Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Исторические аспекты применения - билиодигестивных анастомозов 9
1.2. Использование билиодигестивных анастомозов при обструктивных заболеваниях и ятрогенных повреждениях внепеченочных желчевыводящих протоков 15
1.3. Нерешенные проблемы хирургического лечения обструктивных заболеваний и ятрогенных повреждений внепеченочных желчевыводящих протоков 22
1.4. Результаты хирургического лечения обструктивных заболеваний и ятрогенных повреждений внепеченочных желчевыводящих протоков 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика собственных клинических наблюдений 36
2.2. Методы клинических и инструментальных исследований 51
2.3. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение пациентов 56
2.4. Методика хирургических вмешательств 57
2.5. Оценка непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с обструктивными заболеваниями и ятрогенными повреждениями внепеченочных желчевыводящих протоков...58
2.6. Оценка качества жизни у исследуемых больных 60
ГЛАВА 3. Эпидемиология обструктивных заболеваний и ятрогенных повреждений внепеченочных желчных путей и анализ применения билиодигестивных анастомозов с целью их коррекции в Тверской области 63
ГЛАВА 4. Усовершенствованная методика создания термино-латерального гепатикоеюноанастомоза в лечении обструктивных заболеваний и ятрогенных повреждений внепеченочных желчных путей 75
4.1. Показания к выполнению оперативного вмешательства 75
4.2. Технические особенности усовершенствованной методики термино-латерального гепатикоеюноанастомоза. Послеоперационное ведение пациентов 75
ГЛАВА 5. Непосредственные результаты использования билиодигестивных анастомозов различных типов в лечении обструктивной патологии внепеченочных желчных путей 92
ГЛАВА 6. Отдаленные результаты использования билиодигестивных анастомозов различных типов в лечении обструктивной патологии внепеченочных желчных путей 110
Заключение 149
Выводы 164
Практические рекомендации 165
Указатель литературы 167
Приложения 200
- Исторические аспекты применения - билиодигестивных анастомозов
- Общая характеристика собственных клинических наблюдений
- Эпидемиология обструктивных заболеваний и ятрогенных повреждений внепеченочных желчных путей и анализ применения билиодигестивных анастомозов с целью их коррекции в Тверской области
- Показания к выполнению оперативного вмешательства
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема лечения больных с обструктивными процессами
внепечёночных желчевыводящих протоков (ВЖП) и их ятрогенными
повреждениями остаётся актуальной в связи с высокой заболеваемостью и
отсутствием тенденции к её снижению [22,51,118,159,254,290,302]. Несмотря
на внедрение в хирургическую практику новых (в том числе
малоинвазивных) технологий, операции билиодигестивного
анастомозирования (БДА) остаются, часто, единственно возможным вариантом завершения оперативного вмешательства. Данные вмешательства широко выполняются при ятрогенных повреждениях ВЖП (ЯПВЖП) и их последствиях, хроническом индуративном панкреатите, осложненных формах ЖКБ, а также при лечении различной опухолевой патологии билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ), при которой радикальные операции выполнимы менее чем у 20 % пациентов [22,54,65,166,201].
Вместе с тем, проблема остаётся дискутабельной т.к. нет единой, общепринятой тактики хирургического лечения пациентов с нарушением проходимости ВЖП, сопровождающихся желчной гипертензией, прогрессированием синдромов холестаза, цитолиза, гепатоцеллюлярной недостаточности [18,53,54].
Недостаточно удовлетворительные результаты наиболее часто используемых в билиодигестивном анастомозировании латеро-латеральных и термино-латеральных холедоходуоденальных, латеро-латеральных холедохоеюнальных соустий и холецистоеюноанастомоза обусловлены развитием таких осложнений как: рубцовые стриктуры анастомозов, кишечно-билиарный рефлюкс и восходящий холангит, формирование «слепого мешка» в ретродуоденальном отделе общего желчного протока (ОЖП), холестатический гепатит, цирроз печени, поддержание и усугубление ретенционного панкреатита, рецидивирующая в ранние сроки обструкция
желчных протоков при прогрессировании опухолевого процесса в БПДЗ, окклюзия пузырного протока и потеря функции БДА при холецистоеюностомии [13,56,97,154,209,210,295]. Это способствовало разработке и внедрению методик, уменьшающих вероятность развития вышеперечисленных недостатков.
