменной клеточной и фенотипической деятельности, которая может быть расценена .как часть красной пульпы или фолликулов. В большинстве случаев эта зона появляется как отделение красной пульпы, содержащей эритроциты, которые отличаются от типичной красной пульпы состоящей из синусоидов [406]. Для перехода лимфоцитов или других субстанций из белой пульпы в красную и наоборот в человеческой селезенке существуют ПАЛФ, которые состоят из ретикулярных волокон, соединяющих мостом краевую зону между фолликулами и красной пульпой.
Остаются вопросы, связанные с взаимодействием Т- и В-лимфоцитов при выработке гуморального ответа на инфекционный агент и взаимоотношения внеклеточных и клеточных структур органа.
В настоящее время большинством исследователей отмечается, что селезенка является одним из основных иммуннокомпетентных органов организма, обладающим фагоцитарной активностью и выполняющим функцию образования гуморального и клеточного иммунного ответа [310, 408]. Селезенка является основным органом, элиминирующим из кровотока поврежденные и старые эритроциты, лейкоциты, нормальные и патологические тромбоциты, продукты распада клеток и чужеродные элементы [158, 258]. Гипоспленотическое состояние характеризуется наличием в кровотоке измененных эритроцитов в соотношении более 12%. Специфическим для селезенки является удаление нукле-арных остатков эритроцитов - телец Хауэлла-Жолли (Howell-Jolly) [318]. Поэтому мазки крови у больного после СЭ содержат эритроциты с тельцами Хауэлла-Жолли [160]. Старые эритроциты подвергаются гемолизу вследствие их сниженной осмотической резистентности, а в синусоидах селезенки может снижаться осмотическое давление плазмы, после чего их остатки фагоцитируются макрофагами. Функциональное состояние макрофагов, осуществляющих элиминацию старых и поврежденных эритроцитов определяют при помощи реакции Перлса (Perls iron reaction), которая выявляет содержание гемосидерина в макрофагах [362]. Исследованиями было показано, что основной зоной, поглощающей гемосидерин является красная пульпа, а в белой пульпе и краевой зоне накапливается лишь 1/4-1/9 всего объема гемосидерина. Кроме того, старые эритроциты имеют мало сиаловых кислот в гликокаликсе цитомембраны, так они распознаются макрофагами и фагоцитируются. Фильтрация патологических клеток и чужеродных элементов размером около 1 мкм, осуществляется замедленным током крови в пульпе через систему артерия-синус-вена малым диаметром сосудов. Причем процесс фильтрации происходит вне сосудистого русла, вследствие чего нет необходимости в выработке специальных фильтрующих элементов в селезенке. Частицы, не проходящие через стенку синусов в кровяное русло, остаются в краевой зоне и в красной пульпе до 10-15 недель, где фагоцитируются макрофагальными клетками селезенки [442]. Выявлено, что около 30% макрофагов всего организма содержатся в селезенке, которые исполняют роль своеобразного фильтра и участвуют в механизме обезвреживания микроорганизмов [392], причем 1 г селезеночной ткани поглощает микроорганизмов в 8-20 раз больше, чем 1 г печеночной [158, 236].
Селезенка - сложный иммунокомпетентный орган человека, принимающий участие в иммунной регуляции, иммунном клиренсе, созревании Т-лимфоцитов, заключительных этапах антигензависимой дифференцировки В-лимфоцитов (плазмоцитопоэз), контроле аутоиммунитета [147, 408]. Селезенка способна вырабатывать антитела против всех бактерий, вирусов, многих простейших, токсинов, аутоантигенов. В селезенке вырабатывается в 54-70 раз больше клеток, образующих антитела, чем в лимфатических узлах и никакой другой иммунокомпетентный орган не может вырабатывать достаточное количество антител при отсутствии селезенки. В селезенке вырабатывается большое количество иммуномодулирующих веществ - лимфокинов, монокинов, лейкот-риенов, иммуноглобулинов, опсонинов, интерферонов, лизоцима, пропердина и других биологически активных веществ. Специфическим для селезенки является выработка тафтсина (tuftsin) — специфической фракции глобулинов класса G, стимулирующей фагоцитарную активность нейтрофилов и регуляцию образования Т- и В- лимфоцитов, активность которого резко снижается после СЭ, особенно после плановой операции [397]. В ответ на антигенную стимуляцию, в белой пульпе селезенки происходит увеличение количества и размеров лимфатических фолликулов, которые изобилуют в периферии белой пульпы около краевой зоны. Многочисленные моноциты мигрируют в красную пульпу, превращаются в гигантские дендритоподобные клетки (макрофаги), где и осуществляют свою обезвреживающую функцию. Через двадцать дней после иммунизации селезеночные лимфоидные фолликулы уменьшаются в числе, хотя определенная реактивность сохраняется [438].
