Введение к работе
Актутыюсть темы. Поданным медицинской статне і ики, і осударп венные потери, которые связаны с нссовершенсівом медицинского обеспечения постоянно возрастают. Причинами з то го роста являются не юлько несовершен-eiBO оріанизации лечения больных, но и тактические ошибки, связанные с нерационально выбранными методами лечения рач шчных групп больных, кула входит группа больных с сочетанными заболеваниями.
Причинами роста сочетанных знболевяний в настоящее время являются увеличение продолжительности жизни, улучшение возможностей диагностики, ухудшение экологической обстановки в регионах.
Данные ВОЗ свидетельствуют, что 20-30% больных хирургического профиля страдают несколькими заболеваниями, которые в большинстве случаев требуют оперативного лечения.
исследованиями многих авторов (Спюіуі айнов R.P., Ганцев Ш X.. 1080; Сахамдинов 15.Г., 1 ал и мое, О.В., 1905) покатана тесная причинная свян, между ишенениями в одном органе и развитием болезненных процессов в другом, причем порой без выраженных субъективных и клинических проявлений. Клиническая сигпомаїпьа появляется тогда, когда изменения переходят и: функциональных в патологические, т.е. организм до определенною момсш.ч компенсирует данное состояние.
В снмптомокомплексе сочетанных заболеваний отмечается синдром взаимоотношения с рашнтием оеложненіп'і, іншому необходимо своевременная и более акшвнаи хирургическая тактика. Большинство современных хирурюв склоняются к более активной хирургической тактике и целесообразности выполнения сочетанных операций. Сочетанные операции во-первых, избавляют больною сразу от нескольких заболеваний, во-вторых, устраняют риск повторных оперативных вмешательств и связанных с ними стрессовых реакций, в-трсіьих. повышают жономическую >ффекттшность лечения (Ьуянов В.М. Ковалев Л. И., Ахаиасян В.Р., 1086; Земляной Л.Г., Малкова С.К., 1986; Станулис Л.И., 1993; Черноусое А.Р. с соавт.. 1989; Esser J., Wirtz .Т., 1987).
Первые сообщения о существовании и большой частоте сочетания одновременно двух и более заболеваний толстой кишки появились в литературе бо-
лее 40-45 лег назад (Врайцев В.Р., 1952; Коши Л.И... 1957; Рыжих А.Н., 1957: Huges Е., 1957). Такие сообщения встречаются и в последующие годы(Аминев A.M., 1965; Аминсва В.А., 1970; Назаров Л.У., Оргусян Р.В., 1978; Ooligery J., 1967).
Интерес общих хирургов (Дееничин СП., 1975; Карташев В.В„ 1975) и колопроктологов (Тимербулатов В.М., 1989; Федоров В.Д, 1993) к сочетанньш заболеваниям толстой кишки обьясняется прежде всего довольно большим удельным весом последних в структуре колонрок голої ических заболеваний.
В специализированных проктологических клиниках и отделениях данная группа составляет около 15% всех больных, а с отдельными сочетанными заболеваниями дистального отдела прямой кишки достигает 31-50% (Заремба А.А., 1974;МехдиевД.И., 1996).
В последнее время появились сообщения о сочетании патологии толеюіі кишки с заболеваниями верхнею отдела пищеварительного канала (Юхвидова Ж.М., 1978;ГалимовО.В., 1995).
Следует отметить, что до сих пор в литературе нет работ посвященных специальному изучению сочетанной патологии толстой кишки. Имеклся работы , авторы которых сообщают о наличии, а изредка и частоте сочетанных заболеваний, просто констатируя этот факт, не объясняя причин их возникновения, не выдвигая определенных тактических рекомендаций но предоперационной подготовке, тактике оперативного лечения и послеоперационного периода.
Необходимо отметить, что раны дистального отдела толстой кишки постоянно инфицируются, имеют характерные особенности течения (Камаев М.Ф., 1966; Федоров В.Д. с соавт., 1975). Учитывая тог факт после операций по поводу сочетанных заболеваний толстой кишки лечение таких ран требует специального подхода и данный вопрос также представляется актуальным.
Кроме тою, комплексное обследование и лечение больных с сочетаннымн заболеваниями толстой кишки показали значительные различия в течении основного и сопутствующего заболеваний как по клинике, так и прогнозу но сравнению с изолированными формами заболеваний.
Возникла необходимость разработать рабочую классификацию, уточнить понятия основного и сопутствующего заболеваний толстой кишки, усовершен-
->
спитать ряд оперативних приемов и пособий, а іаюке усовершенствовать мені,!.!,і нос гсоїіерапііоішопг печення.
Целы» наетанщсгх* исоедочшшя жшинь улучшение реіульїаіоіі лирурі иче-ского лечечіия больных при сочетанпых заболеваниях толстой кишки.
Для діктнженин ітсішнлешшй цели бы.ш сформулированы следующие задачи:
-
Изучить клинический материал сочетаншчх заболеваний толпой кишки, онредишп» ил часюїу. иириашы, удельный нес в ^ксіреннои и шмновни хи-рурі ни.