Такие медико-социальные проблемы как уменьшение сроков реабилитации, повышение качества и продолжительности жизни больных, перенесших реконструктивные операции на ВЖП, определяют необходимость сравнительного изучения непосредственных и отдалённых результатов различных вариантов хирургического лечения больных с обструктивной патологией и ЯПВЖП с целью уточнения показаний, разработки оптимальных вариантов и методик оперативных вмешательств при обструкции ВЖП.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с обструктивными заболеваниями и ятрогенными повреждениями внепеченочных желчевыводящих протоков.
Для реализации вышеназванной цели, были поставлены следующие задачи:
Изучить динамику заболеваемости обструктивной патологией и ЯПВЖП в Тверском регионе.
Усовершенствовать методику формирования термино-латерального гепатикоеюноанастомоза на изолированной по Ру петле тощей кишки (ТЛГЕА) и определить критерии применения разработанных вариантов его технического исполнения.
Оценить преимущества и уточнить показания к выполнению ТЛГЕА на изолированной по Ру петле тощей кишки при обструктивных поражениях ВЖП различного генеза.
Провести сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения пациентов при применении различных вариантов БДА.
Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения и качества жизни пациентов в отдаленные сроки после операций с формированием различных вариантов БДА.
Научная новизна исследования
Изучена динамика заболеваемости обструктивной патологией и ЯПВЖП в Тверском регионе. Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с неопухолевой обструкцией ВЖП, а также с опухолевыми поражениями БПДЗ, сопровождающимися окклюзией ВЖП, после использования различных типов БДА. Обоснованы показания к выбору типа и варианта формирования БДА. Доказаны преимущества использования ТЛГЕА на изолированной по Ру петле тощей кишки при обструктивных поражениях ВЖП различного генеза и разработан дифференцированный подход к выбору варианта его создания.
Практическая значимость
Уточнены показания к формированию различных типов БДА при обструктивных заболеваниях и ЯПВЖП. Обоснована целесообразность применения ТЛГЕА у пациентов с внепеченочным холестазом опухолевого и неопухолевого генеза. Внесены существенные предложения по усовершенствованию методики формирования ТЛГЕА с целью
8 профилактики возникновения рубцовых стриктур и холангита при его выполнении, а также дренированию желчных путей.
Внедрение в практику
Результаты исследования используются в практической деятельности хирургических отделений Тверской ГУЗ «Областной клинической больницы» и в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсом урологии и андрологии ГОУ ВПО Тверской ГМА Росздрава, а также борт-хирургами отделения экстренной и плановой консультативной помощи ГУЗ «Областной клинической больницы» г. Твери, гастроэнтерологическом отделении ГУЗ «Областного клинического онкологического диспансера» г. Твери.
Апробация работы и публикации
Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании Тверского отделения Всероссийского научно-медицинского общества хирургов (г. Тверь, 2006, 2007), на Всероссийской научной конференции с международным участием (г. Тверь 2008), на расширенном заседании кафедры госпитальной хирургии с курсом урологии и андрологии ГОУ ВПО Тверской ГМА Росздрава 31.03.2009 г. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 4 в центральных медицинских изданиях, зарегистрировано 7 рационализаторских предложений.
Объем работы и ее структура
Работа изложена на 201 странице машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 312 источников (194 отечественных и 118 зарубежных) и приложения, содержит 48 таблиц и 42 рисунка.
Исторические аспекты применения - билиодигестивных анастомозов
Развитие билиарной хирургии всегда основывалось на исторически сложившемся понимании устройства и функционирования всей билиарной системы в целом и отдельных ее звеньев, чему посвящены фундаментальные исследования наших соотечественников [120]. С проблемой обструктивных заболеваний и ЯПВЖП встретились хирурги - родоначальники современной хирургии желчных путей и печени, практиковавшие в конце XIX и начале XX веков. Эпоха этой хирургии связана с именем немецкого хирурга К. Лангенбуха (С. Langenbuch), который впервые выполнил холецистэктомию (1882 г.). Значительную роль в становлении методов диагностики и хирургического лечения патологии ВЖП сыграл немецкий хирург Н. Kehr (1913) [250]. Предложенный им дренаж ВЖП позволил спасти жизнь и здоровье многим тысячам больных. Менее известны в нашей стране методы дренирования желчных протоков, которые разработали Doyen (1892). Voelcker (1911), Wilms (1912). Все они стали достоянием истории, и только модифицированные методы Кера и Фелькера (Voelcker), сохраняют определенное место в арсенале хирургов-гепатологов.
