Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Достижения и проблемы эндоскопии в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки (обзор литературы) 22
Глава 2. Материал и методы исследования 51
2.1 Характеристика клинических наблюдений 51
2.2 Методы исследования 58
2.3 Методика видеокапсульной эндоскопии 65
2.4 Методика баллонно-ассистированной энтероскопии 68
2.5 Методика ЭУС тонкой кишки 87
Глава 3. Общие результаты клинического применения видеокапсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии (результаты собственных исследований и их обсуждение) 94
3.1 Сопоставление клинико-лабораторных данных пациентов с результатами эндоскопического обследования тонкой кишки. 94
3.2 Общие результаты применения капсульной эндоскопии в диагностике заболеваний тонкой кишки . 96
3.3 Общие результаты применения баллонно-ассистированной энтероскопии в диагностике заболеваний тонкой кишки. 104
3.4 Результаты комбинированного применения современных методов энтероскопии. 112
3.5 Результаты ЭУС тонкой кишки 116
3.6 Осложнения методик энтероскопии и пути их разрешения 123
3.7 Регистрация результатов энтероскопических исследований 144
Глава 4. Эндоскопическая семиотика и диагностика заболеваний тонкой кишки (результаты собственных исследований и их обсуждение) 147
4.1 Тонкокишечные кровотечения: результаты применения методик капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии. 147
4.2 Опухоли тонкой кишки: критерии диагностики и результаты применения капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии . 167
4.3 Воспалительные заболевания тонкой кишки и целиакия: результаты эндоскопической диагностики, дифференциально диагностические критерии. 197
Глава 5. Лечебные вмешательства в тонкой кишке (результаты собственных исследований и их обсуждение) 219
5.1 Общие результаты лечения больных. 219
5.2 Возможности методик баллонно-ассистированной энтероскопии в лечении тонко кишечных кровотечений и опухолей тонкой кишки. 225
5.3 Возможности методик баллонно-ассистированной энтероскопии в лечении заболеваний панкреатобилиарной области в измененных анатомических условиях у пациентов, перенесших хирургические вмешательства . 236
Заключение 249
Выводы 269
Практические рекомендации 272
Список литературы 277
Приложения 299
- Достижения и проблемы эндоскопии в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки (обзор литературы)
- Общие результаты применения капсульной эндоскопии в диагностике заболеваний тонкой кишки
- Опухоли тонкой кишки: критерии диагностики и результаты применения капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии
- Возможности методик баллонно-ассистированной энтероскопии в лечении заболеваний панкреатобилиарной области в измененных анатомических условиях у пациентов, перенесших хирургические вмешательства
Введение к работе
Актуальность исследования. Неоперативная визуальная и морфологическая диагностика заболеваний тонкой кишки на протяжении многих лет остаётся актуальной проблемой. Ещё 10 лет назад большая часть тощей и подвздошной кишки была отделом желудочно-кишечного тракта труднодоступным для эндоскопической диагностики [Стрекаловский В.П., 1981, Ogoshi K., 1973]. Как следствие, поражения тонкой кишки диагностировались клиницистами на поздних стадиях и в половине случаев во время экстренного оперативного вмешательства по поводу развившегося осложнения [Парфенов А.И., 1991, Parker H.W., 1983]. Отсутствие стабильного инструментального доступа в глубокие отделы тонкой кишки препятствовало развитию эндоскопических методов лечения кровотечений, опухолей и воспалительных заболеваний [Lewis B.S., 2000, Притула Н.А., 1998].
Тонкокишечные кровотечения (ТКК) составляют около 5% всех случаев кровотечений в просвет пищеварительного тракта и служат ведущим показанием к эндоскопическому исследованию тонкой кишки [Pennazio M., 2005, Fisher L., 2010, Banos F., 2010]. Источниками ТКК, чаще всего, служат сосудистые заболевания (25-80%), опухоли (5-53%), реже - эрозии и язвы (15-27%), болезнь Крона (4-10%), дивертикулы (0,5-5%) [Rockey D.C., 1999, Lewis B.S., 2000, Chow J.S., 1996, Zuckerman G.R., 2000, Swain P., 2004]. Диагностика ТКК до сих пор занимает достаточно много времени, так как имеющиеся в ЛПУ методы исследования тонкой кишки, часто оказываются малоэффективными [Fisher L., 2010, Leighton J.A., 2003]. Это особенно справедливо для скрытых ТКК, проявляющихся железодефицитной анемией. Нередко безуспешные поиски источника кровотечения приводят к необоснованным оперативным вмешательствам, в ходе которых найти источник, даже клинически выраженного кровотечения, также бывает не просто [Pennazio M., 2005, Fisher L., 2010]. Диагностическая ценность эксплоративной лапаротомии составляет лишь 31,0-65,0% [Lewis B.S., 2000, Rockey D.C., 1999], а интраоперационная интестиноскопия хотя и увеличивает этот показатель до 93% [Zuckerman G.R., 2000], не обеспечивает должной малоинвазивности; к тому же ведёт к увеличению времени операции в среднем до 5-6 часов, а также возрастанию числа интра- и послеоперационных осложнений [Mathus-Vliegen E.M.H., 1986].
Опухоли тонкой кишки составляют 3-6% от общего количества опухолей всего ЖКТ и 2-3% среди всей патологии тонкой кишки [Chow J.S., 1996, O'Riordan B.G., 1996]. В последнее время отмечается рост частоты встречаемости тонкокишечных неоплазий, достигающей 9% [Rondotti E., 2008, Jemal A., 2005, Парфенов А.И., 2009]. Низкая настороженность врачей и трудности своевременной диагностики новообразований, расположенных в глубоких отделах тонкой кишки, являются причиной экстренных госпитализаций и хирургических вмешательств по поводу непроходимости или кровотечения (до 53% случаев), сопровождаясь значительным числом осложнений [Lewis B., 1991, Ciresi D.L., 1995, James M., 1975] и, как правило, имеющих плохой прогноз. Например, 5-летняя выживаемость после экстренного оперативного вмешательства по поводу поздно выявленных аденокарцином тонкой кишки, составляет всего 15-35% [Vallicelli C., 2011].
Диагностика воспалительных заболеваний тонкой кишки, в том числе своевременная дифференциальная диагностика энтеритов специфической и неспецифической этиологии, а также энтеропатий - значимая и нерешённая проблема [Despott E.J., 2009, Hirai F., 2010]. Наиболее тяжелое поражение тонкой кишки вызывает болезнь Крона, причем изолированное поражение органа встречается в 30-35% случаев, а сочетанное поражение (чаще – илеоцекальной области) наблюдается в 40% [Kornbluth A., 2005, Парфенов А.И., 2009]. Поздняя и порой неправильная диагностика, неоднократные рецидивы заболевания, являются причиной тяжелого течения болезни Крона и негативно сказываются на лечении этого заболевания в целом [Van Assche G., 2010, Белоусова Е.А., 2002].
