Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Место мануально ассистированных лапароскопических операций в ряду малоинвазивных методик (обзор литературы) 9
ГЛАВА II. Материал и методы исследований 38
ГЛАВА III. Хирургическое лечение заболеваний колоректальной зоны 48
3.1. Мануально ассистированная лапароскопическая резекция сигмовидной кишки и левосторонняя гемиколэктомия 48
3.2. Мануально ассистированная лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия 56
3.3. Гистологическая верификация диагноза 61
3.4. Использование принципов ускоренной реабилитации в колоректальной хирургии 66
3.5. Адъювантная терапия в лечении злокачественных новообразований колоректальной зоны
ГЛАВА IV. Непосредственные результаты мануально ассистированного хирургического лечения заболеваний колоректальной зоны 71
4.1. Конверсии мануально ассистированных лапароскопических операций в лапаротомию 71
4.2. Длительность операции и интраоперационная кровопотеря 72
4.3. Осложнения хирургического лечения и летальность 75
4.4. Послеоперационный койко-день и результаты хирургического лечения с использованием принципов ускоренной реабилитации 79
4.5. Резюме 83
Глава V. Отдаленные результаты хирургического лечения заболеваний толстой кишки 85
Заключение 93
- Материал и методы исследований
- Мануально ассистированная лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия
- Использование принципов ускоренной реабилитации в колоректальной хирургии
- Осложнения хирургического лечения и летальность
Введение к работе
Актуальность исследования. За последние десять лет накоплено достаточно данных о преимуществах лапароскопических и лапароскопически ассистированных операций над открытыми операциями в абдоминальной хирургии (Alabers, 2008). Основными преимуществами являются более быстрое восстановление после операции, меньшая частота послеоперационных осложнений, косметический эффект, сокращение времени пребывания в стационаре (Schwenk, 2005).
Первая лапароскопически ассистированная правосторонняя гемиколэктомия была выполнена Jacobs в 1990 году, однако в течение почти 15 лет количество выполняемых лапароскопических операций на толстой кишке было крайне малым, что связано с технической сложностью лапароскопического этапа операции и высокими требованиями как к хирургу, так и к оборудованию операционной (Iqbal, 2007).
Кривая обучения в колоректальной лапароскопической хирургии связана с высокой частотой осложнений, частыми конверсиями, увеличенным временем пребывания в стационаре, высокими материальными затратами. По данным различных авторов для преодоления кривой обучения хирургу требуется около 50 раз выполнить различные этапы лапароскопической операции на толстой кишке (Dincler, 2003; Alabers, 2008). Причинами столь длительной кривой обучения являются потеря тактильного контроля и трудности в достижении адекватной экспозиции в сравнении с открытой операцией.
Эти ограничения снимаются при применении мануально ассистированных лапароскопических методов, позволяющих использовать преимущество мануального доступа не в конце операции, как при лапароскопически ассистированных методиках, а с самого начала операции обеспечить хирургу возможность использовать руку и на лапароскопическом этапе.
Мануально ассистированные лапароскопические операции с внедрением в практику продемонстрировали свое преимущество над лапароскопически ассисированными в сокращении времени операции и частоты конверсий при сходной частоте осложнений и продолжительности пребывания в стационаре.
Некоторые авторы отмечают преимущество использования мануально ассистированных методов при воспалительных заболеваниях толстой кишки, когда инфильтрация тканей резко затрудняет или делает невозможным лапароскопическую мобилизацию. Создание доступа для руки в этом случае позволяет избежать конверсии в лапаротомию.
Несмотря на очевидные преимущества лапароскопических и мануально ассистированных лапароскопических методов в лечении воспалительных заболеваний и доброкачественных опухолей толстой кишки, не существует единого подхода выбору оптимального доступа при онкологических заболеваниях. Так, мануально ассистированные методики затрудняют считающуюся более предпочтительной медиально-латеральную мобилизацию толстой кишки в связи с невозможностью обеспечения хирургом адекватной тракции и контртракции для создания туннеля под брыжейкой в зоне магистральных сосудов. С другой стороны, Ringley в исследовании показал, что качество лимфодиссекции и количество полученных лимфоузлов при мануально ассистированных операциях значительно выше, чем при лапароскопически ассистированных(Ringley, 2007). Кроме того, необходимы дальнейшие исследования для сравнения онкологической эффективности различных методов операции.
