Введение к работе
Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания толс-той кишки являются частой патологией и представляют собой одну из важных и недостаточно изученных проблем, причем, в настоящее время отмечается неуклонный рост числа лиц, страдающих этими заболеваниями и его осложнениями требующих хирургического лечения (Фёдоров В.Д., Дульцев 10.В., I9S4; Балтайтнс Ю.Д., Куш-ппр В.Е., Корсупопский А.И. 1986; Тимсрбулатов В.М.,1994; Hcrbay А., 1994; Jacobs J.E., Birnbaum В.А., 1995). Среди воспалительных заболеваний толстой кишки особое место занимают нсспсцифичс-ский язвенный колит, болезни Крона, ишемический колит и дивертикулёз толстой кишки ввиду увеличения числа больных, тяжести заболеваний и вызываемых ими осложнений.
Трудности лечения осложнённых форм воспалительных заболеваний толстой кишки в значительной степени обусловлены проблемами диагностики( Авазашвилли И.Г., 1990; Михайлов А.Н., 1983,1994; ШнигерН.У., 1989; Kerber G.W., Frank Р.Н. 1984; Goiighcr J.CHoffman'D.C., Domball F.T., 1970; Johanns W.Jakobcit C, 1994; Fultz P.J., Yampton W.R.,1993, Yalligan M.S., 1994, Padidar A.M.Jeffrey R.B., 1994).
Известный диагноз позволяет определить тактику лечения и объём операции.
Общепринятым считается, что при тяжёлых обострениях воспалительных заболеваний толстой кишки противопоказанием является проведение ирригоскопии и колоноскопни (Милько В.И,, Балтайтис Ю.И., 1989; МихайловА.Н.,1994; Fruhwald F.,Knoflach P., 1984; Schlup M., Chang A., 1993), в то время как оценка состояния толстой кишки в эти критические моменты является наиболее важной. Решение этой проблемы, выбора тактики лечения и хирургического пособия обусловлено внедрением новых технологий диагностических методов.
Возможности компьютерной томографии при диагностике воспалительных заболеваний толстой кишки не реализованы. В литс-
ратуре мы пс встречали специальных работ по компьютерной томографии исследований толстой кишки при воспалительных заболеваниях. В отечественных и в зарубежных публикациях неудовлетворительно освещены вопросы контрастирования толстой кишки при компьютерной томографии и компьютерно- томографической рентгеносемиотики воспалительных заболеваний толстой кишки (Пискунов И.С.. 1992; Schmidt Н.С, Scholakoff Т., HricakH.,1985; Day JJ. et all993).
Важным аспектом проблемы являются вопросы дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний толстой кишки и установления показаний к хирургическому лечению.
Таким образом, недостаточно разработанная диагностика воспалительных заболеваний толстой кишки и их осложнений послужила причиной настоящего исследования. Цель и задачи исследования.
Целью исследования является улучшение результатов лучевой диагностики у больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки с применением компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачісі.Оценить возможности компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием при диагностике воспалительных заболеваний толстой кишки и при установлении показаний к хирургическому лечению больных.
2.Определить показания к применению компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием.
3.Изучить и оценить информативность различных контраст-пых веществ для исследования толстой кишки при компьютерной томографии. Разработать наиболее оптимальные варианты их применения при компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием.
4.Изучить возможности компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием при дифференциальной диагнос-
г г
тике, неспецифического язвенного колита и болезни Крона, шпемп-ческого колита и дивертикулёза толстой кишки. НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Изучена возможность компьютерной томографии при диагностике воспалительных заболеваний толстой кишки, методы се проведения.
Разработаны показания для компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием при воспалительных заболеваниях с учётом степени тяжести течения заболевания у хирургических больных.
Разработаны контрастные вещества для внутрикишечного их введения в толстую кишку при использовании компьютерной томографии.
Модифицирована методика проведения компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием, описаны анатомо-топографические особенности толстой кишки при применении компьютерной томографии.
Разработана компьютерно-томографическая рентгеносемио-тика состояния толстой кишки при различных воспалительных заболеваниях с определением площади сечения просвета толстой кишки, её проходимости.