Внедрение в клиническую практику видеокапсульной энтероскопии (ВКЭ) открыло новый этап в диагностике заболеваний тонкой кишки [Fisher L., 2012]. На сегодняшний день ВКЭ является единственным методом высококачественного неинвазивного осмотра слизистой оболочки тонкой кишки на всем её протяжении [Cave D., 2005, Gay G., 2006, Кригер П.А., 2007, Распереза Д.В., 2008]. ВКЭ обладает высокой диагностической ценностью при ТКК, которая достигает 80%, при опухолях тонкой кишки - 90%, при подозрении и установленной болезни Крона – 68,0 и 71,0% [Lai H.L., 2008, Sidhu R., 2008, Monkemuller K., 2007, Bailey A., Triester S.L., 2006, Домарев Л.В., 2007]. Однако, в силу своих конструктивных особенностей, видеокапсула пока не способна обеспечить взятие материала для морфологического исследования или проведение лечебных воздействий, в связи с чем, однозначного отношения к изолированному применению капсульной эндоскопии не сформировалось [Iddan G., 2000, Лохматов М.М., 2004, Кригер П.А., 2007, Распереза Д.В., 2008, Lewis B.S., 2000].
Появление баллонно-ассистированной энтероскопии (БАЭ) обеспечило стабильный управляемый доступ в глубокие отделы тонкой кишки. Диагностическая ценность метода при ТКК достигает 76,0-80,0%, опухолях – 96,4%, болезни Крона – 70,0-80,0% [May A., 2007, Pennazio M., 2008, Heine G., 2006, Ell C., 2005, Nakamura M., 2006, Yamamoto H., 2001, ., 2007]. БАЭ позволяет не только наблюдать за состоянием просвета и слизистой оболочки глубоких отделов тонкой кишки, но и выполнять биопсию, удалять новообразования, останавливать кровотечения и осуществлять баллонную дилатацию стриктур, а у больных, перенесших реконструктивные операции на желудке, с наличием длинной приводящей петли осуществлять диагностику и лечение заболеваний панкреатобилиарной зоны, [Yamamoto H., 2001, Mulder C.J., 2007, Старков Ю.Г., 2006, Aabakken L., 2007, Воробей А.В., 2010, Riccioni M.E., 2012].
Метод эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) через энтероскоп, делающий свои первые клинические шаги, призван помочь в понимании состояния стенки тонкой кишки при её сосудистых, воспалительных и опухолевых поражениях [Zhu Q., 2006, Odegaard S., 2009, Kawamura T., 2010]. Сама возможность выполнения ЭУС тонкой кишки, показания и противопоказания к исследованию, влияние полученных сведений на принятие решения о выборе метода лечения остаётся открытым вопросом.
ВКЭ и БАЭ - относительно новые методы внутрипросветной диагностики заболеваний тонкой кишки, вот почему столь важным является стандартизация протоколов этих исследований на основе официальной международной стандартной терминологии (МСТ) и их валидация [Nista E.C.,2007, Marmo R., 2005].
Появление и развитие методов ВКЭ и БАЭ, в значительной мере оптимизировало диагностические и лечебные алгоритмы ведения больных с заболеваниями тонкой кишки хирургического профиля. Комбинированное использование ВКЭ и БАЭ при ТКК приблизило диагностическую ценность методов к показателям интраоперационной энтероскопии (80-90%) [Ell C., 2005] и обеспечило возможность проведения эндоскопического гемостаза, без оперативного вмешательства, практически в любом сегменте тонкой кишки [Lewis B.S., 2000, Nista E.C., 2007, Ohtsuka K., 2007]. Обсуждаемые методы показали высокую диагностическую ценность (75,0%-96,4%) и в обнаружении опухолей тонкой кишки [Ell C., 2005, Lewis B.S., 2000]. БАЭ позволяет провести морфологическую верификацию диагноза и выполнить малоинвазивное внутрипросветное вмешательство через энтероскоп [Rey J., 2007]. БАЭ играет существенную роль в выборе лечебной тактики при болезни Крона, позволяя решить вопрос о назначении консервативной терапии, о возможности выполнения эндоскопической дилатации стриктуры или определении показаний к хирургическому лечению [Van Assche G., 2010, Yamamoto H., 2004].
Проведение комплексной оценки значимости БАЭ и эффективности её применения в комбинации с ВКЭ; разработка диагностических критериев для дифференциальной диагностики патологических изменений тонкой кишки; оценка и определение места эндоскопических вмешательств в алгоритме диагностики и лечения заболеваний тонкой кишки в комплексе с другими методами исследования обусловили цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования – совершенствование диагностики и лечения заболеваний тонкой кишки путем разработки методологии, систематизации и комплексной оценки применения видеокапсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии в клинической практике.
Задачи исследования:
-
Усовершенствовать и внедрить в клиническую практику методику выполнения однобаллонной энтероскопии, изучить её эффективность; выявить возможные осложнения и пути их профилактики.
-
Исследовать эффективность и клиническую значимость комбинированного применения методов видеокапсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии при заболеваниях тонкой кишки; оценить возможности выполнения эндосонографии через энтероскоп.
-
Разработать алгоритм обследования и лечения пациентов с неустановленным традиционными методами эндоскопии источником внутрипросветного кровотечения; изучить результаты применения методов видеокапсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии в диагностике и лечении тонкокишечных кровотечений.
-
Усовершенствовать критерии эндоскопической диагностики опухолей тонкой кишки; изучить возможности энтероскопии в определении лечебной тактики и малоинвазивном удалении новообразований тонкой кишки.
-
Разработать дифференциально-диагностические критерии эндоскопической диагностики инфильтративно-язвенных поражений тонкой кишки.
-
Провести комплексный анализ возможностей метода баллонно-ассистированной энтероскопии в малоинвазивном лечении заболеваний тощей и подвздошной кишки, а также заболеваний панкреато-билиарной зоны у пациентов с хирургически изменённой анатомией верхних отделов пищеварительного тракта.
-
Создать структурированный протокол регистрации энтероскопических исследований на основе международной стандартной терминологии и провести его валидацию.
Научная новизна. В результате проведенной научной работы разработана и систематизирована комплексная методика эндоскопического исследования тонкой кишки на всём её протяжении с использованием видеокапсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии; впервые в России получен опыт применения эндосонографии тощей и подвздошной кишки через энтероскоп в нормальных условиях и при заболеваниях тонкой кишки.
Усовершенствована и внедрена в клиническую практику методика выполнения однобаллонной энтероскопии: уточнены показания и противопоказания для вмешательства, этапы его проведения, пути профилактики осложнений. Усовершенствованы методика проведения и критерии интерпретации находок, обнаруженных при видеокапсульном исследовании тонкой кишки. Подана заявка на патент США «Система и метод автоматического распознавания изображений, полученных автономной эндоскопической капсулой» от 23.03.2013г., № 61804633. Зарегистрировано оригинальное программное обеспечение для выявления внутрипросветных изменений тонкой кишки при капсульном исследовании: свидетельство о государственной регистрации №211610692 программного обеспечения для капсульного комплекса от 11.01.2011г. Принята заявка на патент США «Расширяющаяся видеокапсула» № 501813537 от 8.02.2012г. – на разработку видеокапсулы с изменяемым объемом.