Очевидно, что прогресс в области колоректальной хирургии связан с широким применением лапароскопических методик и активным комбинированием их с мануально ассистированными техниками, однако на этапе их внедрения в широкую практику, ряд вопросов требует дальнейшего изучения.
Цель работы. Улучшение результатов хирургического лечения заболеваний толстой кишки путем перехода к лапароскопическим методикам операций с промежуточным этапом в виде мануально ассистированных лапароскопических операций.
Задачи исследования:
-
Выявить преимущества и недостатки оперативной техники при использовании мануально ассистированного лапароскопического метода выполнения операций на толстой кишке.
-
Определить показания к интраоперационной конверсии мануально ассистированной лапароскопической операции в лапаротомию.
-
Изучить ближайшие результаты хирургического лечения заболеваний толстой кишки при использовании различных оперативных способов.
-
Обосновать применение протоколов ускоренной реабилитации больных в колоректальной хирургии.
-
Оценить качество жизни пациентов при использовании различных оперативных способов лечения заболеваний толстой кишки.
Научная новизна исследования. При выполнении поставленных задач решены следующие проблемы оперативного лечения заболеваний толстой кишки:
1. Впервые оценен риск развития осложнений в раннем послеоперационном периоде при применении различных оперативных доступов в колоректальной хирургии;
2. Определены показания к интраоперационной конверсии при выполнении мануально ассистированных лапароскопических операций на толстой кишке;
3. Впервые применен и оценен протокол ускоренной реабилитации больных в колоректальной хирургии;
4. Впервые изучены отдаленные результаты и качество жизни пациентов с заболеваниями толстой кишки, которым оперативное лечение выполнялось принципиально различными методами.
Практическая ценность результатов исследования. Оценка эффективности и безопасности применения мануально ассистированных лапароскопических операций в лечении заболеваний толстой кишки позволит сократить кривую обучения в лапароскопической колоректальной хирургии, улучшить результаты операции и снизить частоту послеоперационных осложнений, минимизировать послеоперационную летальность, повысить экономическую эффективность лечения пациентов с заболеваниями колоректальной зоны. Использование результатов диссертационного исследования позволит улучшить результаты операции и снизить частоту послеоперационных осложнений, минимизировать послеоперационную летальность, увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Мануально ассистированные лапароскопические операции на толстой кишке безопасны, их применение не сопровождается увеличением частоты послеоперационных осложнений.
-
При использовании мануально ассистированного лапароскопического метода операций на толстой кишке наблюдается снижение числа тяжелых осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.
-
Использование протоколов ускоренной реабилитации больных в колоректальной хирургии позволяет сократить время пребывания больного в стационаре, не увеличивая при этом риск возникновения послеоперационных осложнений.
-
В отдаленном послеоперационном периоде качество жизни пациентов, которым выполнены операции на толстой кишке мануально ассистированным лапароскопическим способом не отличается от качества жизни пациентов, оперированных традиционным лапаротомным доступом.
Личный вклад автора в исследование. Лично автором составлен подробный обзор литературы, описывающий развитие малоинвазивных методик в колоректальной хирургии и место в их ряду мануально ассистированных лапароскопических методов.
Автор лично оперировал пациентов с заболеваниями толстой кишки как с применением открытых, так и с использованием мануально ассистированных лапароскопических методов. Автор лично проводил ретроспективный анализ историй болезни. Полученные результаты лично автором проанализированы, статистически обработаны с использованием современных компьютерных программ, применяемых в медицинской практике. Лично автором сделаны достоверные обоснованные выводы, практические рекомендации, которые логично вытекают из существа полученных данных и они полностью соответствуют содержанию работы.
