Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние десятилетия наблюдается значительное изменение принципов и подходов диагностики и лечения различных заболеваний внутренних органов, связанное с колоссальным технологических прогрессом диагностической и лечебной аппаратуры. Основными целями этого развития являются высокая информативность исследования, минимальная травматичпость н неудобства для пациента и снижение уровня неудовлетворительных результатов и постманипуляцнонны.ч осложнений. С появлением фиб-роволоконной аппаратуры широкое развитие получила эндоскопия, которая за последние 40-50 лет стала неотъемлемой частью абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии. Однако существующая технология фиброволоконных аппаратов не позволяет создать достаточно удобный, безопасный эндоскоп для исследования тонкой кишки Интестиноскопы нашли ограниченное применение лишь в крупных, профильных хирургических стационарах в связи с наличием объективных технических трудностей при выполнении данной процедуры (Swain P. et al, 2005). В результате эндоскопические исследования тонкой кишки остаются малодоступными большинству клиник и пациентов. Определенное место в диагностике занимает эндоскопическая ультрасонография, однако его возможности ограничены возможностями фиброволоконной техники
Тем не менее, необходимость в высокоинформативной диагностике заболеваний тонкой кишки является насущной проблемой В подавляющем большинстве научных работ заболевания тонкой кишки описываются как редкие и казуистические случаи. При этом всеми авторами отмечается чрезвычайные трудности в прижизненной диагностике данной патологии (Хасанов А Г., Ганцев Ш.Х. с соавт., 2005) К наиболее частым заболеваниям тонкой кишки относятся синдром тонкокишечного кровотечения, болезнь Крона и различного ге-неза новообразования.
Поэтому, первое сообщение о клиническом применении принципиального нового способа диагностики заболеваний тонкой кишки произвело настоящую революцию в хирургической гастроэнтерологии (Gavriel Iddan, 1997). По-
\ 3
следнее десятилетие ознаменовалось грандиозным развитием данного направления. Так, в десятке наиболее цитируемых статей по гастроэнтерологии и ге-патологии за последние 5 лет 1 место занимает научная работа Pennazio М. et al. (2004) и 6 место - статья Golstein J.L. et al. (2005), посвященные вопросам капсульной диагностики. В нашей стране наибольшим опытом диагностики при помощи капсульной эндоскопии обладают специалисты из Института хирургии им. А.В. Вишневского (Старков Ю.Г. с соавтор., 2007) Ими, как и рядом других авторов, отмечено, что наряду с несомненными преимуществами капсульной эндоскопии перед другими методами исследования, данный метод имеет ряд объективных недостатков. К ним относится невозможность получения био-псийного материала (морфологической верификации выявляемых изменений), неполная визуализация слизистой оболочки исследуемых отделов тонкой кишки. Кроме того, постановка диагноза вызывает определенные трудности в связи с тем, что не существует определенных семиотических характеристик тех или иных заболеваний кишечника. Недостаточно внимания уделяется интерпретации полученных данных, определению дальнейшей лечебной тактики.
Таким образом, вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы диагностики и лечения заболеваний тонкой кишки, множестве нерешенных вопросов, что и побудило нас заниматься данной работой.
Цель исследования
Улучшение качества диагностики и результатов хирургических вмешательств у больных с различными заболеваниями тонкой кишки.
Задачи исследования
Изучить частоту в структуре хирургических заболеваний органов брюшной полости и распределение по нозологиям заболеваний тонкой кишки.
Разработать показания и изучить диагностические возможности метода капсульной эндоскопии в диагностике заболеваний тонкой кишки
Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у боль-пых с подозрением па заболевания тонкой кишки.
Обосновать возможность применения миниинвазивных оперативных вмешательств - лапароскопии, минмлапаротомии в соответствии с результатами капсульнои эндоскопии.
Научная новизна работы. На основании клинического материала определены диагностические возможности капсульнои эндоскопии в диагностике заболеваний кишечника, установтены показания к применению данного метода. Впервые разработан алгоритм диагностики заболеваний кишечника с использованием видеоэндоскопической капсулы. Определены характерные особенности различных заболеваний кишечника, полученных во время видеоэндоскопического исследования.