Впервые в клинической практике проведено комплексное исследование возможностей и результатов применения современных методов энтероскопии в диагностике и лечении заболеваний глубоких отделов тонкой кишки. На большом клиническом материале выполнена оценка клинической значимости комбинированного применения методов видеокапсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии, разработаны критерии эндоскопической диагностики и доказана эффективность методов в прижизненной диагностике заболеваний тощей и подвздошной кишки.
Разработан и применен в клинической практике алгоритм диагностики кровотечений с неустановленным традиционными методами источником; доказана эффективность ВКЭ и БАЭ в диагностике и лечении тонкокишечных кровотечений.
Усовершенствованы критерии эндоскопической диагностики новообразований тонкой кишки на дооперационном этапе. Разработана лечебно-диагностическая тактика ведения пациентов с опухолевыми поражениями тонкой кишки; определены возможности БАЭ в удалении опухолей через энтероскоп.
Впервые разработаны дифференциально-диагностические критерии эндоскопической диагностики инфильтративно-язвенных поражений тонкой кишки на основе изучения обнаруженных опухолевых, воспалительных заболеваний, энтеропатий; исследована и доказана значимая роль энтероскопии в диагностике описываемых заболеваний.
Установлена возможность выполнения малоинвазивных лечебных вмешательств при опухолях, кровотечениях, стриктурах, инородных телах на любой глубине тонкой кишки, а также - выполнения ретроградных вмешательств при заболеваниях панкреатобилиарной зоны у больных, перенесших реконструктивные, либо резецирующие операции на желудке, с наличием длинной приводящей петли.
Впервые создан структурированный протокол регистрации видеокапсульного и баллонно-ассистированного исследования тонкой кишки на основе международной стандартной терминологии (МСТ 3.0), что позволило корректно описывать показания к исследованиям, находки в ходе вмешательства, устанавливать предполагаемый диагноз, а также регистрировать побочные эффекты и нежелательные последствия проведенных манипуляций.
Практическая значимость. Внедрение в клиническую практику методов капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии позволило повысить эффективность диагностики заболеваний глубоких отделов тонкой кишки, а также улучшить результаты лечения пациентов.
Детально разработана методология применения одно- и двухбаллонной энтероскопии. Анализ результатов исследования позволил уточнить показания и противопоказания для вмешательств. Показано, что применение баллонно-ассистированной энтероскопии в комбинации с предварительно выполненной капсульной эндоскопией позволяет избрать рациональный доступ для выполнения энтероскопии, а в ряде случаев отказаться от ее выполнения.
Показаны возможности метода БАЭ в осуществлении доступа в глубокие отделы тонкой кишки и выполнении ретроградных вмешательств у пациентов с заболеваниями панкреатобилиарной зоны, перенесших реконструктивные операции на желудке, с наличием длинной приводящей петли.
Разработана методика выполнения ЭУС тонкой кишки. Использование мини-датчиков продемонстрировало возможности оценки состояния стенки органа и слоя, из которого исходит выявленное образование тонкой кишки, что влияет на выбор метода лечения пациента.
Высокая выявляемость заболеваний тонкой кишки при использовании современных методов глубокой энтероскопии позволила изучить семиотику и разработать дифференциально-диагностические критерии источников тонкокишечных кровотечений, опухолей и воспалительных заболеваний кишки. Четкая дифференцировка патологических изменений тонкой кишки значительно улучшила диагностический этап обследования больных, и позволила высказываться о целесообразности и необходимости выполнения оперативного вмешательства, либо предпринимать лечение через энтероскоп.
Полученные данные об эффективности применения методов капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии позволили определить их место в сложившихся лечебно-диагностических алгоритмах. Разработанные алгоритмы в значительной мере оптимизировали диагностическую и лечебную тактику ведения пациентов с заболеваниями тонкой кишки.
Сформулированы принципы и особенности ведения пациентов с подозрением на заболевание тонкой кишки, или наличием заболевания тонкой кишки, что позволило улучшить качество и обеспечить своевременность выявления и лечения заболеваний тонкой кишки.
Разработка структурированного протокола на основе новейшей версии (3,0) минимальной стандартной терминологии позволила формализовать регистрацию всех изменений, выявленных при проведении энтероскопии, подняв качество диагностики на новый уровень.
Положения, выносимые на защиту
1. Усовершенствованная и внедрённая в клиническую практику методика однобаллонной энтероскопии является эффективным методом диагностики заболеваний тонкой кишки: чувствительность составляет 92,0%, специфичность – 97,7%, положительная предсказательная ценность – 99,0%, отрицательная предсказательная ценность – 82,4%, диагностическая точность - 68,1%. Частота осложнений при её применении с диагностической целью не превышает 1,9%, а при лечебных вмешательствах - 3,8%.
2. Комбинированное применение методов ВКЭ и баллонно-ассистированной энтероскопии наряду с клинически значимыми преимуществами их использования демонстрирует более высокие показатели эффективности, чем изолированное применение методов: чувствительность составляет 100,0%, специфичность – 93,7%, положительная предсказательная ценность – 98,4%, отрицательная предсказательная ценность – 100,0%, диагностическая точность - 80,3%.
3. Применение методов капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии, в соответствии с усовершенствованным алгоритмом обследования больных с кровотечением из неустановленного источника, позволяет диагностировать его истинный источник в 79,5% случаев. Наиболее частыми источниками ТКК являются опухоли тонкой кишки - 33,3% случаев, эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки – 33,3% и сосудистые поражения тонкой кишки – 26,3%. Точность методов энтероскопии в диагностике источника ТКК составляет 83,6% - при применении ВКЭ и 80,3% - при БАЭ.
4. Усовершенствованные критерии вероятности наличия новообразования позволяют выявлять опухоли в тонкой кишке у 32,7% больных. Наряду с морфологическим подтверждением злокачественных (47,4%) и доброкачественных (52,6%) опухолей, энтероскопия обеспечивает дифференцированное определение дальнейшей лечебной тактики: хирургическое лечение требуется у 45,0% больных, эндоскопическое лечение у 30,0% больных, и консервативная терапия/наблюдение у 25,0% больных.
5. Разработанные критерии эндоскопической диагностики инфильтративно-язвенных поражений тонкой кишки позволяют проводить объективную визуальную дифференциальную диагностику поражений тонкой кишки, позволяя выполнять прицельную биопсию на любой глубине органа, обеспечивая уникальную возможность морфологического исследования и уточнения клинико-эндоскопического диагноза у подавляющего числа больных.
6. Баллонно-ассистированная энтероскопия, обеспечивая стабильный доступ в глубокие отделы тонкой кишки, позволяет выполнять целый ряд лечебных вмешательств с эффективностью, достигающей 97,5%; в том числе применение метода является эффективным у пациентов с заболеваниями панкреатобилиарной зоны, ранее перенесших реконструктивные оперативные вмешательства на органах ВОПТ с наличием длинной приводящей петли, позволяя достичь области БДС или гепатико-энтероанастомоза у 66,7% больных, и выполнить необходимые ретроградные вмешательства у 68,8% .
