Содержание к диссертации
Введение
1. Глава I «Выбор метода колостомии в экстренной хирургии» ( обзор литературы) 10-28
1.1 Основные этапы развития методов формирования колостомы 10 -12
1.2. Определение и классификация колостом 12 - 14
1.3. Выбор способа колостомии у больных с острыми заболеваниями толстой кишки 14 - 20
1.4 Параколостомические осложнения в экстренной хирургии 20 - 25
1.5 Возможности лапароскопии при формировании колостомы 25 - 28
2. Глава II Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 29 - 55
2.1 Общая клиническая характеристика больных с острыми заболеваниями ободочной кишки 29-41
2.2 Клиническая характеристика больных со злокачественными заболеваниями , 41-49
2.3 Методы обследования больных 50 - 54
2.3.1 Клинические методы обследования 50
2.3.2 Рентгенологические методы 50-51
2.3.3 Ультразвуковой метод 51 - 52
2.3.4 Эндоскопические методы 52 - 53
2.3.5 Статистические методы анализа 53 - 54
2.4 Принципы послеоперащюнного ведения 54 - 55
3. Глава III Оценка результатов лечения больных с острыми заболеваниями толстой кишки 56 - 100
3.1 Оценка результатов лечения больных контрольной группы 56 — 72
3.2 Оценка факторов, влияющих на развитие параколостомических осложнений 73 - 79
3.3 Оценка результатов лечения больных основной группы 79-93
3.4 Возможности лапароскопии при формировании колостомы у больных с экстренными заболеваниями толстой кишки 93 -100
4. Глава IV Заключение 101 - 117
5. Выводы 118
6. Практические рекомендации 119
7. Список литературы 120 - 143
- Выбор способа колостомии у больных с острыми заболеваниями толстой кишки
- Общая клиническая характеристика больных с острыми заболеваниями ободочной кишки
- Клиническая характеристика больных со злокачественными заболеваниями
- Оценка результатов лечения больных контрольной группы
Введение к работе
Актуальность исследования.
В настоящее время отмечается неуклонный рост числа больных, поступающих в экстренном порядке с заболеваниями толстой кишки. Основная часть операций, выполняемых у пациеігтов этой группы, завершается колостомией (1,4,5,7,9,10,14,18,22,23,29,33,45,51,64,80,81,86,93, 97,114,116,119,128,142,167,172,182,186,191,200). Среди причин, служащих показанием к выполнению колостомы, выделяют три основные группы: осложненный колоректальный рак (17,3-51,9%); доброкачественные заболевания толстой кишки (осложненный дивертикулез, долихоколон, осложненный заворотом и некрозом) (25- 55%), травматические повреждения я толстой кишки (7,4-14,1%) (5,9,10,17,24,29,35,40,48,63,68,76,80,87,115,116,117, 127,132,139,149,162,168,172,173,182).
В плановой хирургии складывается единодушное мнение о приоритете применения плоской колостомы, хотя продолжается ее совершенствование с использованием замыкательных устройств, обтураторов и т.д. (3,30,47,49,50, 53,62,77,118,124,165,174). Внедрение этого вида колостомы позволило уменьшить число параколостомических осложнений и значительно облегчить уход за ней, как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периоде (3,30,47,53,77,94,109,124,143,165,174).
До сих пор в экстренной хирургии не выработаны четкие показания к
формированию различных видов колостом, в зависимости от первичного
заболевания, локализации поражения, состояшш больного и перспективы
восстановительного лечения (5,7,8,14,17,18,20,22,25,32,34,36,38,42,43,51,55,
57,65,71,83,104,110,128,133,140,149,160). По-прежнему, основными
способами разгрузки кишки остаются двухствольная петлевая колостома по Майдлю, а в случае резекции кишки - операция Гартмана с одноствольной
5 колостомой «столбиком» или операция типа Микулича с раздельной колостомой.