После ряда инноваций в начале XX века развитие хирургии ВЖП в последующие десятилетия замедлилось. Среди работ русских хирургов известны публикации А.А. Троянова, СП. Федорова и др. (1932) [99,162].
Методы дренирования на «скрытых» дренажах типа Вильмса, Салливена и Фелькера подвергались критике. Некоторые авторы считали, что они применимы лишь в случае полного ятрогенного пересечения протоков с диастазом. В 1927 г. Б. К. Финкелынтейн сформулировал основные принципы реконструктивной желчной хирургии для того времени: в острых случаях показано ушивание протока, в хронических - резекция суженного участка с первичным анастомозом или пересадкой центрального участка протока в двенадцатиперстную кишку [80,165].
Для лечения опухолевых и неопухолевых заболеваний органов БПДЗ с обструкцией ВЖП в XX веке было предложено и до сих пор используется много оперативных вмешательств, которые предусматривают формирование БДА различного типа. Одной из таких операций является ТЛГЕА на выключенной кишечной петле по Ру, предложенная R. Bowers в 1950 году. В последние годы эта операция вновь стала активно применяться для лечения ЯПВЖП, стриктур ОЖП и большого дуоденального сосочка, хронического билиарного панкреатита, опухолевых заболеваний панкреатодуоденальной области. Однако отношение широкого круга хирургов к этому оперативному вмешательству остается неопределенным, так как не уточнены показания к его выполнению и не исследована его эффективность по сравнению с другими видами БДА, выполняемых при патологии БПДЗ [27,74].
Б.С. Розанов (1958) одним из первых пришел к выводу, что анастомозирование наружного желчного свища с кишкой бесперспективно. А. А. Поповский (1959) при ЯПВЖП во время резекции желудка имплантировал пересеченный проток в двенадцатиперстную кишку. В.В. Вахидов и И.А. Рябухин (1959) получили хороший результат у больной 27 лет при подкожной имплантации желчного свища в «отключенную» петлю тощей кишки, что очень напоминает операции, разработанные Е.В. Смирновым (1958) [26,135,141,146,147].
В 1951 г. O.Goetze предложил длительное дренирование (Dauerdrianage) внепеченочных желчных путей с помощью сменного (бесконечного) транспеченочного дренажа. Оперирована больная с непроходимостью желчных протоков в воротах печени. Один конец дренажной трубки был выведен наружу через 6-й сегмент печени, другой -через петлю тощей кишки с межкишечным анастомозом по Брауну, подшитую к передней брюшной стенке. Был получен хороший непосредственный результат [242].
В шестидесятые годы преимущество отдавалось восстановительным операциям как более физиологичным и сохраняющим сфинктерный аппарат большого дуоденального сосочка. Однако неудовлетворительные результаты операций привели к пересмотру хирургической тактики в пользу наложения билиодигестивного соустья с сегментом тонкой кишки. В связи с высокой частотой развития рестеноза таких анастомозов, с начала семидесятых годов вновь стал широко применяться сменный транспеченочный дренаж (СТД) для длительного каркасного дренирования БДА. Вместе с тем, транспеченочное дренирование (ТПД) сопровождалось большой частотой развития специфических осложнений (29,2%) таких, как гемобилия, затек желчи в поддиафрагмальное пространство, образование билиодуоденальной фистулы, синдром недренируемой доли печени, что приводило к развитию стриктур желчных протоков [80].
Работы немецких хирургов в семидесятые годы посвящены хирургическому лечению высоких окклюзии ВЖП. Ими разработана техника наложения высоких БДА (высокие гепатикоеюноанастомозы, техника Лонгмайра, Долиотти и Горбандта) [261].
Значительным клиническим опытом при ЯПВЖП располагал СВ. Рынейский (1961), который у 16 больных (из них у 5 имелось полное пересечение ОЖП) выполнил 18 вмешательств. Автор применял только два вида операций: первичный шов протока на «скрытом» дренаже или холецистодуоденоанастомоз при неудаленном желчном пузыре. Летальность составила 31,3% [80,144].