Практическое использование полученных результатов. Разработанные методы хирургического лечения заболеваний толстой кишки внедрены в практику работы Туапсинского клинического комплекса федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница» г. Невинномысска.
Результаты исследования используются при чтении лекций, проведении семинаров и практических занятий со студентами старших курсов и слушателями института последипломного и дополнительного образования кафедры хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии и кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 4 работы, из которых в 3 изданиях, входящих в перечень журналов рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Материалы диссертационного исследования доложены на III Съезде хирургов Юга России с международным участием (Астрахань, 2013).
Апробация работы состоялась на межкафедральной конференции ка-федр общей хирургии, факультетской хирургии с курсом урологии, госпи-тальной хирургии, хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2013).
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 112 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 17 рисунками и диаграммами и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 166 источников, из них 28 отечественных и 138 иностранных.
Диссертационное исследование выполнялось на кафедре хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии Ставропольского государственного медицинского университета, на базе хирургического отделения Туапсинского клинического комплекса федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и в хирургическом отделении муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница» г. Невинномысска в соответствии с планом НИР Ставропольского государственного медицинского университета. Номер государственной регистрации 01201355725.
Материал и методы исследований
В современной хирургии все более приоритетной становится тенденция, направленная на снижение травматичности вмешательств. В малоинвазивной хирургии появляются новые технологии, основанные на стремительном техническом прогрессе в хирургии. Первоначально стремление к снижению инвазивности оперативного лечения при эндоскопических операциях былонаправлено на облегчение физических страданий пациентов после операции. В дальнейшем выяснилось, что такой подход влечет за собой глобальные последствия в виде снижения числа осложнений и летальныхисходов, сокращения сроков лечения и реабилитации, выраженностистойких функциональных и косметических последствий, эко-номиифинансовых и материальных затрат.
Так появились методика использования «мини-ассистента», которая нашла широкое применение в России [16], капсульная эндоскопия [115], вехой в разви-тиималоинвазивной хирургии является и роботизированная хирургия [23]. В одном из первых русскоязычных руководств по хирургии, датированномначалом 17 века, автором которого был Н.Л. Бидлоо -основоположник Московской медико-хирургической школы (1707г.),было отражено развитие хирургии за предшествовавшие 250 лет. Описание операций и техническое оснащение хирургов того времени, методики их выполнения сегодня кажутся жестокими и агрессивными [3]. Стремление ученых уменьшить агрессию во время хирургии отображено в руководстве Р. Лериша «Основы физиологической хирургии» [12] .Воздействие операции на организм описано в монографии И. Теодорреску Ексару «Общая хирургическая агрессиология» [20], стремление оптимизировать хирургический доступ - в монографии А.Ю. Созон-Ярошевича [18]. В монографии под редакцией академика РАМН Ю.Л. Шевченко «Щадящая хирургия» (2005г.) описаны многие малоин-вазивные направления в хирургии, гинекологии, урологии и нейрохирургии [28]. Стремление хирургов сделать оперативное вмешательство более щадящим, менее травматичным и при этом не уступающим открытым методам привело к внедрению эндоскопической техники.