-
Выявись и систематизировать клинические особенности течения сочетанпых заболеваний толстой khuikh, усовершенствовать методы диагностики и разработать диагностическую программу.
-
Изучить некоторые патогенетические механизмы возникновения соче-тлннмх заболеваний толстой кишки.
-
І'азрабоїагь рабочую классификацию сочеппіньк ::160.113(3111111 зочезоп
MtlliKlf.
5. Оирслслип. показания и противопоказания для одномоментных вмеша
ісльсів и усокершенспюва п. методы предоперационной иодипонки
(>. Усовершенствовать способы операций при сочетанньк мполеваниях точегои кишки. Обосновать возможное)!) применеия приіщнпок малоипвалш-ной хирургии при выполнении сочетаиных операций.
~. Изучим, особенпосгн послеоперационного веления при одномоментных операциях и усоверіненсиіона п. іакпіку послеоперационном» ведения при них.
Впервые Hd основании изучения большою клиническою материала выявлены и проапалишрованы различные варианты сочетания заболеваний толстой кишки, изучены некоторые патогенетические механизмы возникновения сочетаиных заболеваний толстой кишки, разработана рабочая классификация сочетанпых заболеваний толстой кишки.
Проанализированы диагностические возможности различных инструментальных методов исследования при заболеваниях толстой кишки, усовершенствованы устройства для сфинктерометрии с целью измерения сократительной функции анального сфинктера и устройство для рсографии прямой кишки с целью изучения регионарного кровотока, использование которых облегчает своевременную диагностику функциональных нарушений толстой кишки.
Учитывая полученные данные о частоте и вариантах сочетанных заболеваний, разрешающие возможности имеющихся мегодов исследования, разработана диагностическая программа и на ее основе составлен диагностический алгоритм для больных, поступивших по экстренным показаниям и в шгановом порядке.
На основании проведенных мегодов исследований выявлены некоторые патогенетические механизмы возникновения сочетанных заболеваний толстой кишкн.
Исследования причин неудовлетворительных результатов оперативного лечения и .данные патогенеза, позволили разработать принцип дифференцированного подхода при выборе хирурі ической тактики, на этой основе разработана лечебно-профилактическая программа больных с еочетаннымн заболеваниями толстой кишки.
Предложены принципиально новые способы лечения сочетанных заболеваний толстой кишки (способ лапароскопической серозомпотомии, способ УМ и лапароскопической диагностики и дренирования пристеночного периднверти-кулярного абсцесса, способ хирургического лечения сочетанных заболеваний прямой кишки, способ проведения операции при лечении дилергикулярной болезни толстой кишки, способ хирургического лечения недостаточности илеоце-кального клапана" ( положительное решение ВНИИТПЭ на изобретение №95113816, 96! 1972J, приоритетная справка ВНИИТПЭ Л!> 9610407).
На основании изучения особенностей течения послеоперационных ран дистального отдела толсгои кишки, усовершенствованы имеющиеся и предложены новые устройства для лечения таких рай (устройство для введения лекарственных веществ, устройство для дренирования толстой кишкн в послеоперационном периоде, устройство для соединения свищей, устройство для дренирования
иікрьпьіх ран. скальпель с ;:іданіюіі глубиной рассечения (Авторское свидеіеш.-еівч > І 041231, піггеїіі Ш НІШ 1 П на полезную модель .''»5108625. положи-їсиьное решение ВНИНП1Э на мыдачу і.шеїпа па изобретение .\~<.(>5l09410, решение ВНИИПГЗ на нм in чу и.чіенга на полезною моделі. .\<>Ч>І ІК'24. приоре-тетная справка ВНИИН1Э№9&10/866).
fta основании бопьнкно клинического мніеринла описаны различные, варианты сочетания заболеваний толстой кишки, их клинические оеобенносш, показана необходимость и целесообразность применения комплексного метода исследования в определенной последовательности и сочетании.
Разработанная рабочая классификация сочетанных заболеваний толстой кишки, основанная на учете патогенеза данной группы заболеваний, обосновывает оптимальный объем оперативного вмешательства.
Предлаїасмая диаіносшческая нроірамма. на основе которой доставлен диагностический алгоритм дія больных, поступающих в экстренном и плановом порядке, доказывает необходимость, комплексною клинико-инезрумсиа тышго обследования колопрокгологнческих больных дія четановзе-1!ня еочезаннон ііаюлої ни.
І Іредсіавтепы рекомендации но выполнению одпомомешпы.х еметпа тсльств в неотложной и плановой хирургии, обоснованы усовершествованные технические приемы операции. 1 Іоказапо. что внедрение п практнк\ іечебньїч учреждений разработанных диагностических способов, оперативных приемов и усовершенствованных способов послеоперационного ведения при сочетанных заболеваниях толстой кишки позволяют улучшить результаты лечения больных за счеі снижения послеоперационных осложнений и рецидивов заболенания, сокращения сроков стационарного лечения и временной нетрудоспособности.