Общая характеристика собственных клинических наблюдений
Проанализирована частота развития обструктивных заболеваний ВЖП в Тверском регионе в период 2000-2007 гг. Изучен спектр выполненных операций в стационарах г. Твери и Тверской области для коррекции данной патологии. Основой данной работы послужил опыт обследования и лечения 217 больных с обструктивными заболеваниями и тяжелыми ятрогенными повреждениями внепеченочных желчевыводящих протоков, находившихся на лечении в клинике кафедры госпитальной хирургии, на базе хирургического отделения ГУЗ «Областной клинической больницы» г. Твери, в МУЗ ГКБ № 7, в МУЗ ГКБ № 6, в ГУЗ «Областном клиническом онкологическом диспансере», в НУЗ отделенческой больнице на станции Тверь ОАО «РЖД», в центральных районных больницах Тверской области в период с 2000 по 2007 годы. Большинство больных поступали из районов Тверской области (177 - 81,6%), 40 (18,4%) пациентов являлись жителями г. Твери. Возраст пациентов составлял от 25 до 82 лет. Разделение больных по возрасту и полу согласно классификации Европейского бюро ВОЗ приведено в таблице 1. Как видно из таблицы, среди изучаемых нами больных преобладали женщины (63,6%). Значительную долю (76,5%) пациентов составляли лица трудоспособного возраста Все 217 пациентов с обструктивным поражением ВЖП были оперированы. Им было выполнено наложение различных Б ДА. В зависимости от варианта формирования БДА больные были разделены на три группы. Всем 82 (37,8%) пациентам первой (основной) группы был выполнен термино-латеральный гепатикоеюноанастомоз (ТЛГЕА) на изолированной по Ру, длинной (80 см) петле тощей кишки независимо от вида обструктивной патологии ВЖП. Вторую (I контрольную) группу составили 74 (34,1%) больных, которым формировался супрадуоденальный латеро-латеральный холедоходуоденоанастомоз (ЛЛХДА). Третью (II контрольную) группу составил 61 (28,1%) пациент при лечении которых создавался латеро-латеральный холецистоеюноанастомоз (ХцЕА) на длинной петле тощей кишки с межкишечным анастомозом по Брауну и заглушкой приводящей петли по Шалимову. Варианты формирования желчнокишечного анастомоза представлены в таблице 2. Заболевания, вызвавшие обструкцию ВЖП в вышеуказанных группах пациентов, представлены в таблице 3. Как видно из таблицы 3, обструктивные поражения ВЖП были вызваны ЯПВЖП, неопухолевыми заболеваниями БПДЗ (хронический панкреатит и холедохолитиаз с протяженным стенозом терминального отдела ОЖП) и опухолевыми поражениями (рак ПЖ, ВЖП и большого дуоденального сосочка). По соотношению числа нозологии, возрасту, половому составу больных, характеру основной и сопутствующей патологии группы оперированных были сопоставимы. У пятой части (18; 22,0%) больных, основной группы ТЛГЕА формировали с целью коррекции как «низких», так и «высоких» (типы «+2», «+1», «0», «-1», «-2» по Э.И. Гальперину) ятрогенных повреждений ВЖП и их последствий. Лишь у трех (3,7%) больных основной группы повреждения диагностированы интраоперационно, а у одного (1,2%) - в первые сутки после операции (этим больным выполнены реконструктивные операции при «свежих» повреждениях в срочном порядке). Остальные пациенты основной группы с ЯПВЖП оперированы в связи с развившимися посттравматическими РСВЖП, а также после предварительно выполненного шунтирования или дренирования ВЖП. Характер ятрогенных повреждений ВЖП и их последствий, при которых формировали ТЛГЕА, был следующим: - повреждение правого печеночного протока с клипированием дистальной части - 4 (4,9 %) больных (тип С по S.M. Strasberg, или тип В по Э.И. Гальперину); - пересечение гепатикохоледоха с клипированием обеих культей - 8 (9,8%) пациентов (тип Е по S.M. Strasberg, или тип В по Э.И. Гальперину); - иссечение части гепатикохоледоха с клипированием обеих культей - 4 (4,9%) больных (тип Е по S.M. Strasberg, или тип D по Э.И. Гальперину); - протяженную послеожоговую стриктуру гепатикохоледоха - 2 (2,4%) пациента. Преобладали «высокие» повреждения и рубцовые стриктуры (типы «О» и «-1» по Э.И. Гальперину) - 11 (13,4%) больных. У 11 (61,1%) из 18 пациентов с ЯГГВЖП операции выполнялись при наличии у них МЖ, двухэтапно. На первом этапе им проводилось наружное дренирование или шунтирование ВЖП. На этапе реконструкции ТПД использован у 9 (81,8%) пациентов.
