Введение к работе
Актуальность проблемы. В последнее время повсеместно отмечается увеличение числа больных желче-каменной болезнью, часто осложненной механической желтухой и холангитом. Более половины этих больных составляют лица пожилого и старческого возраста. (Пышкин С.А., Жук В.М. и др.', 1992; Е11-С, Rabenstein-T at al., 1995).
Наиболее частыми причинами неудовлетворительных отдаленных результатов холецистектомии являются резидуальный и рецидивный холедо-холитиаз и стриктура БДС. Повторные операции при этих заболеваниях также сопровождаются высокой летальностью, особенно у больных старше 60 лет. (Зайцев В.Т. 1982, Балалыкин А.С, 1986; Меграбян Р.А., Пирцкалашвили Г.Г., 1994).
Разработка и внедрение в практику информативных методов как компьютерная томография (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), вместе с современной техникой агрессивных рентгеновских и эндоскопических процедур, дополняемых различньмп методами ликвидации обструкции желчных путей без операции, дают возможность новых подходов к лечению желче-каменной болезни и ее осложнений. (Salazar-S; Usech-E at al., 1993; Sondenaa-K; Horn; at al., 1994).
В результате применения эндоскопической папиллосфинктеротоміш (ЭПСТ) смертность при остром холангите снизилась с 21.4 до 4.7 %. (Boender J; Nix GA; at al., 1995.).
В Армении первое сообщение о производстве ЭРПХГ было представлено Тер-Абрамяйом А.С, Пюскюляном Л.И. и др. (1982), из филиала Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР, затем Погосяном С.Г., Меграбяном Р.А. (1983), которые, одновременно вместе с ЭРПХГ в клинической больнице Скорой медицинской помощи № 2, внедрили производство эндоскопической папиллосфннктеротомии. Цель работы.
Настоящее исследование посвящено изучению и лечению эндоскопическими методами калькулезно-воспалительных заболеваний желче-выводящих путей (КВЗЖП), осложненных механической желтухой, холангитом у. больных с удаленным желчным пузырем.
Данная работа предполагает разработку более достоверных, усовершенствованных критериев диагностики и более эффективных, менее опасных модификаций эндоскопических методов лечения доброкачественных заболеваний желче-выводящих путей.
Основные задачи исследования. Для достижения поставленной цели в работе решались следующие задачи:
-
Изучить все неинвазивные, доэндоскопические методы диагностики заболеваний желче-выводящих путей с целью детального обоснования затем применением инвазивных методик.
-
Изучить данные эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) эндоскопом прямого видения в процессе подготовки к эндоскопической ретроградной панкреато-холангиографии (ЭРПХГ) и эндоскопической папиллосфинктеро-томии (ЭПСТ). для улучшения результатов последующего применения данных методор и уменьшения осложнений в процессе или после них.
-
Изучить результаты дуоденоскопии (ДС) и ЭРПХГ в диагностике заболеваний желче-выводящих путей.
-
Определить эффективность применения в процессе ЭРПХГ, без предварительной эндоскопической папиллотомии (ЭП) инструментальных манипуляций: использования корзины Дормия (ИКД), назобилиарного дренирования (НБД).
-
Произвести разносторонний анализ полученной информации с целью эффективного использования вышеозначенных манипуляций и избежания ненужных папиллотомии.
-
Изучить . результаты применения различных видов ЭПСТ, определить круг показаний применения каждого вида к определяемой патологии.
-
Определить эффективность применения после ЭПСТ различных вспомогательных манипуляций, использования корзины Дормия, назобилиарного дренирования, сочетанного применения НБД, ИКД и метода экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ).
-
Провести' глубокий, разносторонний анализ осложнений, возникших в процессе или после операций, манипуляций, разработать эффективные способы их предотвращения, а в случаях возникновения, их быстрой ликвидации. Научная новизна
-
Впервые.в настоящей научной работе представлены данные дифференциальной диагностики заболеваний желче-выводящих путей у больных с удаленным желчным пузырем, включая использование новых интерпретаций в процессе клинического осмотра, изучения лабораторных данных, анализа результатов сонографического исследования в целях тщательного отбора больных для направления на инвазивный этап исследований.
-
Впервые дана детальная эндоскопическая и рентгенологическая топическая диагностика заболеваний желче-выводящих путей у больных с удаленным желчным пузырем, в частности определение степеней патологических изменений Фатерова соска, уровня локализации камня е
келчно-проточной системе, величины увеличения или уменьшения диаметра его разных отделов.