Современная хирургическая тактика при травматических повреждениях селезенки (обзор литературы)
Как отмечается в многочисленных публикациях, хирургическая тактика при повреждениях селезенки является одним из сложных и малоизученных разделов абдоминальной хирургии [18, 87, 119]. По мнению многочисленных авторов, в хирургии селезенки до настоящего времени существует много нерешенных вопросов, в основном связанных с возможностями сохранения органа при его повреждении.
Rose А.Т. et al., 2000 [419], проанализировав результаты 896 СЭ, установили основные показания к ней: 1) ТПС (41,5%); 2) гематологические злокачественные заболевания (15,4%); 3) цитопения (тромбо-, лейкоцитопения, анемия) (15,6%); 4) ятрогенные повреждения (8,1%); 5) случайные, то есть, произведенные при удалении соседних органов (12,3%); 6) портальная гипертензия (2,3% ); 7) диагностические, при неустановленном диагнозе с целью исключения злокачественных новообразований (2,0%); 8) другие (2,7%).
Как показывают литературные данные, при торако-абдоминальных травмах повреждение селезенки занимает по частоте второе-третье, а у детей — первое место, составляя от 19 до 40% случаев всех повреждений ОБП [267]. При тупой травме живота повреждение селезенки встречается в 30-60% случаев и занимает первое место [309]. Примерно в половине наблюдений травма селезенки сочетается с повреждениями других органов, т.е. приобретает сочетан-ный характер. Чаще всего травмируются нижние ребра, легкие, диафрагма, почки, печень. Повреждение селезенки встречается у 1,7% всех больных с травмами, чаще у мужчин (69-71%), средний возраст пациентов составляет 24,6-32 года [207, 302, 327, 428]. Определенное значение в структуре повреждений селезенки имеют огнестрельные ранения (М.А. Галеев с соавт., 2000) [90]. Ятрогенные повреждения селезенки могут возникнуть во время диагностических манипуляций (пункционной биопсии, спленопортографии, плевральной пункции) и оперативных манипуляций на ОБП в 1,8-3,1% случаев. Такие операции, как гастрэктомия, ваготомия, резекция желудка, операции на левом фланке толстой кишки, ПЖ, грубые манипуляции отводящими органы зеркалами и при осушивании левого поддиафрагмального пространства часто осложняются разрывами селезенки [67]. При дистальной резекции ПЖ, сохранение селезенки является трудновыполнимой задачей [12]. Летальность при ТПС по данным различных авторов составляет 8-15% [143, 215, 302], 33% [54], частота послеоперационных осложнений - 23-40%. Причем еще в 80-е годы прошлого столетия уровень летальности достигал 13-57% [155].
При анализе причин ТПС выявлено, что селезенка повреждается при автодорожных происшествиях (26-35%)), падении с высоты (5-22,1%), при побоях (8,6-24%»), колото-резаных и огнестрельных ранениях (преимущественно тора-ко-абдоминальных) [53]. В последние годы в структуре причин ТПС отмечается увеличение до десяти раз частоты автодорожных травм (63,3-75,8%) [326], что является следствием превалирования среди пострадавших сочетанных повреждений. Особенностью данных повреждений является высокая летальность (40-60%) [202].
Для определения тактики лечения больных с ТПС большинство авторов придерживается классификации (шкалы) повреждений селезенки (Organ Injury Scaling - O.I.S), предложенной Американской ассоциацией хирургии травм (American Association for the Surgery of Trauma), опубликованной в 1989 году Moore E.E. et al., 1989 [330]. Существует классификация Buntain W.L. et al., 1988 на основании исследования характера повреждения селезенки на КТ: 1) капсульные или подкапсульные разрывы без повреждения паренхимы, кровь в брюшной полости отсутствует; 2) капсульные или паренхиматозные повреждения не включающие основные сосуды органа или ворота, кровь в брюшной полости распространяется за пределы левого верхнего квадранта живота; 3) повреждения, включающие основные сосуды органа или ворота, распространенный гемоперитонеум; 4) фрагментация или деваскуляризация органа [164].