Эпидемиология обструктивных заболеваний и ятрогенных повреждений внепеченочных желчных путей и анализ применения билиодигестивных анастомозов с целью их коррекции в Тверской области
Согласно административной карте, в состав Тверской области входят 5 городов областного значения: Тверь, Вышний Волочек, Кимры, Ржев, Торжок; 36 районов областного значения: Андреапольский, Бежецкий, Вельский, Бологовский, Весьегонский, Вышневолоцкий, Жарковский, Западнодвинский, Зубцовский, Калининский, Калязинский, Кашинский, Кесовогорский, Кимрский, Конаковский, Краснохолмский, Кувшиновский, Лесной, Лихославльский, Максатихинский, Молоковский, Нелидовский, Оленинский, Осташковский, Пеновский, Рамешковский, Ржевский, Сандовский, Селижаровский, Сонковский, Спировский, Старицкий, Торжокский, Торопецкий, Удомельский, Фировский. Динамика численности населения (по данным Росстата) в Тверской области (в том числе в г. Твери) представлена в таблице 16. Демографические показатели свидетельствуют, что в Тверской области численность населения к 2007 г. (за 7 лет) уменьшилась на 184,5 тыс. (11,7%) человек. В г. Твери за этот период времени отмечено уменьшение населения на 46,1 тыс. (10,2%) человек. Как видно из таблицы 13, в областном центре на 2007 год проживало 29,2% от всего населения Тверского региона (см. таблица 16, рисунок 5). Нами проведен анализ статистических показателей заболеваемости обструктивной патологией ВЖП в Тверской области. В период с 2000 г. по 2007 г, не прослеживается тенденции к уменьшению заболеваемости патологией БПДЗ, приводящей к окклюзии ВЖП, а напротив, отмечается рост данного показателя (таблица 17). Это можно объяснить ростом числа онкологических заболеваний БПДЗ, хронических форм панкреатита, отсутствием снижения заболеваемости ЖКБ и ятрогенных повреждений ВЖП в последнее десятилетие, а также ростом их выявляемости (в связи с улучшением методов диагностики). Необходимо отметить, что высокие показатели выявляемое обструктивных заболеваний ВЖП в областном центре обусловлены концентрацией пациентов с механической желтухой в общехирургических городских и специализированных стационарах г. Твери и достаточными диагностическими возможностями этих хирургических стационаров. У больных с обструктивными заболеваниями и ятрогенными повреждениями ВЖП (таблица 18) соотношение мужчин и женщин было различным и колебалось от 1 : 1,1, до 1 : 2,5 в разных возрастных группах.
Таким образом, в г. Твери и Тверской области до настоящего времени отмечается рост заболеваемости обструктивной патологией ВЖП на фоне постепенного снижения численности населения. В исследованной группе пациентов с обструктивными заболеваниями ВЖП отмечается умеренное преобладание женщин в наиболее молодой и пожилой возрастной группах, которое, в среднем, выражается в соотношении как 1 : 1,7.
Значительную долю в структуре обструктивных заболеваний внепеченочных желчевыводящих протоков занимает опухолевая патология БПДЗ. В 2000-2007 гг. в Тверском регионе опухолевые поражения БПДЗ занимали 4 место в структуре злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта после рака желудка, толстого кишечника и прямой кишки.
Абсолютное число заболевших в 2000 г. составляло 231 человек, в 2007 г. - 239 и разница была не столь значительной, а показатель заболеваемости на 100 тыс. населения в те же годы вырос с 14,5 до 17,2. Его прирост за исследуемый период составил 15,7%, т. е. около 2% в год. Значительной разницы в заболеваемости среди мужчин и женщин не отмечено (таблица 19).
Показания к выполнению оперативного вмешательства
Анестезиологическое пособие для создания БДА в объеме ТЛГЕА выполнялось с использованием многокомпонентной мультимодальной анестезии, включающей назначение нестероидных противовоспалительных препаратов во время предоперационной подготовки, использование наркоза и, в ряде случаев, дополнительной спинальной анестезии во время операции, а также внутримышечное введение парацетамола с кеторолаком или промедола для послеоперационного обезболивания. В ряде случаев после оперативного вмешательства обезболивание пациентов выполнялось через эпидуральный катетер.