7. Разработанные варианты протоколов капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии позволяют полноценно и упорядоченно регистрировать результаты проведенных исследований. Минимальная стандартная терминология позволяет корректно зафиксировать показания к вмешательству в 100,0% случаев, описательную часть диагностического исследования в 98,0%, выполненные лечебные вмешательства в 100,0%, эндоскопический диагноз в 90,0% и описать осложнения в 100,0% случаев.
Внедрение результатов исследования. Полученные результаты нашли практическое применение в клинических больницах №31, Медицинском реабилитационном центре «Клиника +31», ГКБ №1 г. Москвы, НИИ им. Н.В. Склифосовского, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, ГНИЦ Колопроктологии г. Москвы, в Областной клинической больнице г. Санкт-Петербурга, Областной больнице г. Ростов-на-Дону. Диагностические и лечебные методы внедрялись в практику других лечебных учреждений г. Москвы и городов России путем ознакомления с ними практических врачей – эндоскопистов и хирургов, в ходе участия в региональных научно-практических конференциях; слушателей ФПК, проходивших специализацию в клинике. Основные положения диссертации используются при чтении лекционного курса и проведении практических занятий и семинаров с аспирантами, ординаторами, интернами и студентами, обучающимися на кафедре, а также в рамках ежегодного элективного курса. Полученные в диссертационной работе материалы были использованы: при подготовке обучающего видеофильма по методике выполнения и возможностям методов капсульной и однобаллонной энтероскопии «Эндоскопия тонкой кишки» (2011г.); при подготовке методических рекомендаций «Баллонно-ассистированная энтероскопия в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки» (2012г.)
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012 г), в т.ч. в рамках Осенней и Весенней Национальной Школы гастроэнтерологов РГА (Москва, 2008, 2009, 2010гг.); Заседаниях российского эндоскопического общества (Москва, 2009, 2010, 2011гг); Научно-практической областной конференции (Ярославль, 2008, 2010, 2011гг); Международного курса европейского общества (ESGE) (Ярославль, 2009); 7, 8, 9, 10, 11-ой Конференции гастроэнтерологов ЮФО (Железноводск, 2008, Ессентуки, 2009, Кисловодск, 2010, 2011, 2012, 2013гг); 9, 10, 11, 12, 13 Съездах Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013гг.); 11, 12, 13, 14, 15-м Российско-Японском Симпозиуме (Москва, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013гг.); Европейской гастроэнтерологической неделе (UEGW) (Вена, 2008, Лондон, 2009, Барселона 2010, Стокгольм, 2011, Амстердам, 2012г.); Американской неделе заболеваний пищеварительного тракта (DDW) (Новый Орлеан, 2010г.); Международном симпозиуме по осложнениям в эндоскопии (Ганновер 2009, 2011, 2013гг.); Научный симпозиум по эндоскопии ЖКТ (Берлин, 2011г.); Научно-практической конференции (Ростов-на-Дону, 2008, 2011гг); Неотложные состояния в эндоскопии (Санкт-Петербург, 2009г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии» 2010 - 2013гг; Съезде общества Эндоскопических хирургов России (2009, 2010, 2011гг); XI Съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011г); Конгрессе московских хирургов (Москва, 2011, 2012, 2013гг); Школа по воспалительным заболеваниям (Москва, 2010, 2011гг.); Научно-практической конференции (Казань, 2011г.); Конференции Всемирной гастроэнтерологической организации (Анталия, 2011г.); Научно-практической конференции (Челябинск, 2012г.); Международном конгрессе по эндосонографии (Санкт-Петербург, 2012г.); Научно-практических конференциях (Пермь 2012, Воронеж 2012, Новосибирск 2012, Чебоксары 2012, Подольск 2013, Краснодар 2013).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 научные работы, в том числе: 16 статей в центральной печати, методическое пособие, 3 главы в монографиях, 15 тезисов и 1 статья в зарубежных журналах. Создан обучающий DVD-фильм «Эндоскопия тонкой кишки» от 2011г. Получено свидетельство о гос. регистрации №211610692 программного обеспечения для капсульного комплекса от 11.01.2011г. Приняты две заявка на патент США: 1) № 501813537 от 17.01.2012г. «Расширяющаяся видеокапсула»; 2) № 61804633 от 23.03.2013г. «Система и метод автоматического распознавания изображений, полученных автономной эндоскопической капсулой»
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы. Работа изложена на 303 страницах печатного текста, иллюстрирована 36 таблицами и 94 рисунками. Указатель литературы включает 187 источников, из них работ отечественных авторов - 40, иностранных авторов – 147.
Достижения и проблемы эндоскопии в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки (обзор литературы)
Диагностика и лечение заболеваний тонкой кишки - сложная задача, которая на протяжении многих лет остается актуальной для гастроэнтерологов, хирургов, онкологов, эндоскопистов и врачей иных смежных специальностей. Даже для опытных клиницистов проблемы своевременной диагностики и объективно обоснованного лечения тонкокишечных кровотечений, опухолевых, воспалительных, а также редких заболеваний тонкой кишки несут в себе существенные трудности. В равной мере это относится и к заболеваниям органов панкреатобилиарной зоны у больных перенесших реконструктивные и резекционные хирургические вмешательства на верхних отделах пищеварительного тракта, с наличием длинной приводящей тонкокишечной петли.
До недавнего времени эти сложности были связаны с отсутствием надежных, малотравматичных и безопасных способов эндоскопического обследования тонкой кишки на всём её протяжении; как следствие этого — с отсутствием единообразных и эффективных диагностических алгоритмов и, как результат, - несвоевременной диагностикой и лечением.
В большинстве случаев желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК), применение стандартных эндоскопических методов диагностики - гастро- и колоноскопии - позволяет выявить источник кровопотери. Одним из основных показаний для применения капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии являются кровотечения из неустановленного стандартными эндоскопическими исследованиями источника. Такие кровотечения составляют 5% от всех случаев ЖКК и чаще всего являются тонкокишечными (ТКК) [180, 88, 55]. Известно, что диагностика источника ТКК занимает достаточно много времени и может стать значительной проблемой, как в случае неустановленного источника кровопотери, так и в случае необоснованного оперативного вмешательства [180, 88, 231, 136].
По данным одной из публикаций Lau W.Y. с соавт. (1987) эффективность эксплоративной лапаротомии при недоступности глубоких отделов тонкой кишки для объективной аппаратно-инструментальной предоперационной диагностики не превышала 30% [129]. Авторами отмечено, что даже при вскрытии умерших от желудочно-кишечного кровотечения из неуточненного источника, он в 5-7% случаев так и оставался ненайденным. Авторы, тем не менее, указывают, что истечение крови было редкой причиной, приводящей к смерти пациентов. В связи с этим, стратегия хирургии на тот период времени заключалась в воздержании от выполнения оперативного вмешательства у больных с ТКК до тех пор, пока источник кровотечения каким-либо способом не будет выяснен, иначе отмечался высокий риск выполнения необоснованной резекции желудка, либо субтотальной гемиколэктомии. Пациенты с неустановленным источником желудочно-кишечного кровотечения велись преимущественно консервативно, широко применялись гемотрансфузии [129, 145].
