Введение к работе
Актуальность проблемы.
Клиника туберкулеза и эффективность его лечения, в том числе легочного, в значительной степени определяются наличием интеркурентных заболеваний, усугубляющих специфический процесс и затрудняющих его лечение. Частота сопутствующей патологии у больных туберкулезом легких колеблется от 80% до 100% . Наиболее полно на течение туберкулеза изучено влияние хронических вирусных и алкогольных гепатитов, язвенной болезни, сахарного диабета, а также развитие побочных реакций в процессе химиотерапии (Иванова Л.А. и соавт., 2000; Левашев Ю.Н., Гарбуз А.Е., 2001; Елькин А.В. и соавт., 2003; Советова Н.А., 2003; Зубань О.Н. и соавт., 2004; Журавлев В.Ю. и соавт., 2005; Cebrejos O. et al., 2000).
Ранее было показано, что хроническая почечная недостаточность (ХПН) является фактором, предрасполагающим к заболеванию туберкулезом легких. У пациентов, страдающих ХПН, легочный процесс развивается с частотой 3,9-10% случаев (Воробьев П.А. и соавт., 1996; Chen S.H., 1992; Hsu K.T. et al., 1996; Iclal I. et al., 1999; Al Shohaib S., 1999; 2000; Lui S.L. et al., 2001), что значительно чаще, чем в популяции в целом. Однако изучение влияния ХПН на возникновение и течение легочного туберкулеза ограничивается, в основном, исследованием нефрологического контингента больных, нуждающихся в программном гемодиализе и/или трансплантации почки (Ahijado F. et al., 1991).
Наиболее часто к ХПН приводят урологические заболевания, вызывающие обструкцию мочевых путей (Комяков Б.К., 1999; Maroto J., 1990). Развивающаяся вследствие обструкции почечная недостаточность ведет к дисфункции иммунитета, токсическому поражению легочной ткани продуктами метаболизма. В связи с этим активный туберкулез легких принимает неблагоприятное течение, имея тенденцию к обострению и прогрессированию. Кумуляция туберкулостатических препаратов и развитие токсических явлений вследствие ХПН усложняет лечение легочного туберкулеза (Баласанянц Г.С., Соловьева Т.Н., 2001). В связи с этим для эффективного лечения последнего у больных ХПН, возникшей на почве обструкции мочевыводящих путей, необходимо изучение вопроса о целесообразности ранней хирургической коррекции уродинамических нарушений и почечной функции.
По мнению различных исследователей, активный туберкулез легких является противопоказанием для выполнения плановых хирургических вмешательств, в том числе и на мочевыделительной системе, вследствие угрозы прогрессирования и/или диссеминации специфического процесса. Эта точка зрения основана на опыте выполнения классических, достаточно травматичных операций. Вместе с тем широкое внедрение современных эндовидеурологических технологий позволяет быстро и с минимальной травмой восстановить нормальный пассаж мочи, ликвидировать или стабилизировать обструктивную уро- и нефропатию (Мартов А.Г., 1993; Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., 1997; Пытель Ю.А., Борисов В.В., 1997; Patel U., Kellett M.J., 1996; Pearle M.S. et al., 1997).
Клиническое значение этих методов, возможность их применения на ранних этапах лечения больных туберкулезом легких с обструктивными заболеваниями мочевыделительной системы остаются неизученными.
Цель. Повышение эффективности лечения больных туберкулезом легких с сопутствующими обструктивными заболеваниями мочевыводящих путей за счет совершенствования тактики их хирургического лечения.
Задачи
-
Исследовать структуру заболеваний, вызывающих обструкцию мочевыводящих путей у больных туберкулезом легких.
-
Изучить клинические особенности туберкулеза органов дыхания у больных с сопутствующей обструкцией мочевыводящих путей специфической и неспецифической этиологии.
-
Оценить влияние нарушений деятельности мочевыводящих путей и функции почек на течение легочного туберкулеза.
-
Уточнить тактику хирургического лечения обструктивных заболеваний мочевыводящих путей при туберкулезе легких.
Научная новизна. Получены данные о структуре заболеваний, вызывающих обструкцию мочевых путей у больных туберкулезом легких. Доказано, что легочный процесс при обструктивной уро- и нефропатии, осложненной почечной недостаточностью, протекает тяжелее. Впервые показана безопасность и высокая эффективность ранних малоинвазивных операций на мочевыделительной системе у больных туберкулезом легких. Уточнена тактика хирургической коррекции обструкции мочевыводящих путей у больных туберкулезом легких, исходя из тяжести нарушений уродинамики, функции почек и характера специфического процесса в органах дыхания.
Практическая значимость. На основании результатов исследования показано, что при активном туберкулезе легких обструкция мочевыводящих путей должна быть ликвидирована ранним применением малоинвазивных вмешательств с целью временного отведения мочи (эпицистостомия, чрескожная пункционная нефростомия, внутреннее дренирование почки стентом). Радикальная операция по устранению причины обструкции целесообразна после стабилизации легочного процесса.
Основные положения, выносимые на защиту
-
В структуре обструкции мочевых путей у больных туберкулезом легких преобладает мочеполовой туберкулез и неспецифические заболевания предстательной железы.
-
Туберкулез легких при наличии сопутствующей обструктивной уро- и нефропатии имеет тенденцию к рецидивам и обострениям.
-
При генерализованном туберкулезе двухстороннее нарушение уродинамики встречается значительно чаще, почечная недостаточность выражена сильнее, чем у больных туберкулезом легких и неспецифическими обструктивными заболеваниями мочевых путей.
-
Обструктивные заболевания мочевых путей, приводящие к нарушению функции почек, требуют раннего хирургического восстановления оттока мочи, независимо от активности туберкулеза легких. При временном отведении мочи малоинвазивными методами риск обострения специфического процесса минимален.
-
Тактика хирургического лечения больных туберкулезом органов дыхания с обструктивными заболеваниями мочевыводящих путей определяется функциональным состоянием почек и активностью специфического процесса в легких. Использование малоинвазивных операций, направленных на восстановление оттока мочи, позволяет избежать обострения туберкулеза.
Внедрение. Тактические решения при оперативном лечении урологических заболеваний, вызывающих обструкцию мочевых путей, внедрены в клиническую практику урологических отделений СПб НИИ фтизиопульмонологии Росздрава, городской туберкулезной больницы № 2 г. Санкт-Петербурга, Республиканского противотуберкулезного диспансера г. Сыктывкара.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях Центральной проблемной комиссии Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии (Санкт-Петербург, 2004, 2005, 2006); заседании Санкт-Петербургского научно-практического общества фтизиатров (Санкт-Петербург, 2004); XII научно-практической конференции с межрегиональным и международным участием «Здоровье мужчины» (Харьков, 2004); XIV национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2004).
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертационное исследование изложено на 127 страницах, состоит из введения, обзора литературы, трех глав с изложением материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 201 источник, в том числе 126 отечественных и 75 иностранных. Работа иллюстрирована 9 рисунками и 23 таблицами.