Исторически приоритет в выполнении эндоскопии отдают Боццини (1795 г.), который впервые осмотрел просвет прямой кишки и полости матки. Лапароскопия впервые выполнена Дмитрием Оскаровичем Оттом в 1901 г. Профессор-гинеколог из Санкт-Петербурга описал процедуру, названнуюим вен-троскопией. Он осматривал органы малого таза через кольпотомическоеотвер-стие, используя для освещения лобный рефлектор, электрическую лампу и зерка-ло[15]. Шведский врач Ганс Христиан Якобеус ввёлтермины «лапароскопия» и «торакоскопия» и сообщил о 115 исследованиях грудной и брюшной полостей у 72 пациентов. В середине 30-х годов американский терапевт Раддок разработал основные принципы диагностической лапароскопии. В своей монографии он пи-сал:«Этот метод заменит диагностическую лапаротомию для дифференциальной диагностики природы асцита, туберкулёзного перитонита, локализации первичных опухолей и характера их метастазирования». Первая лечебная лапароскопия произведена Феверсом (1933 г.): он рассёк спайки в брюшной полости при помощи уретрального цистоскопа. Лапароскопическую аппендэктомию (ЛА) впервые в 1983 г. выполнил Курт Земм. «Метод существует, но его мало используют...» — иронизировали скептики, называя лапароскопию «хирургией замочной скважины» и «хирургией проколов». В 1986 году, когда была разработана цветная видеокамера с высоким разрешением, интерес к лапароскопической технике оперативных вмешательств возрос, и это послужило началом видеоэндоскопической хирургии. В середине 90-х годов лапароскопические вмешательства приобрели популярность и стали повседневными. В России первую лапароскопическую холе-цистэктомию выполнил в 1991 году Ю.И. Галлингер в Научном центре хирургии РАМН [6] .Вслед за лапароскопической холецистэктомией триумф ожидал эндоскопическую хирургию и в других разделах хирургии пищеварительного тракта, а также в гинекологии и торакальной хирургии. После лапароскопической холеци-стэктомии был реализован хирургический опыт при лечении язвенной болезни и рефлюкс - эзофагита,различных видов стволовой ваготомии, затем — селектив наяпроксимальная ваготомияМоуел и Катхода (1989 г.).Разработка и применение ручного шва, особенно сшивавших аппаратов, позволили выполнять один из сложных этапов операций наложений различных видов анастомозов, что позволило в феврале 1992 г. Го и Ком успешно выполнить лапароскопическую резекцию двух третей желудка по Бильрот—П[2,25].
Лапароскопическая хирургия кишечника берёт своё начало с 1990 г., когдаМ. Jacobs выполнил правостороннюю гемиколэктомию под лапароскопиче-скимконтролем с наложением внебрюшинного анастомоза [77]. В этом же году Лехыпроизвёл лапароскопическую резекцию сигмовидной кишки, а Флоуэ — левостороннюю гемиколэктомию под лапароскопическим контролем. В конце 1990 г. Франклин впервые наложил у животного, а затем у больного ручной и аппаратный швы толстой кишки. Всего этой группой к 1993 г. было выполнено 119 вмешательств на толстой кишке.В России первую лапароскопическую операцию на толстой кишке выполнил В.П. Сажин[2].
Эндоскопическая абдоминальная хирургия к настоящему времени распространилась практически на все органы, при этом во многих клиниках около 50 % операций выполняются лапароскопически, и по мнению многих авторових доля может увеличиться до 70 %[2].
Если лапароскопическая холецистэктомия в последнее время является золотым стандартом и обладает неоспоримыми преимуществами перед открытой опе-рацией,то внедрение лапароскопической технологии в колоректальную хирургию происходит не столь активно, что обосновываетсяследующими причинами:
Толстая кишка занимает несколько областей брюшной полости, и троакары, оптимально расположенные для работы в одной области, могут не обеспечить адекватность действий в другой;
Мануально ассистированная лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия
В основу данной работы положен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения пациентов с заболеваниями толстой кишки, которым выполнялись операции традиционным лапаротомным и мануально ассистированным лапароскопическим способом в хирургическом отделении Туапсинского клинического комплекса федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и в хирургическом отделении муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница» г. Невинномысска.
С целью снижения уровня систематических ошибок и увеличения репрезентативности выборок в исследование включались пациенты, соответствовавшие следующим критериям: 1. Пациенты с заболеваниями толстой кишки, которым в выполнялось радикальное хирургическое лечение лапаротомным и мануально ассистированным лапароскопическим способом. 2. Пациенты, которым предпринята попытка радикального хирургического лечения заболевания толстой кишки лапароскопическим либо лапароскопически ассистированным методом с конверсией в мануально ассистированную лапароскопическую операцию. 3. Возраст пациентов — от 18 до 70 полных лет. 4. Первичное формирование анастомоза в ходе операции. Критерии исключения из исследования: 1. Возраст свыше 70 полных лет. 2. Наличие отдаленных метастазов у пациентов со злокачественными образованиями. 3. Более двух лапаротомий в анамнезе. 4. Осложненное течение заболеваний (кишечная непроходимость, перфорация). 5. Локальное распространение опухоли - прорастание висцеральной брюшины или распространение в соседние органы. 6. Прохождение курса неоадъювантной терапии. За период с декабря 2002 по январь 2012 г. было оперировано 127 пациентов, соответствующих критериям включения в исследование.