Внедрение в клиническую практику интраоперационной интестиноскопии (через энтеротомию) дало возможность тотально исследовать тощую и подвздошную кишку и увеличило показатель диагностической ценности при ТКК до 93% [231, 96]. Несмотря на такой высокий показатель данное вмешательство не обеспечивает должной малоинвазивности; ведёт к увеличению времени операции в среднем до 4 часов, а также возрастанию числа интра- и послеоперационных осложнений, не гарантируя при этом безрецидивное течение [145, 190].
Таким образом, в течение долгих лет, сложности и результаты диагностики и лечения пациентов с неустановленным стандартными методами источником кровотечения диктовали потребность в поиске и разработке эффективного метода дооперационного обследования тонкой кишки. Скрытые ТКК из неустановленного источника, проявляющиеся преимущественно только железодефицитной анемией, в той же мере, что и явные ТКК являются актуальной проблемой, ввиду того, что обследование пациентов занимает достаточно много времени, так как имеющиеся в ЛПУ методы исследования тонкой кишки, часто оказываются малоэффективными [88, 132]. Скрытые кровотечения, как правило, приводят к развитию у пациентов хронической кровопотери длящейся годами, что также в значительной мере влияет на исход заболевания [104, 97].
Опухолевые поражения тонкой кишки развиваются относительно редко, несмотря на то, что тонкая кишка занимает до 75-80% длины всего желудочно-кишечного тракта и до 90% эпителиального покрова, опухоли в ней развиваются относительно редко. По данным Давыдовского И.В. (1958г) опухоли составляли всего 1% от всех опухолей ЖКТ [10]. В последнее время отмечается рост частоты встречаемости тонкокишечных неоплазий, достигающей 9% [198, 112, 28].
«Опухоли тонкой кишки» - достаточно широкое понятие, в которое традиционно входят истинные (доброкачественные и злокачественные) опухоли, опухолеподобные поражения (обычно воспалительного генеза), а также гамартомы (тканевые аномалии развития), расположенные в тонкой кишке [181]. Известно около 40 гистологических типов истинных опухолей тонкой кишки. На рис. 1 представлена классификация опухолей тонкой кишки ВОЗ 2008 года [211, 102].
По гистогенезу все опухоли делятся на 4 большие группы: эпителиальные, неэпителиальные, эндокринные и прочие (смешанные опухоли и вторичные опухолевые поражения тонкой кишки). Внутри каждой из означенных групп встречаются как злокачественные, так и доброкачественные поражения.
Дооперационная диагностика опухолей тощей и подвздошной кишки на протяжении многих лет оставалась сложной задачей. Несмотря на своё разнообразие, эти опухоли редко встречаются в повседневной клинической практике, в течение длительного периода времени могут протекать бессимптомно, а если и проявляются клинически, не имеют специфической симптоматики [69]. Данные особенности являются причиной того, что пациенты годами наблюдаются у терапевтов и гастроэнтерологов с диагнозом хронического колита, или синдрома раздраженного кишечника [29]. Осложнение опухолей кровотечением, либо развитием непроходимости в 50% случаев является причиной экстренного поступления больных в хирургический стационар, и требует выполнения экстренных и срочных оперативных вмешательств, что негативно сказывается на результатах лечения в целом [134, 71]. Таким образом, актуальными вопросами проблемы опухолевых поражений глубоких отделов тонкой кишки являются их ранняя, своевременная, диагностика в ходе предоперационного исследования, и возможности малоинвазивного лечения через энтероскоп, призванные решить большую часть проблем, связанных с данной нозологией.
Четкая и своевременная диагностика воспалительных заболеваний тонкой кишки, включающих широкий спектр энтеритов специфической и неспецифической этиологии, а также энтеропатии, также значимая и по сей день, от части, нерешенная проблема [77]. Наиболее тяжелое поражение тонкой кишки вызывает болезнь Крона. Полноценная диагностика болезни Крона - хронического рецидивирующего воспалительного заболевания желудочно-кишечного тракта, встречающегося преимущественно в развитых странах мира, была и остается актуальной проблемой [16]. Поражения кишечника при болезни Крона может быть моносегментарным и распространенным, однако изолированное поражение тонкой кишки встречается в 30-35% случаев [134, 28, 29]. Примером трудности своевременной диагностики заболевания могут служить данные о том, что при первично-хронической и стенозирующей формах болезни Крона правильный диагноз устанавливается лишь спустя 3-5 лет от начала заболевания [29]. Затруднения в диагностике, неоднократные рецидивы заболевания, являются причиной тяжелого течения болезни Крона, что отражается на непростом лечении нозологии в целом, и обусловливает актуальность проблемы, в том числе в свете поиска методов ранней диагностики [5, 27].
Тощая и подвздошная кишка долгое время были частью желудочно-кишечного тракта труднодоступной для эндоскопической диагностики [37, 27, 176, 173]. Чаще всего клиницисты довольствовались результатами осмотра проксимальных участков тощей кишки при проведении гастродуоденоскопии и терминального отдела подвздошной кишки, при проведении колоноскопии [136, 29, 20, 31]. Это порождало мнение о редкой встречаемости патологических изменений в тонкой кишке и являлось причиной отсутствия должной профессиональной настороженности врачей. В результате этого диагностика заболеваний тонкой кишки в течение длительного периода времени была запоздалой, и часто осуществлялась интраоперационно, в ходе хирургических вмешательств, обусловленных развитием угрожающих жизни больного осложнений нераспознанных заболеваний тонкой кишки.
Общие результаты применения капсульной эндоскопии в диагностике заболеваний тонкой кишки
Методика капсульной эндоскопии применялась у 129 (56,6%) из 228 больных, обследованных по поводу подозрения на заболевание тонкой кишки. Среди них было 65 мужчин и 64 женщины, в возрасте от 17 до 84 лет, средний возраст 45,4±14,2 лет. Как единственный способ осмотра тонкой кишки видеокапсульная энтероскопия была использована в 68 случаях, и в комбинации с БАЭ - в 61 случае. Всего было выполнено 132 исследования (в т.ч. 3 повторных). ВКЭ в 51 (38,6%) случае проводилась в стационарных условиях, в 81 (61,4%) - в амбулаторных.
Выполнение ВКЭ было безуспешным в 3 (2,3%) случаях (мужчины - 2, женщины - 1, в возрасте 17-45 лет), в связи с нарушенным транзитом капсулы по желудку и ее невыходом в тонкую кишку (2), а также из-за задержки капсулы в луковице ДПК (1). Причины происшедшей задержки в 2 случаях остались до конца неясны, т.к. у пациентов отсутствовали изменения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которые потенциально могли бы провоцировать задержку транзита капсулы; данные ранее выполненного пассажа бария по кишке также были без отклонений от нормы. В 1 из этих случаев было проведено повторное исследование с низведением капсулы в двенадцатиперстную кишку и успешным осмотром тонкой кишки. В другом случае пациент отказался от проведения повторного исследования в связи с улучшением самочувствия и принятым им решением выполнить обследование в другое время и в плановом порядке.