В последнее время, ряд хирургов предлагает при выполнении экстренной радикальной резецирующей операции формировать плоскую колостому (17,36,133,134,135). При этом не учитывается основное заболевание и характер возникшего осложнения. В других исследованиях отмечено, что раннее вскрытие просвета кишки является основной причиной инфиціфования параколостомической клетчатки и развития гнойно-воспалительных осложнений в области колостомы, вследствие чего использование плоской колостомы должно быть ограничено (28,36,54,65,66,99). Кроме того, предлагаются различные модификации колостом для применения их в неотложных условиях (12,15,65,66,71,109).
Вместе с тем, в экстренной хіфурпш отмечается значительное количество параколостомических осложнений (до 45%), несмотря на применение различных модификаций колостом и средств занцггы (12,28,43, 47,66,77,79,94,212). Эта ситуация приводит к необходимости повторных операций, затрудняет использование современных средств по уходу за колостомой, вызывает трудности при реконструктивных вмешательствах и снижает социальную реабилитацию больного (12,28,30,47,56,58,59, 61,79,89,109,212).
Несмотря на появление в последние два десятилетия большого числа публикаций, посвященных различным аспектам проблем, связанных с формированием кишечных стом, все еще мало внимания уделяется анализу причин осложнений в области колостомы (12,28,30,47,83,94,155,184,190,211). До настоящего момента продолжается поиск факторов, влияющих на развитие параколостомических осложнений, частота развития которых, по данным некоторых исследований, во многом определяется правильным выбором способа колостомии, места выведения колостомы и техники формирования окна на передней брюшной стенке, а также использованием различных средств по уходу за стомой и некоторыми другими факторами. Очевидно, необходимо
6 дифференцированно подходить к выбору метода колостомии у больных с различными неотложными заболеваниями толстой кишки. Кроме того, ігужио стремиться усовершенствовать технику наложения колостомы в экстренных условиях, что вероятно позволит стоить число параколостомических осложнений.
Применение новых эндоскопических технологии не обошло такую область хирургии, как колопроктология. Одной из первых операций на толстой кишке явилась лапароскопически ассистированная колостомия, которая позволила уменьшить число осложнений за счет выбора места на передней брюшной стенке для выведения колостомы, участка кишки и некоторых других возможностей. Методика этой операции хорошо освоена в плановой хирургии. Вопрос о применении лапароскопически ассистировашюй колостомии в экстренной хирургии остается открытым и требует дальнейшего изучения. До сих пор обсуждаются показания и противопоказания к ее формированию, методика наложения (31,73,74,75,103,104,105,113,121,189,193, 203).
Таким образом, проблема хорошо функционирующей колостомы с минимальным количеством осложнений остается одной из актуальных задач колоректалыюй хирургии. В настоящее время до конца не определены показания к различным видам колостом у больных с экстренными заболеваниями толстой кишки. Сохраняющееся значіггельное количество параколостомических осложнений у этой группы пациентов вынуждает проводить поиск факторов, определяющих их развитие и разрабатывать схему профилактики. Появление новых технологий требует оценки пределов их возможностей, определения показаний и противопоказаний к этим методам.
Целью настоящего исследования является снижение числа параколостомических осложнений на основе дифференцированного подхода к выбору метода колостомии в зависимости от характера экстренной патологии толстой кишки.
7 В соответствии с поставленной целью нами были определены следующие задачи:
Оценить характер параколостомических осложнений и их причину у больных с экстренной колостомией, и выделить основные факторы риска их развития.
С учетом полученных данных усовершенствовать хирургическую технику колостомии в зависимости от характера заболевания толстой кишки.
Уточнить возможности видеолапароскопии при выполнении колостомии у больных с экстренными заболеваниями толстой кишки.
Научная новизна:
Выделены факторы, определяющие риск , развития параколостомических осложнений у больных с экстренными заболеваниями толстой кишки.