Проведён сравнительный анализ информативности традиционных методов исследования и компьютерной томографии при оценке степени выраженности изменений кишечной стенки у больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки и их осложнениями. Иа основе результатов исследования компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием разработаны показания к хирургическому лечению. Л.
Проведена дифференциальная диагностика неспецифического
язвенного колита, болезни Крона, дивертикулёза толстой кишки, ишемического колита при использовании компьютерного томографа.
Определены показатели плотности стенки толстой кишки на
компьютерном томографе с использованием шкалы единиц Хаупсфилда при воспалительных заболеваниях.
Практическая значимость имеет для специалистов лучевой диагностики, врачей проктологов, хирургов, гастроэнтерологов и для широкого круга врачей.
Предложена методика исследования толстой кишки с использованием компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием. Разработаны показания к проведению компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием. Описана рент-гепоссмиотика воспалительных заболеваний толстой кишки, на основе которых установлена тактика и показания к хирургическому лечению.
Предложены рентгеноконтрастные вещества для проведения компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием,
способы определения площади сечения просвета толстой кишки, которые позволяют объективно оценить его состояние.
Разработаны плотностные показатели стенок толстой кишки и окружающих тканей, позволяющие уточнить клинический диагноз, выявить осложнения со стороны толстой кишки и окружающих органов и тканей.
Даны дифференциально-диагностические признаки при ише-мическом и неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, дивертикулёзе толстой кишки для компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием.
Реализация результатов исследования. Предложенный метод лучевой диагностики внедрён в клиники кафедр хирургических болезней № 2, ФУВ хирургии, кафедры пропедевтики внутренних болезней БГМУ.
Предложенная методика внедрена в отделения лучевой диагностики, проктолопічсскис и гастроэнтерологические отделения больницы № 21, отделения лучевой диагностики ДРКБ, больниц № 17 и 22.
По результатам выполнения работы составлена методическая рекомендация для врачей лучевой диагностики, проктологических и хирургических отделений. Результаты исследования используются в обучении студентов БГМУ.
Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на Всероссийском симпозиуме "Новые технологии в хирургии" в г. Уфе (1996), на Второй Российской гастроэнтерологической неделе в г. Москве (1996), на конференции "Современная лучевая диагностика в медицине, науке, технологии" в г.Челябинске (1997); на проблемной комиссии совместно с кафедрами лучевой диагностики и хирургических болезней № 2 БГМУ( 1997). Публикации. Основное содержание диссертации отражено в 7публикациях, на разработанные предложения оригинальных методов диагностики получено 5 рационализаторских предложений, изданы методическая рекомендация и пособие для курсантов факультета усовершенствования врачей. Получена приорететная справка на изобретение. -
Объём н структура диссертации. Диссертационная работа состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Материалы диссертации изложены на 103 страницах машинописного текста, иллюстрированы 9 таблицами и 20 рисунками. Список литературы включает 240 источников, в том числе 119 отечественных и 121 иностранных авторов.
Материалы и методы исследования.
" Работа представляет собой клиническое, клинико-
рентгенологическое исследование.
В основу работы положены результаты комплексного обследования 124 больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки с применением компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием. Среди них мужчин 54 , женщин 70, средний возраст 48 лет. С неспецифическим язвенным колитом 51 больной, с болезнью Крона 17 больных, ишемическим колитом 11 и дивертпку-
лезом толстой кишки 46 больных. В контрольной группе компьютерную томографию с виутрикишечным контрастированием провели 109 больным с хроническим колитом различной степени тяжести. Также проведён анализ ирригограмм у 96 больных с подозрением на неспецифический язвенный колит, у 30 больных с болезнью Крона, у 21 больного с ишемическим колитом, у 86 больных с дивертикулёзом толстой кишки.
Оценка общего статуса пациентов и определение состояния толстой кишки у больных, находившихся на лечении в проктологи-ческом отделении ГКБ № 21 с 1994 по 1996 год, основывались на комплексе клинико-инструментального обследования, которая проводилось по единой клинико-диагностической схеме с учётом пола, возраста, длительности и течения заболевания, перенесённых соматических и проктологических заболеваний.