Для проведения сравнительного анализа пациенты распределены на две группы соответственно применявшимся методам хирургического лечения.
Основную группу составили 44 пациента, которым выполнено радикальное хирургическое лечение заболевания толстой кишки с помощью мануально асси-стированной лапароскопической операции, включая пациентов, которым предпринималась попытка выполнения полностью лапароскопической либо лапаро-скопически ассистированной операции, конвертированная в мануально ассисти-рованую лапароскопическую.
В контрольную группу вошли 83 пациента, которым хирургическое лечение указанной патологии выполнялось лапаротомным способом, включая пациентов, , которым предпринята попытка мануально ассистированной лапароскопической операции, конвертированная в лапаротомию.
Исследование проведено на базе хирургического отделения Туапсинского клинического комплекса федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и хирургического отделениямуни-ципального учреждения здравоохранения «Городская больница» г. Невинномыс-ска. Оба отделения оказывают как плановую, так и круглосуточную экстренную хирургическую помощь. В структуре лечебных учреждений имеются отделения функциональной диагностики со службой эндоскопии, лучевой диагностики, располагающее помимо стационарных рентгенологических аппаратов также аппаратами ультразвуковой диагностики, мультиспиральным компьютерным томографом.
Подробная характеристика групп в соответствии с возрастом и полом пациентов представлена в таблицах 2.1 и 2.2, а также на рис. 2.1, 2.2. На основании этих данных можно сделать вывод, что заболеваниями толстой кишки, требовавшими радикального хирургического лечения, как правило страдали пациенты трудоспособного возраста.
Группы статистически значимо не различаются по среднему возрасту -средний возраст пациентов основной группы - 51,3±13,4 лет, контрольной группы - 52,3±13 лет (р=0,3). Медиана возраста пациентов в основной группе - 53,5 лет, в контрольной группе - 58 лет. В группе мануально ассистированных операций мужчин - 24 (54,5%), женщин - 20 (45,5%), в группе лапаротомий - 45 (54,2%) и 38 (45,8%) соответственно, р 0,05. Таким образом, группы однородны по половозрастному составу.
Для дооперационного установления диагноза использовались общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Во всех случаях использовались следующие инструментальные методы: ультразвуковое исследо вание брюшной полости, ирригоскопия (стационарный аппарат с функцией рентгеноскопии Codix-21 HF), колоноскопия (видеоколоноскоп KarlStorz 13907 PKS). При подозрении на злокачественное новообразование обязательным было выполнение компьютерной томографии брюшной полости (спиральный компьютерный томограф GeneralElectricBrightspeedElite) или магнитно-резонансной томографии брюшной полости (магнитно-резонансный томограф GeneralElectricSigna мощностью 1,0 Тесла).
Всем пациентам, за исключением страдающих дивертикулезом толстой кишки, при колоноскопии выполнялась биопсия с последующим гистологическим исследованием материала.
Распределение пациентов в группах по характеру патологии приведено в таблице 2.3. Из таблицы следует, что наиболее часто радикальное хирургическое лечение заболеваний толстой кишки выполнялось по поводу злокачественных новообразований различных локализаций, которые в сумме составили 22 (50%) случая в группе мануально ассистированных лапароскопических вмешательств и 52 (62,7%) случая в группе лапаротомий.
Распределение злокачественных новообразований толстой кишки по их локализации представлено нарис. 2.3. Группы были проанализированы на предмет статистической значимости различий между ними по характеру патологии с помощью критерия Фишера. Статистически значимых различий при этом выявлено не было.
Окончательный диагноз ставился на основании результатов гистологического исследования операционного препарата. Гистологическое исследование резекционных краев проводилось во всех слоях препарата. Кроме того в случаях обнаружения или подтверждения диагноза злокачественного новообразования оценивалось также периневральное распространение опухоли.