С учетом выделенных факторов риска, характера заболевания и возникших осложнений разработан и использован дифференцированный подход к выбору способа колостомии.
Усовершенствована методика формирования плоской колостомы в условиях острой обтурацнонной толстокншечной непроходимости.
Уточнены возможности лапароскопии при выполнении колостомии у больных с неотложными заболеваниями толстой кишки.
Практическая значимость:
Определены основные факторы и выделена группа больных с высоким риском развития параколостомических осложнений.
Аргументировано сужение показаний к формированию колостомы «столбиком» в неотложных условиях, в связи с возникновением большого количества параколостомических осложнений.
Усовершенствована техника и определено место плоской колостомии при экстренных заболеваниях толстой кишки.
Разработан дифференцированный подход к выбору способа колостомии в зависимости от характера заболевания и его осложнения, а так же факторов риска развития осложнений, позволивший значительно уменьшить число параколостомических осложнений и ускорить социальную реабилитацию больных.
Уточнены возможности лапароскопии при выполнении колостомии в экстренных условиях.
Основные положения, выносимые на защиту:
Выполнение колостомии в экстренных условиях связано с большим количеством параколостомических осложнений (32 %), ведущее место среди которых занимают воспалительные осложнения.
Наиболее значимыми факторами риска развития осложнений неотложной колостомии являются пожилой и старческий возраст пациентов, запущенный характер кишечной непроходимости, ожирение, анемия и развитие виутрибрюшных осложнений в послеоперационном периоде.
При выборе метода колостомии в экстренной хирургии необходимо использовать дифференцированный подход с учетом первичного заболевания, характера и тяжести развившегося осложнения, а также выделенных факторов риска развития параколостомических осложнений.
Применение плоской колостомы у больных с перфорацией, некрозом и травмой толстой кишки и использование отсроченной плоской колостомы у пациентов с кишечной непроходимостью позволяет значительно снизить количество осложнений колостомы.
Для профилактики осложнений следует соблюдать ряд технических приемов: раздельную фиксацию кишки к брюшине и коже; использование видео-эндоскопических технологий; применение клеевых композиций и современных конструкций калоприемников в раннем послеоперационном периоде.
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены:
На научных и научно-практических конференциях кафедры госпитальной хирургии №2 РГМУ на базе 31 ГКБ.
На IX Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии. Москва 2005 год.
На научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины- 2005». Санкт-Петербург 2005 год.
На I конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» 19-21 мая 2005 года
По материалам диссертации опубликовано 4 научных работы.
Внедрение результатов проведенного исследования в практику.
Результаты работы внедрены в практику городской клинической больнице № 31 г. Москвы и кафедры госпитальной хирургии №2 Российского Государственного Медицинского Факультета.
Выбор способа колостомии у больных с острыми заболеваниями толстой кишки
Основными показаниями к формированию колостомы являются: осложненный колоректальный рак, доброкачественные заболевания толстой кишки, травматические повреждения (1,4,5,7,9,10,14,18,22,23,29,33,45,51,63, 64, 80,81,86,93,97,114,116,119,128,142,167,172,182,186,191,200). До сих пор оперативные вмешательства у этих групп пациентов, при локализации поражения в левых отделах толстой кишки, заканчиваются формированием того или иного вида колостомы (1,2.4,7,9,13,24,29,32,34,35,37,38,41,43,48,55, 69,78,80,81,88,107,116,125,150,153,156,169,194). На современном этапе появились работы об использовании первичного толстокишечного анастомоза после интраоперашюшюго ретроградного или ортоградиого промывания ободочной кишки, как при кишечной непроходимости, так и перитоните. Однако использование этого метода сопровождается большим количеством послеоперационных осложнений (39%) (18,26,45,146,167,181,188,208). Большинство хирургов в этом вопросе придерживаются крайне осторожной тактики. Они считают, что невозможность полного освобождения расположенных выше опухоли отделов ободочной кишки от содержимого, наличие значитсльных трофических гоменений в перерастянутой кишечной стенке, глубоких метаболических нарушений и значительное увеличение времени операции диктует необходимость отказа от первичного анастомоза (84, 92,212). Таким образом, колостома остается надежной и широко используемой операцией в экстренной хирургии.