Ещё в одном случае, у пациентки К., 18 лет, и/б 23300 с синдромом Пейтца-Егерса, через 8 часов после начала видеокапсульной энтероскопии развилась клиническая картина острой кишечной непроходимости. По данным записи капсульного исследования выходу капсулы из желудка в течение 7,5 часов препятствовали множественные эпителиальные образования желудка. Далее, после выхода капсулы из желудка в ДПК, её работа завершилась. Во время неотложного оперативного вмешательства было установлено, что причиной развившейся кишечной непроходимости явилась тоще-тощекишечная инвагинация с некрозом инвагинированного участка кишки. На вершине инвагината находилась крупная двуглавая гамартома Пейтца-Егерса, а эндоскопическая капсула успешно переместилась в нижележащие отделы тонкой кишки.
Анализируя клиническую картину, данные видеозаписи капсульного исследования и интраоперационной ревизии мы считаем, что пациентка страдала хронической тоще-тощекишечной инвагинацией, а прохождение видеокапсулы по кишке могло способствовать усилению перистальтической активности и развитию рецидива инвагинации. Послеоперационный период, после выполненной резекции сегмента тощей кишки с формированием анастомоза «конец-в-бок», протекал у пациентки без осложнений, и она была выписана из стационара на 9 сутки после операции.
Повторные видеокапсульные исследования проводились у 3 пациентов: у 2 - с целью контроля течения заболевания (у 1 пациента -множественных ангиоэктазий тонкой кишки, у 1 - полипоза тонкой кишки). В 1 наблюдении повторная ВКЭ была выполнена в связи с задержкой капсулы в ДПК в течение 8 часов (наблюдение обсуждено выше).
По данным литературы, нарушение транзита капсулы по желудку может наблюдаться с частотой до 14% от числа выполненных исследований, что значительно превышает наши данные - 3,2%. Полагают, что одним из факторов, располагающим к подобным задержкам видеокапсулы, является пребывание пациента в стационарных условиях [187, 90].
В 6 случаях было проведено низведение видеокапсулы в тонкую кишку: в 2-х - у больных, находившихся на постельном стационарном режиме, что могло бы привести к нарушению эвакуации капсулы из желудка и, как следствие этого, к тому, что за время, отведенное на исследование, капсула не достигла бы слепой кишки; в 1 случае - у пациента с Рубцовыми изменениями пилоробульбарной области, в 1 - у пациента с задержкой капсулы в ДПК, и в 2 случаях - по настоянию пациентов (в связи с боязнью глотания таблеток). Принудительное низведение эндоскопической капсулы в тонкую кишку, по нашим данным, обосновано у 3,0% пациентов, что в целом, согласуется с данными литературы, согласно которым вводить капсулы с помощью эндоскопа приходится, примерно, у 1,5-2,0%) взрослых пациентов [62, 49].
Подготовка по схеме №1, основанной на препарате Фортране, осуществлялась в 74 (57,4%) случаях. Подготовка была отличной и хорошей, обеспечивающей осмотр всей кишки без затруднений, в 61 (82,4%), удовлетворительной в 12 (16,2%), и неудовлетворительной в 1 (1,4%) случае.
Подготовка больных к ВКЭ осуществлялась по схеме №2 (см приложение) с помощью препарата Флит-фосфосода - в 39 (30,2%) случаях. Подготовка была отличной и хорошей, обеспечивающей осмотр всей кишки без затруднений, в 35 (89,7%) случаях, удовлетворительной - в 4 (10,3%) случаях.
Подготовка пациентов по «водной» схеме осуществлялась в 16 (12,4%) случаях, качество подготовки было хорошим в 5 (31,3%), удовлетворительным в 10 (62,5%), неудовлетворительным в 1 (6,2%)) случае.
Проведен анализ результатов 129 успешно выполненных исследований у 127 больных (мужчин - 64, женщин - 63, в возрасте от 17 до 84 лет (средний 45,6±14,1 лет).
Среднее время работы капсулы составило 8 ч. 55 мин. +/- 51 минут (от 5ч. 37 мин. - до 10ч. 29 мин.). Среднее время нахождения капсулы в желудке составило 47±12 минут (от 6 мин. до 2ч. 49 мин.), транзит по тонкой кишке в среднем занял 5ч. 31 мин. ± 28 минут (от Зч. 14 мин. до 7ч. 18 мин.), толстая кишка была достигнута в 91,2% случаев.
По данным литературы незавершенность записи капсульного исследования в тонкой кишке и отсутствие снимка, регистрирующего ее выход в толстую кишку, наблюдается от 0% до 50%), в среднем составляя 20%-30% [197, 215]. Отсутствие изображений снимков толстой кишки еще не доказывает факт задержки капсулы, а может отражать лишь замедленное продвижение капсулы по ЖКТ.
При просмотре видеозаписи капсульной эндоскопии, оценка состояния слизистой желудка и толстой кишки проводилась во всех случаях, где её можно было выполнить.
Анализ данных капсульного исследования проводился в сопоставлении с клиническими данными (жалобами и анамнезом заболевания пациента), а также результатами предварительно выполненных лабораторных и лучевых методов обследования.
В таблице 9 представлены результаты выявленных изменений, или высказанных предположений о наличии отклонений от нормальной эндоскопической картины тонкой кишки, в зависимости от показаний к исследованию.
Опухоли тонкой кишки: критерии диагностики и результаты применения капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии
В клинику на обследование по поводу подозрения на опухоль тонкой кишки поступили 52 пациента: мужчин - 16 (30,8%), женщин - 36 (69,2%), в возрасте от 18 до 81 года, средний возраст - 50,2±18,2 года. Опухоли тонкой кишки были обнаружены у 17 (32,7%) из этих больных (в т.ч. у 13 непосредственно при энтероскопическом обследовании); в остальных случаях, проведенная энтероскопия позволила исключить этот диагноз.
Ещё в 3 случаях образования оказались диагностической находкой при выполнении энтероскопии: у 1 пациента с ТКК (однако, в этом случае не являлись причиной и источником ТКК), у 1 пациента с болезнью Крона, и - у 1 пациента при обследовании по поводу абдоминального болевого синдрома неясного происхождения.
До выполнения энтероскопии пациенты проходили комплексное обследование с применением стандартных эндоскопических методов исследования (ЭГДС, колоноскопия выполнялись всем пациентам), в ряде случаев - с использованием лучевых методов: исследование пассажа бария по тонкой кишке в 18, МРТ - в 1, КТ - в 7 случаях. Капсульное исследование проводили 26 пациентам, БАЭ - 40 (в т.ч. 15 после ВКЭ) с последующим принятием решения о необходимости выполнения лапароскопии/лапароскопически-ассистированной энтероскопии и соответствующего лечения.
Капсульное исследование в 1 случае было нерезультативным, и завершилось развитием инвагинации вызванной образованием при синдроме Пейтца-Егерса (данный случай рассмотрен выше, в гл.З, п.3.2), в 26 случаях у 25 больных исследование было выполнено успешно.
Из 26 капсульных исследований выполненных у 25 пациентов по поводу подозрения на опухоль тонкой кишки, изменения были выявлены в 14 случаях: подозрение на опухоль - в 11 случаях, на сосудистую патологию - в 2, на воспалительное заболевание тонкой кишки - в 1 случае.