Использование принципов ускоренной реабилитации в колоректальной хирургии
В связи с тем, что использование мануально ассистированных методик в колоректальной хирургии сопровождается минимизацией интраоперационной травмы в сравнении с открытой хирургией, в ведении ряда пациентов основной группы были применены принципы хирургии ускоренной реабилитации — «fasttrack». Всего принципы «fasttrack» использованы у 17 (38,7 %) пациентов основной группы.
Пациенты госпитализировались в стационар за день до операции, имея на руках все необходимые дооперационные обследования. Механическая очистка кишечника перед операцией не выполнялась. Пациентам разрешалось пить воду до 4 часов перед операцией. Профилактика тромбоэмболических осложнений начиналась за 12 часов до операции и продолжалась в течение 14 дней после выписки. Предоперационная антибиотикопрофилактика проводилась за 30 минут до вмешательства и повторялась через 3 часа. Назогастральный зонд устанавливался при необходимости после интубации трахеи и удалялся непосредственно перед окончанием операции. Для поддержания нормотермии у пациентов во время операции температура в операционной устанавливалась 20 - 22 С, внутривенная ин-фузия проводилась исключительно подогретыми до температуры тела жидкостями. В послеоперационном периоде пациенты получали трамадол, ондансетрон. Пациенты начинали садиться на кровати в день операции, а ходить - утром после операции. Разрешалось принимать воду через 3-6 часов после операции. Пациенты начинали принимать полужидкую пишу на следующий день после оперативного вмешательства. Вопрос о выписке из стационара рассматривался на третий день после операции. Выписывались пациенты, если у них не было осложне ний, они начали принимать твердую пищу, был стул.
До операции - Дооперационное обследование- Информированное согласие- Не выполняется механическая очистка кишечника- Диета с ограничением клетчатки- Антитромботическая профилактика за 12 часов до операции
День операции - Прекращение приема жидкости за 4 часа до операции- Антибиотикопрофилактика за 30 минут до операции, повторяется через 3 часа- Активная профилактика гипотермии теплыми жидкостями- Назогастральный зонд удаляется до окончания операции- После операции для обезболивания не используются опиаты- Назначается ондансетрон- Через 3-6 часов после операции пациент пьет воду, садится 1-й день после операции - Пациент активен- Полужидкая диета 2-й день после операции - Отмена инфузий- Обычная диета 3-й день после операции - Выписка, если восстановлена функция кишечника, пациент нормально питается, нет осложнений
В послеоперационном периоде после получения результатов гистологического исследования решался вопрос о назначении адъювантнои терапии пациентам со злокачественными новообразованиями колоректальной зоны. Показаниями к ней были: 1. Dukes С. 2. DukesB с наличием одного из следующих признаков: а. имелась обструкция просвета кишки опухолью; б. имеется периневральный рост опухоли; в. опухоль была близка к перфорации; г. позитивный край резекции. Пациенты после выписки из стационара направлялись к онкологу, где в случае отсутствия метастазирования в лимфоузлы, получали адъювантную терапию 5-фторурацилом с лейковорином по следующей схеме:
Для хирургического лечения пациентов с заболеваниями толстой кишки применялись как традиционные открытые методы радикального лечения, так и мануально ассистированные лапароскопические операции. Вводимая во время операции в брюшную полость рука хирурга позволяла обеспечить удобную и адекватную тракцию во время мобилизации препарата, кроме того зачастую использовалась для атравматичной тупой диссекции в ходе операции. Возможность пальпировать патологический очаг во время ревизии брюшной полости в начале операции позволяла сразу определить возможность выполнения операции лапароскопическим методом без временных затрат на лапароскопическую мобилизацию с последующей конверсией в случае невозможности лапароскопического радикального лечения.