В плановой хирургии широкое применение получила плоская колостома, как одноствольная, так и петлевая, что снизило количество параколосто-мических осложнений (3,30,47,53,77,94,109,124,143,165,174). Среди способов концевой колостомин предпочтение отдается забрюшшшой плоской коло-стоме (30,47,49,50,83). Использовать забрюшинную плоскую колостому в плановой хирургии достаточно просто. Это связано со следующими факторами: полное обследование больного, подготовка толстой кишки к операции, определение места формирования колостомы до операции, коррекция сопутствующих заболеваний. Соблюдение всех этих факторов и правил техники колостомин, позволило уменьшить число осложнений у больных после плановых операций на толстой кишке. Всех этих возможностей лишена экстренная хирургия.
Выбор способа колостомин у больных с острыми заболеваниями толстой кишки остается одним из сложных вопросов, вызывающим наибольшие разногласия. До настоящего времени обсуждается целесообразность применения тех или иных методов и деталей формирования колостом, предлагаются различные схемы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных (3,6,7,12,15,20,28,36,47,71,76,123,131).
Кроме того, отмечается существенное количество параколостомиче-ских осложнений, как при плановой, так и при экстренной колостомин. Применение забрюшшшой плоской колостомы в плановой хирургии позволило уменьшить число осложнений до 15,8% (30,47). Количество параколостоми-ческих осложнений у больных с экстренной колостомией достаточно велико и достигает 45% (28,30,77,78,109,155,184).
Одной причин большого числа осложнений после экстренной колостомпи является отсутствие четких показаний к формированию различных видов колостом в зависимости от нозологии, локализации поражения, состояния больного и перспективы восстановительного лечения.
Такой вид стомы, как цекостома, в нашей стране применяется крайне редко, только при декомпенсированной кишечной непроходимости осложненной диастатической перфорацией, как первый этап лечения (127). Это связано с тем, что цекостома может обеспечить лишь выведение газов и в малой степени жидкого содержимого, не позволяя эвакуировать плотные каловые массы, и не выполняет основной функции колостомпи - отключение пораженного участка толстой кишки (30). Но существует большое количество работ в зарубежной печати о применении этого вида колостомы в хирургии кишечной непроходимости для лаважа толстой кишки, с последующим выполнением раннего радикального вмешательства. Причем операция выполняется из местного доступа в правой подвздошной области под местной анестезией, что, безусловно, является положительным для больных с запущенной кишечной непроходимостью и выраженной сопутствующей патологией (111,148,186,188).
За последние 20-25 лет хирургическая тактика при острой патологии толстой кишки претерпела заметные изменения. Ранее преимущественно выполняли паллиативные операции в объеме петлевой колостомы и составляли до 87,4% (4,88). На современном этапе стремятся к выполнению операций, направленных на удаление патологического очага. Число паллиативных резекций возросло до 45% (19,64,97,100,148,159,160). Расширение показаний к радикальным оперативным вмешательствам, независимо от уровня локализации стенозирующего рака в ободочной кишке и возраста больных, является, по мнению Алиева С.А. (1998) и Брискина Б.С. (1999), одним го реальных путей улучшения результатов хирургического лечения кишечной непроходимости (5,6,24).
Варианты завершения резецирующей операции вызывают наибольшие дискуссии. Некоторые авторы стремятся проксимальный и дистальный отдел ободочной кишки вывести в виде двухствольной раздельной колостомы, т.е. выполнить операцию типа Микулича. Данный вариант окончания операции позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, максимально ускорить и облегчить восстановительный этап лечения больных (20). Но все больше авторов склоняются к выполнению операции типа Гартмапа с формированием одноствольной колостомы (38,44,74,86,109,135,136). Причем способ одноствольной колостомы, используемой у больных в экстренном порядке, широко обсуждается.