Комплексное исследование включало жалобы больных, анамнез, данные объективного исследования, ректороманоскопию, колоноскопию с биопсией, лабораторные исследования, ирригоско-пию с ирригографией и рентгеновское компьютерно-томографическое исследование. Микропрепараты окрашивали гематоксилин-эозином, азур-эозином по Лили и методу Броше. Результаты гистологических исследований сопоставляли с результатами компьютерной томографии.
Для проведения компьютерной томографии с виутрикишечным контрастированием использовали аппараты 3-го поколения фирмы "Siemens" "Somatom CR" и "Somatom ARC", позволяющие получить поперечные срезы при толщине выделяемого среза: 2,4, 8 и 2,3,5,8 мм, при шаге стола 4,8,16,20 мм. Уровни томографических срезов устанавливали по предварительно проводимым топограммам.
Компьютерно-томографическое исследование проводили путём введения контрастного вещества per rectum при помощи зонда на глубину 20-60 см. В качестве контрастного вещества использовали 0,5%-ный настой чая или 3%-ный раствор йодсодержащего контрастного вещества. Вначале больным проводили топограмму, затем
сканировали "заинтересованные" отделы. При обнаружении патологических изменений сканировали с шагом 4, 8,10 мм, чтобы получить большую разрешающую способность при изучении кишечной стенки. Используя общепринятые анатомические ориентиры, определяли локализацию и органную принадлежность выявляемых изменений, измеряли площадь поперечного сечения и проводили денептометри-ческий анализ структуры. При помощи специальных программ, входящих в программно-математическое обеспечение, проводили то-пографо-анатомическую оценку патологических образований путём построения реконструктивных изображений в сагиттальной, фронтальной, парааксиалыюй плоскостях и других оптимальных сечениях. Определяли физическую и электронную плотность стенки кишечника, брыжейки и паренхиматозных органов. Для этого использовали единицы шкалы Хауксфилда.
Компьютерная томография с впутрикишечным контрастированием позволяет выявить: изменение просвета кишки (сужения, расширения, сдавления, псевдодивертикулы), изменение стенки (утолщение стенки слизистой, определяемое смещением примыкающих кишечных петель), изменение складок слизистой (утолщение складок, узловатость, скучивапие складок или их разглаживание). При отёке подслизистой или инфильтрации появляются выпрямленные утолщенные складки, изъязвления: поперечные, продольные язвы. Структура слизистой имеет вид "булыжной мостовой"(язвенно-узловые поражения, возникающие при пересечении продольных и поперечных язв и при сопуствующем отёке). Узлы и дефекты наполнения: лимфоидная гиперплазия, маленькие и крупные узлы, полипы. Синусы и свищи: сообщения с другими отделами кишечника, полыми органами или кожей.
Для объективной оценки состояния толстой кишки нами проводились планиметрические исследования, которые заключались в определении площади сечения толстой кишки. Исследование проводили следующим способом: на полиэтиленовую плёнку наносили
контуры толстой кишки. Площадь просвета кишки подсчитывали на миллиметровой бумаге.
Для ускоренной объективной оценки состояния толстой кишки нами предложен способ определения просвета толстой кишки. При округлых контурах для этого разработана формула, которая позволяет достоверно определить площадь: S= dl х d2 х 3,14, 2 где S - площадь просвета толстой кишки, d 1, d2- диаметр толстой кишки. (Рационализаторское предложение № 1726 от 13.11.96.). Прн компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием настой чая позволяет провести планиметрическое исследование определить площадь сечения просвета толстой кишки. 3% -ный раствор йодсодержащего контрастного вещества позволяет более информативно выяснить топографо-анатомические особенности толстой кишки, установить и оценить состояние физиологических сфинктеров толстой кишки, уровень и локализацию патологического процесса, его протяжённость.
При патологическом процессе, значительно утолщены стенки кишки, выявлен дефект наполения. Необходимым является проведение реконструкции имеющихся срезов. При этом мы считаем данные участки сканировать наименьшим шагом (4,6,8 мм).
Для оценки состояния окружающих органов и тканей необходимо контрастирование толстой кишки 0,5%-ным настоем чая, позволяющее исключить искажение изображения. Изменение плотности тканей обусловлено плотностью контрастного вещества.