Кроме того, возможность манипулирования рукой во время реконструктивного этапа мануально ассистированных лапароскопических операций позволяет тщательно сопоставлять анастомозируемые петли кишки, удерживать их во время прошивания без натяжения на сшивающем аппарате, быстрее вводить бранши линейного сшивающего аппарата в отверстия меньшего диаметра, чем при полностью лапароскопических операциях, а также избежать возможного перекрута петли кишки при формировании анастомоза и облегчить извлечение сшивающего аппарата после прошивания.
После операции препарат отправлялся на гистологическое исследование с целью установки окончательного диагноза, а также стадирования в случае выявления злокачественных новообразований. Наиболее часто встречающейся гистологической формой рака толстой кишки являлась аденокарцинома — 75,6% от всех злокачественных новообразований. Среди доброкачественных заболеваний толстой кишки наибольшее число случаев приходилось на дивертикулез толстой кишки — 28,6% случаев.
Всего несоответствие гистологического заключения дооперационному диагнозу выявлено в 2 (1,6 %) случаев. Стадирование проводилось по классификациям AJCC в седьмой редакции и по Dukes в модификации Astler-Coller. Стадирование проводилось с целью определения прогноза заболевания, а также для назначения адъювантной терапии. Кроме того, для назначения адъювантной терапии проводилось тщательное гистологическое исследование на наличие опухолевых эмболов в кровеносных сосудах и периневрального распространения первич ного очага.
В зависимости от данных гистологического исследования и стадии заболевания использовались схемы адъювантной терапии 5-фторурацил/лейковорин и mFOXFOIA
У 17 (38,7%) пациентов из группы мануально ассиситированных лапароскопических операций использованы методики ускоренной реабилитации «fast track» по протоколу, предполагающему начало применения данной методики не только в периоде реабилитации, но и на дооперационном этапе и непосредственно во время операции.
Осложнения хирургического лечения и летальность
В случае же недостаточно точного определения при дооперационной диагностике локальной распространенности патологического процесса, при выполнении мануально ассистированной лапароскопической операции возможность пальпировать патологический очаг во время ревизии брюшной полости позволяет не тратить время на лапароскопическую мобилизацию с последующей конверсией в случае невозможности лапароскопического радикального лечениям
Был проведен сравнительный анализ продолжительности различных операций на толстой кишке, выполненных изучаемыми методами. При этом выявлено, что наибольшая разница в длительности операций возникала при выполнении левосторонних гемиколэктомий (лапаротомные операции длились в среднем на 60 минут меньше мануально ассистированных лапароскопических) и субтотальных колэктомий (лапаротомные операции были на 50 минут короче). Наименьшая разница в продолжительности операций была зафиксирована при выполнении правосторонних гемиколэктомий и резекций сигмовидной кишки (лапаротомные операции были менее продолжительны на 30 и 20 минут соответственно). При сравнении общей продолжительности всех операций, выявлено, что мануально ассистированные лапароскопические операции на толстой кишке продолжительнее лапаротомных в среднем на 40 минут. Таким образом увеличение продолжительности операции не является критическим. Кроме того, изменение увеличения продолжительности времени операции сопоставимо с нарастанием технической сложности операции для выполнения ее лапароскопическим способом.
Интраоперационная кровопотеря при лапаротомных операциях статистически значимо выше, чем при мануально ассистированных, однако ни сам объем ин-траоперационной кровопотери, ни разница в его объеме не имеют никакого клинического значения.
Частота послеоперационных осложнений составила 17,3%, при этом в группе мануально ассистированных лапароскопических операций осложнения возникли у 11 ,4% пациентов, а в лапаротомной группе — у 20,5%. Несмотря на тенденцию к уменьшению частоты послеоперационных осложнений в группе мануально ассистированных лапароскопических операций, это различие не является стати стически значимым.
В ходе анализа возникших послеоперационных осложнений с применением классификации Clavien-Dindo выявлено, что осложнения, возникшие в группе больных, перенесших мануально ассистированные лапароскопические операции непотребовали коррекции под общей анестезией, частота же повторных вмешательств после лапаротомий статистически значимо выше.
Также у пациентов, перенесших открытые операции, в отличие от основной группы, возникали осложнения, требовавшие пребывания для их коррекции в отделении реанимации. Кроме того, единственное осложнение, приведшее к летальному исходу возникло в группе открытых операций.