Своевременная диагностика при ТПС является актуальной проблемой, причем ошибки диагностики встречаются как в сторону гипо-, так и гипердиагностики. По данным ряда исследователей, у 11,5-27,0% пострадавших, имеющих сочетанную травму, при жизни повреждение селезенки не было распознано, а недиагностированное ТПС является наиболее частой причиной смерти при травмах живота. Решение данной проблемы основывается на широком внедрении миниинвазивных, высокоинформативных методов диагностики.
Залогом успешной и ранней диагностики является тщательное изучение данных анамнеза (механизма травмы, локализации удара), клинической картины, и использование дополнительных лабораторных и физикальных методов исследований [225]. Наиболее часто встречающиеся одномоментные разрывы селезенки характеризуются нарастающими симптомами острой кровопотери, шока и раздражения брюшины [1]. Положение больных вынужденное на левом боку с подтянутыми к животу ногами (симптом «ваньки-встаньки»), предъявляются жалобы на общую слабость, головокружение и сильную боль в брюшной полости [18]. При осмотре живот напряжен, в акте дыхания не участвует, отмечается резкая болезненность при пальпации живота, особенно в области левого подреберья, а при перкуссии - укорочение перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости [51]. Иногда наблюдается двухмоментный разрыв селезенки. Несмотря на сохранение целости капсулы селезенки, в дальнейшем может произойти ее разрыв с прорывом гематомы и обильным кровотечением в брюшную полость, который может случиться в различные сроки после операции, вплоть до нескольких месяцев [87].
При рентгенологическом исследовании можно выявить высокое стояние и ограничение подвижности левого купола диафрагмы и выявление свободной жидкости в нижних отделах брюшной полости, перемещающейся при перемене положения тела больного, иногда - увеличение тени селезенки [60]. Ранее широко использовавшийся лапароцентез с внедрением видеоэндоскопических технологий применяется достаточно редко в связи с его неспецифичностью и низкой чувствительностью к наличию крови в брюшной полости [157, 266]. Лапароскопия является одним из наиболее информативных методов диагностики и позволяет в большинстве случаев установить характер, глубину повреждения и определить дальнейшую тактику лечения [413]. Противопоказаниями к диагностической лапароскопии являются проникающие ранения, нестабильная гемодинамика, разлитой перитонит [309].
УЗИ является одним из основных неинвазивных методов диагностики патологии селезенки [24, 113]. В зависимости от исследовательских находок, патология селезенки при этом может быть разделена на врожденные аномалии, локальные очаги патологии (кисты, твердые включения), дополнительные селезеночные ткани, сосудистые патологии, травмы и повреждения. СМ также устанавливается при помощи УЗИ, однако в этом случае данный метод не является основным. Определяется консистенция селезенки, наличие кист, кальцифи-катов, гемангиом, типичные характеристики инфаркта селезенки. УЗИ может быть использовано как скрининговый метод первой очереди у пострадавших с травмами брюшной полости, так как с высокой достоверностью может оценить характер повреждения (90%), в том числе в процессе динамического контроля за патологическим процессом [141]. Характерными признаками повреждения селезенки являются размытость контуров органа, увеличение его размеров, наличие свободной жидкости в брюшной полости [159, 440]. При помощи цветного дуплексного сканирования производится оценка артериального русла органа [371].
Алло - и аутотрансплантация ткани селезенки, как альтернатива органосберегающим операциям (обзор литературы)
При активном продолжающемся кровотечении из ран селезенки и других органов необходимо тщательно контролировать баланс между объемами ин-траоперационной кровопотери и кровезамещения, т.е. в основу хирургической тактики и оперативной техники положен принцип кровосбережения. Его сущность заключается в применении методов временной остановки кровотечений. На внутрибрюшном уровне временный гемостаз обеспечивался путем компрессии брюшной аорты. При повреждении паренхиматозных органов (печени, почек, селезенки) гемостаз обеспечивался путем компрессии, наложения турникетов или мягких зажимов на сосудистые ножки органов, при разрывах и ранах органов осуществлялся локальный гемостаз тампонадой.
Двухмоментный разрыв селезенки является наиболее опасным и сложным в диагностике. Из 17 пациентов основной группы, у которых был диагностирован данный тип повреждения у 6 пациентов прошли сутки после получения травмы, у 5 - 2 суток, 3-3 суток, 2-5 суток, 1- 7.