У 15 больных после ВКЭ выполнялась БАЭ: у 12 пациентов в связи с подозрением на новообразование тонкой кишки; у 3 - при ВКЭ данных за патологические изменения тонкой кишки не было, однако, 2 больных изъявили желание провести энтероскопию, а у 1 пациента - по данным ранее выполненной лапаротомии, обнаружившей нейроэндокринную опухоль тонкой кишки, выполнение БАЭ было необходимо для уточнения результатов ВКЭ.
БАЭ выполнена у 40 больных, однако в 2 случаях энтероскопия не была успешной (в т.ч. у 1 пациентки с опухолевым инфильтратом и трудностями интубации эндоскопом Баугиниевой заслонки и у 1 пациентки с наличием выраженного спаечного процесса в брюшной полости), таким образом, полноценное энтероскопическое исследование было выполнено у 38 больных. В целом у 38 больных было выполнено 60 исследований (перорально - 41, трансанально - 19, в т.ч. 11 повторных исследований у 7 пациентов).
У 22 больных патологических изменений тонкой кишки не было обнаружено, в т.ч. у пациента с нейроэндокринной опухолью тонкой кишки, удаленной в результате перенесенного ранее хирургического вмешательства и проведенной нами ВКЭ; и у пациента с существующей нейроэндокринной опухолью (ложно-отрицательный результат), наличие которой было доказано при последующей лапароскопии/лапаротомии (рис. 51): - опухоль распространялась из брыжейки на стенку тонкой кишки со стенозированием ее просвета и выраженной деформацией кишечной стенки в области поражения).
Воспалительный процесс в тонкой кишке был выявлен в 3 случаях. Образования в тонкой кишке были выявлены у 13 больных.
Таким образом, в клинике на обследовании и лечении по поводу новообразований тонкой кишки находились 40 пациентов (19 (47,5%) мужчин и 21 (52,5%) женщин) в среднем возрасте 49,1 ±18,3 года.
По данным литературы, около 90% опухолей тонкой кишки выявляются у людей старше 40 лет; средний возраст больных составляет 55 лет, мужчины подвержены заболеванию несколько чаще женщин [167, 213]. Распределение наших наблюдений опухолей тонкой кишки по полу и возрасту больных, в целом, сопоставимы с приводимыми в литературе эпидемиологическими данными, однако число женщин в нашем клиническом материале незначительно превосходит число мужчин, а возраст составляет, в среднем, 49 лет.
Новообразования тонкой кишки были обнаружены эндоскопическим способом у 36 (90,0%) из 40 больных. ВКЭ применялась у 21 пациента, БАЭ - у 36 больных (в т.ч. у 17 после ВКЭ). В то же время, как упоминалось выше, у 4 пациентов опухоли были обнаружены в результате лапароскопии/лапаротомии - 2/2, при этом ВКЭ, выполненная у 2 больных, и энтероскопия (у 3) были неинформативными.
К сожалению, дизайн и материал нашего исследования не позволяет в полной мере и достоверно определить диагностическую чувствительность и специфичность методик. Однако, по данным исследований, проведенных другими авторами, диагностическая ценность ВКЭ составляет 63%-90% [63, 181]. Диагностическая ценность методик баллонной энтероскопии такая же, как и у ВКЭ, и составляет 75% - 96,4%, что приближается к аналогичным показателям интраоперационной диагностики [83, 63, 225]. Таким образом, предположение об увеличении уровня заболеваемости (до 8% от числа всех опухолей желудочно-кишечного тракта) опухолями тонкой кишки, была выдвинута именно на основании учащения случаев выявления их с помощью видеокапсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии и высокой диагностической ценности методов [95, 63, 138].
В двух наблюдениях из-за отказа пациентов после ВКЭ от дообследования, гистологическая структура образований нам не известна. В этой связи, в дальнейшем мы проводим анализ результатов применения эндоскопических методик у 38 больных с установленным морфологическим строением опухолей тонкой кишки.
По нашим данным (таблица 20) злокачественные опухоли тощей и подвздошной кишки были выявлены у 18 (47,4%), а доброкачественные у 20 (52,6%) из 38 больных, что в целом не противоречит известным из литературы сведениям, о том, что злокачественные опухоли составляют примерно 50-60% от числа всех новообразований тонкой кишки.
Однако, по данным публикаций от 1999-2000гг., самыми частыми поражениями тонкой кишки являются аденокарциномы, составляющие 30-50% всех злокачественных опухолей, несколько реже встречаются карциноиды - 25-30%), лимфомы - 15-20%; гастроинтестинальные стромальные опухоли и саркомы встречаются в 12% случаев [154, 167, 169]; полученные же нами результаты существенно отличаются.
В нашем исследовании, в структуре всех злокачественных образований, наиболее часто выявлялись ГИСО (в 7 случаях - 38,9%), аденокарциноми (в 4 случаях - 22,2%), лимфомы и нейроэндокринные опухоли - с одинаковой частотой (по 3 случая - 16,7%), недифференцированный рак - в 1 (5,5%) случае. Саркомы и другие типы злокачественных опухолей тонкой кишки в нашем клиническом материале не представлены.
Объяснить такое различие в данных затруднительно, единственным предположением является факт, что представленные выше данные литературы были получены 13 лет назад и, вероятно, за этот длительный период произошли определенные изменения качества и методов уточняющей диагностики, эпидемиологических данных. В сравнении же с опубликованными результатами современных исследований, ГИСО являются преобладающими по частоте выявления опухолями тонкой кишки [228], а данные Е. Rondonotti с соавт. (ГИСО - 32%, аденокарциномы - 20%», нейроэндокринные опухоли - 15%, далее лимфомы и др.), полностью сопоставимы с нашими результатами [198].
Преобладание среди злокачественных опухолей ГИСО - 7 (38,9%) (рис. 52) и аденокарциномы - 4 (22,2%), а среди доброкачественных - гамартом Пейтца-Егерса - 7 (35,0%) (рис. 53), и гиперпластических полипов - 6 (30,0%), позволяет предположить, что включение этих заболеваний в перечень тех, о наличии которых следует, прежде всего, думать при подозрении на опухоль тонкой кишки, всё чаще и чаще будет приводить к применению современных методик энтероскопии и, соответственно, к их своевременной диагностике
Возможности методик баллонно-ассистированной энтероскопии в лечении заболеваний панкреатобилиарной области в измененных анатомических условиях у пациентов, перенесших хирургические вмешательства
У 24 (9,5%) из 252 больных (мужчин - 14, женщин -10, в возрасте от 38 до 87 лет, средний возраст 63,9±12,5) после ранее перенесенных резецирующих и реконструктивных операций на желчевыводящий путях, желудке и поджелудочной железе, в условиях измененной анатомии, обследование с применением метода баллонно-ассистированной энтероскопии выполнялось с целью диагностики и лечения заболеваний панкреатобилиарной зоны.
Ранее 10 пациентов перенесли хирургические вмешательства по поводу рака желудка, 2 - рака поджелудочной железы, 7 - язвенной болезни желудка, 5 - ранения/стриктуры общего желчного протока. Характер хирургических вмешательств представлен в таблице 32.