Осуществлялся верхнесрединный доступ с установкой модифицированного ранорасширителя Сигала. На всех этапах операции (за исключением работы непосредственно на желчном протоке) использовался современный электрохирургический комплекс (Valleylab Force - 2, Valleylab Force EZ, комплекс для аргоноплазменной коагуляции Force Argon II, ультразвуковой скальпель «Harmonic»), что позволяло производить вмешательства с минимальной кровопотерей, прецизионно сопоставлять ткани и значительно сократить время операции. ТЛГЕА формировали монофиламентной нитью на атравматической игле (PDS , maxon - 5-0 — 6-0). После подготовки желчного протока к анастомозированию тощую кишку пересекали в 25-30 см от связки Трейтца. После этого дистальный конец пересеченной кишки ушивали наглухо и проводили впереди- или позадиободочно в подпеченочное пространство. Далее последовательно накладывали термино-латеральный БДА и межкишечный анастомоз по Roux на расстоянии 80 см от желчно-кишечного соустья.
Для оптимизации и упрощения работы хирурга, сокращения длительности формирования анастомоза, улучшения непосредственных и отдалённых результатов нами усовершенствован способ формирования ТЛГЕА, (рационализаторское предложение, удостоверение № 2708 от 11.10.2006 г.) «Способ формирования термино-латерального гепатикоеюноанастомоза», состоящий в следующем.
Первоначально формировали 1-й ряд узловых швов на передней полуокружности ОПП, захватывая каждую нить отдельно на зажимы, которые поочерёдно укладывали на операционное белье, покрывающее переднюю брюшную стенку (Рис. 10). Вкол выполняли со стороны адвентициальной оболочки ОПП на 1,5 -2,0 мм от края, а выкол - в край слизистой (Рис. 10). Для профилактики «спутывания» этих нитей в дальнейшем, последние временно накрывали еще одним слоем операционного белья.
Далее аналогично формировали отдельные швы на задней полуокружности ОПП с одновременным захватыванием в шов заднего края предварительно подготовленного для анастомоза перфорационного отверстия на противобрыжеечном крае изолированной по Ру петли тощей кишки (Рис. 11). Наложение швов на кишечную стенку производили на поверхности операционной раны с хорошей визуализацией просвета кишки. Вышеуказанные лигатуры накладывали провизорно и, по завершении этого этапа, последовательно завязывали швы задней губы анастомоза (Рис. 12). В дальнейшем последовательно накладывали швы на переднюю губу анастомоза с захватом передней стенки подготовленного перфорационного отверстия кишечной петли (Рис. 12). Для этого использовали ранее наложенные швы на переднюю стенку ОПП. Данные швы также накладывали провизорно и, по завершении всего этапа, последовательно завязывали их и срезали лигатуры (Рис. 13). Данная методика упрощает наложение швов на заднюю стенку перфорационного отверстия кишки, позволяя выполнять это на поверхности раны, что способствует лучшей адаптации слизистых оболочек кишки и ОПП. формирования желчнокишечного соустья (рационализаторское предложение, удостоверение № 2695 от 26.04.2006 г. «Способ профилактики рубцовой стриктуры термино-латерального гепатикоеюноанастомоза»). Данный способ в любых ситуациях позволял создавать желчнокишечные анастомозы диаметром 1,5 - 2,0 см.
С учётом известных требований, предъявляемых к билиодигестивному анастомозу, его диаметр должен составлять не менее 15 мм. Моделирующее пересечение и рассечение стенки ОПП позволяло увеличить диаметр будущего соустья. Предложенный нами способ профилактики рубцовых стриктур термино-латерального гепатикоеюноанастомоза заключается в следующем. Выбор варианта моделирующего рассечения и пересечения общего печёночного потока производился в зависимости от первоначального диаметра его просвета.
В тех случаях, когда внутренний диаметр ОПП 6 мм (при расстоянии от конфлюэнса 1,5 см), после его пересечения переднюю стенку культи рассекали продольно в проксимальном направлении на протяжении до 10 -15 мм (рис. 14 а).
При короткой ( 1 см) культе ОПП ее рассекали на такое же расстояние, но с переходом на один или оба долевых протока (рис. 14 6, 14 в).
В ситуациях, когда диаметр ОПП составлял 7-9 мм, пересечение его производили под углом 30 - 45 для создания большой оси получаемого эллипса не менее 15 мм (рис. 15 а)
При внутреннем диаметре ОПП 10-12 мм - его пересекали под углом 45 - 60, чтобы большая ось эллипса составляла также не менее 15 мм (рис. 15 б).