Особенно следует отметить отсутствие в группе мануально ассистирован-ных операций осложнений, связанных с раневой инфекцией или несостоятельностью наложенного анастомоза.
На основании этого сделан вывод о том, что хоть частота послеоперационных осложнений статистически значимо не различается между исследуемыми группами, существенно различается характер и структура осложнений, и мануально ассистированные лапароскопические операции при радикальном лечении заболеваний толстой кишки являются не только не менее, но даже более безопасными, чем открытые.
Использование малоинвазивных методик позволило достоверно сократить сроки пребывания больного в стационаре после операции, так средний послеоперационный койко-день в группе мануально ассистированных операций составил 4,0±1,0 суток, что почти в два раза меньше продолжительности пребывания в стационаре после открытых операций (7,6±1,7).
В рамках исследования также изучены результаты использования протоколов ускоренной реабилитации пациентов с заболеваниями толстой кишки. При этом выявлено, что частота осложнений в группе пациентов, у которых применялись эти методики, не отличается от таковой в группе пациентов, которых вели традиционными методами. При этом выявлено статистически значимое снижение сроков пребывания пациентов в стационаре. Основываясь на этом, можно сделать вывод, что вповседневной клиниче- ) ской практике допустимо и рекомендуется использовать протоколы ускоренной реабилитации ("fasttrack"), предполагающие минимизацию времени нахождения пациента в стационаре в дооперационном периоде, минимизацию инвазии, а также раннюю активизацию в послеоперационном периоде.
Возможным дальнейшим направлением исследований может стать оптимизация дооперационного, интра- и послеоперационного ведения больных с заболеваниями толстой кишки, а также больных другого хирургического профиля.
В ходе исследования изучено качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. Для изучения качества жизни был использован onpocHHKQLQ-СЗО. Сам опросник выбран из-за высокой стабильности его результатов и наличия референсных таблиц, основанных на массивных выборках больных.
Ответы получены от относительно большой доли оперированных больных. Большое количество ответов в отдаленном послеоперационном периоде может М:, быть связано с тем, что в самом исследовании исходно принимали участие пациенты с локально нераспространенными заболеваниями толстой кишки.
Проведено сравнение данных, полученных при рассылке анкет, с материалом референсных таблиц по патологии колоректальной зоны, при этом проведен сравнительный анализ между тремя группами - материалом референсных таблиц и пациентами, которым операция выполнялась лапаротомным либо мануально ас-систированным лапароскопическим методом. В результате этого анализа установлено, что ни качество жизни в целом, ни отдельные симптоматические шкалы и функциональные характеристики между группами статистически значимо не различаются.
Подводя итог исследования, следует сказать, что мануально ассистирован-ные лапароскопические операции являются безопасным методом лечения заболеваний толстой кишки. И в условиях, когда с одной стороны в мире прослеживается явно выраженная тенденция к стандартизации лечения заболеваний толстой кишки лапароскопическим методом, а с другой стороны имеется дефицит хирур гов с опытом работы в колоректальной зоны, наиболее перспективным и малозатратным выходом из сложившейся ситуации является широкое внедрение мануально ассистированных лапароскопических операций на этапе перехода хирурга к выполнению этих операций исключительно лапароскопическим методом без введения руки хирурга в брюшную полость.
Дальнейшим направлением исследования может стать изучение влияния мануально ассистированных лапароскопических методов на длительность кривой обучения, а также изучение и сравнение непосредственных результатов лапароскопических операций, выполняемых хирургами, имеющими опыт открытых ко-лоректальных операций, с результатами операций хирургов, выполняющих свои первые операции на толстой кишке при помощи лапароскопических методов с использованием мануально ассистированных техник.
![Компрессионные анастомозы в лечении экстренных хирургических заболеваний ободочной кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4488/182137.png "Компрессионные анастомозы в лечении экстренных хирургических заболеваний ободочной кишки [Электронный ресурс] Рыбачук Сергей Николаевич")