Впервые разработана комплексная лечебно-диагностическая программа у больных с подозрением или заболеваниями тонкой кишки с использованием видеоэндоскопической капсулы и лапароскопических методов диагностики и лечения
Разработана методика проведения видеокапсулы при помощи фиброга-стродуоденоскоиа, которая позволяет выполнить исследование у пациентов с риском задержки видеокапсулы в начальных отделах желудочно-кишечного тракта (положительное решение о выдаче патентов на группу изобретений по заявке № 2007128796/14(031354).
Впервые в хирургической практике изучена возможность выполнения ряда лапароскопических вмешательств на тонкой кишке после диагностирования заболевания методом капсульнои эндоскопии Предложены новые комбинации лапароскопического и минилапаротомного доступов в хирургическом лечении заболеваний тонкой кишки.
Практическая ценность работы. Результативность исследований позволяет говорить об их практической ценности. На основании накопленного
клинического опыта, установлены показания к применению видеоэндоскопического капсульного исследования у больных с подозрением или заболеваниями кишечника. Определено практическое значение данного исследования в диагностике заболеваний кишечника, что позволяет использовать данный метод в качестве скрининг-метода диагностики заболеваний тонкой кишки. Данный метод позволяет диагностировать самые различные заболевания тонкой кишки, т.е. отделы которые ранее были недоступны для визуального осмотра, что позволяет значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения. Показано, что в ряде случаев метод капсульной эндоскопии может заменить инвазивные способы диагностики, такие как лапароскопия и лапарото-мия.
Предложенный лечебно-диагностический алгоритм с использованием видеоэндоскопического капсульного исследования и лапароскопических методов диагностики и хирургического лечения отличается от традиционных методов миниинвазивностью, относительной простотой, значительным сокращением сроков стационарного лечения вследствие упрощения и сокращения диагностической программы и сроков послеоперационной реабилитации пациентов.
Разработанная методика проведения видеокапсулы при помощи фибро-гастродуоденоскопа значительно расширяет показания к применению видео-капсульной эндоскопии, позволяя выполнить исследование у пациентов в раннем послеоперационном периоде с затруднением или неспособностью к проглатыванию видеокапсулы, у детей, которые часто не могут самостоятельно проглотить видеокапсулу.
Использование в соответствии с полученными данными КЭ лапароскопических технологий в хирургии тонкой кишки позволяет наряду с традиционными преимуществами лапароскопических операций (косметический эффект, низкий болевой синдром, ранняя реабилитация, отсутствие пареза кишечника, спаечных осложнений, послеоперационных грыж), позволяет осуществить ревизию всей брюшной полости и выполнить сочетанные операции.
Основные положения, выносимые на защиту
Метод видеоэндоскопической капсульной диагностики является наиболее информативным способом диагностики заболеваний тонкой кишки, отличающийся неинвазивностью, высокой информативностью.
Применение лечебно-диагностического алгоритма при заболеваниях топкой кишки с использованием видеоэндоскопической капсульной диагностики и лечебно-диагностической лапароскопии является одним из наиболее приоритетных способов диагностики и лечения больных с заболеваниями тонкой кишки и позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Использование метода капсульной эндоскопии с соответствующей подготовкой, по строгим показаниям к исследованию, позволяет значительно улучшить диагностическую ценность данного метода и исключить возможность развития осложнений.
Комплексное применение миниинвазивных способов диагностики и лечения пациентов с заболеваниями тонкой кишки - видеокапсулыюй эндоскопии и лапароскопических методов, позволяет существенно облегчить диагностический поиск, улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения
Внедрение в практику. Тема работы входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Разработанные методы хирургического лечения и диагностики внедрены в практику клиник Республиканской клинической больницы № 2 Республики Башкортостан, городской клинической больницы № 21 и больницы скорой медицинской помощи г. Уфы.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на заседаниях Ассоциации хирургов Республики Башкортостан в 2006 г., совместном заседаний хирургических кафедр Башкирского государственного медицинского университета в 2006-08 гг., на II съезде колопроктологов Рос-
сии с международным участием (Уфа, 2007 г.), выездном пленуме Научного общества гастроэнтерологов России (Уфа, 2008 г.)- По материалам работы опубликовано 7 печатных работ, в т.ч. 1 монография, получено положительное решение о выдаче патентов на группу изобретений.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы Материалы исследования изложены на 134 страницах машинописного текста, иллюстрированы 52 рисунками, 7 таблицами. Список литературы включает 54 работы отечественных и 100 работ зарубежных авторов.