Внедрение плоской колостомы в плановой хирургии заметно улучшило результаты лечения больных. Полагают, что слюисто-кожный шов позволяет юбежать ряда осложнений, связанных с воспалением выступающего над уровнем кожи участка кишки и препятствует образованию стриктуры (47). Слюисто-кожный шов более герметичен, чем серозно-кожный, н предохраняет подкожную клетчатку от инфицирования каловыми массами (135). Плоская колостома не выступает над уровнем кожи, что значительно упрощает условия ухода за ней и делает применение современных калоприемников удобным (47). По мнению Еропкина П.В. наиболее оптимальным является метод забрюшшшого проведения терминального отдела сигмовидной кишки через специально сформированный экстраперитонеальный туннель. Этот вид колостомы был создан с целью профилактики параколостомических грыж и ущемления тонкой кишки в боковой щели, а также препятствует проникновению инфекции из параколостомической области в брюшную полость. Однако литературные данные о применении этого способа колостомии у больных с экстренной патологией ободочной кишки скудные и касаются большей частью больных с травматическими повреждениями толстой кишки (47,83).
Общая клиническая характеристика больных с острыми заболеваниями ободочной кишки
В клинике госпитальной хирургии № 2 РГМУ на базе 31 ГКБ г. Москвы за период с января 2000 по декабрь 2004 года в экстренном порядке по поводу острых заболеваний левой половины ободочной и прямой кишки было оперировано 224 пациента, которым была выполнена колостомия. Из исследования были исключены 22 пациента, умершие в ближайшие сутки после операции, так как у них оценить осложнения колостомы не представилось возможным.
Для оценки результатов лечения все больные (202) были разделены на две группы: контрольную и основную. Принцип деления заключался в разном подходе к выбору способа колостомии. В контрольную группу (122 человека) были включены пациенты с единым подходом к применению различных методов колостомии вне зависимости от патологии толстой кишки. Основную группу (80 пациентов) составили больные, у которых использовался дифференцированный подход к выбору способа колостомии, в зависимости от первичного заболевания, развившегося осложнения и выделенных факторов риска развития осложнений колостомы.
В контрольную группу вошло 122 человека, оперігрованньїх в период с 01.2000 по 12.2002 года. Распределение больных в этой группе по возрасту и полу представлено в таблице № 1.
Средний возраст больных составил 63,9±14,8. Соотношение мужчин и женщин было 1: 1,1. Большую часть (65%), как и в контрольной группе, представили лица пожилого и старческого возраста. Достоверных различий по возрасту и полу в обеих группах выявлено не было (р 0,05). Учитывая, что группы преимущественно представлены лицами пожилого и старческого возраста, считаем необходимым, провести анализ сопутствующей патологии (таблица № 3).
Большинство, поступивших пациентов, имели выраженную сопутствующую патолопію. Ведущее место, среди которой, в обеих группах занимали сердечно-сосудистые заболевания. Значительная часть больных (59,01% в контрольной группе и 50% в основной группе) имели по два и более сопутствующих заболеваний. Характер и выраженность сопутствующей патологии существенно влияли на выбор объема оперативного вмешательства, особенно у больных с осложненным раком толстой кишки. У лиц с тяжелой сопутствующей патологией ограничивались минимальным объемом оперативного вмешательства, вне зависимости от стадии заболевания - петлевой колосто-мией. У пациентов с компенсированной сопутствующей патологией стремились выполнить радикальное оперативное вмешательство, направленное на удаление опухоли.