-
Новым является изложение данных сравнительной характеристики за-Золеваний желче-выводящих путей, включая представление информации о взаимосвязи уровня локализации камня в желчно-проточной системе и степенью патологических изменений Фатерова соска, интенсивностью болевого синдрома, частотой и степенью механической желтухи.
-
В техническом исполнении эндоскопических процедур, впервые использованы новые возможности корзины Дормия: а) для избирательного контрастирования проточных систем, б) как манипулятора - пальпатора для диагностики проточных систем без подачи контрастного препарата у больных с гяжелой степенью механической желтухи, г) в процессе экстракорпоральной литотрипсии для направления луча литотриптора непосредственно на металлическую корзину, хорошо видимую под рентгеновским экраном.
-
В эндоскопических методах лечения больных с удаленным желчным пузырем, страдающими заболеваниями желче-выводящих путей впервые: а) изучены дополнительные возможности назо-билиарного дренирования у Зольных с:тяжелой степенью механической желтухи, б) внедрены новые годификащнї эндоскопической папнллотомии с применением канюляционно-го и/или игольчатого электродов в целях улучшения ее эффективности и уменьшения';количества осложнений после ее применения.
3. Новым в плане изучения осложнений является отдельное, выборочное ізучение сопутствующей патологии в группе больных пожилого и старческого: возраста, в частности гипертонической болезни, сахарного аиабета, сердечно-сосудистых заболеваний, их комбинаций, как в сочетании с основным осложнением заболеваний желче-выводящих путей -леханической желтухи, холангита, так и без него.
7. Впервые ' изучение осложнений проведено в зависимости от формы заболеваний, причем дана подробная информация о частоте и степени возникших осложнений в условиях наличия неизмененного Фатерова соска и стенозированного, расширенного дистального отдела холедоха и сужен-гаго,- запавшего, "раздраженной" контрастным препаратом поджелудочной келезы и не "раздраженной" и т.д.
фактическая ценность. Сведения, полученные в процессе комплексного исследования больных дали возможность сформулировать основные -критерии з диагностике и лечении заболеваний желче-выводящих путей у больных с /даленным желчным пузырем, причем строго сохранялся и развивался прин-диП от простого к сложному, от неинвазивного к инвазивному.
-
В результате обновленного подхода в клиническом изучении больных анализе лабораторных данных, сонографии, значительно уменьшилось ко личество нормальных, т.е. фактически ненужных исследований.
-
Ценным в процессе практического применения являлось то, что : связи с наличием более совершенной эндоскопической и рентгеноло гической характеристикой заболеваний желче-выводящей системы, ново точки зрения в толковании сведений о взаимосвязи конкретной патолопш уровня локализации камня с клиническими проявлениями, болевым синдромом степенью механической желтухи, становилось возможным более результативн определить диагностическую принадлежность заболеваний и наметить пут для эффективной и безопасной ликвидации патологического процесса.
-
В лечении заболеваний желче-выводящих путей у больных с удаленны желчным пузырем сформулирован принцип осторожного подхода к больным особенно с наличием механической желтухи, холангита, причем основно правило - производство эндоскопической папиллотомии и/или хирур гической операции - предпринимать только после улучшения состояни больного, стабилизации его основных жизненных показателей.
-
В результате использования эндоскопических операций у боль шинства больных с удаленным желчным пузырем страдающими забо леваниями желче-выводящих путей отпадала необходимость произ водства большой хирургической операции.
-
Вследствии применения вначале эндоскопических операції (папиллотомии, назобилиарного дренирования), а затем хирур гической (той группе больным, которым эндоскопически ликвиди ровать патологический процесс не удалось) уменьшалась общг тяжесть вмешательств, время проведения больным в стационаре. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, шест глав,, содержащих результаты собственных исследований, заключенш выводов, . практических рекомендаций, списка использование литературы,' содержащих 190 источника, списка сокращений. Рабог иллюстрирована 3 рисунками, содержит 22 таблицы, 18 фотоснимков. Аппробация работы. Основные положения диссертации доложены обсуждены на совместном заседании кафедр хирургических болезней J I, 2, 3 ЕрМУ, коллектива хирургических отделений Медицинского цент] "Эребуни" (1996).
Публикации; По теме диссертации опубликовано "^научных работ.
Похожие диссертации на Эндоскопические методы диагностики и лечения калькулезно-воспалительных заболеваний желче-выводящих путей у больных с удаленным желчным пузырем