При выявлении повреждения селезенки с продолжающимся кровотечением, разработан способ временного гемостаза путем лигирования СА проксималь-нее сосудистой ножки селезенки (удостоверение на рац. предложение №2037 от 09.03.1999 г., выданное БГМУ). Для этого, после рассечения желудочно-ободочной связки, через сальниковую сумку, производили мобилизацию капсулы ПЖ по верхнему ее краю, ближе к ее хвосту, где выделяем СА и производили наложение на нее «турникета» с целью временного гемостаза. Данная манипуляция позволяла добиться полноценного гемостаза и проводить хирургические манипуляции на «сухой селезенке». «Турникет» С А можно использовать для контроля эффективности хирургических манипуляций. После окончания хирургических манипуляций «турникет» устраняли.
Наши наблюдения показывают, что при лапаротомии отмечается усиление продолжающегося кровотечения, а остановившееся кровотечение возобновляется. Необходимо отметить, что открытая лапаротомия не всегда обеспечивала адекватной визуализации всех поверхностей селезенки, особенно у тучных и гиперстенических больных. В связи с этим, выполнение каких-либо манипуляций на селезенке у этих больных является потенциально опасным т.к. может вызвать еще большее повреждение органа. Для предотвращения этих осложнений требуется значительное расширение операционного доступа, с полным пересечением прямых мышц живота, поэтому большинство хирургов в этом случае не раздумывая выполняют спленэктомию. Все это диктует необходимость более широкого использования миниинвазивных методов диагностики и лечения не только с целью снижения операционной травмы, но и уменьшения объема оперативного пособия и улучшения вследствие этого ближайших и отдаленных результатов лечения.
При сочетанных травмах залогом успешного лечения является определение в кратчайшие сроки доминирующей патологии, что иногда является сложным процессом, требующим от хирурга собранности, быстрого и четкого определения этапности лечебных мероприятий. Особую сложность в лечении представляют больные с сочетанными полиорганными внутрибрюшными повреждениями паренхиматозных органов или магистральных сосудов, при которых превалирующее повреждение выявить достаточно сложно. Если внутрибрюш-ное кровотечение сочетается с нарастающим внутричерепным, внутриплев-ральным, забрюшинным или другим кровотечением, необходимо проведение оперативного вмешательства двумя бригадами хирургов. Репозицию и стабилизацию переломов следует производить при сочетаннои травме сразу же после того, как удастся добиться стабильных показателей гемодинамики.
У 162 больных с множественными внутрибрюшными повреждениями, при которых поврежденная селезенка была доминирующим источником кровотечения, операции на ней выполнялись в первую очередь. У 193 больных операция на селезенке выполнялась после операций на других органах, кровотечение из которых было доминирующим.
Таким образом, хирург, выполняя операцию на селезенке при ее повреждении, всегда сталкивается с проблемой выбора радикально отличающихся друг от друга методов оперативного пособия. С одной стороны, интересы сохранения жизни больного требуют обеспечения ускоренного полиорганно-васкулярного гемостаза, в том числе, и в паренхиме селезенки, что наиболее просто достигается путем СЭ, а с другой стороны - риск предстоящих осложнений диктует необходимость выполнения ОСО в этих условиях. Осторожная мобилизация органа необходима для предупреждения новых повреждений.
Основным условием выполнения ОСО на селезенке является обеспечение надежного гемостаза. Риск сохранения селезенки никогда не должен превышать риска удаления и последующего аспленизма. Абсолютные показания к ОСО - это одиночные разрывы и разрывы капсулы. Но у большинства пациентов показания были относительными, т.е. выбор характера и объема операции определялся предпочтениями оперирующего хирурга, а не совокупностью объективных факторов. ОСО на травмированной селезенке выполнялись при условии стабильной или стабилизированной гемодинамики пациента, повреждении не тяжелее III степени по AAST, отсутствие патологических изменений селезенки и признаков коагулопатии. Пожилой возраст больных расценивался в качестве дополнительного фактора риска.
К настоящему времени разработаны различные методики органосохране-ния селезенки, которые могут быть объединены в следующие группы: консервативное лечение, тампонада раны алло- и аутопластическими материалами, шов селезенки, сегментарная резекция, лигирование СА, эмболизация поврежденных сосудов фибриновым клеем, марсупиализация, перитонизация, склеивание ран, инфракрасная контактная коагуляция, диатермокоагуляция, ACT.