В исследование были включены пациенты с различной патологией толстой кишки, как доброкачественной природы (60 пациентов- 29,7%), так и опухолевого генеза (142 больных- 70,3%). Распределение больных по нозологии представлено в таблице №4. Наибольшую группу составили пациенты с осложненным раком толстой кишки - 67,3% (69,9% и 63,8 % в контрольной и основной группе соответственно). Ведущим осложнением рака толстой кишки явилась острая об-турацнонная толстокишечная непроходимость, которая встретилась в 79,4% случаев рака этой локализации, что соответствует данным литературы (1,6,24,56). В 20,6% рак толстой кишки, осложнился перифокальным воспалением и перфорацией.
Группу больных с доброкачественными заболеваниями преимущественно составили лица с осложнениями дивертикулеза толстой кишки (58,1% из всех пациентов с доброкачественными заболеваниями толстой кишки).
Среди пациентов с поздними осложнениями колостомы в 3 случаях показанием к операции явилось выпадение колостомы с ущемлением и некрозом выпавшей петли и в одном случае ущемленная параколостомическая грыжа. Во всех случаях была выполнена экстренная реколостомия.
Из 6 пациентов с кишечной непроходимостью доброкачественной природы 3 больных по поводу заворота сигмовидной кишки, сопровождающегося некрозом. Троим пациентам колостомы сформированы по поводу кишечной непроходимости, возникшей в результате инвагинации толстой кишки на фоне доброкачественных ворсинчатых опухолей.
По поводу перфорации толстой кишки оперативные вмешательства произведены 5 пациентам. В одном случае причиной перфорации явился пролежень каловым камнем. У 1 пациента болезнь Крона, осложнилась перфорацией толстой кишки. В 1 случае на фоне пареза толстой кишки у больного после оперативного вмешательства на тазобедренном суставе возник диаста-тический разрыв поперечной ободочной кишки с перфорацией. У одного пациента причиной перфорации послужило инородное тело и у одного пролежень аллотрансплаптатом после грыжесечения по поводу послеоперационной вентральной грыжи.
Клиническая характеристика больных со злокачественными заболеваниями
Учитывая, что самую многочисленную группу составили больные со злокачественными новообразованиями, считаем необходимым, остановиться на характеристике этой группы больных.
Среди этих пациентов 136 находились в стационаре с осложненным течением рака прямой и ободочной кишки, 4 больных имели несостоятельность анастомоза после плановых оперативных вмешательств по поводу рака ободочной кишки, и в 6 случаях имел место рак другой локализации, осложненный кишечной непроходимостью.
Среди 6 пациентов с раком другой локализации, у 3 больных имел место рак гениталий и у 2 пациентов рак желудка с инвазией в толстую кишку и в одном случае рещщив рака мочевого пузыря. Все больные имели 4 стадию заболевания и им были выполнены паллиативные оперативные вмешательства в объеме петлевой колостомы.
Для характеристики распространенности опухолевого процесса у больных с раком толстой кишки мы в своей работе использовали Международную классификацию рака прямой и ободочной кишки по системе TNM (5-ое издание TNM- классификаций злокачественных опухолей) в 1997 году (1). Классификация выглядит следующим образом: Т первичная опухоль Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО - первичная опухоль не определяется Tis - преинвазивіїая карцинома (carcinoma in situ) шпраэпителиальная инвазия ТІ - опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистую основу кишки Т2 - опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки ТЗ - опухоль инфильтрирует подсерозную основу или ткани, прилежащие к неперитонизированным участкам ободочной и прямой кишок Т4 - инвазия опухоли через серозную оболочку и инвазией в перирек-тальные ткани и соседние органы N регионарные лимфатические узлы Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов N0 - нет признаков метастатического поражения лимфатических узлов N1 -метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах N2 - метастазы в 4 и более лимфатических узлах N3 — поражение лимфатических узлов вдоль магистральных сосудов прямой и ободочной кишки М отдаленные метастазы Мх - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов МО - отдаленных метастазов нет Ml — отдаленные метастазы есть Распространенность опухоли была установлена у всех 140 больных и представлена в следующей таблице. Определение распространенности опухоли осуществляли по данным дооперационного обследования, шгграопера-ционной ревизии и пістолопіческого исследования. Распространение опухоли было подтверждено данными пістолопіческого исследования только у 85 пациентов, которым были выполнены резецирующие операции. Распределение больных в зависимости от распространенности опухоли представлены в таблице № 10. Р 0,05 различия между группами не достоверны
Большая часть пациентов поступили с распространенными формами рака (Т4- 97,2%), причем у 26 человек (18,4%) опухоль прорастала в соседние органы, что не позволило произвести резецирующую операцию.