Представленная лечебно-профилактическая программа для больных с со-четаннымн заболеваниями толстой кишки позволяет в каждом конкретном случае провести лечебно-профилактическую реабилитацию индивидуально в зависимости от вариантов сочетанных заболеваний с наименьшим риском для здоровья больного.
-
Течение заболеваний толстой кишки сопровождается различными видами нарушений регуляций деятельности органов пищеварительного тракта, обусловливающим частое развитие сочетанныхх заболеваний толстой кишки.
-
Первичная симптоматология больных с сочепшными завболеваниями толпой кишки определяется основным заболеванием и стадией патологического процесса л целостной физиологической системе органов пищеварения. Характерным является наличие клинических проявлений сочетаниой патологии в зоне основного заболевания.
-
Диагностика сочеганных заболеваний толстой кишки должна быть комплексной и основывается на данных современного микробиологического, .эндоскопического, рентгенологического, ультразвукового исследований, изучения моторно-эвакуаторной функций. С целью хирургической коррекции функции запирательного аппарата прямой кишки и улучшения результатов лечения необходимо применение функциональных методов исследования.
-
Оперативные вмешательства при сочеганных заболеваниях толстой кишки предусматривают выполнение одномоментных патогенетически обоснованных вмешательств. Комплекс методов хирургической коррекции включает способ хирургического лечения сочетанных заболеваний прямой кишки (приоритет ВНИИГПЭ .\а 96 J0407/002269 от .), способ проведения операции при лечении дивертикулярной болезни толстой кишки (положительное решение на изобретение ВНИИГПЭ № 95113816/14/023365), способ хирургического лечения недостаточности илеоцекального клапана (положительное решение ВНИИГПЭ № 96119721/20/026268).
-
Усовершенствование ранней послеоперационной реабилитации, включает применение устройства для введения лекарственных веществ (положительное решение ВНИИГПЭ о выдаче патента на полезную модель № 9519294/20/033904), устройства для дренирования закрытых ран (положительное решение ВНИИГПЭ о выдаче патента на изобретение isr95109410/20/016227), устройства для лечения заболеваний толстой кишки в послеоперационном периоде (приоритет ВНИИГПЭ № 96107866/20/01330 от 2.10.96 г.).
6. Своевременное проведение индивидуализированной лечеблю-профилапической программм в тависимости от особенностей сочєгіншоіі паго-
ЧОПШ ІОІК КЧІ КИШКИ ЯВ ІЯОТСЧ В боЛЫЧИНс.ГВС СЛуїлеп ОДНИМ ІП ОСИОННЫ.Х ШОСО-
бои успешной хирургической реабилитации нон і руины больных,
апробация іі().іумінних і'ілу.іьглгон.
Основные материалы и результаты диссертационной работы долижшы на заседании ассоциации хирургов Республики Башкортостан (1996). "Актуальные вопросы геронтологии и іериатрші" (Уфа, 1990 г.), региональной научно-практической конференции (Куйбышев, 1990 г.). XXII Пленума Правления Всесоюзного общества хирургов и V Съезда хирургов Казахстана (Алма-ата, 1990 г.) на Всероссийской проблемной комиссии колопроктологов (1995г.), на Всероссийской конференции колопроктологов (Нижний Новгород, 1995 г.), Первом Московском международном конгрессе хирург он (Москва, 1995 і.), проблемной комиссии по хирургии ЬГМУ (1996 і.), юбилейном заседании ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 1995 г.). Первой Российской гаетролперо-логическои недели (Санкт-Петербург. 1995 і.), научно-практической конференции хирургон-гастрожгеро.тогов Гаджикистана (Душанбе, 1995і), Всероссийского симпозиума "Новые технології!! в хирургии' (Уфа, 1996 г.).
По материалам работы изданы методические рекомендации '"Раннее выявление и лечение заболеваний то четой кишки".
Предложенные и разработанные способы, устройства дтч диагностики, лечения внедрены в городском проктологическом центре на базе клинической больницы Л«21 г.Уфы, в хирургическом отделениях больницы скорой медицинской помощи г.Уфы, в цешральных районных больницах Республики Ьашкор тостан (Зилаирская, Чекмагушевская), НРБ г. Нефтекамска, МСЧ Ли Каучук', і. Сіергштамак, линейной больнице ст. (лерлитамак. Куйбышевской жечезной дороги; Сибайской центральной городской больнице. Они также внедрены в учебный процесс на кафедре хирургии ФУВП, госпитальной хігрургни при подготовке курсантов-хирургов, проктологов, студентов VI курса.
По материалам диссертационной работы опубликовано 36 научных статей, в том числе 21~в центральной, 3-в международной печати, в которых изложены основные результаты исследования, получено 23 удостоверения на рационализаторские предложения. 2 приоритетные справки ВНИИГПЭ на изобретения, 6 патентов ВНИИГПЭ на изобретения и полезные модели.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