Показанием к применению методик баллонно-ассистированной энтероскопии в качестве способа доступа к БДС или к билиодигестивным анастомозам у 23 пациентов было наличие механической желтухи, причинами которой предположительно были: у 13 больных холедохолитиаз/ папиллостеноз, у 7 - рубцовые стриктуры билиоэнтеральных анастомозов, у 1 - хронический псевдоопухолевый панкреатит, у 1 - рак БДС, у 1 -метастазы в лимфатических узлах ворот печени. В 1 наблюдении показанием к вмешательству был наружный панкреатический свищ.
Методика БАЭ применялась для обеспечения 29 эндобилиарных вмешательств (в т.ч. у 5 больных - повторно), которые выполнялись под внутривенной седацией с применением пропофола, дормикума, в условиях рентген-операционной. Общая продолжительность вмешательств составила от 40 до 170 мин., в среднем - 104±25 мин.
У больных, перенесших реконструкцию по Бальфуру и по Ру, несмотря на наличие длинной приводящей кишечной петли, применяя методики баллонно-ассистированной энтероскопии нам удалось достичь зоны интереса у 16 (66,7%) из 24 больных.
Область БДС или область билиодигестивного анастомоза в ходе БАЭ была достигнута: у 1 больного, перенесшего гастрэктомию с эзофагоэнтероанастомозом и энтероэнтероанастомозом по Ру, у 4 больных после резекции желудка по Бальфуру (с межкишечным анастомозом по Брауну); у 2 - после резекции желудка по Ру, у 2 - после панкреатодуоденальной резекции с гепатикоэнтероанастомозом по Ру, у 4 -после гепатикоэнтеростомии по Ру (без резекции желудка), у 3 - после резекции желудка по Бильроту-2 (таблица 33).
В 2009 году, появились первые публикации зарубежных авторов с результатами применения методик БАЭ для достижения большого дуоденального сосочка и проведения лечебных вмешательств на органах панкреатобилиарной зоны у пациентов, перенесших операции на желудке с реконструкцией на длинной петле. Японскими авторами было описано наибольшее количество наблюдений - у 68 больных выполнено 98 лечебных вмешательств с успехом в 100% случаев [227]. По данным К. Monkemiiller с соавт. [158], успешность диагностического этапа в достижении ПБЗ составила 82%, тогда как успешность выполнения лечебного эндобилиарного вмешательства - 58%. Kuga R с соавт. [124], также доложили о высоких результатах (83,3%) применения методики БАЭ с целью выполнения «энтеро-ЭРХПГ» у пациентов перенесших резекционные и реконструктивные операции на верхних отделах ЖКТ с пластикой на длинной петле по Ру. В целом, согласно данным зарубежных авторов диагностическая эффективность «энтеро-ЭРХПГ» составляет 60 - 94,4% [84, 121, 230, 7]. По нашим данным, процент успешности достижения ПБЗ при выполнении БАЭ сопоставим с данными литературы и составляет 66,7%.
У 11 (68,8%о) из 16 пациентов, в случаях успешной канюляции БДС, были выполнены инструментальная ревизия и лечебные вмешательства на желчевыводящих путях и протоках поджелудочной железы (таблица 34): холангиография (2), баллонная дилатация бигепатикоеюноанастомоза с извлечением конкрементов (1), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (4) (рис. 88 а), в том числе с выполнением внутрипротоковой биопсии (1) и экстракцией билиарного сладжа (2) (рис. 88 б), санация гепатикоэнтероанастомоза и желчевыводящих протоков (1), стентирование общего желчного протока (2), стентирование главного панкреатического протока (1) (рис. 88 в).
У 5 из 8 пациентов, у которых попытки в достижении БДС были неуспешными, было предпринято хирургическое лечение: выполнены -холецистэктомия, холедохотомия, ходе дохо дуоденоанастомоз у 3, и холецистэктомия, интраоперационная холедохоскопия у 2. Ещё в 3 случаях у пациентов старческого возраста (80, 82, 83г.), ввиду высокого операционно-анестезиологического риска, от оперативного вмешательства было решено воздержаться. В 1 случае было рекомендовано выполнение ЧЧХ, однако из-за тяжести состояния больного выполнить вмешательство не представилось возможным, и в последующие госпитализации проводилось консервативное лечение; в 2 других было успешно проведено консервативное лечение.
Таким образом, выполнение эндоскопических вмешательств на панкреатобилиарной зоне у ряда больных, перенесших операции на органах брюшной полости, в условиях выраженного спаечного процесса, сопровождающегося формированием фиксированных в сращениях «острых» изгибов тонкой кишки, формированием «петель» при проведении энтероскопа, было затруднительным, а порой - невозможным. По данным коллег из Белоруссии [7] область гепатикоэнтероанастомоза не удалось осмотреть в 67% случаев, что также было связано с выраженным спаечным процессом в брюшной полости.
Техническая проблема, с которой мы особенно остро столкнулись на начальном этапе освоения энтеро-ЭРХПГ при планировании и выполнении подобных вмешательств - отсутствие необходимых специальных инструментов длиной более 2300см, что ограничивало выполнение ряда вмешательств.
Наш опыт и данные литературы свидетельствуют, что несмотря на наличие ограничений у ряда пациентов, применение методик энтероскопии позволяет выполнять баллонную дилятацию стенозированных билиодигестивных анастомозов, сфинктеротомию, экстракцию конкрементов из желчных протоков, стентирование протоков [85, 202, 204, 7, 33], а разработка длинных инструментов для энтероскопа сделает эти вмешательства еще более доступными и широко используемыми [46].
Приводим клинический пример успешного проведенного эндоскопического лечения у ранее оперированной пациентки со стриктурой бигепатико-еюноанастомоза и множественным гепатиколитиазом.
Клинический пример № 14
Пациентка Р., 47 лет, история болезни № 21694, в июне 2009 была госпитализирована в Гастроэнтерологический центр Подольской городской клинической больницы №3 по поводу первичного склерозирующего холангита.
В августе 2006 года была выполнена экстренная лапароскопическая холецистэктомия по поводу острого калькулёзного флегмонозного холецистита. На следующие сутки у больной развилась клиника механической желтухи. Произведена лапаротомия, при которой было обнаружено ятрогенное повреждение общего желчного протока. С целью восстановления желчеоттока сформирован бигепатикоеюноанастомоз на сменном транспечёночном дренаже (СТД) с энтероэнтероанастомозом по Ру. Послеоперационное течение гладкое.
При очередной смене СТД в мае 2007 произошла миграция дренажа. В течение следующего года самочувствие удовлетворительное.
В июне 2008г. пациентка была обследована, выполнены лабораторные тесты, магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Данных за стриктуру бигепатикоеюноанастомоза не получено.
В октябре 2008 года пациентка отметила ухудшение состояния, обратилась к врачу-гепатологу с жалобами на тяжесть в правом подреберье, иктеричность склер. Проведена пункционная биопсия печени, при которой обнаружены морфологические признаки холангита. Заключение гепатолога: первичный склерозирующий холангит. (Можно предположить, что врач-гепатолог, расценил результаты обследования, как окончательные, долговременные).