Степень вовлечения в опухолевый процесс регионарных лимфатических узлов является одним из наиболее важных прогностических факторов при лечении колоректального рака. У наших больных частота и степень поражения лимфатических узлов представлена следующим образом (таблица №11). Оценка поражения лимфатических узлов производилась после гистологического исследования биопсийного материала или при аутопсии. В группу больных Nx вошли пациенты, у которых не удалось оценить степень вовлечения в опухолевый процесс лимфатических узлов. Это было связано с выполнением минимального объема оперативного вмешательства и отсутствием интраоперационной биопсии лимфатических узлов.
Считаем необходимым, проанализировать частоту и степень выявления отдаленных метастазов. Этот фактор являлся одним из важных, при определении объема и характера оперативного вмешательства. Частота выявления отдаленных метастазов представлена в следующей таблице (№12). Из таблицы следует, что в 63,3% случаев метастазы локализовались в печени, что характерно для рака этой локализации (1). Для определения характера и объема оперативного вмешательства большое значение, помимо стадии заболевания, имела локализация рака в толстой кишке и общее состояние больного. Распределение пациентов в зависимости от локализации представлено в таблице.
Преимущественно, опухоль локализовалась в сигмовидной кишке (в 49,3%), что определяло объем оперативного вмешательства. Низкая локализация рака была отмечена у 21,4% больных, что не позволило первично выполнить радикальное оперативное вмешательство, и операция закончена формированием разгрузочной колостомы.
Гистолопгческое строение опухоли шучено у 95 человек. По гистологическому строению опухоли распределились следующим образом (таблица №15). Практически все опухоли имели строение аденокарциномы, что является характерным для рака толстой кишки и соответствует дашшм литературы
Характер, выполненных оперативных вмешательств у пациентов с осложненным раком толстой кишки зависел от стадии заболевания, характера осложнения, степени выраженности кишечной непроходимости, локализации опухоли, характера и выраженности сопутствующей патологии и был представлен следующим образом (смотри таблицу №16).
Оценка результатов лечения больных контрольной группы
Клинический пример: Больной Е. 61 года поступил в экстренном порядке через 14 суток от начала заболевания с клинической картиной перитонита в нижних отделах живота. После кратковременной предоперационной подготовки через 4 часа от поступления выполнена диагностическая лапароскопия, при которой выявлена опухоль нисходящего отдела толстой кишки с перифокальным воспалением и абсцедированием. Произведена лапаротомію, при ревизии отмечено, что в нисходящем отделе толстой кишки имеется опухоль размерами 5x4x4 см, прорастающая все слои с перфорационным отверстием и образованием абсцесса в левом латеральном канале с прорывом его в брюшную полость. В правой доле печени и диафрагмальной поверхности метастаз до 8 мм в диаметре. Выполнена левосторонняя гемиколэктомия по типу Микулича с формированием раздельной двуствольной колостомы, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал в условиях реанимационного отделения, где проводилась интенсивная терапия. На 2 сутки при перевязке отмечено, что имеет место некроз приводящей петли колостомы до уровня кожи. На 3 сутки зарегистрирован продолженный некроз колостомы до брюшины, в связи с чем выполнена релапаротомия. Во время операции выявлено, что имеется некроз приводящей петли колостомы до брюшины с образованием параколостомического абсцесса и продолжающийся перитонит. Произведена резекция кишки несущей колостому с формированием плоской одноствольной трансверзостомы и ушиванием дисталыюй культи сигмовидной кишки. Послеоперационный период протекал с явлениями пареза ЖКТ, которые разрешились консервативно. Вновь сформированная колостома зажила первично. Срединная рана заживала вторичным натяжением. Больной на 24 сутки выписан для реабилитации. Отдаленных осложнений не было.
В 3 случаях ретракция концевой сигмостомы в брюшную полость наступила вследствие натяжения ее при формировании и прорезывании швов. В этих случаях при повторной операции потребовалась дополнительная мобилизация сигмовидной кишки. В двух случаях ретракции предшествовало поверхностное нагноение кожно-кишечных швов, затем произошло их прорезывание и миграция колостомы до апоневроза вместе с брюшиной. Эти больные имели выраженную подкожно-жировую клетчатку. Повторная операция не производилась, и пациентов вели консервативно. У 2 пациентов ретракция в брюшную полость произошла в результате несостоятельности кожно-кишечных швов (серозно-кожных) на фоне низкого содержания белка (общ. бел.- 40 г\л) и гемоглобина (Нв- 60 г\л). Эти больные были повторно оперированы в объеме реколостомии.
Клинический пример: Больная А. 66 лет поступила в клинику в экстренном порядке с клинической картиной дивертикулеза, дивертикулита. Была госпитализирована в хирургическое отделение, где начато проведение консервативной терапии, включающей инфузионную, антибактериальную терапию, масленые слабительные, холод местно. Через 10 часов состояние больной ухудшилось, появилась перитонеальная симптоматика, в связи с чем выполнена диагностическая лапароскопия. Причиной перитонита является перфорация дивертикула сигмовидной кишки. Произведена лапаротомия: в средней 1\3 сигмовидной кишки воспалительная опухоль размерами 6x8см с вовлечением передней брюшной стенки. При отделении вскрылся абсцесс объемом до 20 мл, диаметром до 6см. В сигмовидной кишке множество дивертикулов. Выполнена обструктивная резекция сигмовидной кишки с одноствольной колостомой столбиком, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал с явлениями пареза ЖКТ, которые разрешились. На 6 сутки отмечена ретракция колостомы до уровня апоневроза, на 9 сутки ретракция полуокружности колостомы в брюшную полость. Причиной которой скорее всего является формирование колостомы с натяжением и возникшие явления пареза ЖКТ. Прошведена релапаротомия, реколостомия с формированием колостомы «столбиком», которая потребовала дополнительной мобилшации нисходящего отдела ободочной кишки. Послеоперационный период протекал тяжело в условиях реанимационного отделения. Несмотря на проводимую терапию состояние больной прогрессивно ухудшалось. На 15 сутки отмечены признаки продолжающегося перитонита и несостоятельность колостомы. Выполнена релапаротомия, шгграоперациошю-продолжающийся неклостридиальный анаэробный перитонит с множественными межкишечными абсцессами, несостоятельность швов на полуокружности колостомы на фоне плохой регенерации тканей и инфицирования парако-лостомического пространства. Произведена реколостомия, санация брюшной полости. Больную решено было вести методом санационных релапаротомий, но при прогрессирующих явлениях гнойной интоксикации на 16 сутки наступил летальный исход. На секции: продолжающийся разлитой гнойный перитонит, не диагностирован острый инфаркт миокарда.
По данным отечественных и зарубежных исследований на развитие па-раколостомических осложнений существенно влияет конфигурация колостомы. Среди отечественных исследователей отмечено, что одноствольная коло-стома имеет наибольшее количество осложнений (30,66,94). Напротив, зарубежные авторы отмечают преобладание осложнений у пациентов с петлевой стомой (190,202). Считаем важным, оценить зависимость осложнений от конфигурации колостомы (табл. №. 19).
